中國痛風(fēng)診療指南課件

痛風(fēng)臨床(línchuánɡ)診療指南第一頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)的定義持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉（MSU）微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位(bùwèi)，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床癥狀和體征痛風(fēng)的屬性

代謝性疾病Metabolicdisease

風(fēng)濕性疾病Rheumaticdisease

晶體相關(guān)性疾病Crystalrelatedarthropathies

第二頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南嘌呤代謝紊亂使尿酸排泄減少(jiǎnshǎo)尿酸產(chǎn)生過多

高尿酸血癥

尿酸鹽晶體沉積

痛風(fēng)痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)的發(fā)病機(jī)制第三頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)－異質(zhì)性的（heterogenous)疾病痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥痛風(fēng)石形成及慢性關(guān)節(jié)炎腎臟病變(bìngbiàn)：慢性尿酸鹽腎病急性尿酸性腎病泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石第四頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南高尿酸血癥的定義(dìngyì)高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸含量 男性超過416μmol/L(7.0mg/dl)； 女性超過357μmol/L(6.0mg/dl)。這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成(zàochénɡ)痛風(fēng)組織學(xué)改變。第五頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高，30歲以上的成年人高尿酸血癥的患病率為男件25.8％，女性15.0％，有11.5％的男性和3％的女性高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)（臺灣1991～1992）痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升由0.34%(1998年上海）～1.33%（2004年南京）朱深銀等，醫(yī)藥(yīyào)導(dǎo)報(bào)，2006邵繼紅等.疾病控制雜志,2004第六頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南血尿酸水平(shuǐpíng)升高的原因排出減少(jiǎnshǎo)合成增加混合成年人的高尿酸血癥排出(páichū)減少占90％第七頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南

無高尿酸血癥無痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)

◆高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)◆尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果(jiēguǒ)◆痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)第八頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南高尿酸血癥≠痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)◆5%—18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)

◆1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高1/3急性發(fā)作時血尿酸不高◆高尿酸血癥既不能確診(quèzhěn)也不能排除痛風(fēng)◆高尿酸血癥—生化類型痛風(fēng)—臨床疾病第九頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南◆無癥狀高尿酸血癥期急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)石病變期痛風(fēng)病程(bìngchéng)分期第十頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南

痛風(fēng)最常見的、最初(zuìchū)的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

（Goutyarthritis)第十一頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛（感染(gǎnrǎn)）創(chuàng)傷 藥物手術(shù)（術(shù)后3～5天） 放療12痛風(fēng)急性發(fā)作(fāzuò)誘因第十二頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南跖趾關(guān)節(jié)(guānjié)膝足背腕踝指足跟肘13痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累(shòulěi)關(guān)節(jié)第十三頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南

急、快、重、單一（戲劇性）、非對稱

第一(dìyī)跖趾關(guān)節(jié)多見，數(shù)日可自行緩解反復(fù)發(fā)作，間期正常痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)第十四頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南反復(fù)發(fā)作逐漸(zhújiàn)影響多個關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)第十五頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。痛風(fēng)石形成：最常見關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位(bùwèi)是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)發(fā)作間歇期與痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)石第十六頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南其他(qítā)特點(diǎn)非典型部位急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率明顯增高老年女性甚至出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎。高尿酸血癥患者，若未治療5年后12%可出現(xiàn)痛風(fēng)石，20年后出現(xiàn)痛風(fēng)石的比例為55%。骨關(guān)節(jié)炎患者，存在Heberden’s結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)痛風(fēng)石的時間(shíjiān)明顯縮短，該結(jié)果提示對于骨關(guān)節(jié)炎合并高尿酸血癥患者更應(yīng)關(guān)注短期內(nèi)出現(xiàn)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。第十七頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)臨床表現(xiàn)第十八頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南X線－骨質(zhì)破壞血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學(xué)檢查－尿酸鹽結(jié)晶輔助(fǔzhù)檢查第十九頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南血尿酸

119-416umol/L（女性368）急性(jíxìng)發(fā)作時也可正常降至正常可減少關(guān)節(jié)炎發(fā)作輔助(fǔzhù)檢查第二十頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南

量－增多，外觀－白色細(xì)胞數(shù)－增多結(jié)晶－偏振光顯微鏡下－被白細(xì)胞吞噬或游離(yóulí)、針狀、負(fù)性雙折光關(guān)節(jié)(guānjié)液檢測第二十一頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南X線：

B超：早期正常靜脈腎盂造影軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)石沉積影像學(xué)第二十二頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南痛風(fēng)X線檢查(jiǎnchá)第二十三頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南

1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作(fāzuò)2、1天內(nèi)炎癥達(dá)高峰3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作4、發(fā)紅復(fù)蓋關(guān)節(jié)5、1MTP疼痛或腫脹6、單側(cè)1MTP關(guān)節(jié)發(fā)作7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作8、痛風(fēng)石（證實(shí)或可疑）9、高尿酸血癥10、X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、線皮質(zhì)下囊腫無侵蝕12、發(fā)作時關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶13、發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性

須滿足至少6條或以上標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)第二十四頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南

并發(fā)癥的治療綜合性高尿酸血癥的治療急性期治療間歇期治療

綜合性治療(zhìliáo)

第二十五頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南

改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素避免(bìmiǎn)應(yīng)用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物高尿酸血癥的治療(zhìliáo)建議無癥狀高尿酸血癥合并(hébìng)心血管疾病診治建議中國專家共識第二十六頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南高尿酸血癥的治療(zhìliáo)建議：飲食控制飲食控制：低嘌呤飲食（特別要避免動物內(nèi)臟、海鮮?。┒喑孕率卟?，水果（豆類適量）避免酒精飲料（特別要避免飲用啤酒?。┒囡嬎?每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml,增加(zēngjiā)尿酸排泄?？梢杂美虻囊嬖静萁邓岵韬娃裁字鄟斫的蛩?，少喝熱性的飲料等。堅(jiān)持運(yùn)動，控制體重

無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議(jiànyì)中國專家共識第二十七頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）關(guān)于痛風(fēng)防治建議強(qiáng)調(diào)，積極控制與HUA相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙(xīyān)，應(yīng)作為HUA治療的重要組成部分

第二十八頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南避免(bìmiǎn)應(yīng)用使血尿酸升高的藥物如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免(bìmiǎn)應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。第二十九頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南增加尿酸排泄(páixiè)的藥物包括(bāokuò)苯溴馬隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬隆（立加利仙）。丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬?。⒓永桑┛捎糜贑cr>20ml/min的腎功能不全患者第三十頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南代表(dàibiǎo)藥物:苯溴馬隆用法：成人起始劑量50mg(1片)每日一次，1-3周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d，早餐后服用。有腎功能不全時（Ccr<60ml/min）推薦(tuījiàn)劑量為50mg/日一次。注意事項(xiàng)：a.應(yīng)用時須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監(jiān)測清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9之間。同時保證每日飲水量1500ml以上。b.注意監(jiān)測肝腎功能。c.該類藥物由于促進(jìn)尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結(jié)石的患者屬于相對禁忌證。d.療效：通常情況下服用苯溴馬隆6-8天血尿酸值達(dá)到357umol/l(6mg/dl)左右，堅(jiān)持服用可維持體內(nèi)血尿酸水平正常。第三十一頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南

為防治(fángzhì)尿酸結(jié)石的重要措施。堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。-尿液pH<5.5時,尿酸呈過飽和狀態(tài)，溶解的尿酸減少；-pH>6.5時，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。

堿化尿液

第三十二頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南抑制(yìzhì)尿酸合成

——代表藥物為別嘌呤醇用法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr<60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr<15ml/min禁用注意事項(xiàng)：別嘌呤醇常見的不良反應(yīng)為過敏，重度過敏者（遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎）常致死，禁用。腎功能(gōngnéng)不全增加重度過敏的發(fā)生危險(xiǎn)，應(yīng)用時應(yīng)注意監(jiān)測。服用期間定期查肝腎功能(gōngnéng)、血常規(guī)，肝腎功能(gōngnéng)和血細(xì)胞進(jìn)行性下降停用。嚴(yán)重肝功能(gōngnéng)不全和明顯血細(xì)胞低下者禁用。第三十三頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)的治療遺傳因素(yīnsù)——家族易感性（不可控）環(huán)境因素——生活方式相關(guān)（可控）

最佳治療方案

非藥物治療+藥物治療第三十四頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南1.迅速有效地控制痛風(fēng)(tònɡfēnɡ)急性發(fā)作2.預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3.糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)

治療(zhìliáo)目的

理想(lǐxiǎng)血尿酸值為300umol/L以下第三十五頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南

低嘌呤飲食多飲水

堿化尿液急性期休息避免外傷，受涼，勞累(láolèi)避免使用影響尿酸排泄的藥物相關(guān)疾病的治療

一般(yībān)治療

第三十六頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南急性(jíxìng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（1）按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：非甾體抗炎藥（NSAIDs)秋水仙堿(colchicine)糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重(jiāzhòng)炎癥反應(yīng)第三十七頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南及早、足量使用，癥狀緩解后減停急性發(fā)作時，不開始給予(jǐyǔ)降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥急性(jíxìng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療（2）第三十八頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南間歇發(fā)作(fāzuò)期及慢性期的降尿酸治療生活方式調(diào)整預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿或NSAIDs在開始降尿酸治療的同時,進(jìn)行降尿酸藥物治療最小有效(yǒuxiào)劑量，1個月——6個月第三十九頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南高尿酸血癥急性痛風(fēng)一次以上發(fā)作痛風(fēng)石形成慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎（影像學(xué)證實(shí)）尿酸性腎石病，腎功能受損發(fā)作時關(guān)節(jié)(guānjié)液中MSUM微結(jié)晶降尿酸藥物(yàowù)應(yīng)用指征滿足以上(yǐshàng)1個條件即可第四十頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南急性發(fā)作平熄長期甚至終身使用監(jiān)測不良反應(yīng)目標(biāo)水平：維持(wéichí)長期穩(wěn)定，血尿酸＜6.0mg/dl使痛風(fēng)石吸收，血尿酸＜5.0mg/dl

安全合理(hélǐ)使用降尿酸藥物第四十一頁，共四十六頁。中國痛風(fēng)診療指南降尿酸藥物(yàowù)抑制(yìzhì)尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制(yìzhì)劑嘌呤(piàolìng)類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：Febuxostat促進(jìn)尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶

降尿酸藥物（1）第四十二頁，