2022早產(chǎn)的預測和預防

2022早產(chǎn)的預測和預防（全文）早產(chǎn)是圍生兒死亡的重要原因之一,是無法回避的問題,受到婦產(chǎn)科醫(yī)生的高度關注。在本文中,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院馮玲教授主要圍繞早產(chǎn)概述、早產(chǎn)預測、早產(chǎn)預防三個方面,對《2017歐洲早產(chǎn)與生育管理指南》進行解讀。早產(chǎn)ー、早產(chǎn)概述對于早產(chǎn)定義的上限,全球統(tǒng)ー為妊娠不滿37周分娩;而對于早產(chǎn)定義的下限,各國根據(jù)其新生兒治療水平及國情而存在差異,我國為妊娠滿28周或新生兒出生體質量と1000g,美國為妊娠滿20周,歐洲為妊娠滿22周。不同國家早產(chǎn)的下限不同,發(fā)病率也存在差異,但發(fā)展中國家早產(chǎn)發(fā)病率普遍偏高。此外，早產(chǎn)還分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)。一般來說,32~36周的中晩期早產(chǎn)診治難度不大,28~31周的早期早產(chǎn)在新生兒救治條件較好的醫(yī)院也可以控制,孕周＜28周的極早期早產(chǎn)比較嚴峻,必須高度關注。有數(shù)據(jù)顯示新生兒死亡中早產(chǎn)兒約占?0%,嬰兒期死亡中早產(chǎn)兒約占36%,兒童期神經(jīng)損傷中早產(chǎn)兒約占25-50%。早產(chǎn)的病因主要為羊膜腔內感染、子宮過度膨脹、宮頸疾病、母胎耐受能カ降低等。其中,蛻膜老総口母胎耐受能力降低是婦產(chǎn)科臨床較為關注的問題。羊膜腔內感染是早產(chǎn)的起因。一方面為下生殖道上行性感染引發(fā)早產(chǎn),一方面的羊膜腔內感染與胎盤菌群相關。以往認為胎盤菌群與下生殖道感染相關,近年來研究發(fā)現(xiàn),胎盤菌群與口腔微生物相似。胎盤中的非致病細菌為發(fā)育中的胎兒代謝維生物和輔助因子,早產(chǎn)胎兒與足月產(chǎn)胎兒的胎盤微生物群落組成差異明顯,且孕婦曾經(jīng)感染也影響胎盤微生物組成。因此,胎盤微生物群落與早產(chǎn)之間可能存在關聯(lián)。近年研究表明,口服益生菌能降低婦女早產(chǎn)風險。母胎免疫耐受機制既包括由可溶性內分泌因子介導的母體免疫系統(tǒng)變化,又包括通過旁分泌和自分泌可溶性分子起作用的母、胎細胞直接接觸部位（胎盤）變化等局部免疫。二、早產(chǎn)預測早產(chǎn)預測主要關注早產(chǎn)的高危因素、早產(chǎn)的癥狀及預測指標三部分。（一）高危因素《早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2014）》盤點了12個早產(chǎn)的高危因素:（1）早產(chǎn)史;（2）晩期流產(chǎn)史;（3）年齡＜18歲或〉40歲;（4）患有軀體疾病和妊娠并發(fā)癥;（5）體重過輕（體重指數(shù)W18kg/m2）;（6）無產(chǎn)前保健,經(jīng)濟狀況差;（7）吸毒或酗酒者;（8）孕期長期站立,特別是每周站立超過40h;（9）有生殖道感染或性傳播感染高危史,或合并性傳播疾病如梅毒等;（10）多胎妊娠;（11）助孕技術后妊娠;（12）生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形。（二）癥狀（1）早產(chǎn)臨產(chǎn):妊娠滿28周至＜37周,出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20min發(fā)生4次或60min內8次）,同時宮頸管進行性縮短（宮頸縮短＞80%）,伴有宮ロ擴張。（2）先兆早產(chǎn):妊娠滿28周至＜37周,孕婦雖有上述規(guī)律宮縮,但宮頸尚未擴張,而經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度420mm者。（3）臨床表現(xiàn):盆腔痛、類似月經(jīng)期下腹部痛等。（三）預測指標對于有癥狀的孕婦,陰道超聲測量宮頸長度（CL）是最具有預測性的方法。標準化測量CL的方法:（1）排空膀胱后經(jīng)陰道超聲檢查;（2）探頭置于陰道前穹隆,避免過度用カ;（3）標準矢狀面,將圖像放大到全屏的75%以上,測量宮頸內口至外口的直線距離,連續(xù)測量3次后取其最短值。在檢查過程中,宮頸有時會分為宮頸漏斗長度和宮頸閉合部分長度兩部分,此時需要注重的是宮頸閉合部分的長度。單胎妊娠中,CL＜25mm是ー個截斷值。因此,宮頸漏斗的發(fā)展并不能增加預測敏感性,目前不推薦對早產(chǎn)低風險人群常規(guī)篩查CL。宮頸長度預測早產(chǎn)的敏感性:（1）單胎宮頸長度＜25mm,無早產(chǎn)史者,預測靈敏度是40%陰性預測率為97%有早產(chǎn)史的預測靈敏度接近70%。（2）18~24周宮頸長度越短,早產(chǎn)的風險越高。因此,需要在胎兒系統(tǒng)超聲檢查時,對有高危因素的患者,進行CL檢查。（3）23周左右宮頸長度<15mm,早產(chǎn)的風險接近50%。中孕期經(jīng)阻道B超確認為短宮頸處理流程如下:(1)對于單胎妊娠,若無自發(fā)性早產(chǎn)史,則24周前CL<20mm給予陰道孕酮;若有自發(fā)性早產(chǎn)史,從16周開始使用孕激素,24周前宮頸長度<25mm和前次早產(chǎn)發(fā)生在34周前應行宮頸環(huán)扎。(2)對于多胎妊娠,沒有干預顯示能改善結局。(四)特定生物標記物測定主要包括fFN、胎盤a球蛋白ー1(PAMG1)和磷酸化胰島素樣生長因子結合蛋白(phIGFBP-1)三種。(1)fFN測定的靈敏度在預測7?10d內的早產(chǎn)時最高。fFN依賴于可選擇的fFN檢測閾值,為34周前14d內發(fā)生的自發(fā)性早產(chǎn)選取更高的陽性預測值。qfFNCVF濃度越高，越需要密切監(jiān)護和干預。fFN最低組(10ng/ml)風險值為2%JFN最高組(>500ng/ml)風險值為71%。(2)PAMG1通過阻道拭子直接插入陰道采樣，用床邊免疫檢測的"試紙法"5min內可獲得結果。其檢測結果可能不受阻道檢查影響,可在陰道檢查后短時間內進行。多中心多國家臨床研究在101位患者中對該檢測進行了評估,PAMG!預測概率高，靈敏度、特異性好。對于鑒定在48h內設有分娩風險的孕婦,陽性檢測結果具有低到中等程度的準確性。單胎妊娠和CLW30mm孕婦陽性檢測結果使測定后7d分娩的驗前概率從17.8%增加到54.4%O與fFN相比,PAMG1檢測可能受到性行為的影響較少,而性行為會增加fFN的假陽性率。（3）磷酸化胰島素樣生長因子結合蛋白（phIGFBP-1）:底蛻膜細胞產(chǎn)生的,并且是在絨毛膜交界面損傷后被釋放到宮頸陰道分泌物中,該法經(jīng)窺器獲取陰道拭子,基于免疫色譜法的試紙法5min內可獲得結果。多中心研究顯示,其靈敏度為67%（62-72%）,特異性為77%（75-79%ヌ因此,單胎且沒有早產(chǎn)史患者,宮頸長度測量可作為ー個通用的篩查方法,推薦孕18-24孕周進行檢測。宮頸長度（CL）<25mm與ptb風險增加有關,靈敏度為30%-60%ocl介于15-30mm患者,c!預測價值低,需進行pamg-!生物標志物檢測。pamg-1預測準確度隨著宮頸長度的增加而降低。<p="">（五）早產(chǎn)的檢測建議（l）fFN、phIGFBP-1.CL測量單獨使用陽性預測值（PPV）低,陰性預測值（NPV）較高。（2）CL測量、fFN定量在有早產(chǎn)癥狀孕婦自發(fā)性早產(chǎn)風險分層有參考價值。但檢測花費高,低濃度時風險評估意義不大。（3）CL<15mm和>30mm是cut-off值。（4）CL為15?30mm時,推薦使用具有最高陰性預測值和陽性預測值的PAMG1Partosure檢測。此外,建議所有孕婦在孕18-24周時陰道超聲測量CL。三、早產(chǎn)的預防（一）一般預防（1）孕前宣教:避免低齡（＜17歲）或高齡（＞35歲）妊娠;提倡合理的妊娠間隔（＞6個月）;避免多胎妊娠;異常平衡營養(yǎng)攝入;避免體質量過低妊娠;戒煙、酒;控制好原發(fā)病如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進、紅斑狼瘡等;停止服用可能致畸的藥物。對計劃妊娠婦女注意其早產(chǎn)的高危因素,對有高危因素者進行針對性處理。（2）孕期注意事項:首次產(chǎn)檢應詳細了解早產(chǎn)高危因素,以便盡可能針對性預防;提倡平衡飲食,合理增加妊娠期體質量;避免吸煙飲酒。（二）特殊類型孕酮的應用（1）晩期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的無早產(chǎn)癥狀者,不論宮頸長短,均可推薦使用17a羥己酸孕酮酯。（2）無早產(chǎn)史,但孕24周前陰道超聲發(fā)現(xiàn)短宮頸,CL＜20mm,推薦使用微?；型z囊200mg/d陰道給藥,或陰道孕酮凝膠90mg/d,至妊娠36周（I級?3）對于前次早產(chǎn)史,此次孕24周前短宮頸（CL＜25mm）,可經(jīng)陰道給予微?；型z囊200mg/d或孕酮凝膠90mg/d,至少至孕34周；能減少孕33周早產(chǎn)及圍產(chǎn)期早產(chǎn)兒死亡率。（三）指南推薦CNGOF（2017）推薦:單胎妊娠,無癥狀,無早產(chǎn)史,16-24周宮頸長度＜20mm,推薦每日陰道給予微?；S體酮至36周（b級）；不推薦孕酮作為宮縮抑制劑,不論是初始使用（專家共識）或維持（a級）；孕酮不推薦用于雙胎或多胎（b級）＜pゴ"＞ACOG(2012)推薦:單胎妊娠,有早產(chǎn)史,無論經(jīng)陰道超聲宮頸長度,從16-24周開始補充孕酮,減少復發(fā)性自發(fā)性早產(chǎn)的風險(A級);單胎妊娠,無早產(chǎn)史,無癥狀,在妊娠24周前偶然發(fā)現(xiàn)宮頸長度小于或等于20mm。建議給予陰道孕酮減少早產(chǎn)的風險(A級);孕酮治療不能減少雙胎或三胎早產(chǎn)的發(fā)病率,因此不建議用于預防多胎妊娠早產(chǎn)(A級、SMFM(2017)推薦:單胎妊娠,有自發(fā)性早產(chǎn)史,建議17a羥己酸孕酮酯250mg每周肌肉注射,從16-20周至36周或分娩,陰道孕酮不能替代17a羥己酸孕酮酯。(四)宮頸環(huán)扎術包括經(jīng)陽道完成的改良McDonalds術式、Shirodkar術式、經(jīng)腹完成的宮頸環(huán)扎術三種,無論哪種術式,均カ求環(huán)扎部分盡可能高位。這三種術式效果相當,但改良McDonalds術式侵入性最小,而經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術因多種并發(fā)癥、拆線需再次開腹等原因僅應用于經(jīng)陰道環(huán)扎禁忌者。.宮頸環(huán)扎術適應證及說明(1)宮頸機能不全/有宮頸機能不全妊娠丟失病史,此次妊娠12-14周行宮頸環(huán)扎術。(2)早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、此次為單胎妊娠,妊娠24周前CL<25mm,無早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀、也無絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴重畸形或死胎等宮頸環(huán)扎禁忌證,推薦使用宮頸環(huán)扎術。<p="">(3)子宮發(fā)育異常、宮頸錐切術后,宮頸環(huán)扎術無預防早產(chǎn)作用。(4)雙胎妊娠,宮頸環(huán)扎術可能增加早產(chǎn)和胎膜早破風險,不推薦使用。(5)緊急環(huán)扎:中孕期子宮頸擴張伴或不伴羊膜囊突出的情況下,單胎無胎膜早破或絨毛膜羊膜炎建議采用McDonalds術式行緊急環(huán)扎術。.宮頸環(huán)扎術并發(fā)癥包括胎膜破裂、絨毛膜羊膜炎、宮頸裂傷、縫線移位、子宮破裂、母體膿毒血癥等。.宮頸環(huán)扎術后管理(1)使用抗生素或者預防性使用宮縮抑制劑,無論時機、指征如何,均不能增加環(huán)扎術的療效。(2)宮頸環(huán)扎術后不必繼續(xù)超聲監(jiān)測宮頸長度。(3)無并發(fā)癥McDonald術拆線時機:推薦孕36~37周進行,不推薦對于計劃陰道分娩的患者延遲環(huán)扎拆除至臨產(chǎn)。對于達到或超過39周的擇期剖宮產(chǎn)患者應在分娩期拆除環(huán)扎線,必須考慮37~39周間的自發(fā)臨產(chǎn)可能。McDonald環(huán)扎線可在門診拆除。目前,對于宮頸托在預防早產(chǎn)或治療宮頸短方面的作用尚存爭議。（四）宮頸機能不全管理流程QQ截圖20180723113419.jpg（五）宮頸托宮頸托通過機械性改變子宮頸朝向旣骨的方向,緩解宮頸內壓カ,將妊娠子宮的重量分散于陰道壁、恥骨聯(lián)合后肌肉組織和道格拉斯腔。但相關研究對其作用是有爭議的。（六）其他預防方法臥床休息、富含w3脂肪酸或富含蛋白質的飲食、口服阿司匹林、治療牙周病、子宮收縮的檢測、篩查遺傳性或獲得性易栓癥、等其他預防早產(chǎn)的方法,目前尚無證據(jù)支持早產(chǎn)的預防作用。四、早產(chǎn)的治療（一）宮縮抑制劑包括鈣通道阻斷劑、前列腺素抑制劑、陽腎上腺素能受