心力衰竭病例分析課件

心力衰竭病例分析.心力衰竭病例分析.1課時(shí)目標(biāo)【掌握】1．慢性心力衰竭的誘因、評(píng)估重點(diǎn)、主要護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施、保健指導(dǎo)；2．急性肺水腫的臨床表現(xiàn)與處理?！臼煜ぁ柯孕牧λソ叩牟∫颉⑴R床表現(xiàn)、心功能分級(jí)、有關(guān)檢查及治療要點(diǎn)。【了解】心力衰竭的臨床分類、發(fā)病機(jī)制、診斷要點(diǎn)、預(yù)后。課時(shí)目標(biāo)【掌握】患者男性，23歲。半年前于“感冒”后出現(xiàn)逐漸加重的胸悶、心悸、氣急，近一月經(jīng)常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，昨晚大便后又出現(xiàn)呼吸困難并加重，不能平臥，咳嗽，咳泡沫樣痰及粉紅色血色痰而就診入院。病例分析患者男性，23歲。半年前于“感冒”后出現(xiàn)逐漸加重的胸悶、心悸心力衰竭病例分析課件心力衰竭病例分析課件心力衰竭病例分析課件診斷依據(jù)

①有擴(kuò)張性心臟病基礎(chǔ)②有全心衰竭表現(xiàn)③有引起急性發(fā)作的誘因④有急性左心衰的臨床表現(xiàn)診斷依據(jù)

①有擴(kuò)張性心臟病基礎(chǔ)心力衰竭（heartfailure）

定義：是由于各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病損害了心室的充盈或射血能力而導(dǎo)致的一種復(fù)雜的綜合征。心力衰竭（heartfailure）定義：是由于各種

急性按其發(fā)展速度慢性左心衰竭按其發(fā)生的部位右心衰竭全心衰竭

急性慢性心力衰竭1．基本病因：①原發(fā)性心肌損害：②心臟負(fù)荷過(guò)重：容量負(fù)荷/壓力負(fù)荷

慢性心力衰竭1．基本病因：2．可能誘發(fā)或加重心力衰竭的因素：（1）感染以呼吸道感染為最常見(jiàn)。（2）身心過(guò)勞（3）嚴(yán)重心律失?？焖傩托穆墒С＃?）血容量增加（5）其他藥物使用不當(dāng)、環(huán)境與氣候的突變、合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血、肺栓塞、妊娠及分娩等。

慢性心力衰竭2．可能誘發(fā)或加重心力衰竭的因素：慢性心

定義：是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥。臨床上最常見(jiàn)的是急性左心衰竭引起的急性肺水腫，由于左心室排血量急劇下降或左心室充盈障礙引起肺循環(huán)壓力驟然升高而導(dǎo)致急性肺水腫。

急性心力衰竭

定義：是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)基本病因：①與冠心病有關(guān)的急性心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等；②感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致急性心臟瓣膜性反流；③其他，如嚴(yán)重心律失常（尤其是快速型心律失常）、輸液過(guò)多、過(guò)快等。

急性心力衰竭

基本病因：急性心力衰竭呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血

勞力性呼吸困難

夜間陣發(fā)呼吸困難端坐呼吸

氣體交換受損活動(dòng)無(wú)耐力

病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血?jiǎng)诹π院粑щy呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫病理生理與其呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫體液過(guò)多有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征水腫

肝腫大壓痛肝功能異常病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫體液過(guò)多頸靜呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫活動(dòng)無(wú)耐力

頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征水腫

肝腫大壓痛肝功能異常皮膚蒼白發(fā)紺疲乏無(wú)力失眠嗜睡

尿量心源性休克體液過(guò)多

潛在并發(fā)癥:

病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫活動(dòng)無(wú)耐力呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征水腫

肝腫大壓痛肝功能異常皮膚蒼白發(fā)紺疲乏無(wú)力失眠嗜睡

尿量心源性休克病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫頸靜脈怒張水I級(jí)：病人患有心臟病但體力活動(dòng)不受限制。Ⅱ級(jí)：心臟病病人體力活動(dòng)輕度受限。Ⅲ級(jí)：心臟病病人體力活動(dòng)明顯受限。IV級(jí)：心臟病病人不能從事任何活動(dòng)。休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng)后加重。心功能分級(jí)(NYHA,1928)I級(jí)：病人患有心臟病但體力活動(dòng)不受限制。心功能分級(jí)(NYH左心衰竭時(shí)可有肺門(mén)陰影增大、肺紋理增加等表現(xiàn)；右心衰竭的病人可見(jiàn)右心室增大，有時(shí)伴胸腔積液表現(xiàn)。

1．胸部X線檢查2．超聲心動(dòng)圖3．心電圖檢查4．心導(dǎo)管檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

左心衰竭時(shí)可有肺門(mén)陰影增大、肺紋理增加等表現(xiàn)；右心衰竭的病人提示心腔大小變化、心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。利用M型、二維、多普勒超聲技術(shù)判斷心臟的收縮功能和舒張功能。

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1．胸部X線檢查2．超聲心動(dòng)圖3．心電圖檢查4．心導(dǎo)管檢查提示心腔大小變化、心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。利用M型、二維、多普可有左心室肥厚勞損、右心室肥大等心電圖改變。

1．胸部X線檢查2．超聲心動(dòng)圖3．心電圖檢查4．心導(dǎo)管檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查可有左心室肥厚勞損、右心室肥大等心電圖改變。1．胸測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、心排出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、中心靜脈壓（CVP）。其中PCWP反映左心功能狀況，CVP反映右心功能狀況。

1．胸部X線檢查2．超聲心動(dòng)圖3．心電圖檢查4．心導(dǎo)管檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、心排出量（CO）、心臟指數(shù)（（一）病因治療1．去除基本病因2．去除誘發(fā)因素

治療

（一）病因治療治療治療

（二）減輕心臟負(fù)荷1.休息及鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用2.控制鈉鹽攝入3.水分的攝入4.利尿劑的應(yīng)用5.血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用治療（二）減輕心臟負(fù)荷治療

（三）加強(qiáng)心肌收縮力1.洋地黃類藥物的應(yīng)用2.非強(qiáng)心甙類正性肌力藥

治療（三）加強(qiáng)心肌收縮力心衰會(huì)有什么感覺(jué)?

限制患者日常生活能力…心衰會(huì)有什么感覺(jué)?限制患者日常生活能力…利尿劑,ACE抑制劑好比減輕貨車上的貨物利尿劑,ACE抑制劑好比減輕貨車上的貨物?受體阻滯劑

限制毛驢速度,從而節(jié)約能量限制速度最小?受體阻滯劑

限制毛驢速度,從而節(jié)約能量限制速度最小地高辛就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑地高辛就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑治療

（四）急性左心衰竭的處理（1）坐位，雙腿下垂。（2）吸氧。氧氣宜通過(guò)50％乙醇給氧。（3）嗎啡或哌替啶。（4）強(qiáng)心劑。（5）快速利尿。（6）血管擴(kuò)張劑。（7）氨茶堿。（8）地塞米松。治療（四）急性左心衰竭的處理護(hù)理評(píng)估

（1）病史：心衰的病因和誘因;病程發(fā)展經(jīng)過(guò);心理、社會(huì)評(píng)估。

（2）身體評(píng)估：一般狀態(tài);心肺及與左右心衰相關(guān)的體征

（3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：重點(diǎn)了解胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查等，定期檢查電解質(zhì)、血?dú)夥治鲆耘袛嘤袩o(wú)電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

護(hù)理評(píng)估（1）病史：心衰的病因和誘因;病程發(fā)展經(jīng)過(guò);護(hù)理診斷1．氣體交換受損與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)。2．心輸出量減少與擴(kuò)張型心肌病心肌收縮力減弱有關(guān)3.活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量下降有關(guān)。4．體液過(guò)多與右心衰竭致體循環(huán)淤血，鈉、水潴留有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒與應(yīng)用洋地黃過(guò)量有關(guān)。護(hù)理診斷1．氣體交換受損與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)護(hù)理措施

護(hù)理措施（一）相關(guān)因素與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)病人呼吸困難減輕或消失（三）護(hù)理措施①保持靜脈輸液通道通暢；1．氣體交換受損（一）相關(guān)因素1．氣體交換受損

②體位：取坐位，雙腿下垂,必要時(shí)給予四肢輪扎，以減少下肢靜脈血液的回流,減輕心臟負(fù)擔(dān)。③吸氧給予高流量氧氣吸入，一般氧流量為6-8L/min,可提高肺泡內(nèi)氧分壓，使肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出液的產(chǎn)生減少，從而增加氧的彌散，改善低氧血癥。給予30%-50%乙醇濕化，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫，增加氣體交換的面積改善通氣。病情穩(wěn)定后可改為2-4L/min。

④遵醫(yī)囑正確使用藥物（嗎啡、呋塞米、硝普鈉、西地蘭等），利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（貝那普利、氯沙坦、螺內(nèi)酯）、β受體阻滯劑等。并觀察藥物副作用。1．氣體交換受損②體位：取坐位，雙腿下垂,必要時(shí)給予四肢輪扎，以減少下肢靜⑤加強(qiáng)病情變化的觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅取Ｓ^察呼吸頻率和深度、意識(shí)、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化。⑥加強(qiáng)心理護(hù)理?？謶趾徒箲]可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性提高，使呼吸困難加重。醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感。避免在病人面前討論病情，以減少誤解。1．氣體交換受損⑤加強(qiáng)病情變化的觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、血氧飽和度、心（一）相關(guān)因素與擴(kuò)張型心肌病心肌收縮力減弱有關(guān)（二）護(hù)理目標(biāo)維持足夠心輸出量，表現(xiàn)血壓、脈搏正常（三）護(hù)理措施1、絕對(duì)臥床休息，取半臥位，心電監(jiān)護(hù)，專人護(hù)理2．心輸出量減少（一）相關(guān)因素2．心輸出量減少2、吸氧，氧流量2－4L∕min3、記24小時(shí)出入量4、低鈉飲食，必要時(shí)限水5、測(cè)生命體征q.1.h6、保持大便通暢，必要時(shí)給緩瀉劑7、嚴(yán)格控制輸液量及滴速，警惕再次誘發(fā)心衰2．心輸出量減少2、吸氧，氧流量2－4L∕min2．心輸出量減少8、遵醫(yī)囑用藥，觀察療效及副作用，擴(kuò)張型心肌病用洋地黃者因?qū)ρ蟮攸S耐受性差，故應(yīng)警惕發(fā)生洋地黃中毒。9、嚴(yán)密觀察有無(wú)心輸出量減少導(dǎo)致的心腦供血不足表現(xiàn)，如出現(xiàn)頭暈、黑矇時(shí)立即下蹲或平臥抬腿，防止暈厥而發(fā)生意外。10、如有心律失常發(fā)生，立即通知醫(yī)師，并做好搶救配合工作2．心輸出量減少8、遵醫(yī)囑用藥，觀察療效及副作用，擴(kuò)張型心肌病用洋地黃者因?qū)Γㄒ唬┫嚓P(guān)因素與心排血量下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)能說(shuō)出限制最大活動(dòng)量的指征，遵循活動(dòng)計(jì)劃，主訴活動(dòng)耐力增加。（三）護(hù)理措施1）絕對(duì)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理，待病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量。2）了解病人過(guò)去和現(xiàn)在的活動(dòng)形態(tài)，評(píng)估病人恢復(fù)以往活動(dòng)的潛能。

3.活動(dòng)無(wú)耐力（一）相關(guān)因素3.活動(dòng)無(wú)耐力3）制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃，告訴病人運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的治療作用，鼓勵(lì)病人體力活動(dòng)，督促其堅(jiān)持動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量,可結(jié)合6min步行試驗(yàn)、超聲測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值、病人年齡等與病人家屬一起制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案。

4）活動(dòng)指導(dǎo)心功能Ⅰ級(jí)：不限制病人一般的體力活動(dòng)，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。

心功能Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)應(yīng)適當(dāng)限制，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可做輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。

3.活動(dòng)無(wú)耐力3）制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃，告訴病人運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的治療作用，鼓勵(lì)病人心功能Ⅲ級(jí)：一般的體力活動(dòng)應(yīng)嚴(yán)格限制，每天休息時(shí)間要充分，增加臥床休息的時(shí)間，可以自理日常生活或在他人協(xié)助下自理。

心功能Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息。4）活動(dòng)過(guò)程中的監(jiān)測(cè)：若病人活動(dòng)中有呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞、大汗、面色蒼白、低血壓等情況時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)治療中需要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)的指征包括：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜30%；安靜或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)室性運(yùn)動(dòng)失常；運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)收縮壓降低；心臟性猝死、心肌梗死、心源性休克的幸存者。3.活動(dòng)無(wú)耐力心功能Ⅲ級(jí)：一般的體力活動(dòng)應(yīng)嚴(yán)格限制，每天休息時(shí)間要充分4）協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理臥床期間加強(qiáng)生活自理，進(jìn)行床上主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)，以保持肌張力，預(yù)防靜脈血栓形成。5）當(dāng)病人活動(dòng)量增加時(shí)應(yīng)給予鼓勵(lì)，以增加病人的信心3.活動(dòng)無(wú)耐力4）協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理臥床期間加強(qiáng)生活自理，進(jìn)行床上（一）相關(guān)因素與右心衰竭致體循環(huán)淤血，鈉、水潴留有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)病人能敘述并執(zhí)行低鹽飲食計(jì)劃，水腫減輕或消失。（三）護(hù)理措施1）休息與體位輕度水腫應(yīng)限制活動(dòng)，重度水腫應(yīng)臥床休息，伴胸水或腹水者應(yīng)半臥位休息。4．體液過(guò)多（一）相關(guān)因素4．體液過(guò)多2）飲食護(hù)理低鹽易消化飲食，少量多餐，食鹽攝入量少于5g/天，入水量低于1500ml。3）用藥護(hù)理使用利尿劑的護(hù)理，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑最主要的不良反應(yīng)是低鉀血癥，從而誘發(fā)心律失?；蜓蟮攸S中毒。4）病情監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，測(cè)量體重，尿量＜30ml時(shí)，報(bào)告醫(yī)生；4．體液過(guò)多2）飲食護(hù)理低鹽易消化飲食，少量多餐，食鹽攝入量少于5g（一）相關(guān)因素與應(yīng)用洋地黃過(guò)量有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)能敘述洋地黃中的表現(xiàn)，一旦發(fā)生中毒，得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制（三）護(hù)理措施

5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒（一）相關(guān)因素5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒1、洋地黃中毒的預(yù)防1）病人服藥前，應(yīng)聽(tīng)1分鐘心率。指導(dǎo)病人在服地高辛前聽(tīng)心率、測(cè)脈搏，當(dāng)脈搏＜60次／分鐘或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并通知醫(yī)生。2）嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥。必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。3）存在上述誘發(fā)因素時(shí)，應(yīng)慎用洋地黃類藥物。5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒1、洋地黃中毒的預(yù)防5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒2、觀察洋地黃中毒的表現(xiàn)1）心血管系統(tǒng)

快速型心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。2）消化系統(tǒng)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，常是洋地黃中毒的首發(fā)癥狀。3）神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、頭暈、嗜睡、抑郁、對(duì)刺激過(guò)敏、疲乏無(wú)力、視力模糊、黃視、綠視等。5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒2、觀察洋地黃中毒的表現(xiàn)5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒3.洋地黃中毒的處理1）停用洋地黃。2）如血鉀低應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽，可口服或靜脈補(bǔ)充氯化鉀，同時(shí)停用排鉀利尿劑。3）糾正心律失常，如血鉀不低的快速性心律失常，首選利多卡因或苯妥英鈉，心率緩慢者可用阿托品靜脈注射或臨時(shí)起搏。電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動(dòng)。5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒3.洋地黃中毒的處理5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒思考題1、急性左心衰的急救與護(hù)理內(nèi)容。2、洋地黃中毒的表現(xiàn)、處理有哪些？思考題1、急性左心衰的急救與護(hù)理內(nèi)容。胃轉(zhuǎn)流術(shù)（GBP）治療2型糖尿病黑龍江省農(nóng)墾總醫(yī)院普外科張?zhí)焐皋D(zhuǎn)流術(shù)（GBP）治療2型糖尿病黑龍江省農(nóng)墾總醫(yī)院普外科522010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1、空腹血糖（GFP）≥7.0mmol/L:空腹是指至少8小時(shí)沒(méi)有能量攝入；2、口服糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L：實(shí)驗(yàn)按世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，用75g無(wú)水葡萄糖溶于水中作為糖負(fù)荷；3、患者存在高血糖的典型癥狀或者高血糖危象，以及隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L；4、糖化血紅蛋白（A1C）≥6.5%。2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1、空腹血糖（GFP）≥7.053與糖尿病相關(guān)的數(shù)值一、正常空腹血糖（GFP）值為3.9---6.1mmol/L，理想空腹血糖值為3.9-5.5mmol/L；一部分人空腹血糖值介于5.6-6.9mmol/L之間，其血糖水平雖未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于血糖值過(guò)高也無(wú)法定位正常，這中情況定位為空腹血糖受損（IFG）。二、口服糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT）2h正常值應(yīng)＜7.8mmol/L，7.8mmol/L---11.0mmol/L定位為糖耐量減低（IGT）。三、糖化血紅蛋白（A1C）正常值＜6.5%。與糖尿病相關(guān)的數(shù)值一、正常空腹血糖（GFP）值為3.9--54糖尿病的發(fā)病率根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（KDF）統(tǒng)計(jì)，2010年全球有糖尿病患者2.85億，估計(jì)到2030年全球?qū)⒂谐^(guò)5億人患糖尿病。中國(guó)是世界上人口最多的國(guó)家，糖尿病人數(shù)量占據(jù)全球的1/3。據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)“中國(guó)糖尿病和代謝綜合征研究組”的調(diào)查顯示，我國(guó)20歲以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分別達(dá)10.6%和8.8%，總體患病率已達(dá)9.7%，而糖尿病前期的患病率更是高達(dá)15.5%，據(jù)此可推算我國(guó)糖尿病總?cè)藬?shù)已達(dá)9240萬(wàn)，糖尿病前期人數(shù)已達(dá)1.48億，說(shuō)明高血糖狀態(tài)者占中國(guó)成人的1/4，其中90%以上為2型糖尿病。糖尿病的發(fā)病率根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（KDF）統(tǒng)計(jì)，2010年全55我國(guó)糖尿病的流行趨勢(shì)中國(guó)糖尿病的發(fā)展率呈突飛猛進(jìn)飛速發(fā)展的趨勢(shì)！衛(wèi)生部的調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)每天新增糖尿病患者約3000例，每年大約增加120萬(wàn)糖尿病患者，我國(guó)成為僅次于印度的世界第二糖尿病大國(guó)。我國(guó)2型糖尿病發(fā)病率1979年僅為1.00%，1996年迅速增長(zhǎng)至3.21%，到2002年則增長(zhǎng)到4—5%，接近歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家的水平。我國(guó)糖尿病的流行趨勢(shì)中國(guó)糖尿病的發(fā)展率呈突飛猛進(jìn)飛速發(fā)展的趨56糖尿病的治療手段到目前為止對(duì)糖尿病的治療主要是終生依賴藥物控制血糖，但是長(zhǎng)時(shí)間維持血糖于正常的生理水平非常繁復(fù)，致使間斷或持續(xù)的血糖升高，不可避免的造成各種并發(fā)癥的發(fā)生，表明糖尿病的內(nèi)科治療面臨不可逾越的障礙。尋找一種根治性的方法使人們一直努力的目標(biāo)，胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）為2型糖尿病的治療開(kāi)辟了一條新路，也為2型糖尿病的根治帶來(lái)了希望。糖尿病的治療手段到目前為止對(duì)糖尿病的治療主要是終生依賴藥物控57胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)治療糖尿病源于偶然的發(fā)現(xiàn)，1980年美國(guó)東卡萊羅納大學(xué)醫(yī)學(xué)院WalterPories教授等在實(shí)施胃旁路手術(shù)治療病態(tài)肥胖時(shí)發(fā)現(xiàn)，合并2型糖尿病的肥胖癥患者術(shù)后數(shù)天，顯著體重下降之前，病人的血糖和血漿胰島素水平即可恢復(fù)正常；1995年P(guān)ories等才在《外科年鑒》將這一發(fā)現(xiàn)發(fā)表，直到2008年在意大利舉行的EASD（歐洲糖尿病協(xié)會(huì)）會(huì)議上，美國(guó)、歐洲及中國(guó)的專家們將GBP(胃轉(zhuǎn)流術(shù))治療2型糖尿病正式提上日程，有多個(gè)專題研討會(huì)全面介紹手術(shù)治療2型糖尿病的進(jìn)展，不少專家對(duì)糖尿病是能夠治愈的胃腸道疾病達(dá)成共識(shí)。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)治療糖尿病源于偶然的發(fā)58胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病在我國(guó)的發(fā)展過(guò)程我國(guó)采用外科手術(shù)方法治療2型糖尿病始于2004年，由武警總醫(yī)院普外科張新國(guó)教授等在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展，截止2009年10月該院開(kāi)展GBP手術(shù)1300余例，成為國(guó)際上手術(shù)治療糖尿病最大的病例組。該組病例術(shù)后胰島素抵抗和胰島功能均得到改善，且遠(yuǎn)期療效較近期療效更好。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病在我國(guó)大部分省市區(qū)均已廣泛開(kāi)展。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病在我國(guó)的發(fā)展過(guò)程我國(guó)采用外科手術(shù)方法59胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病在我國(guó)的發(fā)展過(guò)程武警總醫(yī)院張新國(guó)教授于2009年12月在《胃腸道轉(zhuǎn)流手術(shù)能夠治愈糖尿病》一文中統(tǒng)計(jì)了截止2008年8月的920例胃轉(zhuǎn)流術(shù)后病人，該組病例中，患者年齡9-76歲，病程1個(gè)月—22年，GBP術(shù)后2型糖尿病治愈率達(dá)92%，1型糖尿病治愈率61%，無(wú)效率為0%，且未出現(xiàn)不能恢復(fù)的手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)死亡率為0%。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病在我國(guó)的發(fā)展過(guò)程武警總醫(yī)院張新國(guó)教授60胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病在我國(guó)的發(fā)展過(guò)程我國(guó)自2004年開(kāi)展手術(shù)治療糖尿病項(xiàng)目以來(lái)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中心都將此列為國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目，并舉辦全國(guó)性學(xué)習(xí)班推廣普及這種治療方法；中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌外科學(xué)組、胃腸外科學(xué)組、外科手術(shù)學(xué)學(xué)組、腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組于2011年1月在《中國(guó)實(shí)用外科雜志》公開(kāi)發(fā)表了《中國(guó)糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見(jiàn)（2010）》，對(duì)手術(shù)治療2型糖尿病給予了肯定、規(guī)范和指導(dǎo)。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病在我國(guó)的發(fā)展過(guò)程我國(guó)自2004年開(kāi)展61胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法經(jīng)典的GBP起源于20世紀(jì)中葉的減肥手術(shù)，方法是切斷遠(yuǎn)端胃大部，殘胃容積15-30ml，在距屈氏韌帶30-50cm處切斷空腸，遠(yuǎn)端與殘胃吻合，近端在距胃-空腸吻合口以遠(yuǎn)40-150cm處與空腸做端側(cè)吻合（圖1）。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法經(jīng)典的GBP起源于20世紀(jì)中葉62胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法63胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法該術(shù)式兩個(gè)突出的問(wèn)題：一是胃的容積留存過(guò)小，只有15-30ml，況且胃被離斷，術(shù)后發(fā)生近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多；二是胃腸吻合和腸腸吻合的空腸襻長(zhǎng)度沒(méi)有規(guī)范，文獻(xiàn)報(bào)道為40-150cm，使外科醫(yī)生們無(wú)法遵循。試驗(yàn)研究證實(shí)，胃容積大小與手術(shù)降糖效果無(wú)關(guān)。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法該術(shù)式兩個(gè)突出的問(wèn)題：一是胃的64胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法武警總醫(yī)院普外科將該術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)和規(guī)范，改進(jìn)后的GBP術(shù)式保留胃的容積達(dá)300ml，并且胃只用閉合器隔斷而不離斷，可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生（圖2）。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法武警總醫(yī)院普外科將該術(shù)式進(jìn)行了65胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法66胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法關(guān)于空腸襻的長(zhǎng)度，經(jīng)過(guò)積極的臨床實(shí)踐和探索，武警總醫(yī)院普外科確立了兩個(gè)計(jì)算公式，使外科醫(yī)生能夠在術(shù)前即可確定空腸襻的長(zhǎng)度：⑴胃腸吻合空腸襻的長(zhǎng)度（cm）=10（BMI-19）；⑵腸腸吻合空腸襻的長(zhǎng)度（cm）=20（HOMA-IR+1）。其中體重指數(shù)BMI=體重（kg）/身高（m）2,，胰島素抵抗指數(shù)HOMA-IR=FPG×Fins/22.5(FPG為空腹血糖，F(xiàn)ins為空腹胰島素)。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法關(guān)于空腸襻的長(zhǎng)度，經(jīng)過(guò)積極的臨67胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法GBP手術(shù)可以用常規(guī)開(kāi)腹的方法，也可以用腹腔鏡的方法，腹腔鏡的方法可以取得同樣的療效而且創(chuàng)傷較小。初做GBP建議采用開(kāi)腹的方法，以期掌握確切的手術(shù)技巧，待積累一定病例熟練掌握手術(shù)流程及技巧后，腹腔鏡手術(shù)當(dāng)為首選。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法GBP手術(shù)可以用常規(guī)開(kāi)腹的方法68胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法手術(shù)主要集中在胃底部操作，需要胃部的良好顯露，故切口在上腹部，正中切口或橫切口都可選用。胃橫行閉合的位置在胃底和胃體交界處，為避免術(shù)后出現(xiàn)食管下端的狹窄，小彎側(cè)閉合應(yīng)在賁門(mén)以遠(yuǎn)2.0cm。為確定賁門(mén)位置和操作方便，可結(jié)扎切斷胃左動(dòng)脈。胃閉合位置以遠(yuǎn)不做分離和處理。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法手術(shù)主要集中在胃底部操作，需要69胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法胃空腸吻合的位置設(shè)計(jì)在胃體前壁大彎側(cè)，這樣操作方便，不影響療效，不必強(qiáng)調(diào)吻合在胃體后壁的固定位置。胃空腸吻合可采用Rous-en-Y式，也可采用袢式吻合。行Rous-en-Y式胃腸吻合后應(yīng)注意關(guān)閉小腸系膜的切口，以防止出現(xiàn)內(nèi)疝。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法胃空腸吻合的位置設(shè)計(jì)在胃體前壁70GBP圍手術(shù)期的處理⑴、血糖必須用胰島素控制在10mmol/L以下，停用所有的口服降糖藥物；⑵、術(shù)后充分止痛，否則患者的血糖無(wú)法控制；⑶、注意糖尿病并發(fā)癥的控制，提別注意復(fù)查心肌酶譜，防治心肌梗死；⑷、慎用止血?jiǎng)?，防治靜脈血栓；⑸、注意補(bǔ)鉀：因患者術(shù)前術(shù)后都要用胰島素降血糖，血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，容易造成低血鉀。GBP圍手術(shù)期的處理⑴、血糖必須用胰島素控制在10mmol/71GBP的圍手術(shù)期的處理手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是糖尿病性胃輕癱(Gastroparesis)，發(fā)生的概率高達(dá)30%，發(fā)生的機(jī)制為：⑴糖尿病導(dǎo)致支配胃活動(dòng)的植物神經(jīng)末梢炎，這在術(shù)前就有50%以上的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的癥狀，GBP手術(shù)后癥狀會(huì)加重；⑵糖尿病患者容易出現(xiàn)低血鉀，加重胃腸道功能障礙；GBP的圍手術(shù)期的處理手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是糖尿病性胃輕癱(72GBP的圍手術(shù)期的處理⑶GBP術(shù)后體內(nèi)PYY、GLP-1等細(xì)胞因子增多，雖然有降血糖、促使胰島增殖的正面作用，但也有降低胃腸道平滑肌張力導(dǎo)致胃腸道功能障礙的負(fù)面作用。嚴(yán)重的胃輕癱不多見(jiàn)，偶有術(shù)后1—2個(gè)月沒(méi)有腸鳴音，只能依賴胃腸外營(yíng)養(yǎng)等待恢復(fù)。GBP的圍手術(shù)期的處理⑶GBP術(shù)后體內(nèi)PYY、GLP-1等細(xì)73GBP的圍手術(shù)期的處理糖尿病性胃輕癱的防治方法：⑴術(shù)后3天使用七葉皂甙鈉；⑵使用胃腸動(dòng)力藥物：如胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙必利、莫沙必利等；⑶紅霉素有刺激胃腸道蠕動(dòng)的作用；⑷防治低血鉀；⑸防治便秘。GBP的圍手術(shù)期的處理糖尿病性胃輕癱的防治方法：74手術(shù)治療2型糖尿病的適應(yīng)癥《中國(guó)糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見(jiàn)（2010）》指出，2型糖尿病病人經(jīng)規(guī)范的非手術(shù)治療后效果不佳或不能耐受者，只要無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥的，均可行胃腸外科手術(shù)治療；并認(rèn)為，病人符合下列條件者可期望獲得更好的治療效果：手術(shù)治療2型糖尿病的適應(yīng)癥《中國(guó)糖尿病外科治療75手術(shù)治療2型糖尿病的適應(yīng)癥⑴病人年齡≤65歲；⑵病人的T2DM≤15年；⑶病人的胰島儲(chǔ)備功能在正常值下限1/2以上，即c肽≥正常低限值的1/2；同時(shí)，病人無(wú)嚴(yán)重的精神障礙、智力障礙，病人充分了解治療糖尿病的手術(shù)方式，理解并愿意承擔(dān)手術(shù)的潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，理解手術(shù)后飲食、生活習(xí)慣的改變的重要性并愿意承受。手術(shù)治療2型糖尿病的適應(yīng)癥⑴病人年齡≤65歲；76手術(shù)治療2型糖尿病的禁忌癥⑴、術(shù)前空腹血清c肽值低于正常低限值1/3者。對(duì)于1型糖尿病病人和部分病程較長(zhǎng)、病情較重的2型糖尿病病人，如果術(shù)前c肽水平非常低，說(shuō)明胰島β細(xì)胞功能已基本喪失，手術(shù)治愈的概率很低，應(yīng)列為手術(shù)禁忌癥。手術(shù)治療2型糖尿病的禁忌癥⑴、術(shù)前空腹血清c肽值低于正常低限77手術(shù)治療2型糖尿病的禁忌癥⑵、對(duì)于青少年、兒童和老年人應(yīng)慎重選擇。美國(guó)衛(wèi)生研究院（NIH）指出：不推薦18歲以下肥胖兒童或青壯年進(jìn)行減肥手術(shù)。年齡＞65歲的老年人接受減肥手術(shù)存在較大風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后90d內(nèi)發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)比65歲以下接受手術(shù)者高2.8倍，其中胃減容手術(shù)的病死率更高。手術(shù)治療2型糖尿病的禁忌癥⑵、對(duì)于青少年、兒童和老年人應(yīng)慎重78手術(shù)治療2型糖尿病的禁忌癥⑶、對(duì)于身體一般狀態(tài)較差、基礎(chǔ)疾病較多較重的病人，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加，應(yīng)慎重選擇。手術(shù)治療2型糖尿病的禁忌癥⑶、對(duì)于身體一般狀態(tài)較差、基礎(chǔ)疾病79胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)理無(wú)論是內(nèi)科或外科專家，均認(rèn)為手術(shù)治療糖尿病的三大機(jī)制為：⑴減少了食物的攝入與吸收，從而減少了能量的攝取與糖代謝的負(fù)荷；⑵降低病人的體重，減少由于單純脂肪堆積所造成的胰島素抵抗；⑶最主要的是手術(shù)后胃腸道激素的改變，胃腸道重建后改變了腸-胰島素軸的分泌，從而改變了代謝。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)理無(wú)論是內(nèi)科或外科專家，均認(rèn)為80胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)理近年來(lái)，胃腸道重建后影響腸-胰島素軸的分泌機(jī)制的研究較多，也取得了可喜的成果，關(guān)于腸胰島素軸機(jī)制主要存在三種學(xué)說(shuō)：胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)理近年來(lái)，胃腸道重建后影響腸-胰81胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)理⑴、后腸學(xué)說(shuō)：目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，遠(yuǎn)端回腸分泌的激素最重要的是胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）,GLP-1主要是由末端回腸L細(xì)胞分泌，GLP-1的主要作用有：①刺激葡萄糖依賴性胰島素分泌；②抑制餐后胰高血糖素分泌；胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)理⑴、后腸學(xué)說(shuō)：目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為82胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)理③增加糖原和脂肪合成，減少肝糖原輸出；④抑制胃排空，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使人產(chǎn)生飽感。GBP術(shù)后，食物過(guò)早接觸回腸，刺激L細(xì)胞分泌GLP-1，進(jìn)而降低血糖。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)理③增加糖原83胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)理⑵、前腸學(xué)說(shuō)：目前多數(shù)研究認(rèn)為GIP（葡萄糖依賴性胰島素樣肽）是前腸產(chǎn)生的重要的促胰島激素。GIP主要由十二指腸和空腸的腸上皮K細(xì)胞在脂類和可吸收碳水化合物刺激下分泌，其餐后的濃度可上升10-20倍；脂肪細(xì)胞中的GIP能促進(jìn)脂肪酸的合成，協(xié)調(diào)形成三酰甘油。而在2型糖尿病患者中，由于存在腸-胰島素軸的異?；罨笹IP水平進(jìn)一步升高，產(chǎn)生過(guò)多的胰島素，繼而形成胰島素抵抗。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)理⑵、前腸學(xué)說(shuō)：目前多數(shù)研究認(rèn)為84胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)理Rubino研究發(fā)現(xiàn)，減重后GIP水平的下降只發(fā)生在2型糖尿病患者，而對(duì)非糖尿病患者無(wú)影響，并設(shè)想十二指腸與空腸可能產(chǎn)生抗-腸促胰島素，導(dǎo)致胰島素抵抗，進(jìn)而分泌增加；術(shù)后抗-腸促胰島素分泌減少，從而改善糖尿病。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)理Rubino研究發(fā)現(xiàn)，減重后G85胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)理⑶、腸降血糖素平衡假說(shuō)：腸胰島素軸的機(jī)制是一個(gè)復(fù)雜的雙向調(diào)節(jié)機(jī)制，胃腸道激素包括降血糖素和對(duì)抗降血糖素的物質(zhì)，構(gòu)成了一個(gè)腸降血糖素-抗降血糖素的平衡調(diào)控系統(tǒng)。糖尿病則是由于腸降血糖素出現(xiàn)紊亂，抗降血糖素過(guò)度分泌，減少了糖類物質(zhì)對(duì)激素分泌刺激的活性，出現(xiàn)了胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞萎縮及分泌減少，從而導(dǎo)致血糖升高。行胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后，由于改變了食物對(duì)消化道的刺激途徑，使受損的激素系統(tǒng)重新恢復(fù)，達(dá)到了新的平衡，調(diào)節(jié)血糖使之處于正常穩(wěn)定狀態(tài)。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)理⑶、腸降血糖素平衡假說(shuō)：腸胰島86結(jié)論糖尿病是嚴(yán)重威脅人類健康的慢性病之一，其病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了，目前的內(nèi)科治療方法多需終身維持治療，且療效難以保證。尋找一種根治性的治療方法是人們一直努力的目標(biāo)。手術(shù)為2型糖尿病的治療開(kāi)辟了一條新的途徑。糖尿病手術(shù)治療是一個(gè)全新的領(lǐng)域，根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及國(guó)內(nèi)很多專家開(kāi)展糖尿病手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)研究及內(nèi)科醫(yī)生的研究，一致認(rèn)為胃腸道手術(shù)治療糖尿病極其相關(guān)的代謝癥候群是非常有效的。結(jié)論糖尿病是嚴(yán)重威脅人類健康的慢性病之一，其病因和發(fā)病機(jī)制至87結(jié)論糖尿病手術(shù)治療是一個(gè)全新領(lǐng)域，雖其效果肯定，但確切機(jī)理未明，我們需要正視外科手術(shù)治療2型糖尿病所存在的一些問(wèn)題，如是否具備手術(shù)指征、可能出現(xiàn)一定的并發(fā)癥、術(shù)后不一定能夠痊愈等。讓我們內(nèi)外科醫(yī)生攜手努力工作，共同致力于最大限度地減輕糖尿病給病人帶來(lái)的痛苦和負(fù)擔(dān)。結(jié)論糖尿病手術(shù)治療是一個(gè)全新領(lǐng)域，雖其效果肯定，但確切機(jī)理未88謝謝！再見(jiàn)！謝謝！89心力衰竭病例分析.心力衰竭病例分析.90課時(shí)目標(biāo)【掌握】1．慢性心力衰竭的誘因、評(píng)估重點(diǎn)、主要護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施、保健指導(dǎo)；2．急性肺水腫的臨床表現(xiàn)與處理?！臼煜ぁ柯孕牧λソ叩牟∫?、臨床表現(xiàn)、心功能分級(jí)、有關(guān)檢查及治療要點(diǎn)。【了解】心力衰竭的臨床分類、發(fā)病機(jī)制、診斷要點(diǎn)、預(yù)后。課時(shí)目標(biāo)【掌握】患者男性，23歲。半年前于“感冒”后出現(xiàn)逐漸加重的胸悶、心悸、氣急，近一月經(jīng)常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，昨晚大便后又出現(xiàn)呼吸困難并加重，不能平臥，咳嗽，咳泡沫樣痰及粉紅色血色痰而就診入院。病例分析患者男性，23歲。半年前于“感冒”后出現(xiàn)逐漸加重的胸悶、心悸心力衰竭病例分析課件心力衰竭病例分析課件心力衰竭病例分析課件診斷依據(jù)

①有擴(kuò)張性心臟病基礎(chǔ)②有全心衰竭表現(xiàn)③有引起急性發(fā)作的誘因④有急性左心衰的臨床表現(xiàn)診斷依據(jù)

①有擴(kuò)張性心臟病基礎(chǔ)心力衰竭（heartfailure）

定義：是由于各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病損害了心室的充盈或射血能力而導(dǎo)致的一種復(fù)雜的綜合征。心力衰竭（heartfailure）定義：是由于各種

急性按其發(fā)展速度慢性左心衰竭按其發(fā)生的部位右心衰竭全心衰竭

急性慢性心力衰竭1．基本病因：①原發(fā)性心肌損害：②心臟負(fù)荷過(guò)重：容量負(fù)荷/壓力負(fù)荷

慢性心力衰竭1．基本病因：2．可能誘發(fā)或加重心力衰竭的因素：（1）感染以呼吸道感染為最常見(jiàn)。（2）身心過(guò)勞（3）嚴(yán)重心律失?？焖傩托穆墒С＃?）血容量增加（5）其他藥物使用不當(dāng)、環(huán)境與氣候的突變、合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血、肺栓塞、妊娠及分娩等。

慢性心力衰竭2．可能誘發(fā)或加重心力衰竭的因素：慢性心

定義：是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥。臨床上最常見(jiàn)的是急性左心衰竭引起的急性肺水腫，由于左心室排血量急劇下降或左心室充盈障礙引起肺循環(huán)壓力驟然升高而導(dǎo)致急性肺水腫。

急性心力衰竭

定義：是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)基本病因：①與冠心病有關(guān)的急性心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等；②感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致急性心臟瓣膜性反流；③其他，如嚴(yán)重心律失常（尤其是快速型心律失常）、輸液過(guò)多、過(guò)快等。

急性心力衰竭

基本病因：急性心力衰竭呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血

勞力性呼吸困難

夜間陣發(fā)呼吸困難端坐呼吸

氣體交換受損活動(dòng)無(wú)耐力

病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血?jiǎng)诹π院粑щy呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫病理生理與其呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫體液過(guò)多有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征水腫

肝腫大壓痛肝功能異常病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫體液過(guò)多頸靜呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫活動(dòng)無(wú)耐力

頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征水腫

肝腫大壓痛肝功能異常皮膚蒼白發(fā)紺疲乏無(wú)力失眠嗜睡

尿量心源性休克體液過(guò)多

潛在并發(fā)癥:

病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫活動(dòng)無(wú)耐力呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征水腫

肝腫大壓痛肝功能異常皮膚蒼白發(fā)紺疲乏無(wú)力失眠嗜睡

尿量心源性休克病理生理與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系呼吸困難心輸出量不足體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血肺水腫頸靜脈怒張水I級(jí)：病人患有心臟病但體力活動(dòng)不受限制。Ⅱ級(jí)：心臟病病人體力活動(dòng)輕度受限。Ⅲ級(jí)：心臟病病人體力活動(dòng)明顯受限。IV級(jí)：心臟病病人不能從事任何活動(dòng)。休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng)后加重。心功能分級(jí)(NYHA,1928)I級(jí)：病人患有心臟病但體力活動(dòng)不受限制。心功能分級(jí)(NYH左心衰竭時(shí)可有肺門(mén)陰影增大、肺紋理增加等表現(xiàn)；右心衰竭的病人可見(jiàn)右心室增大，有時(shí)伴胸腔積液表現(xiàn)。

1．胸部X線檢查2．超聲心動(dòng)圖3．心電圖檢查4．心導(dǎo)管檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

左心衰竭時(shí)可有肺門(mén)陰影增大、肺紋理增加等表現(xiàn)；右心衰竭的病人提示心腔大小變化、心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。利用M型、二維、多普勒超聲技術(shù)判斷心臟的收縮功能和舒張功能。

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1．胸部X線檢查2．超聲心動(dòng)圖3．心電圖檢查4．心導(dǎo)管檢查提示心腔大小變化、心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。利用M型、二維、多普可有左心室肥厚勞損、右心室肥大等心電圖改變。

1．胸部X線檢查2．超聲心動(dòng)圖3．心電圖檢查4．心導(dǎo)管檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查可有左心室肥厚勞損、右心室肥大等心電圖改變。1．胸測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、心排出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、中心靜脈壓（CVP）。其中PCWP反映左心功能狀況，CVP反映右心功能狀況。

1．胸部X線檢查2．超聲心動(dòng)圖3．心電圖檢查4．心導(dǎo)管檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

測(cè)定肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、心排出量（CO）、心臟指數(shù)（（一）病因治療1．去除基本病因2．去除誘發(fā)因素

治療

（一）病因治療治療治療

（二）減輕心臟負(fù)荷1.休息及鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用2.控制鈉鹽攝入3.水分的攝入4.利尿劑的應(yīng)用5.血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用治療（二）減輕心臟負(fù)荷治療

（三）加強(qiáng)心肌收縮力1.洋地黃類藥物的應(yīng)用2.非強(qiáng)心甙類正性肌力藥

治療（三）加強(qiáng)心肌收縮力心衰會(huì)有什么感覺(jué)?

限制患者日常生活能力…心衰會(huì)有什么感覺(jué)?限制患者日常生活能力…利尿劑,ACE抑制劑好比減輕貨車上的貨物利尿劑,ACE抑制劑好比減輕貨車上的貨物?受體阻滯劑

限制毛驢速度,從而節(jié)約能量限制速度最小?受體阻滯劑

限制毛驢速度,從而節(jié)約能量限制速度最小地高辛就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑地高辛就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑治療

（四）急性左心衰竭的處理（1）坐位，雙腿下垂。（2）吸氧。氧氣宜通過(guò)50％乙醇給氧。（3）嗎啡或哌替啶。（4）強(qiáng)心劑。（5）快速利尿。（6）血管擴(kuò)張劑。（7）氨茶堿。（8）地塞米松。治療（四）急性左心衰竭的處理護(hù)理評(píng)估

（1）病史：心衰的病因和誘因;病程發(fā)展經(jīng)過(guò);心理、社會(huì)評(píng)估。

（2）身體評(píng)估：一般狀態(tài);心肺及與左右心衰相關(guān)的體征

（3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：重點(diǎn)了解胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查等，定期檢查電解質(zhì)、血?dú)夥治鲆耘袛嘤袩o(wú)電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

護(hù)理評(píng)估（1）病史：心衰的病因和誘因;病程發(fā)展經(jīng)過(guò);護(hù)理診斷1．氣體交換受損與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)。2．心輸出量減少與擴(kuò)張型心肌病心肌收縮力減弱有關(guān)3.活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量下降有關(guān)。4．體液過(guò)多與右心衰竭致體循環(huán)淤血，鈉、水潴留有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒與應(yīng)用洋地黃過(guò)量有關(guān)。護(hù)理診斷1．氣體交換受損與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)護(hù)理措施

護(hù)理措施（一）相關(guān)因素與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)病人呼吸困難減輕或消失（三）護(hù)理措施①保持靜脈輸液通道通暢；1．氣體交換受損（一）相關(guān)因素1．氣體交換受損

②體位：取坐位，雙腿下垂,必要時(shí)給予四肢輪扎，以減少下肢靜脈血液的回流,減輕心臟負(fù)擔(dān)。③吸氧給予高流量氧氣吸入，一般氧流量為6-8L/min,可提高肺泡內(nèi)氧分壓，使肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出液的產(chǎn)生減少，從而增加氧的彌散，改善低氧血癥。給予30%-50%乙醇濕化，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫，增加氣體交換的面積改善通氣。病情穩(wěn)定后可改為2-4L/min。

④遵醫(yī)囑正確使用藥物（嗎啡、呋塞米、硝普鈉、西地蘭等），利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（貝那普利、氯沙坦、螺內(nèi)酯）、β受體阻滯劑等。并觀察藥物副作用。1．氣體交換受損②體位：取坐位，雙腿下垂,必要時(shí)給予四肢輪扎，以減少下肢靜⑤加強(qiáng)病情變化的觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?。觀察呼吸頻率和深度、意識(shí)、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化。⑥加強(qiáng)心理護(hù)理。恐懼和焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性提高，使呼吸困難加重。醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感。避免在病人面前討論病情，以減少誤解。1．氣體交換受損⑤加強(qiáng)病情變化的觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、血氧飽和度、心（一）相關(guān)因素與擴(kuò)張型心肌病心肌收縮力減弱有關(guān)（二）護(hù)理目標(biāo)維持足夠心輸出量，表現(xiàn)血壓、脈搏正常（三）護(hù)理措施1、絕對(duì)臥床休息，取半臥位，心電監(jiān)護(hù)，專人護(hù)理2．心輸出量減少（一）相關(guān)因素2．心輸出量減少2、吸氧，氧流量2－4L∕min3、記24小時(shí)出入量4、低鈉飲食，必要時(shí)限水5、測(cè)生命體征q.1.h6、保持大便通暢，必要時(shí)給緩瀉劑7、嚴(yán)格控制輸液量及滴速，警惕再次誘發(fā)心衰2．心輸出量減少2、吸氧，氧流量2－4L∕min2．心輸出量減少8、遵醫(yī)囑用藥，觀察療效及副作用，擴(kuò)張型心肌病用洋地黃者因?qū)ρ蟮攸S耐受性差，故應(yīng)警惕發(fā)生洋地黃中毒。9、嚴(yán)密觀察有無(wú)心輸出量減少導(dǎo)致的心腦供血不足表現(xiàn)，如出現(xiàn)頭暈、黑矇時(shí)立即下蹲或平臥抬腿，防止暈厥而發(fā)生意外。10、如有心律失常發(fā)生，立即通知醫(yī)師，并做好搶救配合工作2．心輸出量減少8、遵醫(yī)囑用藥，觀察療效及副作用，擴(kuò)張型心肌病用洋地黃者因?qū)Γㄒ唬┫嚓P(guān)因素與心排血量下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)能說(shuō)出限制最大活動(dòng)量的指征，遵循活動(dòng)計(jì)劃，主訴活動(dòng)耐力增加。（三）護(hù)理措施1）絕對(duì)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理，待病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量。2）了解病人過(guò)去和現(xiàn)在的活動(dòng)形態(tài)，評(píng)估病人恢復(fù)以往活動(dòng)的潛能。

3.活動(dòng)無(wú)耐力（一）相關(guān)因素3.活動(dòng)無(wú)耐力3）制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃，告訴病人運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的治療作用，鼓勵(lì)病人體力活動(dòng)，督促其堅(jiān)持動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量,可結(jié)合6min步行試驗(yàn)、超聲測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值、病人年齡等與病人家屬一起制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案。

4）活動(dòng)指導(dǎo)心功能Ⅰ級(jí)：不限制病人一般的體力活動(dòng)，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。

心功能Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)應(yīng)適當(dāng)限制，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可做輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。

3.活動(dòng)無(wú)耐力3）制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃，告訴病人運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的治療作用，鼓勵(lì)病人心功能Ⅲ級(jí)：一般的體力活動(dòng)應(yīng)嚴(yán)格限制，每天休息時(shí)間要充分，增加臥床休息的時(shí)間，可以自理日常生活或在他人協(xié)助下自理。

心功能Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息。4）活動(dòng)過(guò)程中的監(jiān)測(cè)：若病人活動(dòng)中有呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈、疲勞、大汗、面色蒼白、低血壓等情況時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)治療中需要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)的指征包括：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜30%；安靜或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)室性運(yùn)動(dòng)失常；運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)收縮壓降低；心臟性猝死、心肌梗死、心源性休克的幸存者。3.活動(dòng)無(wú)耐力心功能Ⅲ級(jí)：一般的體力活動(dòng)應(yīng)嚴(yán)格限制，每天休息時(shí)間要充分4）協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理臥床期間加強(qiáng)生活自理，進(jìn)行床上主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)，以保持肌張力，預(yù)防靜脈血栓形成。5）當(dāng)病人活動(dòng)量增加時(shí)應(yīng)給予鼓勵(lì)，以增加病人的信心3.活動(dòng)無(wú)耐力4）協(xié)助和指導(dǎo)病人生活自理臥床期間加強(qiáng)生活自理，進(jìn)行床上（一）相關(guān)因素與右心衰竭致體循環(huán)淤血，鈉、水潴留有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)病人能敘述并執(zhí)行低鹽飲食計(jì)劃，水腫減輕或消失。（三）護(hù)理措施1）休息與體位輕度水腫應(yīng)限制活動(dòng)，重度水腫應(yīng)臥床休息，伴胸水或腹水者應(yīng)半臥位休息。4．體液過(guò)多（一）相關(guān)因素4．體液過(guò)多2）飲食護(hù)理低鹽易消化飲食，少量多餐，食鹽攝入量少于5g/天，入水量低于1500ml。3）用藥護(hù)理使用利尿劑的護(hù)理，袢利尿劑和噻嗪類利尿劑最主要的不良反應(yīng)是低鉀血癥，從而誘發(fā)心律失?；蜓蟮攸S中毒。4）病情監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，測(cè)量體重，尿量＜30ml時(shí)，報(bào)告醫(yī)生；4．體液過(guò)多2）飲食護(hù)理低鹽易消化飲食，少量多餐，食鹽攝入量少于5g（一）相關(guān)因素與應(yīng)用洋地黃過(guò)量有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)能敘述洋地黃中的表現(xiàn)，一旦發(fā)生中毒，得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制（三）護(hù)理措施

5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒（一）相關(guān)因素5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒1、洋地黃中毒的預(yù)防1）病人服藥前，應(yīng)聽(tīng)1分鐘心率。指導(dǎo)病人在服地高辛前聽(tīng)心率、測(cè)脈搏，當(dāng)脈搏＜60次／分鐘或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停服藥并通知醫(yī)生。2）嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥。必要時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度。3）存在上述誘發(fā)因素時(shí)，應(yīng)慎用洋地黃類藥物。5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒1、洋地黃中毒的預(yù)防5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒2、觀察洋地黃中毒的表現(xiàn)1）心血管系統(tǒng)

快速型心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。2）消化系統(tǒng)食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，常是洋地黃中毒的首發(fā)癥狀。3）神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、頭暈、嗜睡、抑郁、對(duì)刺激過(guò)敏、疲乏無(wú)力、視力模糊、黃視、綠視等。5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒2、觀察洋地黃中毒的表現(xiàn)5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒3.洋地黃中毒的處理1）停用洋地黃。2）如血鉀低應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽，可口服或靜脈補(bǔ)充氯化鉀，同時(shí)停用排鉀利尿劑。3）糾正心律失常，如血鉀不低的快速性心律失常，首選利多卡因或苯妥英鈉，心率緩慢者可用阿托品靜脈注射或臨時(shí)起搏。電復(fù)律一般禁用，因易致心室顫動(dòng)。5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒3.洋地黃中毒的處理5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒思考題1、急性左心衰的急救與護(hù)理內(nèi)容。2、洋地黃中毒的表現(xiàn)、處理有哪些？思考題1、急性左心衰的急救與護(hù)理內(nèi)容。胃轉(zhuǎn)流術(shù)（GBP）治療2型糖尿病黑龍江省農(nóng)墾總醫(yī)院普外科張?zhí)焐皋D(zhuǎn)流術(shù)（GBP）治療2型糖尿病黑龍江省農(nóng)墾總醫(yī)院普外科1412010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1、空腹血糖（GFP）≥7.0mmol/L:空腹是指至少8小時(shí)沒(méi)有能量攝入；2、口服糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/L：實(shí)驗(yàn)按世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，用75g無(wú)水葡萄糖溶于水中作為糖負(fù)荷；3、患者存在高血糖的典型癥狀或者高血糖危象，以及隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L；4、糖化血紅蛋白（A1C）≥6.5%。2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1、空腹血糖（GFP）≥7.0142與糖尿病相關(guān)的數(shù)值一、正?？崭寡牵℅FP）值為3.9---6.1mmol/L，理想空腹血糖值為3.9-5.5mmol/L；一部分人空腹血糖值介于5.6-6.9mmol/L之間，其血糖水平雖未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，但由于血糖值過(guò)高也無(wú)法定位正常，這中情況定位為空腹血糖受損（IFG）。二、口服糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT）2h正常值應(yīng)＜7.8mmol/L，7.8mmol/L---11.0mmol/L定位為糖耐量減低（IGT）。三、糖化血紅蛋白（A1C）正常值＜6.5%。與糖尿病相關(guān)的數(shù)值一、正?？崭寡牵℅FP）值為3.9--143糖尿病的發(fā)病率根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（KDF）統(tǒng)計(jì)，2010年全球有糖尿病患者2.85億，估計(jì)到2030年全球?qū)⒂谐^(guò)5億人患糖尿病。中國(guó)是世界上人口最多的國(guó)家，糖尿病人數(shù)量占據(jù)全球的1/3。據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)“中國(guó)糖尿病和代謝綜合征研究組”的調(diào)查顯示，我國(guó)20歲以上人群中男性和女性糖尿病的患病率分別達(dá)10.6%和8.8%，總體患病率已達(dá)9.7%，而糖尿病前期的患病率更是高達(dá)15.5%，據(jù)此可推算我國(guó)糖尿病總?cè)藬?shù)已達(dá)9240萬(wàn)，糖尿病前期人數(shù)已達(dá)1.48億，說(shuō)明高血糖狀態(tài)者占中國(guó)成人的1/4，其中90%以上為2型糖尿病。糖尿病的發(fā)病率根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（KDF）統(tǒng)計(jì)，2010年全144我國(guó)糖尿病的流行趨勢(shì)中國(guó)糖尿病的發(fā)展率呈突飛猛進(jìn)飛速發(fā)展的趨勢(shì)！衛(wèi)生部的調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)每天新增糖尿病患者約3000例，每年大約增加120萬(wàn)糖尿病患者，我國(guó)成為僅次于印度的世界第二糖尿病大國(guó)。我國(guó)2型糖尿病發(fā)病率1979年僅為1.00%，1996年迅速增長(zhǎng)至3.21%，到2002年則增長(zhǎng)到4—5%，接近歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家的水平。我國(guó)糖尿病的流行趨勢(shì)中國(guó)糖尿病的發(fā)展率呈突飛猛進(jìn)飛速發(fā)展的趨145糖尿病的治療手段到目前為止對(duì)糖尿病的治療主要是終生依賴藥物控制血糖，但是長(zhǎng)時(shí)間維持血糖于正常的生理水平非常繁復(fù)，致使間斷或持續(xù)的血糖升高，不可避免的造成各種并發(fā)癥的發(fā)生，表明糖尿病的內(nèi)科治療面臨不可逾越的障礙。尋找一種根治性的方法使人們一直努力的目標(biāo)，胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）為2型糖尿病的治療開(kāi)辟了一條新路，也為2型糖尿病的根治帶來(lái)了希望。糖尿病的治療手段到目前為止對(duì)糖尿病的治療主要是終生依賴藥物控146胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)治療糖尿病源于偶然的發(fā)現(xiàn)，1980年美國(guó)東卡萊羅納大學(xué)醫(yī)學(xué)院WalterPories教授等在實(shí)施胃旁路手術(shù)治療病態(tài)肥胖時(shí)發(fā)現(xiàn)，合并2型糖尿病的肥胖癥患者術(shù)后數(shù)天，顯著體重下降之前，病人的血糖和血漿胰島素水平即可恢復(fù)正常；1995年P(guān)ories等才在《外科年鑒》將這一發(fā)現(xiàn)發(fā)表，直到2008年在意大利舉行的EASD（歐洲糖尿病協(xié)會(huì)）會(huì)議上，美國(guó)、歐洲及中國(guó)的專家們將GBP(胃轉(zhuǎn)流術(shù))治療2型糖尿病正式提上日程，有多個(gè)專題研討會(huì)全面介紹手術(shù)治療2型糖尿病的進(jìn)展，不少專家對(duì)糖尿病是能夠治愈的胃腸道疾病達(dá)成共識(shí)。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病的發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)治療糖尿病源于偶然的發(fā)147胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病在我國(guó)的發(fā)展過(guò)程我國(guó)采用外科手術(shù)方法治療2型糖尿病始于2004年，由武警總醫(yī)院普外科張新國(guó)教授等在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展，截止2009年10月該院開(kāi)展GBP手術(shù)1300余例，成為國(guó)際上手術(shù)治療糖尿病最大的病例組。該組病例術(shù)后胰島素抵抗和胰島功能均得到改善，且遠(yuǎn)期療效較近期療效更好。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病在我國(guó)大部分省市區(qū)均已廣泛開(kāi)展。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病在我國(guó)的發(fā)展過(guò)程我國(guó)采用外科手術(shù)方法148胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病在我國(guó)的發(fā)展過(guò)程武警總醫(yī)院張新國(guó)教授于2009年12月在《胃腸道轉(zhuǎn)流手術(shù)能夠治愈糖尿病》一文中統(tǒng)計(jì)了截止2008年8月的920例胃轉(zhuǎn)流術(shù)后病人，該組病例中，患者年齡9-76歲，病程1個(gè)月—22年，GBP術(shù)后2型糖尿病治愈率達(dá)92%，1型糖尿病治愈率61%，無(wú)效率為0%，且未出現(xiàn)不能恢復(fù)的手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)死亡率為0%。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病在我國(guó)的發(fā)展過(guò)程武警總醫(yī)院張新國(guó)教授149胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病在我國(guó)的發(fā)展過(guò)程我國(guó)自2004年開(kāi)展手術(shù)治療糖尿病項(xiàng)目以來(lái)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育中心都將此列為國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目，并舉辦全國(guó)性學(xué)習(xí)班推廣普及這種治療方法；中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌外科學(xué)組、胃腸外科學(xué)組、外科手術(shù)學(xué)學(xué)組、腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組于2011年1月在《中國(guó)實(shí)用外科雜志》公開(kāi)發(fā)表了《中國(guó)糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見(jiàn)（2010）》，對(duì)手術(shù)治療2型糖尿病給予了肯定、規(guī)范和指導(dǎo)。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病在我國(guó)的發(fā)展過(guò)程我國(guó)自2004年開(kāi)展150胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法經(jīng)典的GBP起源于20世紀(jì)中葉的減肥手術(shù)，方法是切斷遠(yuǎn)端胃大部，殘胃容積15-30ml，在距屈氏韌帶30-50cm處切斷空腸，遠(yuǎn)端與殘胃吻合，近端在距胃-空腸吻合口以遠(yuǎn)40-150cm處與空腸做端側(cè)吻合（圖1）。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法經(jīng)典的GBP起源于20世紀(jì)中葉151胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法152胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法該術(shù)式兩個(gè)突出的問(wèn)題：一是胃的容積留存過(guò)小，只有15-30ml，況且胃被離斷，術(shù)后發(fā)生近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多；二是胃腸吻合和腸腸吻合的空腸襻長(zhǎng)度沒(méi)有規(guī)范，文獻(xiàn)報(bào)道為40-150cm，使外科醫(yī)生們無(wú)法遵循。試驗(yàn)研究證實(shí)，胃容積大小與手術(shù)降糖效果無(wú)關(guān)。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法該術(shù)式兩個(gè)突出的問(wèn)題：一是胃的153胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法武警總醫(yī)院普外科將該術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)和規(guī)范，改進(jìn)后的GBP術(shù)式保留胃的容積達(dá)300ml，并且胃只用閉合器隔斷而不離斷，可以明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生（圖2）。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法武警總醫(yī)院普外科將該術(shù)式進(jìn)行了154胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法155胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法關(guān)于空腸襻的長(zhǎng)度，經(jīng)過(guò)積極的臨床實(shí)踐和探索，武警總醫(yī)院普外科確立了兩個(gè)計(jì)算公式，使外科醫(yī)生能夠在術(shù)前即可確定空腸襻的長(zhǎng)度：⑴胃腸吻合空腸襻的長(zhǎng)度（cm）=10（BMI-19）；⑵腸腸吻合空腸襻的長(zhǎng)度（cm）=20（HOMA-IR+1）。其中體重指數(shù)BMI=體重（kg）/身高（m）2,，胰島素抵抗指數(shù)HOMA-IR=FPG×Fins/22.5(FPG為空腹血糖，F(xiàn)ins為空腹胰島素)。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法關(guān)于空腸襻的長(zhǎng)度，經(jīng)過(guò)積極的臨156胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法GBP手術(shù)可以用常規(guī)開(kāi)腹的方法，也可以用腹腔鏡的方法，腹腔鏡的方法可以取得同樣的療效而且創(chuàng)傷較小。初做GBP建議采用開(kāi)腹的方法，以期掌握確切的手術(shù)技巧，待積累一定病例熟練掌握手術(shù)流程及技巧后，腹腔鏡手術(shù)當(dāng)為首選。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法GBP手術(shù)可以用常規(guī)開(kāi)腹的方法157胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法手術(shù)主要集中在胃底部操作，需要胃部的良好顯露，故切口在上腹部，正中切口或橫切口都可選用。胃橫行閉合的位置在胃底和胃體交界處，為避免術(shù)后出現(xiàn)食管下端的狹窄，小彎側(cè)閉合應(yīng)在賁門(mén)以遠(yuǎn)2.0cm。為確定賁門(mén)位置和操作方便，可結(jié)扎切斷胃左動(dòng)脈。胃閉合位置以遠(yuǎn)不做分離和處理。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法手術(shù)主要集中在胃底部操作，需要158胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法胃空腸吻合的位置設(shè)計(jì)在胃體前壁大彎側(cè)，這樣操作方便，不影響療效，不必強(qiáng)調(diào)吻合在胃體后壁的固定位置。胃空腸吻合可采用Rous-en-Y式，也可采用袢式吻合。行Rous-en-Y式胃腸吻合后應(yīng)注意關(guān)閉小腸系膜的切口，以防止出現(xiàn)內(nèi)疝。胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的手術(shù)方法胃空腸吻合的位置設(shè)計(jì)在胃體前壁159GBP圍手術(shù)期的處理⑴、血糖必須用胰島素控制在10mmol/L以下，停用所有的口服降糖藥物；⑵、術(shù)后充分止痛，否則患者的血糖無(wú)法控制；⑶、注意糖尿病并發(fā)癥的控制，提別注意復(fù)查心肌酶譜，防治心肌梗死；⑷、慎用止血?jiǎng)?，防治靜脈血栓；⑸、注意補(bǔ)鉀：因患者術(shù)前術(shù)后都要用胰島素降血糖，血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，容易造成低血鉀。GBP圍手術(shù)期的處理⑴、血糖必須用胰島素控制在10mmol/160GBP的圍手術(shù)期的處理手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是糖尿病性胃輕癱(Gastroparesis)，發(fā)生的概率高達(dá)30%，發(fā)生的機(jī)制為：⑴糖尿病導(dǎo)致支配胃活動(dòng)的植物神經(jīng)末梢炎，這在術(shù)前就有50%以上的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的癥狀，GBP手術(shù)后癥狀會(huì)加重；⑵糖尿病患者容易出現(xiàn)低血鉀，加重胃腸道功能障礙；GBP的圍手術(shù)期的處理手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是糖尿病性胃輕癱(161GBP的圍手術(shù)期的處理⑶GBP術(shù)后體內(nèi)PYY、GLP-1等細(xì)胞因子增多，雖然有降血糖、促使胰島增殖的正面作用，但也有降低胃腸道平滑肌張力導(dǎo)致胃腸道功能障礙的負(fù)面作用。嚴(yán)重的胃輕癱不多見(jiàn)，偶有術(shù)后1—2個(gè)月沒(méi)有腸鳴音，只能依賴胃腸外營(yíng)養(yǎng)等待恢復(fù)。GBP的圍手術(shù)期的處理⑶GBP術(shù)后體內(nèi)