急診抗感染問題及有關(guān)指南建議幻燈片

急診抗感染問題

What’sthemostimportant?

有關(guān)指南建議首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科急診患者死亡病因分析呼吸/創(chuàng)傷(外科)疾病分列急診死亡病因的第二和第三位1一項回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究，其中包括29637例急診病例及507例急診死亡病例唐銳先等。中國急救醫(yī)學(xué)。2007年第10期第901頁-904頁。呼吸創(chuàng)傷(外科)循環(huán)消化中毒猝死自殺死因不祥及其他絕大多數(shù)死于感染呼吸道感染是急診科常見的感染類型國外學(xué)者研究表明：75％的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在急診科進行初始診斷和治療1薛曉艷。中華急診醫(yī)學(xué)雜志。2006年第12期第1118頁-1121頁唐銳先等。中國急救醫(yī)學(xué)。2007年第10期第901頁-904頁(N=29637)急診就診患者數(shù)(人)一項回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究，其中包括29637例急診病例及507例急診死亡病例2003年2005年2004年2006年我國每年因呼吸道感染到急診科就診的患者人數(shù)逐年增加2感染-炎癥-膿毒癥

比較普遍的定義1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會和美國危重病學(xué)會公布了對SIRS和膿毒癥等概念的定義如下:1、全身炎癥反應(yīng)綜合癥:符合以下2個或以上條件,體溫>38℃或<36℃,心動過速(心率>90次/min),呼吸頻率>20次/min,或PaCO2<4.3kPa,外周血白細胞數(shù)>12×109/L,或<4×109/L,或未成熟細胞>10%。2、膿毒癥:感染所致的SIRS。3、嚴重膿毒癥:膿毒癥并伴有器官低灌注。4、感染性休克:嚴重膿毒癥并伴有低血壓(收縮壓<90mmHg)或比基礎(chǔ)值降低40mmHg。2008嚴重膿毒癥和感染性休克治療指南

有關(guān)概念和定義膿毒癥定義為感染和感染引起的全身炎癥反應(yīng)嚴重膿毒癥定義為合并器官功能不全和組織低灌注的膿毒癥。各個有關(guān)嚴重膿毒癥的研究對功能不全的界定有所不同。膿毒癥所致的低血壓定義為除外其他原因所致的血壓下降時，收縮壓（SBP）＜90mmHg或平均動脈壓（MAP）＜70mmHg或SBP下降＞40mmHg或比正常值下降2個標準差。膿毒癥休克（感染性休克）定義為液體復(fù)蘇不能糾正的持續(xù)低血壓。膿毒癥所致組織低灌注定義為膿毒癥休克、高乳酸血癥或少尿。早期目標治療若液體復(fù)蘇后CVP達到8-12mmHg，而ScVO2或SVO2

仍未達標：輸注濃縮紅細胞使血細胞比容達到0.30以上;（和/或）輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20μg/kg.min)以達到上述復(fù)蘇目標

(2,C)早期目標治療EarlyGoal-DirectedTherapyforSepticShock隨機化，非盲法臨床對照試驗；早期目標治療（EGT）與傳統(tǒng)治療方法（traditional）對比；感染性休克，對液體治療無反應(yīng)（20mL/kgcrystalloids）或血乳酸4mmol/LStandardCVP8-12mmHgVasopressorsforSBP

90mmHgMaintainUOP0.5mL/kg/hrMAP65mmHgGoal-directedAbove,plusPatientsmonitoredwithCVPandSVO2

IfSVO2<70%RBCsuntilHct30%IfSVO2still<70%,adddobutaminetodoseof20μg/kg/minRiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368-77.EGTPtsReceivedMoreFluids,RBCsandDobutamineRiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368-77.PressorsFluidsinmLFirst6hours0100060002000300040005000PatientsReceivingTreatment(%)EarlyGoal-DirectedTherapyforSepticShock

EGT*inpatientswithseveresepsisproducedthefollowing:42%inrelativeriskofin-hospitaland

28-daymortality(P=0.009,P=0.01)33%inrelativeriskofdeathat60days(P=0.03)NNTtoprevent1event(death)=6-8*Aggressiveresuscitationbeguninemergencydepartment.RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368-77.Mortality(%)

病源學(xué)診斷在不明顯延誤抗生素治療前提下，在使用抗生素前獲取適宜的培養(yǎng)標本（1,C）獲取兩個或兩個以上的血標本，一個或一個以上經(jīng)皮穿刺的血標本，各留置超過48h的血管內(nèi)置管處的一個血標本臨床提示的其他部位的標本保證安全的情況下，盡早行影像學(xué)檢查明確感染灶（1,C）病原學(xué)診斷檢查方法的選擇

(CAP指南)門診患者可以不進行病原學(xué)檢查;住院患者根據(jù)臨床特點可有選擇的進行檢查;項目包括治療前血培養(yǎng)、痰涂片和痰培養(yǎng)、軍團菌尿抗原、肺炎鏈球菌尿抗原等檢測;重癥肺炎患者至少要進行血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、軍團菌尿抗原、肺炎鏈球菌尿抗原檢測;氣管插管患者應(yīng)行氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)?？股刂委熞坏┐_診為嚴重膿毒癥（1D）或膿毒癥休克（1B），在1小時內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療廣譜抗生素：一種或多種對可疑細菌/真菌病原體有效、能很好滲透至預(yù)測感染部位（1B）每天評價抗生素治療方案，以達到理想治療效果，防止細菌耐藥的產(chǎn)生，減少毒性及降低成本（1C）對假單胞菌屬感染者考慮聯(lián)合治療（2D）對中性粒細胞減少癥者考慮經(jīng)驗性的聯(lián)合治療（2D）聯(lián)合治療不超過3-5天，根據(jù)敏感性再延長（2D）療程一般為7-10天；但對治療反應(yīng)慢、感染病灶未完全清除或免疫缺陷者，可適當(dāng)延長（1D）如為非感染性因素致病，停止抗生素治療（1D）感染源的鑒定與控制●對特殊解剖部位的感染應(yīng)該盡快做出診斷（1C）；并在發(fā)病6小時內(nèi)完成（1D）●正式評估患者的感染灶，以采取控制感染源的措施（如：膿腫引流術(shù)和組織清創(chuàng)術(shù)等）（1C）●在早期復(fù)蘇成功后盡快實施控制感染源的措施（1C）（感染性胰腺壞死除外，外科干預(yù)最好暫緩）（2B）●采取最有效、生理損傷最小的感染源控制措施（1D）●移除有潛在感染可能性的血管內(nèi)器具（1C）液體治療●用膠體液或晶體液進行液體復(fù)蘇（1B）●CVP至少達到8mmHg（機械通氣患者需達到12mmHg）（1C）●采用液體沖擊療法改善血流動力學(xué)（1D）●開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300～500ml膠體液。對膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注，須給予更快更大劑量的液體治療（1D）●在只有心臟充盈壓增加而血流動力學(xué)無改善時，應(yīng)降低補液速度（1D）升壓藥的應(yīng)用●維持MAP≥65mmHg（1C）●首選去甲腎上腺素或多巴胺經(jīng)中心靜脈給藥升壓（1C）○腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素不是膿毒癥休克的首選升壓藥（2C）。0.03U/ml的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素效果等同○如去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，腎上腺素可作為膿毒癥休克首選升壓藥（2B）●不使用小劑量多巴胺作為腎臟保護藥物（1A）●如果條件允許，盡快為需要升壓者建立動脈通路（1D）正性肌力藥●心臟充盈壓升高而心輸出量降低提示心肌功能障礙時，靜脈滴注多巴酚丁胺（1C）●不要將心指數(shù)提升至超高水平（1B）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用○液體復(fù)蘇和升壓藥療效差的成人膿毒癥休克可靜脈給予氫化可的松（2C）○對須接受糖皮質(zhì)激素治療的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行ACTH興奮試驗（2B）○氫化可的松優(yōu)先于地塞米松（2B）○如氫化可的松的替代制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性，可加用氟可的松（每日口服50μg）。如已用氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（2C）●每日劑量≤300mg氫化可的松當(dāng)量（1A）●對于無休克的膿毒癥患者，不使用激素，除非有因內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療的需要（1D）血液制品的應(yīng)用●血紅蛋白<7.0ｇ/dL（<70ｇ/L）時輸注紅細胞，使血紅蛋白維持在7.0～9.0ｇ/dL（70～90ｇ/L）(1B)。在某些情況下如心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒，血紅蛋白應(yīng)達更高值○不使用促紅細胞生成素治療膿毒癥所致貧血，但有其它可接受原因時可以使用（1B）○不使用新鮮冷凍血漿糾正實驗室凝血異常，除非有臨床出血或準備進行有創(chuàng)操作（2D）●不使用抗凝血酶治療（1B）○以下情況時考慮輸注血小板血小板計數(shù)<5000/㎜3(5×109/L)時，無論是否有出血血小板計數(shù)在5000～30000/㎜3(5～30×109/L)，且有明顯出血風(fēng)險時當(dāng)需要手術(shù)或有創(chuàng)操作時，血小板數(shù)應(yīng)稍高至≥5000/㎜3(50×109/L)（2D）感染所致急性肺損傷(ALI)和(或)ARDS的

機械通氣

●將ALI/ARDS患者機械通氣潮氣量設(shè)定為6ｍl/㎏預(yù)測體重(1B)●將最初平臺壓高限設(shè)置為≤30cmH2O，在評估平臺壓時應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性（1C）●為降低平臺壓和潮氣量，允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥（1C）●設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷（1C）○對使用高吸氧含量（FiO2）和平臺壓的ARDS患者，可能引起肺損傷，如改變體位無過高風(fēng)險，可采取俯臥位（2C）●如無禁忌，機械通氣患者應(yīng)保持半臥位（床頭抬高），床頭抬高30°~45°(1B)感染所致急性肺損傷(ALI)和(或)ARDS的

機械通氣○對于少數(shù)僅有輕度Ⅰ型呼吸衰竭的ALI/ARDS患者可使用無創(chuàng)通氣。患者需血液動力學(xué)穩(wěn)定、較安靜且易喚醒、能自主咳痰和保護氣道、主觀期望早日康復(fù)（2B）●制定一套適當(dāng)?shù)某窓C計劃，并且應(yīng)常規(guī)進行自主呼吸試驗評估患者通氣能力（1A）●選擇較低的壓力支持和5cmH2O持續(xù)呼吸道正壓或Ｔ管進行自主呼吸試驗●在自主呼吸試驗前患者應(yīng)符合以下標準：可喚醒；血流動力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥)；無新的潛在的嚴重疾患；只需要低通氣量和低PEEP；面罩或鼻導(dǎo)管給氧就可滿足吸氧濃度●對ALI/ARDS患者，不常規(guī)應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管（1A）●對明確ALI但無組織低灌注證據(jù)的患者，推薦保守補液策略（1C）控制血糖●對進入ICU后病情初步穩(wěn)定的嚴重膿毒癥患者，靜脈使用胰島素控制血糖（1B）●用有效方案調(diào)整胰島素劑量，控制血糖<150mg/dL（8.3mmol/L）（2C）●靜脈使用胰島素者用葡萄糖提供熱量，每1～2小時監(jiān)測一次血糖（穩(wěn)定后4小時一次）（1C）●用快速檢測末梢血糖法監(jiān)測血糖時，如血糖值較低，應(yīng)謹慎處理，因為動脈血或血漿血糖值可能更低（1B）腎臟替代治療○持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效（2B）○持續(xù)腎替代治療可以給血流動力學(xué)不穩(wěn)定者提供更好的治療（2D）碳酸氫鹽治療●對于低灌注致高乳酸血癥、PH≥7.15的患者，不推薦使用碳酸氫鈉改善血液動力學(xué)或減少升壓藥用量（1B）深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防●除非禁忌，應(yīng)使用小劑量普通肝素或低分子肝素預(yù)防（1A）●除非禁忌，應(yīng)使用器械預(yù)防措施，如逐漸加壓襪或間歇壓迫器（1A）○對深靜脈血栓形成的高危患者，可聯(lián)合使用藥物和器械預(yù)防措施（2C）○對非常高危的患者，低分子素比普通肝素更好（2C）應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防●應(yīng)使用H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑（1B）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。但需考慮胃內(nèi)PH值升高可能增加呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生支持治療強度●與患者家屬討論進一步診療計劃，包括可能的轉(zhuǎn)歸與實際的治療目標（1D）2004應(yīng)當(dāng)與患者及其家屬交流可能的結(jié)果以及理想目標，以患者的最佳利益為原則來決定治療的強度(推薦級別：E級)膿毒癥的集束化治療6小時內(nèi)(SepsisResuscitationBundles)24小時內(nèi)(SepsisManagementBundles)STOP:StrategiestoTimelyObviatetheProgressionofSepsis

MUST:MultipleUrgentSepsisTherapies

BEST:BetterandEarlySepsisTreatment

MOST:MultipleOrganSuccessTherapyH.BryantNguyen,MD,MSFortheSTOPSepsisWorkingGroupLomaLindaUniversityMedicalCenter,LomaLinda,California膿毒癥的集束化復(fù)蘇

SepsisResuscitationBundle血乳酸檢測抗生素治療前的微生物培養(yǎng)樣品采集盡早使用廣譜抗生素，急診室3小時內(nèi)，非急診ICU1小時內(nèi)（時間從接診病人開始）如果出現(xiàn)低血壓和/或血乳酸>4mmol/L(36mg/dl):給予初始液體復(fù)蘇晶體液20ml/kg(或相應(yīng)當(dāng)量的膠體液)對初始液體復(fù)蘇無反應(yīng)的低血壓，用升壓藥維持平均動脈壓(MAP)65mmHg如果診斷感染性休克和/或血乳酸>4mmol/L：達到中心靜脈壓(CVP)8mmHg達到中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)70%（或者混合靜脈血氧飽和度(SvO2)達到65%.膿毒癥的集束化處理

SepsisManagementBundle對于感染性休克，使用低劑量腎上腺皮質(zhì)激素控制血糖，使之達到或高于正常低限；但應(yīng)<150mg/dl(8.3mmol/L)機械通氣患者，保持吸氣平臺壓<30cmH2OPAC-GuidedTreatmentProtocol降低膿毒癥病死率的證據(jù)激活的蛋白C

31%vs25%(-6%)Bernardetal.NEJM2001;344:699-709早期目標治療

47%vs30%(-17%)Riveretal.NEJM2001;345:1368-73氫化可的松

63%vs53%(-10%)Annaneetal.JAMA2002;288:862-871適當(dāng)?shù)目股刂委?/p>

63%vs31%(-32%)VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624CAP治療地點的選擇主要根據(jù)CAP嚴重程度決定治療地點急診就診的CAP多數(shù)較嚴重，尤其老年患者；有相當(dāng)比例的CAP患者在入院24～48h后需要轉(zhuǎn)入ICU治療,與直接進入ICU的患者相比,這部分患者的病死率更高；采用CAP預(yù)后評估指標可幫助確定患者是否需要住院或ICU,如PSI評分或CURB-65分級。CURB-65評分0～1分者門診治療,≥2分者應(yīng)住院治療,3～5分者常需ICU治療。PSI分級:Ⅰ～Ⅱ級者門診治療,Ⅲ級可留觀或短期住院,Ⅳ～Ⅴ級者住院治療;患者服藥能力欠缺、無門診治療條件者需住院治療。直接進入ICU治療的標準

符合下列1項主要標準或3項次要標準主要標準:膿毒性休克需使用血管加壓藥者、急性呼吸衰竭需氣管插管機械通氣者;次要標準:

R≥30次/min、氧合指數(shù)≤250、多肺葉受累、昏迷、氮質(zhì)血癥(BNU≥20mmol/L)、白細胞減少(WBC<4×109/L)、血小板減少(PLT<100×109/L)、深部體溫<36℃、低血壓需液體復(fù)蘇。急診ICU老年患者的評分標準全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)的標準對于評估危重癥、ICU感染患者等的預(yù)后是一個簡單而有效的預(yù)測指標急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)對急診ICU老年下呼吸道感染患者的預(yù)后評估有價值兩組患者各項均值的比較(χ±s)組別年齡(歲)SIRS評分(分)APACHEⅡ(分)死亡組(n=36)77.94±6.762.83±0.6538.08±12.07存活組(n=65)71.71±10.021.85±0.8927.50±11.36P值0.0010.0000.000李俊芬等.中國急救醫(yī)學(xué).2007;27(7)599-600Curb-65評分臨床項目積分意識模糊1尿素氮≥7mmol/L1呼吸頻率≥30次/分1收縮壓＜90mmHg或舒張壓＜60mmHg1年齡≥651總分5死亡率00.7%13.2%213.0%317.0%441.5%557.0%標準CPIS評分項目0分1分2分(或+1分)體溫(℃)36.5～38.438.5-38.9≥39.0或≤36.0外周血白細胞(/mm3)4000～11000<4000或>11000<4000或>11000且晚幼粒細胞≥50%氣道分泌物無痰非膿性分泌物膿性分泌物氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)＞240或ARDS成立≤240且ARDS診斷不成立胸部X線無浸潤彌漫(散在)局部浸潤微生物學(xué)培養(yǎng)致病菌極少或少量生長或無生長培養(yǎng)致病菌中到多量生長革蘭染色與培養(yǎng)結(jié)果相同(+1分)組織氧合指標參數(shù)公式正常值CaO2

13.4（Hb×SaO2)+(0.003×PaCO2)1.97ml/100mlDO2

Q×1.34×Hb×SaO2×10520-570ml/min.m2VO2

Q×1.34×Hb×(SaO2-SvO2)110-160ml/min.m2O2ER

VO2/DO2=(SaO2-SvO2)/SaO2×100%20%-30%

※DO2動脈血氧輸送量；VO2氧消耗量；O2ER氧攝取比率※SvO2為混合靜脈血氧飽和度；SaO2動脈血氧飽和度；Q心排血量

CAP初始治療后評價初始治療后48-72小時應(yīng)對病情和診斷進行評價；有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降、呼吸道癥狀改善；白細胞恢復(fù)和胸片病灶吸收一般出現(xiàn)比較遲；凡癥狀明顯改善，不一定考慮病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療；癥狀顯著改善后，可改用同類或抗菌普相近或?qū)Σ≡舾械目诜苿籆AP初始治療后評價72小時后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，其常見病因和處理如下：1）藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物并重復(fù)病原學(xué)檢查。2）特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進行分析并進行相應(yīng)的檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。3）出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應(yīng)進一步檢查和確認，進行相應(yīng)的處理。4）CAP診斷有誤時，應(yīng)重新核實CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會病原學(xué)診斷方法的選擇：(1)門診治療的輕、中度患者不必普遍進行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗性治療無效時才需進行病原學(xué)檢查。(2)住院患者應(yīng)同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進行穿刺者，均應(yīng)進行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。(3)侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者：①經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時；②懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時；③免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無效時；④需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會住院治療標準：滿足下列標準之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時，建議住院治療；(1)年齡≥65歲(2)基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：1）慢性阻塞性肺疾病；2）糖尿??；3）慢性心、腎功能不全；4）惡性實體腫瘤或血液病5）艾滋病(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；7）近1年內(nèi)曾因CAP住院；8）精神狀態(tài)異常；9）脾切除術(shù)后；10）器官移植術(shù)后；11）慢性酗酒或營養(yǎng)不良；12）長期應(yīng)用免疫抑制劑。(3)異常體征：①呼吸頻率≥30次/min；②脈搏≥120次/min；③動脈收縮壓<90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；④體溫≥40℃或<35℃；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。(4)實驗室和影像學(xué)異常：①WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒細胞計數(shù)<1×109/L；②呼吸空氣時Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300,或PaC02>50mmHg；③血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；④血紅蛋白<90g/L或紅細胞壓積(HCT)<30%；⑤血漿白蛋白<25g/L；⑥有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(APTT)延長、血小板減少；⑦X線胸片顯示病變累及1個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或胸腔積液。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會重癥肺炎診斷標準：出現(xiàn)下列征象中１項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療：(1)意識障礙。(2)呼吸頻率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行機械通氣治療。(4)動脈收縮壓<90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會CAP感染特定病原體的危險因素與初始經(jīng)驗性抗感染治療建議特定細菌危險因素耐藥肺炎鏈球菌年齡<65歲；近3個月內(nèi)應(yīng)用過β-內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床合并癥；免疫抑制性疾?。ò☉?yīng)用糖皮質(zhì)激素治療）；接觸日托中心的兒童軍團菌屬吸煙；細胞免疫缺陷：如器官移植患者；腎功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿??；惡性腫瘤腸道革蘭陰性桿菌居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎(chǔ)?。欢喾N臨床合并癥；近期應(yīng)用過抗生素治療銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺疾病(如：支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎等)；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(潑尼松>10mg/d)；過去1個月中廣譜抗生素應(yīng)用>7d；營養(yǎng)不良；外周血中性粒細胞計數(shù)<1×109/L社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體

狀態(tài)或合并癥易感染的特定病原體酗酒肺炎鏈球菌(包括耐藥的肺炎鏈球菌)、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥類鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺病(支氣管擴張、肺囊腫、彌漫性泛細支氣管炎等)銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應(yīng)用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2）多西環(huán)素（強力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需人院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等（1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射β－內(nèi)酰胺類/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素A組常見病原體＋銅綠假單胞菌（1）具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；（2）有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類幾點說明和注意事項：

(1)對既往健康的輕癥且胃腸功能正常者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服藥物治療。(2)我國成人CAP致病肺鏈對青霉素的不敏感率(包括中介與耐藥)在20%左右，青霉素中介水平（MIC0.1-1.0mg/L)耐藥肺鏈肺炎仍可選青霉素，但需提高劑量，如青霉素G240萬U靜脈滴注，1次/4～6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素。(3)我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，但對非典型致病原仍有良好療效。(4)支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜。(5)疑有吸入因素時應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類。(6)懷疑感染流感病毒者一般不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗性抗病毒治療，對有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時間<2d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。幾點說明和注意事項：(7)危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進行針對性治療，或降階梯治療?？股刂委熞M早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷CAP后４h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時間。(8)抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可；對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周。對于非典型病原體，療程應(yīng)略長，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10～14d，軍團菌屬感染的療程建議為10～21d。(9)重癥肺炎除有效抗感染治療外，營養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。治療無效的評估及常見原因和處理

初始治療72h后癥狀無改善或一度改善又惡化(1)藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結(jié)合實驗室痰培養(yǎng)結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對有關(guān)資料進行分析并進行相應(yīng)檢查，包括對通常細菌的進一步檢測，必要時采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應(yīng)進一步檢查和確認，進行相應(yīng)處理。(4)CAP診斷有誤時，應(yīng)重新核實CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。出院標準：經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時滿足以下6項標準時，可以出院(原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標準判斷者除外)：(1)體溫正常超過24h。(2)平靜時心率≤100次/min，(3)平靜時呼吸≤24次/min，(4)收縮壓≥90mmHg，(5)不吸氧情況下，動脈血氧飽和度正常。(6)可以接受口服藥物治療，無精神障礙等情況。推薦的論題---抗感染

What’sthemostimportant?關(guān)于嚴重感染的集束化醫(yī)囑關(guān)于降階梯治療關(guān)于病情嚴重程度的評估關(guān)于病原菌培養(yǎng)標本的留取什么是我們必須掌握的？硫酸依替米星硫酸依替米星是80年代初運用遺傳學(xué)途徑從慶大霉素生產(chǎn)菌種中選育得到小諾霉素阻斷型突變株，隨后又選出慶大霉素C1a組分的突變株，接著以慶大霉素C1a為母核進行半合成研制成功的一種新型氨基糖苷類抗生素（國內(nèi)一類新藥，國內(nèi)臨床應(yīng)用報道100余篇）；屬新一代氨基糖甙類抗生素，抗菌譜廣且較均衡，對革蘭氏陽性和陰性菌均有較好的抗菌作用,同時有組織滲透力強,肺，胸水組織中藥物濃度高,有較長的抗生素后效應(yīng)等特點（每日可僅用1次）。臨床適合與二、三代頭孢菌素聯(lián)合應(yīng)用；指南建議主要針對格蘭氏染色陰性菌（特別是銅綠假單孢）使用，在最短的時間內(nèi)迅速殺滅細菌,有可能將細菌耐藥性的降到最低，從而達到快速有效清除細菌的目的。硫酸依替米星對老年重癥社區(qū)獲得性肺炎合并慢性腎功能不全患者腎功能影響的研究＊與治療前比較P>0.0547例老年SCAP患者經(jīng)含有Etimicin的聯(lián)合方案化療后，除2例患者血尿素氮、1例患者血肌酐一過性略有升高外，其余患者Scr，BUN都有不同程度的下降，Ccr升高，但治療前后沒有統(tǒng)計學(xué)差異入選患者：年齡60~89歲；應(yīng)用含Etimicin的聯(lián)合化療方案治療；肌酐清除率(Ccr)大于15ml/min并小于90ml/min；生存期≥3天項目例數(shù)（例）治療前治療后SCr471.2±0.31.1±0.2＊BUN4717.7±8.015.0±7.3＊CCr4744±1446±13＊三代頭孢菌素聯(lián)合硫酸依替米星

治療老年重癥社區(qū)獲得肺炎的臨床觀察研究對象：89例肺部感染患者，臨床確診為老年重癥CAP。其中男61例，女28例，平均年齡74.89±7.64歲（60-89歲），CAP危險分層III,IV,V級。診斷標準參照社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南。三代頭孢菌素聯(lián)合硫酸依替米星

治療老年重癥社區(qū)獲得肺炎的臨床觀察排除標準：①院內(nèi)感染相關(guān)性肺炎(HAP)及呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP);②年齡小于60歲或高于90歲；③嚴重肝腎功能不全；④開