流程檢查表(五官科口腔科)

第8頁共8頁流程檢查表審核員：審核時間：年月日審核部門：五官科（住院）/口腔科質(zhì)量工作職責(zé)流程文件審核要點驗證方法是否合格審核發(fā)現(xiàn)（不符合事實記錄）病人院內(nèi)轉(zhuǎn)科是否履行交接手續(xù)。轉(zhuǎn)出科是否派人（普通患者由護理人員，危重患者由當班醫(yī)師或主管醫(yī)師）護送到轉(zhuǎn)入科室，并按“轉(zhuǎn)科記錄”的內(nèi)容當面與當班醫(yī)師交接。對因為缺乏醫(yī)療技術(shù)不能滿足患者治療需求而需轉(zhuǎn)院治療的病例，是否履行轉(zhuǎn)院確認。抽查有無《轉(zhuǎn)院登記》和《轉(zhuǎn)院申請單》。是否將醫(yī)院住院的有關(guān)規(guī)定與病人進行溝通并簽訂協(xié)議。抽查2個病案有病人簽名的《住院告知書》醫(yī)師是否在規(guī)定的時間（上午9：30點前）開出醫(yī)囑。醫(yī)囑超過24小時以上，醫(yī)師是否注明失效和停止時間。查3個病案的有無醫(yī)囑，且醫(yī)囑是否在規(guī)定時間開出。查有無超過24小時以上的失效醫(yī)囑。對手術(shù)病人在手術(shù)前是否依據(jù)規(guī)定進行知情權(quán)告知并簽訂《知情同意書》。抽查3個病案，對手術(shù)病人有無簽訂《知情同意書》。病人出院及隨訪管理流程醫(yī)師是否依據(jù)規(guī)定對出院患者進行跟蹤隨訪。（病人的主管醫(yī)師負責(zé)回訪并認真記錄時間、隨訪內(nèi)容、病人提出意見、要求回訪率100%）抽查《出院患者隨訪情況登記本》醫(yī)療服務(wù)控制危重病人管理流程醫(yī)療會診管理流程查《會診申請單》和《危重、疑難病例討論記錄》病人輸血是否履行申請。查《臨床輸血申請單》對出院病人是否進行出院評估和指導(dǎo)。查《出院評估及指導(dǎo)》對死亡病歷是否按規(guī)定登記。查《死亡病例登記表》《死亡病例討論記錄本》醫(yī)療服務(wù)控制對醫(yī)院感染病例是否及時進行報告和登記。《醫(yī)院感染報告卡》《醫(yī)院感染科室登記本》住院診療服務(wù)流程對患者特殊檢查和用藥是否履行申請、審核手續(xù)。《病人特殊檢查用藥申請單》“三合理”檢查合理用藥（重點是抗生素、激素合理應(yīng)用）合理檢查合理治療處方項目處方是否清楚準確齊全處方是否書寫規(guī)范符合規(guī)定藥名是否正確、規(guī)格清楚劑量是否準確、用法是否合理用量是否符合要求，是否不合理處方是否有配伍禁忌，超劑量使用是否有雙簽名毒麻藥品是否用紅處方，用量、用法是否符合規(guī)定醫(yī)生簽名是否清楚、簽全名是否存在濫用抗生素、激素，是否存在不視病情選用高檔昂貴抗生素是否準確掌握靜脈給藥指征是否濫開與病情無關(guān)的檢查工作環(huán)境醫(yī)院感染管理流程科內(nèi)辦公室、治療室、病房衛(wèi)生環(huán)境是否得以有效控制并符合規(guī)定的要求。主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染，是否在24小時內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》待醫(yī)院院感管理員進行核實。抽查一個月的相關(guān)記錄《醫(yī)院感染病例報告卡》醫(yī)院感染管理流程醫(yī)療廢物管理現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物的分類、收集、交接情況和記錄。醫(yī)療廢物的管理是否符合要求。消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測流是否依據(jù)規(guī)定要求定期對物體表面、醫(yī)療用品及存放醫(yī)療物品的冰箱定期進行消毒。查《紫外線消毒登記本》、《科室物體表面消毒記錄》、《診療用物品消毒登記表》對醫(yī)療廢物的收集、儲存、轉(zhuǎn)運、管理是否符合管理要求。查科室《醫(yī)療廢物接收登記表》存放醫(yī)療物品的冰箱溫度是否符合規(guī)定要求。要求科室提供《冰箱溫度記錄》，現(xiàn)場抽查冰箱實際溫度是否符合規(guī)定值。設(shè)備管理醫(yī)療器械預(yù)防性維修流程對科室設(shè)備是否定期進行檢查和清潔維護。查科室《醫(yī)療設(shè)備日常保養(yǎng)維護記錄》?？剖以谟冕t(yī)療設(shè)備是否均處于良好狀態(tài)?，F(xiàn)場觀察和抽查科室設(shè)備良好狀態(tài)。病歷質(zhì)量三級醫(yī)師查房流程危重病人管理流程醫(yī)療會診管理流程住院診療服務(wù)流程抽查2份病歷質(zhì)量病歷書寫是否規(guī)范（病歷記錄內(nèi)容不詳細、不具有、無分析等）。8小時內(nèi)是否完成首記。24小時內(nèi)是否完成住院病歷。是否及時寫病程記錄。診斷是否正確、是否漏診或無及時修正診斷?？浦魅问欠衩恐懿榉恳恢炼?。危重疑難病例24小時內(nèi)有無副主任醫(yī)師查房。一般病例48小時內(nèi)有無主治醫(yī)師查房。能否體現(xiàn)三級醫(yī)生查房。死亡病例一周內(nèi)有無討論。危重疑難病歷科室有無討論。其他安全管理是否執(zhí)行病人安全轉(zhuǎn)運管理制度。運送檢查病人、病區(qū)內(nèi)設(shè)施是否符合病人安全管理。查昏迷病人、輸血、重癥監(jiān)護、急診搶救室病人有否使用腕帶，診療前、關(guān)鍵流程中查對至少同時使。用兩種患者身份識別方法，禁止只用床號或房間作識別。主刀醫(yī)師入手術(shù)室時間及術(shù)后病人護送原則。抽查主刀醫(yī)師入手術(shù)室時間。術(shù)后病人護送人員有哪些。是否執(zhí)行危急值報告制度。查對《危急值報告》是否記錄、處理是否及時。標識和可追溯現(xiàn)場觀察醫(yī)療廢物有無標識，標識的方法是否符合規(guī)定?，F(xiàn)場觀察醫(yī)療廢物的標識情況。病區(qū)、病房、病床有無標識?，F(xiàn)場檢查、觀察。治療室內(nèi)的醫(yī)療器具、藥品是否做出正確、明顯標識，現(xiàn)場檢查、觀察有無標識，標識的結(jié)果與實際是否相符。病人床頭牌是否依據(jù)規(guī)定有護理級別標識。觀察現(xiàn)場有無護理級別標識。標識的方法是否符合要求。對處于昏迷狀態(tài)的輸血病人是否在病人手腕做出標簽?，F(xiàn)場觀察處于昏迷狀態(tài)的輸血病人是否有手腕標識。急救物品的管理。查看急救車或現(xiàn)場急救物品的標識。顧客財產(chǎn)的管理顧客遺失財產(chǎn)的保管顧客財產(chǎn)的安全提示上墻。藥品管理對麻醉品、一類精神藥品的管理是否符合特殊藥品管理要求。抽查《科室麻醉藥品、一類精神藥品登記及交班記錄本》；根據(jù)提供的記錄核查實物與登記情況是否相符；現(xiàn)場檢查特殊藥品是否專人負責(zé)、專柜儲存、加鎖保管。存放醫(yī)療物品的冰箱溫度是否符合規(guī)定要求。要求科室提供《冰箱溫度記錄》，現(xiàn)場抽查冰箱實際溫度是否符合規(guī)定值。急救藥品及清點。抽查急救藥品及清點登記。存儲的藥品有無過期情況。抽查現(xiàn)場有無過期藥品。護理服務(wù)提供的控制遇有本?？撇荒芙鉀Q的護理問題時，是否由病區(qū)或組織跨病區(qū)、多?？频淖o理會診。抽查《護理會診記錄表》是否依據(jù)規(guī)定對醫(yī)囑進行校對，對校對中發(fā)現(xiàn)的問題予以記錄。抽查一個月的《醫(yī)囑校對記錄》對病人住院治療期間的護理情況是否及時、詳細予以記錄。抽查三個病案的《護理記錄單》抽查危重病人的《特別護理記錄單》對病人住院治療期間是否及時開出護囑并執(zhí)行。抽查三個病案的《三級護理護囑單》對危重、一級病人的基礎(chǔ)護理執(zhí)行情況是否予以記錄。抽查三個危重病人的《危重、一級病人基礎(chǔ)護理執(zhí)行卡》對危重病人的護理是否制定護理計劃。抽查《制訂病危護理計劃單登記本》和《病危護理計劃單》對病人長期口服給藥的執(zhí)行情況是否予以記錄。依據(jù)提供的病歷抽查相應(yīng)的《長期口服給藥執(zhí)行卡》對微量泵、輸液泵、特殊用藥情況是否按規(guī)定時間進行巡視。抽查《微量泵、輸液泵、特殊用藥巡視表》病人的輸血、輸液情況是否予以記錄?！遁斞涗泦巍泛汀遁斠呵闆r記錄表》是否將輸液配藥情況形成《輸液卡》張掛病房床頭?，F(xiàn)場檢查輸液病人病房有無張掛《輸液卡》是否依據(jù)規(guī)定的時間對輸液情況進行巡視好記錄。現(xiàn)場抽查《輸液巡視卡》，檢查巡視記錄情況。護理服務(wù)提供的控制對輸血過程出現(xiàn)的異常反應(yīng)是否進行記錄好報告。抽查《輸液、輸血反應(yīng)報告表》對高危病人發(fā)生壓瘡情況是否及時進行評估好報告。抽查《高危人群壓瘡發(fā)生評估報告表》對急救藥品的準備與管理是否符合管理要求。查科室《搶救車物品登記表》對醫(yī)療廢物的收集、儲存、轉(zhuǎn)運、管理是否符合管理要求。查科室《醫(yī)療廢物接收登記表》對臥床病人是否定期進行翻身護理并記錄。抽查《翻身記錄》計量器具計量器具管理流程醫(yī)療計量器具檢定的結(jié)果有無檢定合格狀態(tài)的標識?，F(xiàn)場檢查所使用的醫(yī)療計量器具是否均有“檢定合格”的標識和未送檢的儀器設(shè)施。護理服務(wù)過程的檢查護理人員是否依據(jù)《護理查房制度》進行護理查房。抽查3個病例的《護士查房記錄》和《病危及一級護理病人查房登記表》?？谇豢凭驮\服務(wù)門診服務(wù)注流程患者就診服務(wù)及回訪登記，回訪是否符合以下要求：牙槽外科手術(shù)病人離院后三天進行隨訪，復(fù)雜修復(fù)病人離院后一月內(nèi)隨訪查復(fù)診的病人預(yù)約登記情況：《預(yù)約記錄表》，預(yù)約時間前一天，是否有電話再確認查《門診登記本》及回訪記錄環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，科內(nèi)醫(yī)院消毒的紫外線燈管強度是否依據(jù)規(guī)定定期檢測抽查臨床科室環(huán)境衛(wèi)生