護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 課件

護理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)湘西州腫瘤醫(yī)院11/11/20221護理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)湘西州腫瘤醫(yī)院11/10一前言11/11/20222一前言11/10/20222為加強醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評價醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，把社會效益放在首位，提高醫(yī)院管理水平，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)，衛(wèi)生部于2005年4月制定并頒發(fā)了《醫(yī)院管理評價指南（試行）》。11/11/20223為加強醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評價醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)我國醫(yī)院評審簡要回顧1989.11《關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知》《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》1994.02《醫(yī)療機構(gòu)管理條件》1994.08《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》1995.07《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》1996.11《關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知》1997.09《鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院評審標(biāo)準(zhǔn)》《綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》1998.08《關(guān)于醫(yī)療評審工作的通知》暫停1999.03《我國醫(yī)院評審工作評估》課題立項2001.06“醫(yī)療機構(gòu)評審課題”成立11/11/20224我國醫(yī)院評審簡要回顧1989.11《關(guān)于實施醫(yī)院分級公正評價醫(yī)院評審十年優(yōu)點：促進(jìn)了醫(yī)院建設(shè)與醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展培養(yǎng)了大批醫(yī)院管理人才促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量與技術(shù)水平的提高增加了醫(yī)院的凝聚力與醫(yī)院發(fā)展?jié)摿訌娏酸t(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)11/11/20225公正評價醫(yī)院評審十年優(yōu)點：促進(jìn)了醫(yī)院建設(shè)與醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展11缺點：浮夸、弄虛作假形形式主義評審后工作的滑坡帶來了醫(yī)院評審聲譽下降有違醫(yī)院評價的初衷政府不滿、群眾不滿、醫(yī)務(wù)人員自己不滿11/11/20226缺點：浮夸、弄虛作假11/10/20226醫(yī)院評審重新啟動2001年課題組通過大規(guī)模調(diào)查，借鑒美國《國際醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)》、日本《醫(yī)院機能診治》以及我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評價為重新定位《醫(yī)院評價體系與標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生部最后確定《醫(yī)院管理評價（試行）》。11/11/20227醫(yī)院評審重新啟動2001年課題組通過大規(guī)模調(diào)查，借鑒美國《國《醫(yī)院管理評價指南（試行）》醫(yī)院管理醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院績效部分統(tǒng)計指標(biāo)三級醫(yī)院指標(biāo)參考值11/11/20228《醫(yī)院管理評價指南（試行）》醫(yī)院管理11/10/20228主題質(zhì)量安全服務(wù)管理績效11/11/20229主題11/10/20229宗旨通過實施對醫(yī)院的評價，支持醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量、病人安全的持續(xù)改進(jìn)與改善服務(wù)的相關(guān)活動，使醫(yī)院為公眾提供的醫(yī)療服務(wù)是安全、有效、可及與連貫的，并得到持續(xù)改進(jìn)。11/11/202210宗旨11/10/202210目的加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，實行醫(yī)院管理評價體系，確保醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及其服務(wù)品質(zhì)，并有利于在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的調(diào)控下，健全和鞏固醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，合理配置和有效利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)體系的整體功能。11/11/202211目的11/10/202211二、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是《醫(yī)院管理評價指南》中護理工作的重點、，也是難點，包括了八個方面的內(nèi)容，涵蓋了37個考核條目11/11/202212二、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是《醫(yī)院管理先讓我們沉重地反思……11/11/202213先讓我們沉重地反思……11/10/202213在醫(yī)院大門擺設(shè)靈堂11/11/202214在醫(yī)院大門擺設(shè)靈堂11/10/202214街頭宣傳11/11/202215街頭宣傳11/10/202215醫(yī)患雙方發(fā)生爭議。原桂林市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會經(jīng)鑒定認(rèn)定：醫(yī)院對患者姜某的治療無原則性錯誤，但對患者病情估計不足，有病歷涂改現(xiàn)象。結(jié)論為不構(gòu)成醫(yī)療事故?；挤讲环?，提出再次鑒定申請。廣西醫(yī)學(xué)會受理再次鑒定過程中，院方稱其所以對醫(yī)療文件涂改、偽造化驗單是為了“完善”病歷。醫(yī)學(xué)會經(jīng)鑒定認(rèn)為醫(yī)院還存在以下違法、違規(guī)問題：醫(yī)師觀察病情不夠細(xì)致，病情變化時未能及時調(diào)整治療措施，醫(yī)護人員未能及時逐級匯報病情；非搶救時間開口頭醫(yī)囑、護士代開醫(yī)囑等。但患者的死因由于是對沖性腦挫傷、腦腫脹等，鑒定結(jié)論為一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)院負(fù)輕微責(zé)任。

【案例】“完善”病歷的后果11/11/202216醫(yī)患雙方發(fā)生爭議。原桂林市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會經(jīng)鑒定認(rèn)定：法院認(rèn)為，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，醫(yī)師實施醫(yī)療、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查，不得隱匿，偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文件及有關(guān)資料?！夺t(yī)療事故處理條例》也規(guī)定，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。醫(yī)院涂改醫(yī)療文件，偽造化驗單是一種違法行為，顯然是在逃避責(zé)任。根據(jù)廣西醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)論，本案構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)護人員的違規(guī)事實與患者的死亡有一定關(guān)系。據(jù)此，法院判決醫(yī)院賠償患者家屬精神撫慰金、陪護費、鑒定費等共４萬余元?！景咐?1/11/202217法院認(rèn)為，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，醫(yī)師實施醫(yī)療、保健措施，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是對患者的疾病發(fā)生、發(fā)展情況和醫(yī)務(wù)人員對患者的疾病診斷、檢查、治療和護理情況的客觀記錄。病歷資料對于認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)是否存在醫(yī)療過錯具有其他證據(jù)難以替代的證明作用。病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時和完整的原則，不得涂改和偽造病歷。令人遺憾的是，一些醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療爭議發(fā)生后所做的第一件事，即是查看病歷記載是否“完善”，如不完善則“抓緊完善”。正是由于上述現(xiàn)象的普遍存在，導(dǎo)致患方對醫(yī)院提供的病歷真實性提出異議?！緦＜以u述】【案例】11/11/202218病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切隨著患方舉證能力的增強，在法庭上，患者提供的證據(jù)可能是病歷復(fù)印件，也可能是談話錄音或證人證言，還可能包括未“完善”前的病歷復(fù)印件，而且大多是在醫(yī)院未察覺的情況下取得的。由于醫(yī)院不能提供客觀真實的病歷，因此，法院將無法根據(jù)醫(yī)院提供的病歷進(jìn)行鑒定，無論是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定還是司法鑒定。由于無法進(jìn)行鑒定，導(dǎo)致醫(yī)院不能證明其不存在醫(yī)療過錯以及醫(yī)療行為與損害后果不存在因果關(guān)系，其最終結(jié)果是醫(yī)院承擔(dān)舉證不能的法律后果——敗訴賠錢。因此，醫(yī)師們切記不要事后“完善”病歷。

【專家評述】【案例】11/11/202219隨著患方舉證能力的增強，在法庭上，患者提供的證據(jù)可能是病歷復(fù)資料11/11/202220資料11/10/202220資料11/11/202221資料11/10/202221資料11/11/202222資料11/10/202222住院女孩自縊而死

汕頭一醫(yī)院被判賠償10萬元一名１８歲女孩在精神病院治療期間，用長袖內(nèi)衣自縊死于醫(yī)院。近日，法院作出一審判決，醫(yī)院應(yīng)負(fù)主要過錯責(zé)任，需賠償女孩家人103183.47元。法院認(rèn)為，陳玉華因患精神病前往被告處住院治療，雙方之間即建立了醫(yī)患服務(wù)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。被告未能充分注意到患者陳玉華病情的變化，看管護理方面存在過失，對陳玉華自縊死亡應(yīng)負(fù)主要的過錯責(zé)任。雖然陳玉華的自殺行為與精神病影響有關(guān)，但其系自己上廁所時上吊自殺，死者本身有一定過錯，依法可以減輕被告的賠償責(zé)任。故作出上述判決。資料11/11/202223住院女孩自縊而死

汕頭一醫(yī)院被判賠償10萬元一名１８歲女（一）基本概念

1、護理質(zhì)量：護理質(zhì)量是指護理人員為病人提供護理技術(shù)和生活服務(wù)的過程和效果，以及滿足服務(wù)對象需要程度。護理質(zhì)量=實際服務(wù)質(zhì)量－服務(wù)對象的期望值差值為零→服務(wù)對象期望剛好滿足→滿意差值為正：很滿意差值為負(fù)：不滿意此點說明，服務(wù)質(zhì)量一樣，但服務(wù)對象期望值不同→結(jié)果完全不同11/11/202224（一）基本概念1、護理質(zhì)量：護理質(zhì)量是指護理人員為病人提供2、護理質(zhì)量管理根據(jù)護理工作的特點，應(yīng)用質(zhì)量管理的方法與工具，一切從病人出發(fā)，進(jìn)行護理工作過程和結(jié)果管理的工作過程，原則是管理為臨床一線服務(wù)，為下屬的工作創(chuàng)造必要的條件。改變過去管理者“領(lǐng)導(dǎo)”下屬的局面。11/11/2022252、護理質(zhì)量管理根據(jù)護理工作的特點，應(yīng)用質(zhì)量管理的方法與工具3、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（ContinueQualityImprovement）通過計劃、執(zhí)行、監(jiān)督和評價的方法，不斷評價措施效果并及時提出新的方案。11/11/2022263、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（ContinueQualityImpr傳統(tǒng)質(zhì)量管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)比較傳統(tǒng)質(zhì)量管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能力=質(zhì)量結(jié)果=質(zhì)量儀器設(shè)施診斷率高低

注重技術(shù)力量注重服務(wù)對象期望

重視檢查個人的技巧和能力重視程序與功能提高質(zhì)量檢查系統(tǒng)設(shè)計與再設(shè)計部門與人人努力多專業(yè)合作方式質(zhì)量倡導(dǎo)管理者質(zhì)量的倡導(dǎo)：全體人員11/11/202227傳統(tǒng)質(zhì)量管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)比較傳統(tǒng)質(zhì)量管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能力=護理質(zhì)量管理六大原則病人為中心預(yù)防為主實是求是系統(tǒng)管理標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)化原則11/11/202228護理質(zhì)量管理六大原則病人預(yù)防實是系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)化原則11/1護理質(zhì)量管理七大特點群體性廣泛性科學(xué)性嚴(yán)謹(jǐn)性創(chuàng)新性持續(xù)性復(fù)雜性特點11/11/202229護理質(zhì)量管理七大特點群體性廣泛性科學(xué)性嚴(yán)謹(jǐn)性創(chuàng)新性持續(xù)性復(fù)雜質(zhì)量管理的基本方法

護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理質(zhì)量管理工作循環(huán)質(zhì)量管理的常用統(tǒng)計方法

護理質(zhì)量的基本工作制度11/11/202230質(zhì)量管理的基本方法

護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理11/10/20223護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理通過ISO9000國際質(zhì)量認(rèn)證護理標(biāo)準(zhǔn)根椐使用范圍分：護理技術(shù)操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)護理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)臨床護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)護理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)11/11/202231護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理通過ISO9000國際質(zhì)量認(rèn)證護理標(biāo)準(zhǔn)11根據(jù)管理期望分：規(guī)范式標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗式標(biāo)準(zhǔn)11/11/202232根據(jù)管理期望分：11/10/202232根據(jù)管理過程結(jié)構(gòu)分：基礎(chǔ)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)11/11/202233根據(jù)管理過程結(jié)構(gòu)分：基礎(chǔ)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)11/10/202233質(zhì)量管理工作循環(huán)PDCA循環(huán)：P：planD:doC:checkA:action11/11/202234質(zhì)量管理工作循環(huán)PDCA循環(huán)：11/10/202234質(zhì)量管理統(tǒng)計方法統(tǒng)計表：一般表使用三線表統(tǒng)計圖：直線圖、園圖、排列圖法特殊要因圖(魚刺圖)控制圖(又稱管理圖)11/11/202235質(zhì)量管理統(tǒng)計方法統(tǒng)計表：一般表使用三線表11/10/2022護理質(zhì)量評價評價內(nèi)容：結(jié)構(gòu)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量終末質(zhì)量11/11/202236護理質(zhì)量評價11/10/202236評價指標(biāo)：護理工作效率指標(biāo)：反映工作量

護理工作質(zhì)量指標(biāo)

護理工作成本指標(biāo)

11/11/202237評價指標(biāo)：11/10/202237護理工作質(zhì)量指標(biāo)護理技術(shù)操作合格率基礎(chǔ)護理、危重病人護理合格率護理文書書寫合格率搶救物品合格率護理差錯、事故發(fā)生率褥瘡發(fā)生率11/11/202238護理工作質(zhì)量指標(biāo)護理技術(shù)操作合格率11/10/202238護理質(zhì)量評價的程序項目↓權(quán)重↓分階↓現(xiàn)場調(diào)查↓評價↓分析(比較)

↓改進(jìn)制訂評價標(biāo)準(zhǔn)11/11/202239護理質(zhì)量評價的程序項目↓制訂評價標(biāo)準(zhǔn)11/10/2022392、內(nèi)容根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》歸納如下：護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)管理體系人力資源制度職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)規(guī)范考核體系整體護理差錯管理手術(shù)室供應(yīng)室11/11/2022402、內(nèi)容根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》歸納如下：護理質(zhì)量管理3、方法（對策）①管理體系行政管理構(gòu)架院長主管副院長護理部科護士長科護士長護士長護士長護士長護士長11/11/2022413、方法（對策）①管理體系院長主管副院長護理部科護士長科護士質(zhì)量管理構(gòu)架：護理部科室管理基礎(chǔ)護理安全管理護理文書健康教育教學(xué)科研各科室質(zhì)控小組11/11/202242質(zhì)量管理構(gòu)架：護理部科室管理基礎(chǔ)護理安全管理護理文書健康教育②人力資源考核指標(biāo)：護士管理辦法與應(yīng)急調(diào)配預(yù)案護士數(shù)量管理：普通病房護士：床位0.4:1ICU護士：床位2.5～3:1總數(shù)占衛(wèi)技人員50%11/11/202243②人力資源考核指標(biāo)：11/10/202243考核元素：查護理部文件與方案查護士畢業(yè)證、護士資格證、護士注冊證、培訓(xùn)證查人事科護士人力配置原始資料（報表之類）查現(xiàn)場、等級護理落實，患者安全保障（派班表、考查護士）11/11/202244考核元素：11/10/202244③制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)、規(guī)程考核指標(biāo)：護理工作制度各級各類人員工作職責(zé)、各班職責(zé)、工作流程與標(biāo)準(zhǔn)各種疾病護理常規(guī)、各種護理技術(shù)操作的操作規(guī)程11/11/202245③制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)、規(guī)程考核指標(biāo)：11/10/2022考核元素查護理部、科室護理工作制度查護理部、科室各級各類護理人員工作職責(zé)、各班職責(zé)，工作流程與標(biāo)準(zhǔn)等查護理常規(guī)、護理技術(shù)操作規(guī)范等文件或手冊考核護士知曉程度現(xiàn)場考核護士執(zhí)行情況11/11/202246考核元素11/10/202246④考評體系：考核指標(biāo)基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)?？谱o理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)護理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)考評護理文件書寫的質(zhì)量考評重點護理環(huán)節(jié)、應(yīng)急預(yù)案、處理程序11/11/202247④考評體系：考核指標(biāo)11/10/202247考核元素：查護理部、科室相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與程序查護理部、科室質(zhì)量管理方案實施情況現(xiàn)場考核護士知曉并落實相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與程序（看現(xiàn)場、走訪病人、模擬）11/11/202248考核元素：11/10/202248⑤整體護理考核指標(biāo)病人權(quán)益的落實基礎(chǔ)護理、危重患者的管理健康教育、康復(fù)指導(dǎo)重點部門的管理11/11/202249⑤整體護理考核指標(biāo)11/10/202249考核元素：考查相關(guān)制度，規(guī)章考核護士知曉，實施情況現(xiàn)場考核相關(guān)工作質(zhì)量11/11/202250考核元素：11/10/202250⑥差錯管理：考核指標(biāo)：建立實施護理差錯報告與管理制度護理風(fēng)險預(yù)案護理差錯討論制度11/11/202251⑥差錯管理：考核指標(biāo)：11/10/202251元素考核：查護理部、科室相關(guān)制度。查護理部、科室原始記錄，各科申報記錄，討論處理，改進(jìn)記錄查投訴處理制度的落實情況11/11/202252元素考核：11/10/202252⑦手術(shù)室、供應(yīng)室：工作流程合理、科學(xué)建立并實施相關(guān)工作制度、程序、操作常規(guī)定期與相關(guān)科室溝通制度考核指標(biāo)11/11/202253⑦手術(shù)室、供應(yīng)室：考核指標(biāo)11/10/202253元素核考：查手術(shù)室、供應(yīng)室工作制度、工作流程、操作常規(guī)現(xiàn)場考核落實情況查手術(shù)室、供應(yīng)室溝通記錄。11/11/202254元素核考：11/10/202254三、PDCA循環(huán)在護理質(zhì)量管理工作中應(yīng)用11/11/202255三、PDCA循環(huán)在護理質(zhì)11/10/202255全面質(zhì)量管理對質(zhì)量形成的全部門、全員和全過程進(jìn)行有效的系統(tǒng)管理，強調(diào)質(zhì)量第一、用戶至上、預(yù)防為主、數(shù)據(jù)說話、突出人的積極因素，按PDCA循環(huán)辦事。11/11/202256全面質(zhì)量管理對質(zhì)量形成的全部門、全員和全過程進(jìn)行有效的系統(tǒng)質(zhì)量管理發(fā)展歷程質(zhì)量管理經(jīng)過100多年的發(fā)展歷經(jīng)了四個發(fā)展階段傳統(tǒng)質(zhì)量管理階段質(zhì)量檢驗階段統(tǒng)計質(zhì)量控制階段全面質(zhì)量管理階段11/11/202257質(zhì)量管理發(fā)展歷程質(zhì)量管理經(jīng)過100多年的發(fā)展歷經(jīng)了四個發(fā)展階PDCA循環(huán)：PDCA循環(huán)概念：按計劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）和總結(jié)（action）循環(huán)上升的過程。二個特點：一是循環(huán)前進(jìn)、階梯上升，二是大環(huán)套小環(huán)。11/11/202258PDCA循環(huán)：PDCA循環(huán)概念：按計劃（plan）、執(zhí)行（d11/11/20225911/10/20225911/11/20226011/10/20226011/11/20226111/10/20226111/11/20226211/10/20226211/11/20226311/10/20226311/11/20226411/10/20226411/11/20226511/10/20226511/11/20226611/10/202266謝謝！11/11/202267謝謝！11/10/202267護理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)湘西州腫瘤醫(yī)院11/11/202268護理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)湘西州腫瘤醫(yī)院11/10一前言11/11/202269一前言11/10/20222為加強醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評價醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，把社會效益放在首位，提高醫(yī)院管理水平，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)，衛(wèi)生部于2005年4月制定并頒發(fā)了《醫(yī)院管理評價指南（試行）》。11/11/202270為加強醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評價醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)我國醫(yī)院評審簡要回顧1989.11《關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知》《綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）》1994.02《醫(yī)療機構(gòu)管理條件》1994.08《醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》1995.07《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》1996.11《關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知》1997.09《鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院評審標(biāo)準(zhǔn)》《綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》1998.08《關(guān)于醫(yī)療評審工作的通知》暫停1999.03《我國醫(yī)院評審工作評估》課題立項2001.06“醫(yī)療機構(gòu)評審課題”成立11/11/202271我國醫(yī)院評審簡要回顧1989.11《關(guān)于實施醫(yī)院分級公正評價醫(yī)院評審十年優(yōu)點：促進(jìn)了醫(yī)院建設(shè)與醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展培養(yǎng)了大批醫(yī)院管理人才促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量與技術(shù)水平的提高增加了醫(yī)院的凝聚力與醫(yī)院發(fā)展?jié)摿訌娏酸t(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)11/11/202272公正評價醫(yī)院評審十年優(yōu)點：促進(jìn)了醫(yī)院建設(shè)與醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展11缺點：浮夸、弄虛作假形形式主義評審后工作的滑坡帶來了醫(yī)院評審聲譽下降有違醫(yī)院評價的初衷政府不滿、群眾不滿、醫(yī)務(wù)人員自己不滿11/11/202273缺點：浮夸、弄虛作假11/10/20226醫(yī)院評審重新啟動2001年課題組通過大規(guī)模調(diào)查，借鑒美國《國際醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)》、日本《醫(yī)院機能診治》以及我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評價為重新定位《醫(yī)院評價體系與標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生部最后確定《醫(yī)院管理評價（試行）》。11/11/202274醫(yī)院評審重新啟動2001年課題組通過大規(guī)模調(diào)查，借鑒美國《國《醫(yī)院管理評價指南（試行）》醫(yī)院管理醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院績效部分統(tǒng)計指標(biāo)三級醫(yī)院指標(biāo)參考值11/11/202275《醫(yī)院管理評價指南（試行）》醫(yī)院管理11/10/20228主題質(zhì)量安全服務(wù)管理績效11/11/202276主題11/10/20229宗旨通過實施對醫(yī)院的評價，支持醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量、病人安全的持續(xù)改進(jìn)與改善服務(wù)的相關(guān)活動，使醫(yī)院為公眾提供的醫(yī)療服務(wù)是安全、有效、可及與連貫的，并得到持續(xù)改進(jìn)。11/11/202277宗旨11/10/202210目的加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，實行醫(yī)院管理評價體系，確保醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及其服務(wù)品質(zhì)，并有利于在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的調(diào)控下，健全和鞏固醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，合理配置和有效利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)體系的整體功能。11/11/202278目的11/10/202211二、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是《醫(yī)院管理評價指南》中護理工作的重點、，也是難點，包括了八個方面的內(nèi)容，涵蓋了37個考核條目11/11/202279二、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是《醫(yī)院管理先讓我們沉重地反思……11/11/202280先讓我們沉重地反思……11/10/202213在醫(yī)院大門擺設(shè)靈堂11/11/202281在醫(yī)院大門擺設(shè)靈堂11/10/202214街頭宣傳11/11/202282街頭宣傳11/10/202215醫(yī)患雙方發(fā)生爭議。原桂林市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會經(jīng)鑒定認(rèn)定：醫(yī)院對患者姜某的治療無原則性錯誤，但對患者病情估計不足，有病歷涂改現(xiàn)象。結(jié)論為不構(gòu)成醫(yī)療事故?；挤讲环岢鲈俅舞b定申請。廣西醫(yī)學(xué)會受理再次鑒定過程中，院方稱其所以對醫(yī)療文件涂改、偽造化驗單是為了“完善”病歷。醫(yī)學(xué)會經(jīng)鑒定認(rèn)為醫(yī)院還存在以下違法、違規(guī)問題：醫(yī)師觀察病情不夠細(xì)致，病情變化時未能及時調(diào)整治療措施，醫(yī)護人員未能及時逐級匯報病情；非搶救時間開口頭醫(yī)囑、護士代開醫(yī)囑等。但患者的死因由于是對沖性腦挫傷、腦腫脹等，鑒定結(jié)論為一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)院負(fù)輕微責(zé)任。

【案例】“完善”病歷的后果11/11/202283醫(yī)患雙方發(fā)生爭議。原桂林市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會經(jīng)鑒定認(rèn)定：法院認(rèn)為，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，醫(yī)師實施醫(yī)療、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查，不得隱匿，偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文件及有關(guān)資料?！夺t(yī)療事故處理條例》也規(guī)定，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。醫(yī)院涂改醫(yī)療文件，偽造化驗單是一種違法行為，顯然是在逃避責(zé)任。根據(jù)廣西醫(yī)學(xué)會鑒定結(jié)論，本案構(gòu)成一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)護人員的違規(guī)事實與患者的死亡有一定關(guān)系。據(jù)此，法院判決醫(yī)院賠償患者家屬精神撫慰金、陪護費、鑒定費等共４萬余元。【案例】11/11/202284法院認(rèn)為，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，醫(yī)師實施醫(yī)療、保健措施，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是對患者的疾病發(fā)生、發(fā)展情況和醫(yī)務(wù)人員對患者的疾病診斷、檢查、治療和護理情況的客觀記錄。病歷資料對于認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)是否存在醫(yī)療過錯具有其他證據(jù)難以替代的證明作用。病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時和完整的原則，不得涂改和偽造病歷。令人遺憾的是，一些醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療爭議發(fā)生后所做的第一件事，即是查看病歷記載是否“完善”，如不完善則“抓緊完善”。正是由于上述現(xiàn)象的普遍存在，導(dǎo)致患方對醫(yī)院提供的病歷真實性提出異議?！緦＜以u述】【案例】11/11/202285病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切隨著患方舉證能力的增強，在法庭上，患者提供的證據(jù)可能是病歷復(fù)印件，也可能是談話錄音或證人證言，還可能包括未“完善”前的病歷復(fù)印件，而且大多是在醫(yī)院未察覺的情況下取得的。由于醫(yī)院不能提供客觀真實的病歷，因此，法院將無法根據(jù)醫(yī)院提供的病歷進(jìn)行鑒定，無論是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定還是司法鑒定。由于無法進(jìn)行鑒定，導(dǎo)致醫(yī)院不能證明其不存在醫(yī)療過錯以及醫(yī)療行為與損害后果不存在因果關(guān)系，其最終結(jié)果是醫(yī)院承擔(dān)舉證不能的法律后果——敗訴賠錢。因此，醫(yī)師們切記不要事后“完善”病歷。

【專家評述】【案例】11/11/202286隨著患方舉證能力的增強，在法庭上，患者提供的證據(jù)可能是病歷復(fù)資料11/11/202287資料11/10/202220資料11/11/202288資料11/10/202221資料11/11/202289資料11/10/202222住院女孩自縊而死

汕頭一醫(yī)院被判賠償10萬元一名１８歲女孩在精神病院治療期間，用長袖內(nèi)衣自縊死于醫(yī)院。近日，法院作出一審判決，醫(yī)院應(yīng)負(fù)主要過錯責(zé)任，需賠償女孩家人103183.47元。法院認(rèn)為，陳玉華因患精神病前往被告處住院治療，雙方之間即建立了醫(yī)患服務(wù)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。被告未能充分注意到患者陳玉華病情的變化，看管護理方面存在過失，對陳玉華自縊死亡應(yīng)負(fù)主要的過錯責(zé)任。雖然陳玉華的自殺行為與精神病影響有關(guān)，但其系自己上廁所時上吊自殺，死者本身有一定過錯，依法可以減輕被告的賠償責(zé)任。故作出上述判決。資料11/11/202290住院女孩自縊而死

汕頭一醫(yī)院被判賠償10萬元一名１８歲女（一）基本概念

1、護理質(zhì)量：護理質(zhì)量是指護理人員為病人提供護理技術(shù)和生活服務(wù)的過程和效果，以及滿足服務(wù)對象需要程度。護理質(zhì)量=實際服務(wù)質(zhì)量－服務(wù)對象的期望值差值為零→服務(wù)對象期望剛好滿足→滿意差值為正：很滿意差值為負(fù)：不滿意此點說明，服務(wù)質(zhì)量一樣，但服務(wù)對象期望值不同→結(jié)果完全不同11/11/202291（一）基本概念1、護理質(zhì)量：護理質(zhì)量是指護理人員為病人提供2、護理質(zhì)量管理根據(jù)護理工作的特點，應(yīng)用質(zhì)量管理的方法與工具，一切從病人出發(fā)，進(jìn)行護理工作過程和結(jié)果管理的工作過程，原則是管理為臨床一線服務(wù)，為下屬的工作創(chuàng)造必要的條件。改變過去管理者“領(lǐng)導(dǎo)”下屬的局面。11/11/2022922、護理質(zhì)量管理根據(jù)護理工作的特點，應(yīng)用質(zhì)量管理的方法與工具3、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（ContinueQualityImprovement）通過計劃、執(zhí)行、監(jiān)督和評價的方法，不斷評價措施效果并及時提出新的方案。11/11/2022933、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（ContinueQualityImpr傳統(tǒng)質(zhì)量管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)比較傳統(tǒng)質(zhì)量管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能力=質(zhì)量結(jié)果=質(zhì)量儀器設(shè)施診斷率高低

注重技術(shù)力量注重服務(wù)對象期望

重視檢查個人的技巧和能力重視程序與功能提高質(zhì)量檢查系統(tǒng)設(shè)計與再設(shè)計部門與人人努力多專業(yè)合作方式質(zhì)量倡導(dǎo)管理者質(zhì)量的倡導(dǎo)：全體人員11/11/202294傳統(tǒng)質(zhì)量管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)比較傳統(tǒng)質(zhì)量管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能力=護理質(zhì)量管理六大原則病人為中心預(yù)防為主實是求是系統(tǒng)管理標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)化原則11/11/202295護理質(zhì)量管理六大原則病人預(yù)防實是系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)化原則11/1護理質(zhì)量管理七大特點群體性廣泛性科學(xué)性嚴(yán)謹(jǐn)性創(chuàng)新性持續(xù)性復(fù)雜性特點11/11/202296護理質(zhì)量管理七大特點群體性廣泛性科學(xué)性嚴(yán)謹(jǐn)性創(chuàng)新性持續(xù)性復(fù)雜質(zhì)量管理的基本方法

護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理質(zhì)量管理工作循環(huán)質(zhì)量管理的常用統(tǒng)計方法

護理質(zhì)量的基本工作制度11/11/202297質(zhì)量管理的基本方法

護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理11/10/20223護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理通過ISO9000國際質(zhì)量認(rèn)證護理標(biāo)準(zhǔn)根椐使用范圍分：護理技術(shù)操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)護理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)臨床護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)護理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)11/11/202298護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理通過ISO9000國際質(zhì)量認(rèn)證護理標(biāo)準(zhǔn)11根據(jù)管理期望分：規(guī)范式標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗式標(biāo)準(zhǔn)11/11/202299根據(jù)管理期望分：11/10/202232根據(jù)管理過程結(jié)構(gòu)分：基礎(chǔ)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)11/11/2022100根據(jù)管理過程結(jié)構(gòu)分：基礎(chǔ)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)11/10/202233質(zhì)量管理工作循環(huán)PDCA循環(huán)：P：planD:doC:checkA:action11/11/2022101質(zhì)量管理工作循環(huán)PDCA循環(huán)：11/10/202234質(zhì)量管理統(tǒng)計方法統(tǒng)計表：一般表使用三線表統(tǒng)計圖：直線圖、園圖、排列圖法特殊要因圖(魚刺圖)控制圖(又稱管理圖)11/11/2022102質(zhì)量管理統(tǒng)計方法統(tǒng)計表：一般表使用三線表11/10/2022護理質(zhì)量評價評價內(nèi)容：結(jié)構(gòu)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量終末質(zhì)量11/11/2022103護理質(zhì)量評價11/10/202236評價指標(biāo)：護理工作效率指標(biāo)：反映工作量

護理工作質(zhì)量指標(biāo)

護理工作成本指標(biāo)

11/11/2022104評價指標(biāo)：11/10/202237護理工作質(zhì)量指標(biāo)護理技術(shù)操作合格率基礎(chǔ)護理、危重病人護理合格率護理文書書寫合格率搶救物品合格率護理差錯、事故發(fā)生率褥瘡發(fā)生率11/11/2022105護理工作質(zhì)量指標(biāo)護理技術(shù)操作合格率11/10/202238護理質(zhì)量評價的程序項目↓權(quán)重↓分階↓現(xiàn)場調(diào)查↓評價↓分析(比較)

↓改進(jìn)制訂評價標(biāo)準(zhǔn)11/11/2022106護理質(zhì)量評價的程序項目↓制訂評價標(biāo)準(zhǔn)11/10/2022392、內(nèi)容根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》歸納如下：護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)管理體系人力資源制度職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)規(guī)范考核體系整體護理差錯管理手術(shù)室供應(yīng)室11/11/20221072、內(nèi)容根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》歸納如下：護理質(zhì)量管理3、方法（對策）①管理體系行政管理構(gòu)架院長主管副院長護理部科護士長科護士長護士長護士長護士長護士長11/11/20221083、方法（對策）①管理體系院長主管副院長護理部科護士長科護士質(zhì)量管理構(gòu)架：護理部科室管理基礎(chǔ)護理安全管理護理文書健康教育教學(xué)科研各科室質(zhì)控小組11/11/2022109質(zhì)量管理構(gòu)架：護理部科室管理基礎(chǔ)護理安全管理護理文書健康教育②人力資源考核指標(biāo)：護士管理辦法與應(yīng)急調(diào)配預(yù)案護士數(shù)量管理：普通病房護士：床位0.4:1ICU護士：床位2.5～3:1總數(shù)占衛(wèi)技人員50%11/11/2022110②人力資源考核指標(biāo)：11/10/202243考核元素：查護理部文件與方案查護士畢業(yè)證、護士資格證、護士注冊證、培訓(xùn)證查人事科護士人力配置原始資料（報表之類）查現(xiàn)場、等級護理落實，患者安全保障（派班表、考查護士）11/11/2022111考核元素：11/10/202244③制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)、規(guī)程考核指標(biāo)：護理工作制度各級各類人員工作職責(zé)、各班職責(zé)、工作流程與標(biāo)準(zhǔn)各種疾病護理常規(guī)、各種護理技術(shù)操作的操作規(guī)程11/11/2022112③制度、職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)、規(guī)程考核指標(biāo)：11/10/2022考核元素查護理部、科室護理工作制度查護理部、科室各級各類護理人員工作職責(zé)、各班職責(zé)，工作流程與標(biāo)準(zhǔn)