梅克爾憩室臨床路徑（標(biāo)準(zhǔn)住院流程+表單）

梅克爾憩室臨床路徑（2019年版）一、梅克爾憩室臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為梅克爾憩室（ICD-10：Q43.0）。行開(kāi)腹或腹腔鏡憩室切除+小腸吻合術(shù)（ICD-9-CM-3：45.33伴45.91）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《張金哲小兒外科學(xué)》（張金哲主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年），《臨床診療指南·小兒外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范·小兒外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2005年），《小兒外科學(xué)》（施誠(chéng)仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2010年）。1.臨床表現(xiàn)：患兒以無(wú)痛性便血、腸梗阻或炎癥三者之一為主要表現(xiàn)。便血者大便呈鮮紅、暗紅或褐色，大量出血時(shí)可發(fā)生休克；腸梗阻與炎癥者與其他原因引起的機(jī)械性腸梗阻及闌尾炎的臨床表現(xiàn)相似。2.體格檢查：便血者腹部無(wú)特殊體征，大量出血者呈貧血貌；腸梗阻與炎癥者與其他機(jī)械性腸梗阻及闌尾炎相似。3.梅克爾憩室24小時(shí)核素顯像檢查：99Tcm同位素掃描可見(jiàn)中腹部或偏下存在異常濃聚灶。4.術(shù)中探查：探查回腸末端而證實(shí)。（三）治療方案的選擇根據(jù)《張金哲小兒外科學(xué)》（張金哲主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年），《臨床診療指南·小兒外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2005年）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范·小兒外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2005年），《小兒外科學(xué)》（施誠(chéng)仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2010年）。行開(kāi)腹或腹腔鏡憩室切除+小腸吻合術(shù)（ICD-9-CM-3：45.33伴45.91）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：Q43.0梅克爾憩室疾病編碼。2.當(dāng)患兒合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）２天1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)（必要時(shí)）、便常規(guī)（必要時(shí)）、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）、凝血功能、感染性疾病篩查；（2）X線(xiàn)胸片、心電圖；2.根據(jù)患兒情況可選擇的檢查項(xiàng)目：锝-99核素掃描、超聲、鋇劑灌腸造影、消化內(nèi)鏡、CT、MRI等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)），并結(jié)合患兒病情決定選擇。2.推薦藥物治療方案（使用《國(guó)家基本藥物》的藥物）。（八）手術(shù)日為入院第３天1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.預(yù)防性抗菌藥物的給藥方法：可選擇二代頭孢類(lèi)（如頭孢呋辛）+甲硝唑靜脈輸入，切開(kāi)皮膚前30分鐘開(kāi)始給藥，如有明顯感染高危因素，可再用一次或數(shù)次，一般不超過(guò)2天。3.手術(shù)方式：（開(kāi)腹或腹腔鏡）憩室切除+小腸吻合術(shù)。4.手術(shù)內(nèi)置物：無(wú)。5.輸血：必要時(shí)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)（必要時(shí)）、肝腎功能（必要時(shí)）、電解質(zhì)（必要時(shí)）。2.術(shù)后用藥：抗菌治療藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.一般情況良好。2.傷口愈合良好，無(wú)出血、感染等。3.腹部查體無(wú)異常。4.無(wú)其他需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析1.圍術(shù)期并發(fā)癥等造成住院時(shí)間XX和費(fèi)用增加。2.存在其他系統(tǒng)的先天畸形，不能耐受手術(shù)的患兒，轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑治療。

二、梅克爾憩室臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為梅克爾憩室（ICD-10：Q43.0）行開(kāi)腹/腹腔鏡憩室切除+小腸吻合術(shù)（ICD-9-CM-3：45.33伴45.91）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10天時(shí)間住院第1～2天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查，完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)檢查、化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房并確定手術(shù)指征，確定手術(shù)方案改善一般情況，完善術(shù)前準(zhǔn)備向患兒家長(zhǎng)交代圍術(shù)期注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書(shū)手術(shù)完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房開(kāi)術(shù)后醫(yī)囑向患兒家長(zhǎng)交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)確定有無(wú)麻醉、手術(shù)并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理無(wú)渣飲食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)（必要時(shí)）、便常規(guī)（必要時(shí)）肝腎功能，凝血功能，電解質(zhì)感染性疾病篩查心電圖、X線(xiàn)胸片核素掃描或腹B超開(kāi)塞露或灌腸通便長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食記24小時(shí)出入量留置胃管、胃腸減壓、記量尿管接袋記尿量抗菌藥物心電監(jiān)護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)后急查血常規(guī)（必要時(shí)）、電解質(zhì)（必要時(shí)）按體重和出入量補(bǔ)充液體和電解質(zhì)其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教：介紹責(zé)任護(hù)士、主診醫(yī)師、病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估靜脈取血（明晨取血）指導(dǎo)患兒到相關(guān)科室進(jìn)行檢查保留胃管、尿管術(shù)后密切觀(guān)察患兒情況術(shù)后心理、生活護(hù)理疼痛護(hù)理留置管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量觀(guān)察患兒生命體征和腹部體征病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5天（術(shù)后第2天）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房注意觀(guān)察生命體征觀(guān)察胃管、尿管及引流液性狀觀(guān)察腸功能恢復(fù)情況觀(guān)察切口情況評(píng)估輔助檢查結(jié)果完成病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房注意胃管、尿管及引流液性狀觀(guān)察腸功能恢復(fù)情況觀(guān)察切口情況完成病歷書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理一/二級(jí)護(hù)理禁食記24小時(shí)出入量留置胃管、胃腸減壓、胃管護(hù)理記量停尿管接袋記尿量抗菌藥物心電監(jiān)護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：按體重和出入量補(bǔ)充液體和電解質(zhì)長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理一/二級(jí)護(hù)理禁食記24小時(shí)出入量留置胃管、胃腸減壓、胃管護(hù)理記量抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：按體重和出入量補(bǔ)充液體和電解質(zhì)主要護(hù)理工作密切觀(guān)察患兒病情變化觀(guān)察胃腸功能恢復(fù)情況留置管道護(hù)理及指導(dǎo)生活、心理護(hù)理記錄24小時(shí)出入量疼痛護(hù)理按醫(yī)囑拔除尿管密切觀(guān)察患兒病情變化觀(guān)察胃腸功能恢復(fù)情況留置管道護(hù)理及指導(dǎo)生活、心理護(hù)理記錄24小時(shí)出入量疼痛護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6天（術(shù)后第3天）住院第7～9天（術(shù)后第4～6天）住院第10天（術(shù)后第7天，出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷書(shū)寫(xiě)注意病情變化、引流量確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染注意觀(guān)察體溫、血壓等上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷書(shū)寫(xiě)注意觀(guān)察體溫、血壓等上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷書(shū)寫(xiě)術(shù)后7天拆線(xiàn)通知患兒家長(zhǎng)出院交代出院后注意事項(xiàng)及術(shù)后隨訪(fǎng)事宜，預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理停留置胃管、胃腸減壓、胃管護(hù)理記量抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：切口換藥復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)拔除胃管（酌情）拔除尿管長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理少量飲水過(guò)渡至半流質(zhì)飲食視情況停抗菌藥物出院醫(yī)囑：出院