《外科學(xué)》學(xué)習(xí)指南

《外科學(xué)》學(xué)習(xí)指南一、外科學(xué)的范疇外科學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個重要組成部分，它的范疇是在整個醫(yī)學(xué)的歷史發(fā)展中形成，并且不斷更新變化的。在古代，外科學(xué)的范疇僅僅限于一些體表的疾病和外傷；但隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對人體各系統(tǒng)、各大器官的疾病在病因和病理方面獲得了比較明確的認(rèn)識，加之診斷方法和手術(shù)技術(shù)不斷地改進，現(xiàn)代外科學(xué)的范疇已經(jīng)包括許多內(nèi)部的疾病。按病因分類，外科疾病大致可分為五類：損傷由暴力或其他致傷因子引起的人體組織破壞，例如內(nèi)臟破裂、骨折、燒傷等，多需要手術(shù)或其他外科處理，以修復(fù)組織和恢復(fù)功能。感染致病的微生物或寄生蟲侵襲人體，導(dǎo)致組織、器官的損害、破壞，發(fā)生壞死和膿腫，這類局限的感染病灶適宜于手術(shù)治療，例如壞疽闌尾的切除、肝膿腫的切開引流等。腫瘤絕大多數(shù)的腫瘤需要手術(shù)處理。良性腫瘤切除有良好的療效；對惡性腫瘤，手術(shù)能達到根治、延長生存的時間或者緩解癥狀的效果?；蜗忍旎?，例如唇裂腭裂、先天性心臟病、肛管直腸閉鎖等，均需施行手術(shù)治療。后天性畸形，例如燒傷后瘢痕攣縮，也多需手術(shù)整復(fù)，以恢復(fù)功能和改善外觀。其他性質(zhì)的疾病常見的有器官梗阻如腸梗阻、尿路梗阻等；血液循環(huán)障礙如下肢靜脈曲張、門靜脈高壓等；結(jié)石形成如膽石癥、尿路結(jié)石等；內(nèi)分泌功能失常如甲狀腺功能亢進等，也常需手術(shù)治療予以糾正?，F(xiàn)代外科學(xué)，不但包括上列疾病的診斷、預(yù)防以及治療的知識和技能，而且還要研究疾病的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律。為此，現(xiàn)代外科學(xué)必然要涉及實驗外科以及自然科學(xué)基礎(chǔ)。外科學(xué)與內(nèi)科學(xué)的范疇是相對的。如上所述，外科一般以需要手術(shù)為主要療法的疾病為對象，而內(nèi)科一般以應(yīng)用藥物為主要療法的疾病為對象。然而，外科疾病也不是都需要手術(shù)的，而常是在一定的發(fā)展階段才需要手術(shù)，例如化膿性感染，在早期一般先用藥物治療，形成膿腫時才需要切開引流，而一部分內(nèi)科疾病在它發(fā)展到某一階段也需要手術(shù)治療，例如胃十二指腸潰瘍引起穿孔或大出血時，常需要手術(shù)治療。不僅如此，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的進展，有的原來認(rèn)為應(yīng)當(dāng)手術(shù)的疾病，現(xiàn)在可以改用非手術(shù)治療，例如大部分的尿路結(jié)石可以應(yīng)用體外震波，使結(jié)石粉碎排出。有的原來不能施行手術(shù)的疾病，現(xiàn)在已創(chuàng)造了有效的手術(shù)療法，例如大多數(shù)的先天性心臟病，應(yīng)用了低溫麻醉或體外循環(huán)，可以用手術(shù)方法來糾正。特別在近年由于介入放射學(xué)和內(nèi)鏡診療技術(shù)的迅速進展，使外科與內(nèi)科及其他專科更趨于交叉。所以，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和診療方法的改進，外科學(xué)的范疇會不斷地更新變化。二、怎樣學(xué)好外科學(xué)（一）必須堅持為人民服務(wù)的方向?qū)W習(xí)外科學(xué)的根本問題、首要問題，仍然是為人的健康服務(wù)的問題。要經(jīng)常想到，醫(yī)生是在做人的工作，只有良好的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)，才能發(fā)揮醫(yī)術(shù)的作用。如果外科醫(yī)生醫(yī)療思想不端正，工作粗糙，就會給病人帶來痛苦，甚至嚴(yán)重地?fù)p害病人的健康。因此，學(xué)習(xí)外科學(xué)必須正確地處理服務(wù)與學(xué)習(xí)的關(guān)系，要關(guān)于在服務(wù)中學(xué)習(xí)，也就是要在全心全意地為人服務(wù)的思想基礎(chǔ)上學(xué)習(xí)本領(lǐng)，再轉(zhuǎn)過來更好地為病人服務(wù)。需要提及的是，近年由于有了許多高新的診斷設(shè)備，外科醫(yī)生無需與病人更多的接觸就可以確定手術(shù)，這對病人來說，一個沒有和他說過幾句話，甚至沒有見過一面的醫(yī)生就要為自己手術(shù)，其焦慮和恐懼的心理是完全可以理解的。這就是所謂技術(shù)與情感之間的矛盾。外科醫(yī)生要多給病人解釋其病情，多與病人說明各種檢查在術(shù)前的必要性，加強病人對手術(shù)的信心和對手術(shù)醫(yī)生的信任。一個好的外科醫(yī)生就會懂得如何去解決這個技術(shù)與情感之間的矛盾，同時還必須嚴(yán)格遵守醫(yī)學(xué)倫理和道德。誠然，手術(shù)是外科治療工作中的一個重要手段，也是治療成敗的關(guān)鍵。但片面地強調(diào)手術(shù)，認(rèn)為外科就是手術(shù)，手術(shù)就能解決一切，這種想法是不正確的、有害的。如果有疾病的診斷尚未肯定或手術(shù)是否適應(yīng)未確定之前，即貿(mào)然進行手術(shù)，就有可能既未能治療疾病，反而給病人帶來由于手術(shù)而造成不可彌補的損害。即使是一個成功的手術(shù)，也可能由于術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)后處理得不恰當(dāng)而歸于失敗。因此，學(xué)習(xí)外科學(xué)首先要嚴(yán)格掌握外科疾病的手術(shù)適應(yīng)證，如能非手術(shù)療法治愈的，即不應(yīng)采用手術(shù)治療；如能以小手術(shù)治愈的，即不應(yīng)采用大手術(shù)。要充分做好手術(shù)前準(zhǔn)備，不但要有詳細(xì)的手術(shù)計劃，對術(shù)中可能發(fā)生的意外也要有所準(zhǔn)備。手術(shù)時要選用最合適的麻醉，安全而良好的麻醉，是手術(shù)成功的先決條件。手術(shù)中要正確執(zhí)行每一個操作步驟，還要注意如何保護健康組織。手術(shù)后的處理要細(xì)致，防止發(fā)生任何疏忽或差錯。我們一定要糾正單純手術(shù)觀點，反對為手術(shù)而手術(shù)和為練習(xí)技術(shù)而手術(shù)的錯誤行為。（二）必須貫徹理論與實踐相結(jié)合的原則外科學(xué)的每一進展，都體現(xiàn)了理論與實踐相結(jié)合的原則。以十二指腸潰瘍的外科治療為例：早年人們曾施行胃空腸吻合或胃部分切除的手術(shù)以治療此病，但發(fā)現(xiàn)這些手術(shù)后潰瘍又可復(fù)發(fā)。通過一個階段的研究，了解到胃酸分泌及其對潰瘍的影響，乃確立了胃大部切除術(shù)的原則。然而，胃大部分切除術(shù)雖能避免潰瘍復(fù)發(fā)，卻又帶來了生理紊亂的各種并發(fā)癥。又經(jīng)過對胃生理和潰瘍病病因的深入研究，人們才開始應(yīng)用迷走神經(jīng)切斷術(shù)來治療十二指腸潰瘍；通過術(shù)后療效的觀察，由迷走神經(jīng)干切斷發(fā)展到選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，繼而進一步提高到現(xiàn)在認(rèn)為更符合生理原則的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。20世紀(jì)中葉以后，又確認(rèn)了幽門螺桿菌的致病作用，從而大大提高了非手術(shù)治療的療效，使外科治療十二指腸潰瘍的適應(yīng)證主要是其嚴(yán)重并發(fā)癥。學(xué)習(xí)外科學(xué)，一定要自覺地運用理論與實踐相結(jié)合的認(rèn)識原則。一方面要認(rèn)真學(xué)習(xí)書本上的理論知識，另一方面必須親自參加實踐，也就是說，書本上的知識是不能代替實踐的。學(xué)習(xí)外科學(xué)要仔細(xì)觀察外科病人各系統(tǒng)、各器官的形態(tài)和功能變化；要見習(xí)和參加各種診療操作，包括手術(shù)和麻醉；要密切注意病人對藥物和手術(shù)治療的反應(yīng)；要認(rèn)真總結(jié)療效和經(jīng)驗。為了學(xué)習(xí)和科學(xué)研究，還要進行動物實驗?？傊?，我們要善于分析實踐中所遇到的各種問題，不斷通過自己的獨立思考，把感性認(rèn)識和理性知識緊密地結(jié)合起來，從而提高我們發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力。（三）必須重視基本知識、基本技能和基礎(chǔ)理論基本知識包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和其他臨床各學(xué)科的知識。前者，如要做好腹股溝疝的修補術(shù)，就必須熟悉腹股溝區(qū)的局部解剖；施行乳癌根治切除術(shù)，就應(yīng)了解乳癌的淋巴轉(zhuǎn)移途徑。后者，如要鑒別阻塞性黃疸與肝細(xì)胞性黃疸，就要掌握肝細(xì)胞性黃疸的臨床特點。又如給糖尿病患者手術(shù)，應(yīng)懂得手術(shù)前后如何糾正糖的代謝紊亂。所以，外科醫(yī)生對基本知識的學(xué)習(xí)要很認(rèn)真，達到準(zhǔn)確無誤。若認(rèn)為這類知識較粗淺而無須用心，結(jié)果會使自己認(rèn)識模糊，不但不能處理外科疾病，而且也不能正確地作出診斷和鑒別診斷。在基本技能方面，首先要寫好病史記錄、學(xué)會體格檢查，這樣才能較全面地了解和判斷病情。要培養(yǎng)嚴(yán)格的無菌觀念，熟悉各種消毒方法。要重視外科基本操作的訓(xùn)練，諸如切開、分離、止血、結(jié)扎、縫合以及引流、換藥等，都要按照一定的外科準(zhǔn)則，而不可草率行事，否則會影響到手術(shù)的效果。其他處理如血管穿刺、胃腸減壓、氣管插管或切開、胸膜腔閉式引流、導(dǎo)尿等，都需認(rèn)真學(xué)習(xí)，且能掌握使用。至于為什么要重視基礎(chǔ)理論，因為它能幫助外科醫(yī)生在臨床實踐中加理解、加深認(rèn)識。如果一個外科醫(yī)生只會施行手術(shù)，而不知道為什么要施行這樣的手術(shù)，也就是"知其然而不知其所以然"，則不但不能促進外科的發(fā)展，還會造成醫(yī)療工作中的差錯，甚至危害病人。例如，要解決異體皮膚和器官的移植問題，就必須了解人體的免疫反應(yīng)。不懂得人體微循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能，就不會了解休克的病程演變，也就不能正確處理不同階段的休克病人?？傊哂辛嗽鷮嵉幕A(chǔ)理論，才能使外科醫(yī)生在臨床工作中做到原則性與靈活性相結(jié)合，乃至開拓思路，有所創(chuàng)新。新中國成立后，經(jīng)過幾代人的努力，我國現(xiàn)代外科學(xué)水平與國外的差距已明顯縮小。在中西醫(yī)結(jié)合在外科中的應(yīng)用，大面積燒傷的處理，斷肢（趾）再植，門靜脈高壓癥的外科治療以及食管癌和肝癌的外科治療等領(lǐng)域已處于世界領(lǐng)先水平。胸心外科與神經(jīng)外科也已達到國際先進水平。當(dāng)前，我國社會主義現(xiàn)代化建設(shè)事業(yè)已進入了一個新的發(fā)展時期，我國廣大的外科工作者要開創(chuàng)新局面，就必須在掌握現(xiàn)有資料的基礎(chǔ)上刻苦鉆研，努力實踐，既要勤奮