2022年醫(yī)學(xué)專題-等級醫(yī)院評審要點(diǎn)講解

等級(děngjí)醫(yī)院評審要點(diǎn)劉宇第一頁，共七十四頁。背景與理念第一(dìyī)部分第二頁，共七十四頁。醫(yī)院(yīyuàn)評審活動開展的國際背景

（理念決定行動）第三頁，共七十四頁。兩份重要的報告世界患者安全挑戰(zhàn)(tiǎozhàn)運(yùn)動第四頁，共七十四頁。起因——上世紀(jì)末美國(měiɡuó)若干大案醫(yī)生誤將化療四個療程總劑量當(dāng)做一次劑量輸注造成一死一傷助手標(biāo)記手術(shù)部位錯誤造成好腿被截肢呼吸治療師弄錯病人導(dǎo)致(dǎozhì)氣管插管錯誤拔除致病人死亡麻醉師搞錯利多卡因和另一種麻醉藥造成病人死亡 第五頁，共七十四頁。6InstituteofMedicine

(IOM)

REPORTNov.1999ToErrIsHuman:BuildingaSaferHealthSystem構(gòu)建(ɡòujiàn)更安全的醫(yī)療系統(tǒng)第六頁，共七十四頁。7每年約44,000-98,000的美國人因?yàn)獒t(yī)療行為死亡居當(dāng)年十大死因第八位(高於乳癌、交通事故、愛滋病死亡的人數(shù))國家(guójiā)花費(fèi)：每年約170-290億美元第七頁，共七十四頁。8Morecommonly,errorsarecausedbyfaultysystems,processes,andconditionsthatleadpeopletomakemistakesorfailtopreventthem.

大多數(shù)的醫(yī)療錯誤是因?yàn)橄到y(tǒng)(xìtǒng)、程序、工作環(huán)境的疏失第八頁，共七十四頁。9Healthcareisadecadeormorebehindmanyotherhigh-riskindustriesinitsattentiontoensuringbasicsafety.

醫(yī)療界在確保基本安全(ānquán)方面，落后于其它高風(fēng)險行業(yè)10年或更長時間第九頁，共七十四頁。IOM–

CrossingtheQualityChasm:

ANewHealthSystemforthe21stCentury(2001)

第十頁，共七十四頁。11EstablishingAimsforthe21st-centuryHealthCareSystem

21世紀(jì)(shìjì)醫(yī)療系統(tǒng)質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)Safety（安全）Effectiveness（有效適宜）Patient-centeredness（以病人為中心）Timeliness（及時）Efficiency（效率(xiàolǜ)

-科學(xué)合理）Equity（公平）NotethatSafetyisfirstamongequals第十一頁，共七十四頁。12WHO公布(gōngbù)的關(guān)于患者安全的10個事實(shí)(2007年5月)1、患者安全是一個嚴(yán)肅的全球公共衛(wèi)生問題。2、每10名患者即有1名患者在接受醫(yī)院治療時受到傷害。3、在一些發(fā)展中國家，與衛(wèi)生保健有關(guān)的感染(gǎnrǎn)的風(fēng)險比在發(fā)達(dá)國家高出20倍。4、手部衛(wèi)生是減少與衛(wèi)生保健有關(guān)的感染和提高抗菌能力的最基本措施。5、在發(fā)展中國家，至少有50%的醫(yī)療設(shè)備不能使用或只能部分使用。6、在一些國家，使用未經(jīng)消毒即重復(fù)使用的注射器或針頭進(jìn)行的注射，比例高達(dá)70%。第十二頁，共七十四頁。7、在發(fā)達(dá)國家，與手術(shù)安全有關(guān)的問題占導(dǎo)致死亡或殘疾的本可避免的事故的一半。8、增進(jìn)患者安全有很重大(zhòngdà)的經(jīng)濟(jì)效益。研究表明，追加住院、訴訟費(fèi)用、在醫(yī)院里造成的感染、收入損失、殘疾和醫(yī)療費(fèi)用9、9、在一些國家，每年導(dǎo)致60億美元至290億美元的代價。航空和核工廠等據(jù)認(rèn)為風(fēng)險較高的行業(yè)都比衛(wèi)生保健行業(yè)有更好的安全記錄。旅客在飛機(jī)上受到傷害的幾率僅為100萬分之一。相形之下，患者在醫(yī)療期間遭受傷害的幾率則為300分之一。10、患者的經(jīng)驗(yàn)及其健康是患者安全運(yùn)動的核心。WHO公布的關(guān)于患者安全(ānquán)的10個事實(shí)(2007年5月)第十三頁，共七十四頁?，F(xiàn)代醫(yī)療的“工業(yè)化”組織與“去人格化”環(huán)境低級錯誤（識別差錯(chācuò)等）并不可笑管理流程缺陷是錯誤發(fā)生的真正原因流程持續(xù)改進(jìn)是現(xiàn)代醫(yī)療管理的核心理念

國內(nèi)醫(yī)院管理認(rèn)識(rènshi)改進(jìn)第十四頁，共七十四頁。1.北京，2009年，三甲，腎癌手術(shù)切掉好腎2.臺灣，2010年，長庚，開錯腳醫(yī)生進(jìn)監(jiān)牢3.臺灣，2011年，臺大，器官移植AIDS感染4.何地，2012年，這回輪到誰？提問(tíwèn)：我們從臺大事件中能學(xué)到什么？

案例(ànlì)思考第十五頁，共七十四頁。第十六頁，共七十四頁。流程意識“刻入骨髓，融入血液” 如何對待《手術(shù)安全核查記錄表》學(xué)習(xí)型不良事件上報制度消除流程缺陷的有效途徑90%以上的醫(yī)療(yīliáo)差錯源于制度與流程缺陷

應(yīng)對(yìngduì)策略第十七頁，共七十四頁。醫(yī)院評審(pínɡshěn)的政策依據(jù)第十八頁，共七十四頁。醫(yī)院(yīyuàn)評審與分級管理的政策依據(jù)國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第41條明確規(guī)定：“國家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審制度”。衛(wèi)生部1989年11月《關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級管理的通知》、《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行(shìxíng)草案）》第十九頁，共七十四頁。三級綜合醫(yī)院評審(pínɡshěn)標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)操作指南醫(yī)院評審暫行辦法二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)三級綜合(zōnghé)醫(yī)院評審配套文件第二十頁，共七十四頁。在全國范圍內(nèi)創(chuàng)建100所“國家級優(yōu)質(zhì)(yōuzhì)醫(yī)院”300所“區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”500所“優(yōu)質(zhì)縣醫(yī)院”第二十一頁，共七十四頁。創(chuàng)建工作體現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€提高三個轉(zhuǎn)變在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)(jīngxì)的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個提高提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。第二十二頁，共七十四頁。衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室專家組辦公室公立醫(yī)院改革(gǎigé)組醫(yī)院(yīyuàn)管理組科研(kēyán)教學(xué)組護(hù)理組運(yùn)營組數(shù)據(jù)統(tǒng)計組第二十三頁，共七十四頁。新醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)的創(chuàng)新要點(diǎn)第二十四頁，共七十四頁。評審的理念創(chuàng)新－體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念；評審是一個動態(tài)與循證的過程；關(guān)注(guānzhù)醫(yī)院管理的系統(tǒng)改進(jìn)；考核醫(yī)院的整體服務(wù)能力與水平；第二十五頁，共七十四頁。評審的內(nèi)容創(chuàng)新－強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院的公益性、以醫(yī)療安全(ānquán)質(zhì)量為主線，體現(xiàn)病人的權(quán)益。第二十六頁，共七十四頁。評審的體制創(chuàng)新(chuàngxīn)－政府主導(dǎo)，引入第三方評價機(jī)構(gòu)；增加患者體驗(yàn)與滿意度評價第二十七頁，共七十四頁。評審的機(jī)制創(chuàng)新－長效監(jiān)測機(jī)制初步建立。對醫(yī)院的人、財、物與運(yùn)營、績效、質(zhì)量(zhìliàng)管理數(shù)據(jù)分析與信息采集充分利用HIS系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測與實(shí)時分析；第二十八頁，共七十四頁。評審的方法創(chuàng)新－以病人為中心的追蹤檢查法，專家以現(xiàn)場探查的方式(fāngshì)觀察醫(yī)院為病人服務(wù)的連貫性與醫(yī)院服務(wù)的整體水平。第二十九頁，共七十四頁。評審的實(shí)踐創(chuàng)新是醫(yī)院(yīyuàn)全面貫徹落實(shí)各種法律規(guī)范的實(shí)踐與探索第三十頁，共七十四頁。背景小結(jié)這次醫(yī)院評審是一次實(shí)現(xiàn)醫(yī)改總體目標(biāo)的戰(zhàn)略決策是一次貫徹(guànchè)各項(xiàng)法律規(guī)范的重大實(shí)踐是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的新機(jī)遇新挑戰(zhàn)第三十一頁，共七十四頁。評審(pínɡshěn)內(nèi)容與方法概述第二(dìèr)部分第三十二頁，共七十四頁。評審標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)的基本內(nèi)容第三十三頁，共七十四頁。標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)類別一、基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目適用于所有三級綜合醫(yī)院二、核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)”。三、可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目主要是指可能由于(yóuyú)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項(xiàng)目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。

衛(wèi)生部醫(yī)管司第三十四頁，共七十四頁。結(jié)果(jiēguǒ)表達(dá)Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)(rènwu)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。衛(wèi)生部醫(yī)管司第三十五頁，共七十四頁。細(xì)則條款(tiáokuǎn)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(jiāncè)指標(biāo)

第1-6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立“核心條目”共48條，用“★”表達(dá)；第7章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，共29條。衛(wèi)生部醫(yī)管司第三十六頁，共七十四頁。章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648第一章至第六章各章節(jié)(zhāngjié)的條款分布第三十七頁，共七十四頁。標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)條款的通過要求第一章至第六章獲得(huòdé)通過的要求項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中，48項(xiàng)核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第三十八頁，共七十四頁。評審的基本(jīběn)方式第三十九頁，共七十四頁。根據(jù)評審管理辦法第五條，各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，適當(dāng)(shìdàng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報衛(wèi)生部備案。第四十頁，共七十四頁。第十五條

醫(yī)院評審周期為4年。第十六條衛(wèi)生(wèishēng)行政部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生(wèishēng)行政部門備案。評審計劃包括：（一）本年度參加評審的醫(yī)院名冊；（二）本年度評審工作的時間安排；（三）年度評審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案；（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第四十一頁，共七十四頁。第十七條

醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：（一）醫(yī)院評審申請書；（二）醫(yī)院自評報告；（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；（四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案(bìngàn)首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作。第四十二頁，共七十四頁。第五章評審結(jié)論第三十四條各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。第三十五條甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一(tǒngyī)格式的等級證書及標(biāo)識。等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。第四十三頁，共七十四頁。醫(yī)院(yīyuàn)評審包括周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評審總分的30%。周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審第四十四頁，共七十四頁。周期性評審(pínɡshěn)

醫(yī)院的書面評價

醫(yī)院信息統(tǒng)計平價

現(xiàn)場評價社會評價四方面的綜合(zōnghé)評第四十五頁，共七十四頁。1.2.3.4.評審申請材料；不定期重點(diǎn)評價結(jié)果及整改情況報告；接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織(zǔzhī)的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；各年度出院患者病案首頁等診療信息；醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥(yònɡyào)等監(jiān)測指標(biāo)；利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；各年度出院患者病案首頁等診療信息；醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理(hélǐ)用藥等監(jiān)測指標(biāo)；利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；書面評價

醫(yī)療信息統(tǒng)計評價現(xiàn)場評價

社會評價

如何進(jìn)行醫(yī)院評審省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第四十六頁，共七十四頁。PDCA思想(sīxiǎng)第四十七頁，共七十四頁。

PDCA循環(huán)(xúnhuán)PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)，是管理學(xué)中的一個通用模型，最早由休哈特（WalterA.Shewhart）于1930年構(gòu)想，后來被美國質(zhì)量管理學(xué)家戴明（EdwardsDeming）博士在1950年再度挖掘出來，運(yùn)用(yùnyòng)于持續(xù)改善產(chǎn)品質(zhì)量的過程中。它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序第四十八頁，共七十四頁。

PDCA循環(huán)(xúnhuán)全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是計劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程，這個過程按照PDCA循環(huán)(xúnhuán)，周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)。PDCA循環(huán)主要包括四個階段：計劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）第四十九頁，共七十四頁。標(biāo)準(zhǔn)條款處理第四步計劃第一步執(zhí)行第二步檢查第三步醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的評價結(jié)果應(yīng)用PDCA的循環(huán)(xúnhuán)方式表達(dá)促進(jìn)(cùjìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程計劃：分析(fēnxī)現(xiàn)狀提出問題診斷原因改進(jìn)計劃執(zhí)行：成立組織明確分工運(yùn)行程序記錄檢查：收集資料滿意程度檢查評價糾正措施預(yù)防措施處理：積累經(jīng)驗(yàn)全面推廣持續(xù)改進(jìn)第五十頁，共七十四頁。促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)(gǎijìn)的進(jìn)程應(yīng)用PDCA的循環(huán)(xúnhuán)的理論評價結(jié)果第五十一頁，共七十四頁。評價(píngjià)結(jié)果與PDCA的關(guān)系ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無第五十二頁，共七十四頁。追蹤(zhuīzōng)檢查法第五十三頁，共七十四頁?！白粉?zhuīzōng)檢查法”

“追蹤檢查(jiǎnchá)”是現(xiàn)場評價的基礎(chǔ)，運(yùn)用“追蹤檢查”方法評價的標(biāo)準(zhǔn)條款至少應(yīng)達(dá)總標(biāo)準(zhǔn)條款≥60%，重點(diǎn)是第二、三、四、五章各節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評價,主要內(nèi)容是1.結(jié)合使用醫(yī)院評審申請書中所提供的相關(guān)信息，2.追蹤一定數(shù)量患者通過醫(yī)院整個診療服務(wù)過程的體驗(yàn)，3.檢查診療服務(wù)流程中一個或多個環(huán)節(jié)及在環(huán)節(jié)銜接處的表現(xiàn)。第五十四頁，共七十四頁。

追蹤方法學(xué)是一種檢查過程質(zhì)量管理的方法學(xué)。通過對醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行跟蹤檢查，以全面評估醫(yī)院服務(wù)的組織系統(tǒng)和程序。追蹤者方法(fāngfǎ)的兩種類型：一是對病人的追蹤者–跟隨病人；。二是系統(tǒng)追蹤者–跟隨系統(tǒng)。第五十五頁，共七十四頁。（一）用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價(píngjià)醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量。（二）是通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的貫連性。（三）評價病人在接受診療的服務(wù)過程質(zhì)量、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制?！皞€案追蹤”體現(xiàn)以病人(bìngrén)為中心理念第五十六頁，共七十四頁。個案(ɡèàn)追蹤

是選擇標(biāo)準(zhǔn)中所列的跨學(xué)科診療（高危、惡性腫瘤）病例/或是與系統(tǒng)追蹤涉及醫(yī)院感染控制(kòngzhì)、用藥管理的作為追蹤評價個案,按照標(biāo)準(zhǔn)要求檢查重點(diǎn)是1.運(yùn)用獲得的相關(guān)信息，追蹤病人在接受診療服務(wù)的過程2.評價診療服務(wù)過程中可涉及科室/或部門之間相互關(guān)系與履行職責(zé)的情況3.各相關(guān)環(huán)節(jié)的保持服務(wù)連續(xù)的表現(xiàn)，重點(diǎn)各科室/或部門之間相互合作與協(xié)調(diào)的情況4.發(fā)現(xiàn)各相關(guān)環(huán)節(jié)中潛在的問題第五十七頁，共七十四頁。追蹤(zhuīzōng)模式的設(shè)計個案的追蹤目的：醫(yī)院整個診療服務(wù)運(yùn)行連貫狀態(tài)，對象：如心肌梗死/or腦卒中臨床診療服務(wù)的團(tuán)隊(duì)，重點(diǎn)：病情評估、知情(zhīqíng)同意、資格授權(quán)、臨床路徑、感染控制、安全管理、臨床藥學(xué)、數(shù)據(jù)管理路徑：急診、導(dǎo)管室、手術(shù)、麻醉科、CCU、ICU、心內(nèi)外/或神經(jīng)內(nèi)外科、醫(yī)院相關(guān)支持科室等標(biāo)準(zhǔn)：通過對病人的追蹤，涉及至少八個方面的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則來了解與評價涉及由醫(yī)院所制定的規(guī)章、制度、流程、質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)，有哪些？由誰來執(zhí)行？執(zhí)行的依從性？由誰來監(jiān)管？如何評價效果？例如(lìrú)第五十八頁，共七十四頁。前五項(xiàng)重點(diǎn)病種、重點(diǎn)手術(shù)病人病情比較復(fù)雜之病人當(dāng)日手術(shù)或檢查之病人當(dāng)日或隔日出院之病人接受跨專業(yè)治療之病人與感染預(yù)防控制及藥物管理有關(guān)之病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤(zhuīzōng)評價）需門診追蹤治療之病人醫(yī)療糾紛等特殊病人追蹤哪些(nǎxiē)病人？第五十九頁，共七十四頁。依病人接受照護(hù)服務(wù)的路徑追蹤觀查單位間、跨部門間交接情形確認(rèn)提供哪些重要的照護(hù)或服務(wù)評價不同(bùtónɡ)服務(wù)間之整合及協(xié)調(diào)成效確認(rèn)服務(wù)過程中潛在問題追蹤(zhuīzōng)訪查什么？第六十頁，共七十四頁。某病區(qū)__病人一覽表___病人病歷___A病人A病人進(jìn)入醫(yī)院的第一站目前A病人所在的地方__病房或手術(shù)室或檢查室A病人接受過照護(hù)、治療處置及服務(wù)的地方----檢驗(yàn)(jiǎnyàn)、放射、心導(dǎo)管、藥局、從哪里開始(kāishǐ)追蹤？第六十一頁，共七十四頁。住院病人病歷病人照護(hù)過程：直接觀察病人照護(hù)、給藥過程、感染預(yù)防控制、照護(hù)計劃過程工作人員在環(huán)境安全上之角色(juésè)職責(zé)營養(yǎng)評估、疼痛評估、復(fù)健評估、病人健教、醫(yī)療儀器設(shè)備之維護(hù)由合格人員負(fù)責(zé)對工作人員訪談對病人或家屬訪談到急診室訪查追蹤哪些重點(diǎn)(zhòngdiǎn)環(huán)節(jié)？第六十二頁，共七十四頁。系統(tǒng)(xìtǒng)追蹤

是選擇在醫(yī)院運(yùn)行中高風(fēng)險的流程與功能項(xiàng)日，圍繞一個共同的標(biāo)準(zhǔn)對所涉及的標(biāo)準(zhǔn)條款與數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤檢查與評價。

系統(tǒng)追蹤基礎(chǔ)是醫(yī)院感染控制、用藥管理、數(shù)據(jù)采集與使用。

按照標(biāo)準(zhǔn)要求檢查重點(diǎn)是

貫穿全院的流程中各相關(guān)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，重點(diǎn)是各相關(guān)環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào)

各學(xué)科和各科室(kēshì)/或部門之間的溝通與協(xié)調(diào)

發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)中潛在的問題第六十三頁，共七十四頁?！跋到y(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想

評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度（即，評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)(chángguī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。如藥物治療管理–如何處理好各個藥物治療管理功能，包括藥品的甄選、采購、運(yùn)輸、儲藏、分裝、調(diào)配、處方、醫(yī)囑、使用等環(huán)節(jié)。考察醫(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密、有無疏漏。第六十四頁，共七十四頁。追蹤(zhuīzōng)模式的設(shè)計系