2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-創(chuàng)傷病人病情評(píng)估和緊急處理

創(chuàng)傷(chuāngshāng)病人

病情評(píng)估和緊急處理

福永人民(rénmín)醫(yī)院麻醉科呂波第一頁(yè)，共六十七頁(yè)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前在世界范圍內(nèi)創(chuàng)傷已成為年輕人（14-44歲）死亡和傷殘的首要原因(yuányīn)，在總死亡的病例中占第三位。在美國(guó)每年有145,000人死于創(chuàng)傷，由于創(chuàng)傷而喪失勞動(dòng)能力的數(shù)字更是驚人創(chuàng)傷病人特點(diǎn)

一）病情緊急嚴(yán)重創(chuàng)傷病人來(lái)院后必須爭(zhēng)分奪秒組織搶救二）病情嚴(yán)重嚴(yán)重?fù)p傷均伴失血和失液休克三）病情復(fù)雜嚴(yán)重創(chuàng)傷多為復(fù)合傷四）劇痛創(chuàng)傷后常伴有劇痛五）飽胃創(chuàng)傷病人多非空腹，因此防止嘔吐誤吸極為重要。第二頁(yè)，共六十七頁(yè)。一、獲取病史二、創(chuàng)傷患者氣道管理三、創(chuàng)傷后大量(dàliàng)失血患者的容量管理四、特殊部位創(chuàng)傷的管理注意事項(xiàng)第三頁(yè)，共六十七頁(yè)。一、獲取(huòqǔ)病史⑴詢(xún)問(wèn)事故經(jīng)過(guò)⑵明確創(chuàng)傷方式(鈍性傷/穿透?jìng)橇私夂?jiǎn)單病史(過(guò)敏(guòmǐn)/服藥/醫(yī)療/手術(shù))⑷掌握診治流程（ABCDE）第四頁(yè)，共六十七頁(yè)。優(yōu)先(yōuxiān)的創(chuàng)傷治療處理(chǔlǐ)流程ABCDE氣道(airway)呼吸(breathing)循環(huán)（circulation)功能障礙(disaBility)暴露(exposure)第五頁(yè)，共六十七頁(yè)。優(yōu)先的創(chuàng)傷(chuāngshāng)治療判斷氣道是否通暢，并采取措施保證(bǎozhèng)其通暢，包括氣管插管，與此同時(shí)注意保護(hù)頸椎。判斷呼吸是否規(guī)則，是否存在直接威脅生命的胸部損傷，吸氧，面罩加壓給氧判斷循環(huán)是否穩(wěn)定，控制活動(dòng)性出血，進(jìn)行液體復(fù)蘇，同時(shí)監(jiān)測(cè)包括在內(nèi)的生化指標(biāo)判斷患者是否有活動(dòng)受限，快速評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能身體暴露，去除衣物，控制環(huán)境因素，預(yù)防低體溫，因?yàn)榈腕w溫顯著增加并發(fā)癥的發(fā)生率第六頁(yè)，共六十七頁(yè)。二、創(chuàng)傷患者急診手術(shù)(shǒushù)氣道管理假設(shè)所有創(chuàng)傷患者都存在(cúnzài)頸椎損傷、飽胃和低血容量助手雙手抓住患者乳突并將患者頭部向下緊緊固定到急救車(chē)上，手法固定頸椎成一條直線(xiàn)，這樣可減少插管時(shí)的頸部活動(dòng)度。頸部不能使用牽引裝置。第七頁(yè)，共六十七頁(yè)。第八頁(yè)，共六十七頁(yè)。氣管(qìguǎn)插管

清醒環(huán)甲膜切開(kāi)或氣管造口術(shù)

適用于：嚴(yán)重(yánzhòng)頜面部、咽喉部、頸部損傷第九頁(yè)，共六十七頁(yè)。需行緊急(jǐnjí)氣管插管：氣道梗阻通氣不足嚴(yán)重低氧血癥

GCS≤8心跳(xīntiào)驟停嚴(yán)重失血性休克第十頁(yè)，共六十七頁(yè)。創(chuàng)傷患者(huànzhě)氣道阻塞或通氣不足原因①氣道阻塞面部、下頜或頸部的直接損傷鼻咽部、鼻竇、口腔或上呼吸道出血胃內(nèi)容物誤吸或異物存留口咽通氣道或氣管內(nèi)導(dǎo)管使用不當(dāng)（誤入食道）②通氣不足繼發(fā)于顱腦創(chuàng)傷、休克、中毒、低溫或鎮(zhèn)靜(zhènjìng)過(guò)量氣管或支氣管的直接損傷氣胸或血胸胸壁損傷肺挫傷誤吸頸椎損傷繼發(fā)于煙霧、毒氣吸入的支氣管痙攣等第十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。創(chuàng)傷(chuāngshāng)患者困難氣道處理流程建立(jiànlì)氣道失敗

呼叫(hūjiào)幫助

氣囊面罩通氣能否維持SpO2≥90%

環(huán)甲膜切開(kāi)否則準(zhǔn)備過(guò)程中可嘗試LAM或Combi考慮：纖支鏡、插管喉罩、光棒、聲門(mén)上氣道裝置等

時(shí)間是否允許？是否成功？是否插入帶氣囊的氣管內(nèi)導(dǎo)管？

否則是是插管后的調(diào)整安排最后的氣道處理

是否則處置不當(dāng)——?dú)獾拦芾韺W(xué)第2版原著CARINA.HAGBERG.人民衛(wèi)生出版社第十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。第十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。第十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。三、創(chuàng)傷后大量失血(shīxuè)患者

容量管理明確出血部位----早期階段(jiēduàn)如考慮存在活動(dòng)性出血，應(yīng)主要關(guān)注以下五個(gè)部位，即胸部、腹部、腹膜后、長(zhǎng)骨、骨盆、以及體表開(kāi)放性傷口。第十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。單側(cè)閉合性損傷(sǔnshāng)和失血量損傷部位失血量（ml）單側(cè)性血胸腹腔積血骨盆骨折一側(cè)髕骨骨折一側(cè)股骨骨折一側(cè)脛骨骨折一側(cè)肱骨骨折一側(cè)尺橈骨骨折一根肋骨骨折30002000-50001500-2000500-1000800-1200350-500200-500300100-150第十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。評(píng)估(pínɡɡū)失血嚴(yán)重程度

——根據(jù)生命體征失血性休克的分級(jí)（美國(guó)外科(wàikē)協(xié)會(huì)）第十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)分級(jí)ⅠⅡⅢⅣ失血量(ml)<750750~15001500~2000>2000失血容量(%)<15%15~30%30~40%>40%脈搏(次/分)略增>100>100>120>140血壓(mmHg)正?；蛏呓档徒档兔黠@降低周?chē)h(huán)正常較差差嚴(yán)重障礙呼吸頻率(次/分)14~2020~3030~40>35尿量(ml/h)>3020~305~15無(wú)尿中樞神經(jīng)系統(tǒng)

輕度煩躁中度煩躁焦慮不安定向障礙嗜睡，神志不清輸液補(bǔ)充(3:1原則)晶體晶體晶體或膠體晶體或膠體輸血輸血第十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。

評(píng)估失血嚴(yán)重(yánzhòng)程度——根據(jù)HCT、Hb①輕度：血紅蛋白(xuèhóngdànbái)低限～91克/升，癥狀輕微。②中度：血紅蛋白90克/升～61克/升，體力勞動(dòng)后心慌氣短。③重度：血紅蛋白60克/升～31克/升，休息時(shí)已感心慌氣短。④極度：血紅蛋白<30克/升第十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。輸血指征1血紅蛋白>100g∕L的患者圍手術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞2血紅蛋白<70g∕L，尤其是在急性失血時(shí)。3血紅蛋白在70-100g∕L之間，是否輸入紅細(xì)胞取決于：①患者心肺功能代償②有無(wú)代謝率增高(zēnggāo)③有無(wú)進(jìn)行性出血第二十頁(yè)，共六十七頁(yè)。評(píng)估失血嚴(yán)重(yánzhòng)程度——根據(jù)Lac、BD

血乳酸(rǔsuān)正常值2.0mmol／L以下剩余堿正常值±3第二十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。GCS昏迷評(píng)分（Glasgowcomascale，GCS）睜眼（E）語(yǔ)言（V）運(yùn)動(dòng)（M）4自動(dòng)睜眼5回答切題6能按吩咐動(dòng)3呼喚睜眼4言語(yǔ)不妥5對(duì)刺痛能定2刺痛睜眼3答非所問(wèn)4對(duì)刺痛能1不睜眼2只能發(fā)音3刺痛肢體屈曲1不能言語(yǔ)2刺痛肢體過(guò)伸

1不能運(yùn)動(dòng)（無(wú)反應(yīng)）正常者為滿(mǎn)分即15分；輕度：13～15分；中度：9～12分；重度：3～8分。積分<8者多顯示腦損害嚴(yán)重(yánzhòng)，常定為昏迷，其預(yù)后不良。第二十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。創(chuàng)傷評(píng)分(TS)（traumascote，TS）（美國(guó)外科協(xié)會(huì)推薦)

呼吸(A)呼吸幅度(B)收縮壓(C)毛細(xì)血管充盈(D)GCS總分(E)等級(jí)積分(jīfēn)等級(jí)積分(jīfēn)等級(jí)積分(jīfēn)等級(jí)積分(jīfēn)等級(jí)積分(jīfēn)10～244正常1＞904正常214～155

25～353淺或困難

070～903遲緩111～134＞35250～692無(wú)08～

103＜101＜5015～7200003～41注：GCS總分為GlasgomrComaScale評(píng)分。

第二十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。依據(jù)呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)以及毛細(xì)血管充盈狀況、意識(shí)狀態(tài)等5項(xiàng)生理檢測(cè)指標(biāo)，應(yīng)用數(shù)字分級(jí)方法來(lái)評(píng)價(jià)傷員的生理狀態(tài)，創(chuàng)傷評(píng)分為5項(xiàng)積分相加，即A+B+C+D+E積分的總和(zǒnghé)，總分為1～16分。生理狀態(tài)正常者為16分分值愈少，傷情愈嚴(yán)重1—3分：生理紊亂大，死亡率高達(dá)96%。4—13分：生理紊亂顯著，失治易于死亡，而治療可能存活，搶救價(jià)值很大。14—16分：生理紊亂小，存活率高達(dá)96%。第二十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。

做好大量輸血的準(zhǔn)備工作(gōngzuò)—建立靜脈通路

至少(zhìshǎo)建立兩條大孔徑靜脈通路外周靜脈頸內(nèi)鎖骨下或股靜脈大隱(dàyǐn)或肘前靜脈剖開(kāi)骨內(nèi)滴注（小兒）腹部創(chuàng)傷和大靜脈破裂可能者——應(yīng)在膈以上建立疑有上腔靜脈梗阻或破裂者——應(yīng)在膈以下建立1nonono第二十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。

做好大量輸血的準(zhǔn)備工作(gōngzuò)——保溫提高(tígāo)室內(nèi)溫度覆蓋(fùgài)

加溫濕化器液體提前預(yù)熱快速輸液加溫器溫毯第二十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。早期液體復(fù)蘇(fùsū)的目標(biāo)維持收縮壓于80-100mmHg之間維持血細(xì)胞比容于25%-30%之間維持凝血時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間在正常范圍維持血小板計(jì)數(shù)>5萬(wàn)維持血漿鈣離子(lízǐ)在正常范圍維持中心溫度>35℃維持中心脈搏血氧飽和度防止血清乳酸增加、BD負(fù)值增加防止酸中毒加重（PH值不低于7.15一般不急需處理）第二十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。限制性輸液(shūyè)策略早期：患者仍存在活動(dòng)性出血(chūxiě)，大量的實(shí)驗(yàn)室資料表明，限制性使用液體對(duì)活動(dòng)性出血(chūxiě)的動(dòng)物有益。早期復(fù)蘇期間積極補(bǔ)液的風(fēng)險(xiǎn)升高血壓—出血增多；降低了紅細(xì)胞比容—對(duì)氧運(yùn)輸不利；降低凝血因子濃度—對(duì)自身止血不利；增加了輸液量—加重組織細(xì)胞水腫；電解質(zhì)平衡紊亂；直接免疫抑制；過(guò)早的再灌注第二十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。限制性輸液(shūyè)的研究1994年由backill和同事發(fā)表的研究。該研究將穿透性軀干創(chuàng)傷患者隨機(jī)分配到兩個(gè)治療組：即標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)治療組（在院前救治期間輸入2L晶體液）和延遲復(fù)蘇組（到達(dá)手術(shù)室前不輸液）。該項(xiàng)條件控制嚴(yán)格的研究為期37個(gè)月，最終選入598例患者，從受傷到達(dá)急診室的平均救治與運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間為30分鐘，至到達(dá)手術(shù)室的平均時(shí)間為50分鐘。限制輸液組在此期間平均輸入液體約為800ml。立即復(fù)蘇組在同樣的時(shí)間內(nèi)平均輸入的晶體液2500ml和血液130ml。盡管在整個(gè)研究期間存在一些差別，但兩組患者到達(dá)手術(shù)室時(shí)的血壓相似。作者因此認(rèn)為，未復(fù)蘇組患者發(fā)揮了自止血作用。整個(gè)手術(shù)期間未復(fù)蘇組接受的輸液量少于立即復(fù)蘇組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。延遲復(fù)蘇組痊愈出院率明顯改善，并高于立即復(fù)蘇組（70%對(duì)62%，P=0.04）.洛杉磯醫(yī)學(xué)中心1996年公布的一項(xiàng)關(guān)于(guānyú)創(chuàng)傷入院的回顧性報(bào)告支持上述結(jié)果。第二十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。復(fù)蘇液體(yètǐ)的選擇⑴等滲晶體溶液生理鹽水、乳酸林格氏液、復(fù)方電解質(zhì)注射液平衡鹽溶液有較多優(yōu)點(diǎn)，在失血性休克暫無(wú)血源時(shí)尤為適用。實(shí)踐證明，每失血1ml可輸入3ml平衡鹽溶液補(bǔ)償。大多數(shù)病人對(duì)此治療都有效，效果不明顯者說(shuō)明應(yīng)輸全血。因晶體液不能較長(zhǎng)時(shí)間停留在血管內(nèi)，輸入后30~60min80%流入組織間隙。如大劑量使用晶體液，將引起低蛋白血癥、間質(zhì)性水腫，從而造成呼吸困難和高動(dòng)力型心衰等并發(fā)癥。因此不能用平衡鹽溶液完全代替全血，出血量超過(guò)20%者，應(yīng)同時(shí)輸全血或紅細(xì)胞，使血細(xì)胞壓積恢復(fù)到30%或更高。

⑵高滲鹽水（HS）7.5%的鹽水HS可使液體從組織間隙轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，從而逆轉(zhuǎn)了由于休克和缺血引起的部分非失血性液體丟失，具有強(qiáng)力提高血管內(nèi)容量的能力，可以快速恢復(fù)患者血壓(xuèyā)，但作用持續(xù)時(shí)間較短，可以與膠體液一起使用。高滲鹽水可能比較適合腦外傷患者。

第三十頁(yè)，共六十七頁(yè)。⑶人工膠體膠體液通常按失血量等量輸注，膠體液初始分布(fēnbù)容量等于相應(yīng)血漿量。人工膠體目前可分三種：明膠、右旋糖酐和羥乙基淀粉。第三十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。明膠(mínɡjiāo)分子量幾萬(wàn)到十幾萬(wàn)半衰期較短，有滲透性利尿作用，對(duì)凝血及交叉配血無(wú)影響，臨床應(yīng)用無(wú)明顯的劑量限制，適用于短期擴(kuò)容使用(shǐyòng)。一般為琥珀酰明膠分子量4萬(wàn)道爾頓第三十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。右旋糖酐右旋糖酐70分子量約7萬(wàn)，右旋糖酐40分子量約4萬(wàn)第二代人造膠體，它具有擴(kuò)容維持時(shí)間長(zhǎng)，改善微循環(huán)血流障礙和抑制術(shù)后靜脈血栓形成等優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)，曾用作休克初步治療的首選膠體溶液。臨床上常用的制劑是中分子量右旋糖酐和低分子量右旋糖酐。由于其對(duì)凝血功能有較大的影響，以及可能引起過(guò)敏反應(yīng)等，臨床應(yīng)用受到很大的限制。臨床應(yīng)用的推薦劑量是中分子右旋糖酐1g/kg，低分子右旋糖酐1~1.5g/kg。第三十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。羥乙基淀粉(diànfěn)分子量在10kd到2000kd之間臨床應(yīng)用較多的是中分子量低取代(qǔdài)級(jí)的羥乙基淀粉，它能維持較長(zhǎng)時(shí)間的容量效應(yīng)，對(duì)凝血和免疫系統(tǒng)的影響輕，用量無(wú)特殊限制，一般不超過(guò)33ml／kg目前通常使用：羥乙基淀粉130／0.4氯化鈉注射液，分子量大約為160kd。第三十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。⑷血液制品①全血

②濃縮紅細(xì)胞（紅細(xì)胞懸液)③血漿---出血性休克復(fù)蘇，凝血功能障礙是使用適應(yīng)癥，出血達(dá)容量40%以上要考慮使用，使用量一般10-15ml／kg；出血達(dá)到(dádào)血容量的100%，應(yīng)和紅細(xì)胞1：1的輸入。④冷沉淀包含：因子Ⅷ、VWF(血管假性血友病因子、纖維蛋白原、因子ⅩⅢ、纖維連接蛋白，使用適應(yīng)癥：1纖維蛋白原濃度<0.8-1g／L，一個(gè)單位冷沉淀約含250ml纖維蛋白原。⑤濃縮血小板濃度低于50*109／L考慮輸血小板。⑥白蛋白分子量在幾萬(wàn)到幾十萬(wàn)之間第三十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。后期復(fù)蘇(fùsū)的目標(biāo)維持收縮壓>100mmHg維持血細(xì)胞比容在輸血閾值以上使凝血功能恢復(fù)正常保持電解質(zhì)平衡維持正常體溫恢復(fù)正常尿量通過(guò)無(wú)創(chuàng)或者有創(chuàng)措施(cuòshī)是心排量達(dá)到最大糾正全身性酸中毒確保乳酸水平降至正常范圍第三十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。四、特殊(tèshū)部位創(chuàng)傷的管理注意事項(xiàng)第三十七頁(yè)，共六十七頁(yè)。顱腦(lúnǎo)損傷LevelIEvidence:ICP正常時(shí)避免長(zhǎng)期持續(xù)PaCO2<25mmHg糖皮質(zhì)激素不能改善(gǎishàn)預(yù)后，也不能降低ICPLevelIIEvidence:避免并糾正早期SBP<90mmHg，防治腦繼發(fā)性損傷避免并糾正SpO2<90%或PaO2<60mmHg重型顱腦損傷病人最初24h，避免PaCO2≤35mmHg甘露醇0.25~1g/kg可有效控制ICP↑大劑量的巴比妥類(lèi)藥物可用于治療(zhìliáo)頑固性顱內(nèi)高壓GuidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjuryJournalofNeurotrauma24(S),May2007第三十八頁(yè)，共六十七頁(yè)。顱腦(lúnǎo)損傷

顱底骨折(gǔzhé)禁止經(jīng)鼻插管或置入鼻胃管快速誘導(dǎo)插管時(shí)避免ICP升高：利多卡因1.5mg/kg避免應(yīng)用氯胺酮scoline不是禁忌？Notes&Tips:第三十九頁(yè)，共六十七頁(yè)。脊髓(jǐsuǐ)損傷搬動(dòng)患者和氣管插管時(shí)注意保護(hù)脊椎插管時(shí)頸托，在并不能確保頸椎制動(dòng)急性高位損傷：可發(fā)生脊髓休克傷及C3-C5：可致呼吸暫停傷及T1-T4：可致心動(dòng)(xīndònɡ)過(guò)緩S(chǎng)coline：傷后<48h安全，>48h可致致命性高鉀血癥Notes&Tips:第四十頁(yè)，共六十七頁(yè)。頜面部創(chuàng)傷(chuāngshāng)

上頜骨骨折：常合并顱內(nèi)出血(chūxiě)，腦挫裂傷，頸椎損傷相對(duì)禁止經(jīng)鼻插管和放置鼻胃管下頜骨骨折：下頜運(yùn)動(dòng)受限，舌下血腫，舌后墜，牙齒松動(dòng)/脫落如鼻未嚴(yán)重(yánzhòng)受損，建議清醒經(jīng)鼻插管?chē)?yán)重時(shí)需行環(huán)甲膜切開(kāi)或氣管造口術(shù)第四十一頁(yè)，共六十七頁(yè)。頸部(jǐnɡbù)創(chuàng)傷

氣道損傷(sǔnshāng)食管損傷頸椎損傷大血管損傷可伴隨胸部損傷梗阻(gěngzǔ)/皮下氣腫/咯血/低氧常需在纖支鏡引導(dǎo)下插管血腫→壓迫氣道需在下肢建立靜脈通路皮下氣腫→壓迫氣道3區(qū)2區(qū)1區(qū)第四十二頁(yè)，共六十七頁(yè)。胸部創(chuàng)傷(chuāngshāng)——肋骨骨折

第1肋：可伴臂叢、主動(dòng)脈損傷

7~10肋:常伴肝、脾破裂

連枷(liánjiā)胸：多伴肺挫傷、血/氣胸Notes&Tips:第四十三頁(yè)，共六十七頁(yè)。胸部創(chuàng)傷(chuāngshāng)——?dú)庑?、血胸Notes&Tips：

避免在創(chuàng)傷側(cè)建立中心V(尤鎖骨下)通路先行胸腔閉式引流再行全麻誘導(dǎo)血胸先行液體復(fù)蘇(fùsū)再行閉式引流氣胸避免應(yīng)用笑氣氣胸血胸呼吸音減弱/消失，低氧，氣管向建側(cè)移位，循環(huán)障礙皮下氣腫，叩診過(guò)清音叩診濁音，<1500ml易被忽視第四十四頁(yè)，共六十七頁(yè)。胸部(xiōnɡbù)創(chuàng)傷——心臟損傷心肌挫傷(cuòshāng)：

ECG示心律失常、ST-T改變，心肌酶升高可按心肌缺血處理可能需要正性肌力藥

心包填塞(tiánsāi):

頸靜脈怒張、低血壓、心音低鈍、奇脈避免體位劇烈變動(dòng)誘導(dǎo)可用氯胺酮第四十五頁(yè)，共六十七頁(yè)。胸部創(chuàng)傷(chuāngshāng)——主動(dòng)脈損傷嚴(yán)重突然(tūrán)減速受力傷均應(yīng)疑有發(fā)生多見(jiàn)于主動(dòng)脈峽部常合并第1肋骨骨折Xray可見(jiàn)縱隔增寬，主A球影不清β受體阻滯劑→SBP80~100mmHgNotes&Tips:第四十六頁(yè)，共六十七頁(yè)。腹部(fùbù)創(chuàng)傷嚴(yán)重突然減速受力傷均應(yīng)疑有發(fā)生體征：Xray示膈下游離氣體、鼻胃管出血、血尿、直腸出血開(kāi)腹前盡可能進(jìn)行快速液體復(fù)蘇不宜用笑氣→避免(bìmiǎn)加重腸管擴(kuò)張出血區(qū)填塞/動(dòng)脈鉗閉可致臟器缺血N