醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)療核心制度和醫(yī)療安全培訓(xùn)課件

醫(yī)療核心制度和醫(yī)療安全

醫(yī)務(wù)科

醫(yī)療核心制度和醫(yī)療安全

醫(yī)務(wù)科

現(xiàn)狀:

醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)務(wù)管理者不熟知醫(yī)療核心制度；醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力。

現(xiàn)狀:執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實意義醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)療核心制度和醫(yī)療安全培訓(xùn)課件規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊合作精神

醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映，是醫(yī)療實踐活動的經(jīng)驗和教訓(xùn)的總結(jié)，是用鮮血、健康甚至生命換來的。其中，明確崗位職責(zé)范圍，使工作程序和工作方法條理化和規(guī)范化是其主要內(nèi)容，這對于提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生起著十分重要的作用。醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映，是醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)方法不要簡單背誦，理解為主能清楚的記得里面的數(shù)字內(nèi)容知其然知其所以然。核心制度的學(xué)習(xí)方法不要簡單背誦，理解為主醫(yī)療核心制度速記法

兩診兩查三討論，交談用書準(zhǔn)搶手

兩診：首診負(fù)責(zé)制度，會診制度；兩查：三級醫(yī)師查房制度，查對制度；三討論：疑難病歷討論制度，術(shù)前討論制度，死亡病歷討論制度；交談用書準(zhǔn)搶手：交接班制度，談話告知制度，臨床用血管理制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

，新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度，危重患者搶救制度，手術(shù)分級管理制度。醫(yī)療核心制度速記法兩診兩查三討論，交談用書準(zhǔn)搶手首診負(fù)責(zé)制度

初診的科室為首診科室，首診醫(yī)務(wù)人員為首次就診的接診者，包括門急診、醫(yī)技科室及住院部臨床科室醫(yī)務(wù)人員。首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)對其所接診患者，特別是對危重急癥患者的診療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底。首診負(fù)責(zé)制度初診的科室為首診科室，首診醫(yī)務(wù)人員為首次就診的首診負(fù)責(zé)制度1、門、急診首診科室和首診醫(yī)師須按照要求進(jìn)行病史采集、體格檢查、做好必要的輔助檢查及病歷記錄等，對其所接診的診斷已明確的患者應(yīng)將病歷記錄清楚、及時治療。若需要住院治療者，首診醫(yī)師在完成門急診病歷記錄后開具住院證，收住入院治療。病房不得拒絕收治，特別是危重急癥病人。如收治有困難時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班報告，協(xié)調(diào)處理。2、遇到復(fù)雜病例或診斷未明的病員，門、急診首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任，并負(fù)責(zé)邀請有關(guān)科室會診。診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確者收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。首診負(fù)責(zé)制度1、門、急診首診科室和首診醫(yī)師須按照要求進(jìn)行病史首診負(fù)責(zé)制度3、對已接診的非本科疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書寫門、急診病歷后，耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去的就診科室。4、對已接診的診斷尚未明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)在寫好病歷、做好檢查后，請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診。診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷仍不明確者，收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。5、對復(fù)合傷或涉及多學(xué)科的危急重病人，在尚未明確由哪一科室主管之前，首先由首診科室負(fù)責(zé)搶救。首診科室和首診醫(yī)師在實行必要搶救同時，及時邀請有關(guān)科室會診、協(xié)同搶救。必要時通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等人員參與搶救。診斷明確后及時轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室時，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底。不得以任何理由推諉和拖延搶救。首診負(fù)責(zé)制度3、對已接診的非本科疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問首診負(fù)責(zé)制度6、如遇危重患者需搶救時，首診醫(yī)師必須先搶救病人并及時報告上級醫(yī)師或科主任，參與搶救工作。首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床旁交接班，并認(rèn)真寫好交接班記錄后方能下班。對已接診的非本科室范疇的重危病人，首診醫(yī)師首先對病人進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應(yīng)接過病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救，不得推諉，不得擅自離去。7、對危重、體弱、殘疾的病人，若需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診科室和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)與有關(guān)科室聯(lián)系并安排醫(yī)務(wù)人員做好護(hù)送及病人交接手續(xù)。如患者確需轉(zhuǎn)院，且病情允許搬動時，由首診科室和首診醫(yī)師向醫(yī)務(wù)科匯報，落實好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。首診負(fù)責(zé)制度6、如遇危重患者需搶救時，首診醫(yī)師必須先搶救病人首診負(fù)責(zé)制度8、患者在門、急診治療過程中病情突然變化，首診科室醫(yī)師要到場處理。若涉及他科疾病，應(yīng)在進(jìn)行必要的緊急處理后，請有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診。嚴(yán)禁相互推諉。9、已收住入院的患者，經(jīng)檢查不屬本專業(yè)病種，或主要疾病不屬本專業(yè)，需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，經(jīng)有關(guān)科室會診同意后方可轉(zhuǎn)科。10、對群發(fā)病例或者成批傷員，首診醫(yī)師首先實行必要的搶救，及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班分流病人、組織各相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士等共同參與搶救。11、對危重、體弱、殘疾的病人，若需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診醫(yī)生應(yīng)與有關(guān)科室聯(lián)系并親自或安排其它醫(yī)務(wù)人員做好病人的護(hù)送及交接手續(xù)。首診負(fù)責(zé)制度8、患者在門、急診治療過程中病情突然變化，首診科會診制度一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間(具體到分鐘)。三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。會診制度一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診制度四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診。1、科間會診由管床醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。2、科間會診須在48小時完成。3、會診醫(yī)生到科室會診，盡量由管床醫(yī)生或上級醫(yī)生陪同會診。介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。4、會診醫(yī)師的資質(zhì)：由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上承擔(dān)，如會診醫(yī)生不能解決問題，應(yīng)立即請示本專業(yè)上級醫(yī)師會診。會診制度四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茣\制度五、院內(nèi)大會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。1、全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意，并決定會診日期。提出院內(nèi)大會診之前須科內(nèi)討論。2、會診科室應(yīng)在提出院內(nèi)大會診之前一天，提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。3、提出院內(nèi)大會診科室按要求全科人員均應(yīng)參加（人員包括科室主任、副主任及所有科室醫(yī)生、進(jìn)修生、實習(xí)生，護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士）。4、應(yīng)邀會診專家須按規(guī)定時間出席5、申請會診的科室在會診前，須將會診資料（已完成的檢驗、影像等資料）準(zhǔn)備完善。管床醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。6、若取消院內(nèi)大會診應(yīng)提前2小時通知醫(yī)務(wù)科。7、門診同一病人同樣疾病3次就診未明確診斷，門診辦須向醫(yī)務(wù)科提出會診。8、會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。會診制度五、院內(nèi)大會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突會診制度六、院際間會診1、邀請外院教授會診：須向醫(yī)務(wù)科報告并填寫院外會診申請。2、受邀到院外會診：須醫(yī)務(wù)科或總值班指派前往；否則在外發(fā)生的醫(yī)療糾紛事故，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。

會診制度六、院際間會診三級醫(yī)師查房制度

為提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步落實醫(yī)療質(zhì)量安全管理十四項核心制度中的三級醫(yī)師查房制度，根據(jù)本醫(yī)院的情況制定切實可行的三級醫(yī)師查房制度。各級醫(yī)師由各科室根據(jù)具體情況安排人員，各司其職，名單上報醫(yī)務(wù)科備案。如有需要變更，需向醫(yī)務(wù)科申請，變更后名單備案。三級醫(yī)師查房制度為提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步落實醫(yī)三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度科主任、正副主任醫(yī)師查房每周1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。

（1）查房內(nèi)容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度（2）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導(dǎo)實踐、不斷提高醫(yī)療水平。

（3）利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。

（4）對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。（5）聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。三級醫(yī)師查房制度（2）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾三級醫(yī)師查房制度二、二級醫(yī)師查房制度

（1）主治醫(yī)師或二級醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有本院住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加，新入院病人48小時內(nèi)查房完畢。

（2）對所分管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、了解病情變化及療效判定。

（3）對危重病人應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點查房，如有住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進(jìn)行夜查房。三級醫(yī)師查房制度二、二級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度（4）對新入院病人，必須進(jìn)行新入院病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點檢查與討論，查明原因。

（5）對急危重、疑難病例或特別病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排三級醫(yī)師查房。

（6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

三級醫(yī)師查房制度（4）對新入院病人，必須進(jìn)行新入院病人討論，三級醫(yī)師查房制度

（7）檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。同時還應(yīng)檢查診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。

（8）決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

（9）注意聽取醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。三級醫(yī)師查房制度

（7）檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書三級醫(yī)師查房制度

三、一級醫(yī)師查房制度

（1）住院醫(yī)師查房每日查房一次，上、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，并報告上級醫(yī)師。

（2）對新入院病人24小時內(nèi)完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時完成病歷書寫外并向上級醫(yī)師匯報。

（3）及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方、化驗檢查、會診申請單等醫(yī)療文件。三級醫(yī)師查房制度

三、一級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點，手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。

（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。

（6）作好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病例。三級醫(yī)師查房制度（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療疑難病例討論制度

一、疑難病例是指：1、本醫(yī)院目前的設(shè)備和技術(shù)不能夠確診的病例；2、住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；3、病情復(fù)雜、涉及多個學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；4、病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；5、涉及重大疑難手術(shù)或非計劃再次手術(shù)治療病例；6、診斷明確，施行常規(guī)治療效果不佳，病情未能得到滿意控制的（晚期惡性腫瘤除外）；7、病情較復(fù)雜或傷情危重兇險，預(yù)后不佳的；8、術(shù)后或治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的；9、新開展項目或診療措施有較大風(fēng)險的；10、住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它原因確實需要討論的病例。11、住院超過30天患者，且診斷不明、或治療效果不理想者。疑難病例討論制度一、疑難病例是指：疑難病例討論制度二、疑難病例所在科室應(yīng)對此病例高度重視，經(jīng)管或負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)及時逐級報告上級醫(yī)師或科主任，積極完善相關(guān)檢查項目，提請進(jìn)行疑難病例討論。三、疑難病例的診療問題本科室能夠解決的進(jìn)行科內(nèi)討論，需多科協(xié)助解決的應(yīng)報告醫(yī)務(wù)部進(jìn)行院內(nèi)大會診討論。疑難病例討論應(yīng)提前1天通知相關(guān)人員（緊急會診討論除外），以便做好充分準(zhǔn)備。疑難病例討論制度二、疑難病例所在科室應(yīng)對此病例高度重視，經(jīng)管疑難病例討論制度四、疑難病例討論由科室主任（或科主任委托三級醫(yī)師或該科副主任）負(fù)責(zé)召集，本科全體醫(yī)師（含實習(xí)醫(yī)生）、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士參加討論。院內(nèi)大會診由醫(yī)務(wù)部通知相關(guān)科室負(fù)責(zé)人或較高水平的醫(yī)療骨干參加。疑難病例討論由經(jīng)管醫(yī)師簡要報告病歷，參加討論者均應(yīng)發(fā)表個人意見。提倡學(xué)術(shù)爭論，但最后應(yīng)形成明確的切實可行的診療方案。討論會上出現(xiàn)重大分歧時應(yīng)立即報告主管部門或主管院長。疑難病例討論制度四、疑難病例討論由科室主任（或科主任委托三疑難病例討論制度五、疑難病例所在科室必須設(shè)置專用疑難病例討論記錄本，疑難病例討論應(yīng)規(guī)范客觀地做好記錄備查，并同時書寫“疑難病例討論記錄”歸入住院病歷，其內(nèi)容應(yīng)保持一致性。院內(nèi)大會診疑難病例討論醫(yī)務(wù)部人員應(yīng)同時記錄入專用的記錄本。六、違反以上規(guī)定者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)查實按院內(nèi)相關(guān)規(guī)定處罰，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故者，追究所在科室當(dāng)事人及科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。疑難病例討論制度五、疑難病例所在科室必須設(shè)置專用疑難病例討危重患者搶救制度

一、及時下達(dá)病危通知，重點完善談話告知制度，詳細(xì)客觀地向家屬告知病情及轉(zhuǎn)歸并記錄、簽字；二、二級醫(yī)生每日重點查房，下班前要認(rèn)真了解病情變化情況，三級醫(yī)生重點關(guān)注危重病人的診治工作，發(fā)現(xiàn)病情變化及時予以有效處置，必要時成立專門的搶救小組；三、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，主要診斷非本?？撇∪讼仁┬袚尵仍偬嵴垥\（首診科室完成入院記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄），嚴(yán)禁推諉病人延緩搶救；危重患者搶救制度一、及時下達(dá)病危通知，重點完善談話告知制度危重患者搶救制度四、優(yōu)先安排手術(shù)，各醫(yī)技科室優(yōu)先安排危重病人檢查，記錄好送檢時間，并按醫(yī)院規(guī)定在規(guī)定時間出具報告，電話報告的記錄好報告時間；五、需要多科協(xié)作搶救的應(yīng)及時提出會診并報告醫(yī)務(wù)科或主管院長進(jìn)行協(xié)調(diào)；六、應(yīng)予轉(zhuǎn)科病人轉(zhuǎn)入科室不得以任何理由拒收；危重患者搶救制度四、優(yōu)先安排手術(shù)，各醫(yī)技科室優(yōu)先安排危重病人危重患者搶救制度七、緊急情況下任何科室不得以欠費(fèi)為由延緩搶救，同時報告醫(yī)務(wù)科（非正常上班時間報告總值班），科室應(yīng)邊搶救邊催交費(fèi)用；八、科室應(yīng)保證搶救藥品齊備并在有效期內(nèi)、保證設(shè)備完好；九、科內(nèi)危重病人情況應(yīng)逐日報告醫(yī)務(wù)科。危重患者搶救制度七、緊急情況下任何科室不得以欠費(fèi)為由延緩搶救手術(shù)分級管理制度

手術(shù)審批權(quán)限：一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批；二類手術(shù)由副主任醫(yī)師審批；三類手術(shù)由主任醫(yī)師或由副主任醫(yī)師兼行政正副主任審批；四類手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批，四類手術(shù)中的疑難重癥及多科聯(lián)合手術(shù)審批后須報醫(yī)務(wù)科備案；科研手術(shù)和新開展的手術(shù)須科主任報告醫(yī)務(wù)科，由主管院長審批后方可進(jìn)行。手術(shù)分級管理制度手術(shù)審批權(quán)限：手術(shù)分級管理制度手術(shù)權(quán)限（上限）住院醫(yī)師：一類手術(shù)的術(shù)者。主治醫(yī)師：二類手術(shù)的術(shù)者；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可以做三類手術(shù)的術(shù)者。副主任醫(yī)師：三類手術(shù)的術(shù)者；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可以做四類手術(shù)的術(shù)者。主任醫(yī)師：三、四類手術(shù)的術(shù)者。手術(shù)分級管理制度手術(shù)權(quán)限（上限）手術(shù)分級管理制度上級醫(yī)師有權(quán)有責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，檢查監(jiān)督全科的手術(shù)，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。手術(shù)分級管理制度術(shù)前討論制度

為保證患者手術(shù)治療的安全，有效降低手術(shù)風(fēng)險，進(jìn)一步完善術(shù)前準(zhǔn)備工作的落實，特制定本規(guī)定。

一、對重大、疑難、致殘、新開展、重要器官摘除及二類以上手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。一類手術(shù)也要在術(shù)前準(zhǔn)備時，由手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師召集有關(guān)人員進(jìn)行必要的討論。急診搶救患者的手術(shù)，由總住院醫(yī)師請示二線班，一起制定急診手術(shù)搶救方案，必要時請示科主任。

二、術(shù)前討論會由科主任或主刀醫(yī)師主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。

術(shù)前討論制度為保證患者手術(shù)治療的安全，有效降低手術(shù)風(fēng)險，進(jìn)術(shù)前討論制度三、討論內(nèi)容包括：術(shù)前診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；擬行手術(shù)名稱、手術(shù)方案、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施、搶救準(zhǔn)備；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。主持人總結(jié)意見，討論情況記入病歷。術(shù)前討論制度三、討論內(nèi)容包括：術(shù)前診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；術(shù)前討論制度四、非急診的Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天完成；對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。五、討論內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師記入術(shù)前討論記錄，主刀醫(yī)師簽字確認(rèn)。術(shù)前討論制度四、非急診的Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后2周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加。死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論死亡病例討論制度三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。死亡病例討論制度三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶五、對典型或特殊的罕見病例，由科主任組織全科醫(yī)生及實習(xí)生、進(jìn)修生進(jìn)行討論，提高醫(yī)療水平。六、凡是死亡病人經(jīng)過討論必須明確以下問題：

1、死亡原因。

2、診斷是否正確。

3、治療、護(hù)理是否恰當(dāng)及時。

4、從中吸取哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。

5、今后的努力方向。死亡病例討論制度五、對典型或特殊的罕見病例，由科主任組織全科醫(yī)生及實習(xí)生、查對制度

為保證病人的診療安全，防止出現(xiàn)差錯事故制定本制度。一、醫(yī)師查對制度

1.醫(yī)師在開醫(yī)囑處方前，應(yīng)仔細(xì)查對并熟悉病人的姓名、性別、年齡、床號、住院號等一般項目。

2.醫(yī)師對名稱、規(guī)格、劑量、使用濃度和速度及，配伍禁忌等方面不熟悉的藥物應(yīng)仔細(xì)查對有關(guān)資料后方可開醫(yī)囑或處方，對毒、麻、限劇藥品的使用更應(yīng)高度重視，仔細(xì)核查。查對制度為保證病人的診療安全，防止出現(xiàn)差錯事故制定本制度。查對制度

3.醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)、放療、介入等診療操作前應(yīng)仔細(xì)查對病人的一般項目，診療操作的項目名稱、部位，防止出錯。有疑問時應(yīng)與申請科室聯(lián)系核對。

4.醫(yī)護(hù)人員對特異體質(zhì)（過敏、罕見血型等）患者應(yīng)仔細(xì)詢問，高度重視，在門診及住院病歷的醒目處用紅筆標(biāo)注。

5.醫(yī)師在書寫各種常規(guī)及特殊檢查化驗單、申請單及通知單時應(yīng)仔細(xì)核對病人的一般項目。在處理粘貼各種報告單時也應(yīng)核對清楚。

6.醫(yī)師在收集處理發(fā)送各種臨床采集的標(biāo)本，應(yīng)標(biāo)記清楚，仔細(xì)核對后方可發(fā)出。查對制度3.醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)、放療、介入等診療操作前應(yīng)仔細(xì)查查對制度

7.醫(yī)師在書寫醫(yī)囑、處方及各種醫(yī)療文書時，應(yīng)清晰地簽具全名，以便核查。8.搶救危重病人時的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，事后補(bǔ)寫書面醫(yī)囑，并保留用過的安瓿藥瓶備查。

9.護(hù)士對醫(yī)師書寫的醫(yī)囑、處方應(yīng)認(rèn)真查對。（詳見后述）醫(yī)師對護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑情況、上級醫(yī)師應(yīng)檢查下級醫(yī)師的各種醫(yī)療文書及執(zhí)行情況負(fù)有檢查責(zé)任。查對制度7.醫(yī)師在書寫醫(yī)囑、處方及各種醫(yī)療文書時，應(yīng)清晰地查對制度二、醫(yī)技科室查對制度。各醫(yī)技科室對病人進(jìn)行診斷性檢查或治療性操作時，應(yīng)對病人的一般項目、診斷、檢查治療項目名稱及部位認(rèn)真檢查，有疑問時應(yīng)與申請科室聯(lián)系核對。藥劑科配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

（護(hù)理查對制度見護(hù)理綜合管理制度）查對制度二、醫(yī)技科室查對制度。各醫(yī)技科室對病人進(jìn)行診斷性檢查查對制度三、手術(shù)安全核查制度：1、手術(shù)核查制度是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)實施前（手術(shù)開始時實行手術(shù)暫停制度）和患者離開手術(shù)室前，共同對患者的身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的制度，輸血的患者還應(yīng)對血型、用血情況進(jìn)行核對，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

查對制度三、手術(shù)安全核查制度：查對制度2、手術(shù)暫停制度是指手術(shù)前實施“暫?！背绦?，由手術(shù)醫(yī)生，第一助手，麻醉師，手術(shù)室巡回護(hù)士在手術(shù)開始前執(zhí)行確認(rèn)程序，規(guī)定由手術(shù)醫(yī)生宣布進(jìn)行四方核對：再次確認(rèn)患者身份，手術(shù)部位及手術(shù)方式無誤后，方可開始實施手術(shù)。

3、對進(jìn)行內(nèi)植入物手術(shù)，植入前要實施“暫?！背绦颍墒中g(shù)醫(yī)生，第一助手，手術(shù)室器械護(hù)士及巡回護(hù)士在內(nèi)植入物植入前，進(jìn)行四方核對，確認(rèn)核查內(nèi)植入物的產(chǎn)地、型號無誤后，方可進(jìn)行植入操作。查對制度2、手術(shù)暫停制度是指手術(shù)前實施“暫?！背绦?，由手術(shù)交接班制度一、交接班制度：系指集體交班制度；值班醫(yī)師交接班制度；主管醫(yī)師輪換交接班制度。二、集體交班制度：每個工作日在早八點在固定場所集體交班，交班內(nèi)容包括全天科內(nèi)工作情況及夜班護(hù)理情況；當(dāng)日新入院、疑難危重病人、手術(shù)病人等重點病人的主要病情及處理；上級醫(yī)師對上述情況及其他情況補(bǔ)充說明；科室負(fù)責(zé)人布置工作及提出要求等。交接班制度一、交接班制度：系指集體交班制度；值班醫(yī)師交接班制交接班制度三、值班醫(yī)師交接班制度：1、將內(nèi)容寫在科室交接班本上。2、新入院病人、手術(shù)病人、疑難危重病人均應(yīng)床旁交接班。四、主管醫(yī)師輪換交接班制度：病歷中須有交接班記錄。交接班制度三、值班醫(yī)師交接班制度：新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)、新項目包括：1、本院從未成功開展的新的診療方法，有重大創(chuàng)新的手術(shù)方式或治療手段；2、使用本院從未使用過的大型設(shè)備進(jìn)行的診療項目；3、使用本院從未使用過的關(guān)鍵性置入物。新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)、新項目包括：新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度二、新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入必須通過醫(yī)院主管部門審批同意后方可實施。三、開展新技術(shù)、新項目應(yīng)該詳細(xì)履行告知制度并取得患方同意方可實施，告知內(nèi)容必須包括醫(yī)院開展此項新技術(shù)、新項目的條件與能力情況。四、開展新技術(shù)、新項目人員必須是經(jīng)過審批后符合要求的人員，對于后備人員的培養(yǎng)必須報醫(yī)務(wù)科備案。新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度二、新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入必須通過醫(yī)院主管病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

按《湖南省病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。臨床病例的醫(yī)療缺陷根據(jù)其對患者形成負(fù)面影響的程度，可分為重、中、輕三度。1.重度：直接導(dǎo)致患者重要組織器官損傷；器官功能障礙；甚至直接導(dǎo)致患者殘廢、死亡的重度后果；違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章、診療常規(guī)造成重度后果者。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度按《湖南省病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度2.中度：影響及時診斷或治療；延長療程者；違反醫(yī)療操作規(guī)程；導(dǎo)致患者器官功能的可愈性損傷，增加患者痛苦的不良后果；遺漏、缺失重要醫(yī)療活動記錄，存在潛在的醫(yī)療安全或醫(yī)療糾紛隱患者。輕度：雖存在醫(yī)療缺陷，但不影響療效和預(yù)后；雖增加患者輕微的痛苦，但不遺留不良后果者。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度2.中度：影響及時診斷或治療；延長病歷書寫基本規(guī)范與管理制度復(fù)制病歷未造成嚴(yán)重后果者計中度缺陷，造成嚴(yán)重后果者計重度缺陷。認(rèn)定復(fù)制病歷的依據(jù)：1：姓名、性別、年齡、住址、婚姻、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者，任意三項錯誤者，或錯誤的姓名、性別在同一份病歷中出現(xiàn)三次及以上者；2、病史記載及體格檢查發(fā)現(xiàn)描述“左”或“右”方位錯誤達(dá)三處者；3、記錄不合常理出現(xiàn)一次者，如：女性有“前列腺增生”、男性有“月經(jīng)史”等相互矛盾之內(nèi)容；4、病程記錄有三次基本雷同，一致率在90%以上者。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度復(fù)制病歷未造成嚴(yán)重后果者計中度缺陷談話告知制度為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》的要求并結(jié)合實際，制定本制度。一、在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的知情權(quán)，認(rèn)真與患者或家屬進(jìn)行良好的溝通與交流。談話告知制度為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益，防談話告知制度二、醫(yī)患溝通的時機(jī)（一）門急診醫(yī)師接診時，應(yīng)在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上，就疾病診療的有關(guān)情況向患者或家屬做必要的告知，爭取患者和家屬對診療的理解和配合，必要時，將溝通的關(guān)鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。（二）病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接診時，應(yīng)與患者或家屬就住院期間的有關(guān)事項進(jìn)行溝通。談話告知制度二、醫(yī)患溝通的時機(jī)談話告知制度（三）主管醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下必須在患者入院后24小時內(nèi)與患者及親屬就疾病的診斷和治療等相關(guān)問題進(jìn)行充分的交流和溝通，并簽署《入院醫(yī)患談話記錄》。危重病人、疑難病人或診療風(fēng)險較大、高難度復(fù)雜手術(shù)等診療操作，開展新技術(shù)、新項目的，應(yīng)當(dāng)由三級醫(yī)師（或科主任）親自完成。談話告知制度（三）主管醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下必須在患者入院后2談話告知制度（四）患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員在下列情況下，必須與患者及時溝通。1.患者病情變化時，尤其是危重急癥患者疾病變化時。2.各種有創(chuàng)操作、輸血、放化療、大劑量或療程＞５天的激素治療。3.診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，出現(xiàn)嚴(yán)重的與診療相關(guān)的不良反應(yīng)、事件、并發(fā)癥等情況時。4.貴重藥品使用前。5.發(fā)生欠費(fèi)及影響患者治療時。6.術(shù)前和術(shù)中改變術(shù)式時。7.麻醉前（應(yīng)由麻醉醫(yī)師完成）。8.對醫(yī)?；颊卟捎冕t(yī)保以外的診療或藥物前。談話告知制度（四）患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員在下列情況下，必須與談話告知制度（五）患者出院時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者或家屬就診情況，出院后飲食，用藥等注意事項以及是否定期隨診等進(jìn)行溝通。三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容（一）在診療前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動聽取患者或家屬對診療方案的意見和建議，在不違背醫(yī)療原則的前提下，充分考慮患者或家屬的意見。（二）在診療中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)療收費(fèi)等與患者或家屬進(jìn)行溝通，聽取患者或家屬的建議，解答提出的問題，爭取患者和家屬的密切配合。談話告知制度（五）患者出院時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者或家屬就診情況談話告知制度（三）在診療中，醫(yī)務(wù)人員要對患者病情進(jìn)行充分的綜合評估，科學(xué)預(yù)測推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，與患者或家屬進(jìn)行診療轉(zhuǎn)歸的詳細(xì)溝通，使其對疾病發(fā)展有所了解。（四）出院時應(yīng)明確告知帶藥及注意事項、復(fù)診的具體時間、聯(lián)系電話等。談話告知制度（三）在診療中，醫(yī)務(wù)人員要對患者病情進(jìn)行充分的綜臨床用血管理制度

為規(guī)范醫(yī)院輸血管理，做到科學(xué)、合理、安全輸血，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際情況，特制定臨床用血管理制度。一、輸血申請1、申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血；電話、口頭備血無效。給患者輸血，必須符合輸血指征。臨床用血管理制度為規(guī)范醫(yī)院輸血管理，做到科學(xué)、合理、安全輸臨床用血管理制度2、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血液途經(jīng)傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字；《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或總值班同意、備案，并記入病歷。3、為配合做好我市醫(yī)療臨床用血互助管理的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)師對需要輸血的患者應(yīng)填寫用血通知單，囑患者或其家屬辦理用血手續(xù)。4、使用血液制品執(zhí)行預(yù)約制度。臨床用血管理制度2、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬臨床用血管理制度5、輸血科人員接到臨床用血申請單，根據(jù)臨床用血需求，及時做好血液的預(yù)約或儲血工作，確保按期發(fā)血，儲備中如不能滿足臨床應(yīng)及時與申請醫(yī)師聯(lián)系，共同協(xié)商解決。6、輸血科應(yīng)嚴(yán)格核查相關(guān)手續(xù)，對合格者給予用血，不合格者退回；臨床領(lǐng)取用血時，務(wù)必認(rèn)真查對，一經(jīng)出庫原則上不能退回。7、以上未盡事宜，以國家衛(wèi)生計生委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定為準(zhǔn)。臨床用血管理制度5、輸血科人員接到臨床用血申請單，根據(jù)臨床用臨床用血管理制度二、輸血會診、審核及用血1、輸血會診制度是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足患者醫(yī)療需求，及時使患者得到優(yōu)質(zhì)的診療措施的重要內(nèi)容之一，也是保障臨床輸血安全的重要舉措。2、臨床患者輸血一天用血、備血量超過800ml時，要履行報批手續(xù)，由主治醫(yī)師提出并填寫《輸血會診單》，經(jīng)上級醫(yī)師審核簽字后交輸血科；臨床患者輸血一天用血、備血量在800~1600ml時，由主治醫(yī)師提出并填寫《輸血會診單》，經(jīng)科主任審核簽字后交輸血科；臨床患者輸血一天用血、備血量超過1600ml時，由主治醫(yī)師提出并填寫《輸血會診單》，經(jīng)科主任審核簽字后，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可交輸血科備血。臨床用血管理制度二、輸血會診、審核及用血臨床用血管理制度一次性用血超過1600ml及以上者須會診，并做好會診記錄。對經(jīng)輸血會診審核同意的，輸血科應(yīng)盡最大限度保障血液供應(yīng)。輸血會診單隨病歷保存。3、輸血科白班驗血型及交叉配血必須雙簽名，晚夜班檢測者必須重復(fù)檢測后方可發(fā)出報告。4、輸血前嚴(yán)格三查七對，并實行雙簽名（取血者、核對者）制度，認(rèn)真檢查配血記錄，經(jīng)核對受血者姓名、性別、年齡、床號、血型、品種、規(guī)格及有效期等無誤后，方可進(jìn)行輸血治療。臨床用血管理制度一次性用血超過1600ml及以上者須會診，并臨床用血管理制度5、輸血過程中（或輸血后）出現(xiàn)異常反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，確認(rèn)為過敏反應(yīng)按照輸血過敏反應(yīng)進(jìn)行處理；并報告輸血科按規(guī)定處置，填寫《輸血反應(yīng)報告書》，交由輸血科存檔備查。6、輸血后應(yīng)了解輸血患者情況。7、住院患者輸血治療，其病歷記錄須有輸血前、輸血中、輸血后的輸血指證、不良反應(yīng)及處理、輸血治療評價等相關(guān)內(nèi)容。臨床用血管理制度5、輸血過程中（或輸血后）出現(xiàn)異常反應(yīng)應(yīng)立即核心制度作用醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，因此，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院工作永恒的主題。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)療水平的體現(xiàn)，是醫(yī)療安全的保證。沒有質(zhì)量就沒有一切，沒有質(zhì)量就沒有安全。核心制度作用醫(yī)院管理的核心是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，因此，醫(yī)療質(zhì)醫(yī)療安全醫(yī)療安全----即是病人安全，也是醫(yī)務(wù)人員安全。醫(yī)療安全的前提是面對患者或患者家屬的必須是一個有執(zhí)業(yè)資格有業(yè)務(wù)素質(zhì)并有良好溝通技巧的人，有一些人天生不適合醫(yī)療工作，因為缺乏邏輯思維能力。。。。。。這點是很難后期鍛煉的。醫(yī)療安全醫(yī)療安全----即是病人安全，也是醫(yī)務(wù)人員安全。68醫(yī)務(wù)人員社會現(xiàn)狀醫(yī)方：表面風(fēng)光，內(nèi)心彷徨；容顏未老，心已蒼桑；成就難有，郁悶經(jīng)常；比騾子累，比螞蟻忙。”患方：醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)低下唯利是圖。68醫(yī)務(wù)人員社會現(xiàn)狀醫(yī)方：表面風(fēng)光，內(nèi)心彷徨；容顏未老，心已醫(yī)生和患者均是惡劣醫(yī)療環(huán)境的受害者。醫(yī)生和患者均是惡劣醫(yī)療環(huán)境的受害者。70醫(yī)患關(guān)系的改善首先從我們做起能說

會做會寫會講70醫(yī)患關(guān)系的改善首先從我們做起71溝通技巧盡快,耐心,詳細(xì),通俗告知如下問題:

1.是什麼病

2.要花多少錢

3.要住多長時間

4.有何危險或風(fēng)險

5.可否治好71溝通技巧盡快,耐心,詳細(xì),通俗告知如下問題:72把好最后一道關(guān):寫好法律文書----病歷72把好最后一道關(guān):謝謝！謝謝！醫(yī)療核心制度和醫(yī)療安全

醫(yī)務(wù)科

醫(yī)療核心制度和醫(yī)療安全

醫(yī)務(wù)科

現(xiàn)狀:

醫(yī)務(wù)人員尤其醫(yī)務(wù)管理者不熟知醫(yī)療核心制度；醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力。

現(xiàn)狀:執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實意義醫(yī)院醫(yī)務(wù)科醫(yī)療核心制度和醫(yī)療安全培訓(xùn)課件規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊合作精神提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的體現(xiàn)規(guī)范診療行為，發(fā)揮團(tuán)隊合作精神

醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映，是醫(yī)療實踐活動的經(jīng)驗和教訓(xùn)的總結(jié)，是用鮮血、健康甚至生命換來的。其中，明確崗位職責(zé)范圍，使工作程序和工作方法條理化和規(guī)范化是其主要內(nèi)容，這對于提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，防止醫(yī)療事故的發(fā)生起著十分重要的作用。醫(yī)療核心制度是醫(yī)院工作客觀規(guī)律的反映，是醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)方法不要簡單背誦，理解為主能清楚的記得里面的數(shù)字內(nèi)容知其然知其所以然。核心制度的學(xué)習(xí)方法不要簡單背誦，理解為主醫(yī)療核心制度速記法

兩診兩查三討論，交談用書準(zhǔn)搶手

兩診：首診負(fù)責(zé)制度，會診制度；兩查：三級醫(yī)師查房制度，查對制度；三討論：疑難病歷討論制度，術(shù)前討論制度，死亡病歷討論制度；交談用書準(zhǔn)搶手：交接班制度，談話告知制度，臨床用血管理制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

，新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度，危重患者搶救制度，手術(shù)分級管理制度。醫(yī)療核心制度速記法兩診兩查三討論，交談用書準(zhǔn)搶手首診負(fù)責(zé)制度

初診的科室為首診科室，首診醫(yī)務(wù)人員為首次就診的接診者，包括門急診、醫(yī)技科室及住院部臨床科室醫(yī)務(wù)人員。首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)對其所接診患者，特別是對危重急癥患者的診療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底。首診負(fù)責(zé)制度初診的科室為首診科室，首診醫(yī)務(wù)人員為首次就診的首診負(fù)責(zé)制度1、門、急診首診科室和首診醫(yī)師須按照要求進(jìn)行病史采集、體格檢查、做好必要的輔助檢查及病歷記錄等，對其所接診的診斷已明確的患者應(yīng)將病歷記錄清楚、及時治療。若需要住院治療者，首診醫(yī)師在完成門急診病歷記錄后開具住院證，收住入院治療。病房不得拒絕收治，特別是危重急癥病人。如收治有困難時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班報告，協(xié)調(diào)處理。2、遇到復(fù)雜病例或診斷未明的病員，門、急診首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診治責(zé)任，并負(fù)責(zé)邀請有關(guān)科室會診。診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確者收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。首診負(fù)責(zé)制度1、門、急診首診科室和首診醫(yī)師須按照要求進(jìn)行病史首診負(fù)責(zé)制度3、對已接診的非本科疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書寫門、急診病歷后，耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去的就診科室。4、對已接診的診斷尚未明確的患者，首診醫(yī)師應(yīng)在寫好病歷、做好檢查后，請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診。診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷仍不明確者，收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。5、對復(fù)合傷或涉及多學(xué)科的危急重病人，在尚未明確由哪一科室主管之前，首先由首診科室負(fù)責(zé)搶救。首診科室和首診醫(yī)師在實行必要搶救同時，及時邀請有關(guān)科室會診、協(xié)同搶救。必要時通知醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等人員參與搶救。診斷明確后及時轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室時，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底。不得以任何理由推諉和拖延搶救。首診負(fù)責(zé)制度3、對已接診的非本科疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問首診負(fù)責(zé)制度6、如遇危重患者需搶救時，首診醫(yī)師必須先搶救病人并及時報告上級醫(yī)師或科主任，參與搶救工作。首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床旁交接班，并認(rèn)真寫好交接班記錄后方能下班。對已接診的非本科室范疇的重危病人，首診醫(yī)師首先對病人進(jìn)行一般搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應(yīng)接過病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進(jìn)行搶救，不得推諉，不得擅自離去。7、對危重、體弱、殘疾的病人，若需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診科室和首診醫(yī)師負(fù)責(zé)與有關(guān)科室聯(lián)系并安排醫(yī)務(wù)人員做好護(hù)送及病人交接手續(xù)。如患者確需轉(zhuǎn)院，且病情允許搬動時，由首診科室和首診醫(yī)師向醫(yī)務(wù)科匯報，落實好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院。首診負(fù)責(zé)制度6、如遇危重患者需搶救時，首診醫(yī)師必須先搶救病人首診負(fù)責(zé)制度8、患者在門、急診治療過程中病情突然變化，首診科室醫(yī)師要到場處理。若涉及他科疾病，應(yīng)在進(jìn)行必要的緊急處理后，請有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診。嚴(yán)禁相互推諉。9、已收住入院的患者，經(jīng)檢查不屬本專業(yè)病種，或主要疾病不屬本專業(yè)，需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，經(jīng)有關(guān)科室會診同意后方可轉(zhuǎn)科。10、對群發(fā)病例或者成批傷員，首診醫(yī)師首先實行必要的搶救，及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班分流病人、組織各相關(guān)科室醫(yī)師、護(hù)士等共同參與搶救。11、對危重、體弱、殘疾的病人，若需要進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)科或入院治療，首診醫(yī)生應(yīng)與有關(guān)科室聯(lián)系并親自或安排其它醫(yī)務(wù)人員做好病人的護(hù)送及交接手續(xù)。首診負(fù)責(zé)制度8、患者在門、急診治療過程中病情突然變化，首診科會診制度一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間(具體到分鐘)。三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。會診制度一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診制度四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。1、科間會診由管床醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。2、科間會診須在48小時完成。3、會診醫(yī)生到科室會診，盡量由管床醫(yī)生或上級醫(yī)生陪同會診。介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。4、會診醫(yī)師的資質(zhì)：由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師職稱以上承擔(dān)，如會診醫(yī)生不能解決問題，應(yīng)立即請示本專業(yè)上級醫(yī)師會診。會診制度四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茣\制度五、院內(nèi)大會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。1、全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意，并決定會診日期。提出院內(nèi)大會診之前須科內(nèi)討論。2、會診科室應(yīng)在提出院內(nèi)大會診之前一天，提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。3、提出院內(nèi)大會診科室按要求全科人員均應(yīng)參加（人員包括科室主任、副主任及所有科室醫(yī)生、進(jìn)修生、實習(xí)生，護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士）。4、應(yīng)邀會診專家須按規(guī)定時間出席5、申請會診的科室在會診前，須將會診資料（已完成的檢驗、影像等資料）準(zhǔn)備完善。管床醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。6、若取消院內(nèi)大會診應(yīng)提前2小時通知醫(yī)務(wù)科。7、門診同一病人同樣疾病3次就診未明確診斷，門診辦須向醫(yī)務(wù)科提出會診。8、會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。會診制度五、院內(nèi)大會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突會診制度六、院際間會診1、邀請外院教授會診：須向醫(yī)務(wù)科報告并填寫院外會診申請。2、受邀到院外會診：須醫(yī)務(wù)科或總值班指派前往；否則在外發(fā)生的醫(yī)療糾紛事故，醫(yī)院不承擔(dān)任何責(zé)任。

會診制度六、院際間會診三級醫(yī)師查房制度

為提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步落實醫(yī)療質(zhì)量安全管理十四項核心制度中的三級醫(yī)師查房制度，根據(jù)本醫(yī)院的情況制定切實可行的三級醫(yī)師查房制度。各級醫(yī)師由各科室根據(jù)具體情況安排人員，各司其職，名單上報醫(yī)務(wù)科備案。如有需要變更，需向醫(yī)務(wù)科申請，變更后名單備案。三級醫(yī)師查房制度為提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步落實醫(yī)三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度科主任、正副主任醫(yī)師查房每周1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。

（1）查房內(nèi)容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度（2）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導(dǎo)實踐、不斷提高醫(yī)療水平。

（3）利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。

（4）對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。（5）聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。三級醫(yī)師查房制度（2）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾三級醫(yī)師查房制度二、二級醫(yī)師查房制度

（1）主治醫(yī)師或二級醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有本院住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加，新入院病人48小時內(nèi)查房完畢。

（2）對所分管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、了解病情變化及療效判定。

（3）對危重病人應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點查房，如有住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進(jìn)行夜查房。三級醫(yī)師查房制度二、二級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度（4）對新入院病人，必須進(jìn)行新入院病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點檢查與討論，查明原因。

（5）對急危重、疑難病例或特別病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排三級醫(yī)師查房。

（6）對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

三級醫(yī)師查房制度（4）對新入院病人，必須進(jìn)行新入院病人討論，三級醫(yī)師查房制度

（7）檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。同時還應(yīng)檢查診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。

（8）決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

（9）注意聽取醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。三級醫(yī)師查房制度

（7）檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書三級醫(yī)師查房制度

三、一級醫(yī)師查房制度

（1）住院醫(yī)師查房每日查房一次，上、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，并報告上級醫(yī)師。

（2）對新入院病人24小時內(nèi)完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時完成病歷書寫外并向上級醫(yī)師匯報。

（3）及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方、化驗檢查、會診申請單等醫(yī)療文件。三級醫(yī)師查房制度

三、一級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點，手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。

（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。

（6）作好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病例。三級醫(yī)師查房制度（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療疑難病例討論制度

一、疑難病例是指：1、本醫(yī)院目前的設(shè)備和技術(shù)不能夠確診的病例；2、住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；3、病情復(fù)雜、涉及多個學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；4、病情危重需要多科協(xié)作搶救病例；5、涉及重大疑難手術(shù)或非計劃再次手術(shù)治療病例；6、診斷明確，施行常規(guī)治療效果不佳，病情未能得到滿意控制的（晚期惡性腫瘤除外）；7、病情較復(fù)雜或傷情危重兇險，預(yù)后不佳的；8、術(shù)后或治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的；9、新開展項目或診療措施有較大風(fēng)險的；10、住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它原因確實需要討論的病例。11、住院超過30天患者，且診斷不明、或治療效果不理想者。疑難病例討論制度一、疑難病例是指：疑難病例討論制度二、疑難病例所在科室應(yīng)對此病例高度重視，經(jīng)管或負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)及時逐級報告上級醫(yī)師或科主任，積極完善相關(guān)檢查項目，提請進(jìn)行疑難病例討論。三、疑難病例的診療問題本科室能夠解決的進(jìn)行科內(nèi)討論，需多科協(xié)助解決的應(yīng)報告醫(yī)務(wù)部進(jìn)行院內(nèi)大會診討論。疑難病例討論應(yīng)提前1天通知相關(guān)人員（緊急會診討論除外），以便做好充分準(zhǔn)備。疑難病例討論制度二、疑難病例所在科室應(yīng)對此病例高度重視，經(jīng)管疑難病例討論制度四、疑難病例討論由科室主任（或科主任委托三級醫(yī)師或該科副主任）負(fù)責(zé)召集，本科全體醫(yī)師（含實習(xí)醫(yī)生）、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士參加討論。院內(nèi)大會診由醫(yī)務(wù)部通知相關(guān)科室負(fù)責(zé)人或較高水平的醫(yī)療骨干參加。疑難病例討論由經(jīng)管醫(yī)師簡要報告病歷，參加討論者均應(yīng)發(fā)表個人意見。提倡學(xué)術(shù)爭論，但最后應(yīng)形成明確的切實可行的診療方案。討論會上出現(xiàn)重大分歧時應(yīng)立即報告主管部門或主管院長。疑難病例討論制度四、疑難病例討論由科室主任（或科主任委托三疑難病例討論制度五、疑難病例所在科室必須設(shè)置專用疑難病例討論記錄本，疑難病例討論應(yīng)規(guī)范客觀地做好記錄備查，并同時書寫“疑難病例討論記錄”歸入住院病歷，其內(nèi)容應(yīng)保持一致性。院內(nèi)大會診疑難病例討論醫(yī)務(wù)部人員應(yīng)同時記錄入專用的記錄本。六、違反以上規(guī)定者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)查實按院內(nèi)相關(guān)規(guī)定處罰，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故者，追究所在科室當(dāng)事人及科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。疑難病例討論制度五、疑難病例所在科室必須設(shè)置專用疑難病例討危重患者搶救制度

一、及時下達(dá)病危通知，重點完善談話告知制度，詳細(xì)客觀地向家屬告知病情及轉(zhuǎn)歸并記錄、簽字；二、二級醫(yī)生每日重點查房，下班前要認(rèn)真了解病情變化情況，三級醫(yī)生重點關(guān)注危重病人的診治工作，發(fā)現(xiàn)病情變化及時予以有效處置，必要時成立專門的搶救小組；三、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，主要診斷非本?？撇∪讼仁┬袚尵仍偬嵴垥\（首診科室完成入院記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄），嚴(yán)禁推諉病人延緩搶救；危重患者搶救制度一、及時下達(dá)病危通知，重點完善談話告知制度危重患者搶救制度四、優(yōu)先安排手術(shù)，各醫(yī)技科室優(yōu)先安排危重病人檢查，記錄好送檢時間，并按醫(yī)院規(guī)定在規(guī)定時間出具報告，電話報告的記錄好報告時間；五、需要多科協(xié)作搶救的應(yīng)及時提出會診并報告醫(yī)務(wù)科或主管院長進(jìn)行協(xié)調(diào)；六、應(yīng)予轉(zhuǎn)科病人轉(zhuǎn)入科室不得以任何理由拒收；危重患者搶救制度四、優(yōu)先安排手術(shù)，各醫(yī)技科室優(yōu)先安排危重病人危重患者搶救制度七、緊急情況下任何科室不得以欠費(fèi)為由延緩搶救，同時報告醫(yī)務(wù)科（非正常上班時間報告總值班），科室應(yīng)邊搶救邊催交費(fèi)用；八、科室應(yīng)保證搶救藥品齊備并在有效期內(nèi)、保證設(shè)備完好；九、科內(nèi)危重病人情況應(yīng)逐日報告醫(yī)務(wù)科。危重患者搶救制度七、緊急情況下任何科室不得以欠費(fèi)為由延緩搶救手術(shù)分級管理制度

手術(shù)審批權(quán)限：一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批；二類手術(shù)由副主任醫(yī)師審批；三類手術(shù)由主任醫(yī)師或由副主任醫(yī)師兼行政正副主任審批；四類手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批，四類手術(shù)中的疑難重癥及多科聯(lián)合手術(shù)審批后須報醫(yī)務(wù)科備案；科研手術(shù)和新開展的手術(shù)須科主任報告醫(yī)務(wù)科，由主管院長審批后方可進(jìn)行。手術(shù)分級管理制度手術(shù)審批權(quán)限：手術(shù)分級管理制度手術(shù)權(quán)限（上限）住院醫(yī)師：一類手術(shù)的術(shù)者。主治醫(yī)師：二類手術(shù)的術(shù)者；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可以做三類手術(shù)的術(shù)者。副主任醫(yī)師：三類手術(shù)的術(shù)者；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可以做四類手術(shù)的術(shù)者。主任醫(yī)師：三、四類手術(shù)的術(shù)者。手術(shù)分級管理制度手術(shù)權(quán)限（上限）手術(shù)分級管理制度上級醫(yī)師有權(quán)有責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，檢查監(jiān)督全科的手術(shù)，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。手術(shù)分級管理制度術(shù)前討論制度

為保證患者手術(shù)治療的安全，有效降低手術(shù)風(fēng)險，進(jìn)一步完善術(shù)前準(zhǔn)備工作的落實，特制定本規(guī)定。

一、對重大、疑難、致殘、新開展、重要器官摘除及二類以上手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。一類手術(shù)也要在術(shù)前準(zhǔn)備時，由手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師召集有關(guān)人員進(jìn)行必要的討論。急診搶救患者的手術(shù)，由總住院醫(yī)師請示二線班，一起制定急診手術(shù)搶救方案，必要時請示科主任。

二、術(shù)前討論會由科主任或主刀醫(yī)師主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。

術(shù)前討論制度為保證患者手術(shù)治療的安全，有效降低手術(shù)風(fēng)險，進(jìn)術(shù)前討論制度三、討論內(nèi)容包括：術(shù)前診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；擬行手術(shù)名稱、手術(shù)方案、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施、搶救準(zhǔn)備；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。主持人總結(jié)意見，討論情況記入病歷。術(shù)前討論制度三、討論內(nèi)容包括：術(shù)前診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；術(shù)前討論制度四、非急診的Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天完成；對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。五、討論內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師記入術(shù)前討論記錄，主刀醫(yī)師簽字確認(rèn)。術(shù)前討論制度四、非急診的Ⅲ、Ⅳ類手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后2周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加。死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論死亡病例討論制度三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。死亡病例討論制度三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶五、對典型或特殊的罕見病例，由科主任組織全科醫(yī)生及實習(xí)生、進(jìn)修生進(jìn)行討論，提高醫(yī)療水平。六、凡是死亡病人經(jīng)過討論必須明確以下問題：

1、死亡原因。

2、診斷是否正確。

3、治療、護(hù)理是否恰當(dāng)及時。

4、從中吸取哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。

5、今后的努力方向。死亡病例討論制度五、對典型或特殊的罕見病例，由科主任組織全科醫(yī)生及實習(xí)生、查對制度

為保證病人的診療安全，防止出現(xiàn)差錯事故制定本制度。一、醫(yī)師查對制度

1.醫(yī)師在開醫(yī)囑處方前，應(yīng)仔細(xì)查對并熟悉病人的姓名、性別、年齡、床號、住院號等一般項目。

2.醫(yī)師對名稱、規(guī)格、劑量、使用濃度和速度及，配伍禁忌等方面不熟悉的藥物應(yīng)仔細(xì)查對有關(guān)資料后方可開醫(yī)囑或處方，對毒、麻、限劇藥品的使用更應(yīng)高度重視，仔細(xì)核查。查對制度為保證病人的診療安全，防止出現(xiàn)差錯事故制定本制度。查對制度

3.醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)、放療、介入等診療操作前應(yīng)仔細(xì)查對病人的一般項目，診療操作的項目名稱、部位，防止出錯。有疑問時應(yīng)與申請科室聯(lián)系核對。

4.醫(yī)護(hù)人員對特異體質(zhì)（過敏、罕見血型等）患者應(yīng)仔細(xì)詢問，高度重視，在門診及住院病歷的醒目處用紅筆標(biāo)注。

5.醫(yī)師在書寫各種常規(guī)及特殊檢查化驗單、申請單及通知單時應(yīng)仔細(xì)核對病人的一般項目。在處理粘貼各種報告單時也應(yīng)核對清楚。

6.醫(yī)師在收集處理發(fā)送各種臨床采集的標(biāo)本，應(yīng)標(biāo)記清楚，仔細(xì)核對后方可發(fā)出。查對制度3.醫(yī)師在進(jìn)行手術(shù)、放療、介入等診療操作前應(yīng)仔細(xì)查查對制度

7.醫(yī)師在書寫醫(yī)囑、處方及各種醫(yī)療文書時，應(yīng)清晰地簽具全名，以便核查。8.搶救危重病人時的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，事后補(bǔ)寫書面醫(yī)囑，并保留用過的安瓿藥瓶備查。

9.護(hù)士對醫(yī)師書寫的醫(yī)囑、處方應(yīng)認(rèn)真查對。（詳見后述）醫(yī)師對護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑情況、上級醫(yī)師應(yīng)檢查下級醫(yī)師的各種醫(yī)療文書及執(zhí)行情況負(fù)有檢查責(zé)任。查對制度7.醫(yī)師在書寫醫(yī)囑、處方及各種醫(yī)療文書時，應(yīng)清晰地查對制度二、醫(yī)技科室查對制度。各醫(yī)技科室對病人進(jìn)行診斷性檢查或治療性操作時，應(yīng)對病人的一般項目、診斷、檢查治療項目名稱及部位認(rèn)真檢查，有疑問時應(yīng)與申請科室聯(lián)系核對。藥劑科配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

（護(hù)理查對制度見護(hù)理綜合管理制度）查對制度二、醫(yī)技科室查對制度。各醫(yī)技科室對病人進(jìn)行診斷性檢查查對制度三、手術(shù)安全核查制度：1、手術(shù)核查制度是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)實施前（手術(shù)開始時實行手術(shù)暫停制度）和患者離開手術(shù)室前，共同對患者的身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的制度，輸血的患者還應(yīng)對血型、用血情況進(jìn)行核對，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

查對制度三、手術(shù)安全核查制度：查對制度2、手術(shù)暫停制度是指手術(shù)前實施“暫停”程序，由手術(shù)醫(yī)生，第一助手，麻醉師，手術(shù)室巡回護(hù)士在手術(shù)開始前執(zhí)行確認(rèn)程序，規(guī)定由手術(shù)醫(yī)生宣布進(jìn)行四方核對：再次確認(rèn)患者身份，手術(shù)部位及手術(shù)方式無誤后，方可開始實施手術(shù)。

3、對進(jìn)行內(nèi)植入物手術(shù)，植入前要實施“暫?！背绦?，由手術(shù)醫(yī)生，第一助手，手術(shù)室器械護(hù)士及巡回護(hù)士在內(nèi)植入物植入前，進(jìn)行四方核對，確認(rèn)核查內(nèi)植入物的產(chǎn)地、型號無誤后，方可進(jìn)行植入操作。查對制度2、手術(shù)暫停制度是指手術(shù)前實施“暫?！背绦颍墒中g(shù)交接班制度一、交接班制度：系指集體交班制度；值班醫(yī)師交接班制度；主管醫(yī)師輪換交接班制度。二、集體交班制度：每個工作日在早八點在固定場所集體交班，交班內(nèi)容包括全天科內(nèi)工作情況及夜班護(hù)理情況；當(dāng)日新入院、疑難危重病人、手術(shù)病人等重點病人的主要病情及處理；上級醫(yī)師對上述情況及其他情況補(bǔ)充說明；科室負(fù)責(zé)人布置工作及提出要求等。交接班制度一、交接班制度：系指集體交班制度；值班醫(yī)師交接班制交接班制度三、值班醫(yī)師交接班制度：1、將內(nèi)容寫在科室交接班本上。2、新入院病人、手術(shù)病人、疑難危重病人均應(yīng)床旁交接班。四、主管醫(yī)師輪換交接班制度：病歷中須有交接班記錄。交接班制度三、值班醫(yī)師交接班制度：新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)、新項目包括：1、本院從未成功開展的新的診療方法，有重大創(chuàng)新的手術(shù)方式或治療手段；2、使用本院從未使用過的大型設(shè)備進(jìn)行的診療項目；3、使用本院從未使用過的關(guān)鍵性置入物。新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)、新項目包括：新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度二、新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入必須通過醫(yī)院主管部門審批同意后方可實施。三、開展新技術(shù)、新項目應(yīng)該詳細(xì)履行告知制度并取得患方同意方可實施，告知內(nèi)容必須包括醫(yī)院開展此項新技術(shù)、新項目的條件與能力情況。四、開展新技術(shù)、新項目人員必須是經(jīng)過審批后符合要求的人員，對于后備人員的培養(yǎng)必須報醫(yī)務(wù)科備案。新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入制度二、新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入必須通過醫(yī)院主管病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

按《湖南省病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。臨床病例的醫(yī)療缺陷根據(jù)其對患者形成負(fù)面影響的程度，可分為重、中、輕三度。1.重度：直接導(dǎo)致患者重要組織器官損傷；器官功能障礙；甚至直接導(dǎo)致患者殘廢、死亡的重度后果；違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章、診療常規(guī)造成重度后果者。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度按《湖南省病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度2.中度：影響及時診斷或治療；延長療程者；違反醫(yī)療操作規(guī)程；導(dǎo)致患者器官功能的可愈性損傷，增加患者痛苦的不良后果；遺漏、缺失重要醫(yī)療活動記錄，存在潛在的醫(yī)療安全或醫(yī)療糾紛隱患者。輕度：雖存在醫(yī)療缺陷，但不影響療效和預(yù)后；雖增加患者輕微的痛苦，但不遺留不良后果者。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度2.中度：影響及時診斷或治療；延長病歷書寫基本規(guī)范與管理制度復(fù)制病歷未造成嚴(yán)重后果者計中度缺陷，造成嚴(yán)重后果者計重度缺陷。認(rèn)定復(fù)制病歷的依據(jù)：1：姓名、性別、年齡、住址、婚姻、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者，任意三項錯誤者，或錯誤的姓名、性別在同一份病歷中出現(xiàn)三次及以上者；2、病史記載及體格檢查發(fā)現(xiàn)描述“左”或“右”方位錯誤達(dá)三處者；3、記錄不合常理出現(xiàn)一次者，如：女性有“前列腺增生”、男性有“月經(jīng)史”等相互矛盾之內(nèi)容；4、病程記錄有三次基本雷同，一致率在90%以上者。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度復(fù)制病歷未造成嚴(yán)重后果者計中度缺陷談話告知制度為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，確保醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（試行）》的要求并結(jié)合實際，制定本制度。一、在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的知情權(quán)，認(rèn)真與患者或家屬進(jìn)行良好的溝通與交流。談話告知制度為加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，維護(hù)患者合法權(quán)益，防談話告知制度二、醫(yī)患溝通的時機(jī)（一）門急診醫(yī)師接診時，應(yīng)在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上，就疾病診療的有關(guān)情況向患者或家屬做必要的告知，爭取患者和家屬對診療的理解和配合，必要時，將溝通的關(guān)鍵內(nèi)容記錄在門診病歷上。（二）病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接診時，應(yīng)與患者或家屬就住院期間的有關(guān)事項進(jìn)行溝通。談話告知制度二、醫(yī)患溝通的時機(jī)談話告知制度（三）主管醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下必須在患者入院后24小時內(nèi)與患者及親屬就疾病的診斷和治療等相關(guān)問題進(jìn)行充分的交流和溝通，并簽署《入院醫(yī)患談話記錄》。危重病人、疑難病人或診療風(fēng)險較大、高難度復(fù)雜手術(shù)等診療操作，開展新技術(shù)、新項目的，應(yīng)當(dāng)由三級醫(yī)師（或科主任）親自完成。談話告知制度（三）主管醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下必須在患者入院后2談話告知制度（四）患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員在下列情況下，必須與患者及時溝通。1.患者病情變化時，尤其是危重急癥患者疾病變化時。2.各種有創(chuàng)操作、輸血、放化療、大劑量或療程＞５天的激素治療。3.診斷、診