護(hù)理安全警示教育版本課件

護(hù)理安全警示

護(hù)理安全警示“病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，如臨深淵，如履薄冰?！?/p>

——著名內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫“病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，如臨深淵，如履薄冰。”安全是一種責(zé)任1、安全是一種責(zé)任，作為一名護(hù)理工作者，病人的安全就是我們自己的安全，面對(duì)當(dāng)今醫(yī)療糾紛頻發(fā)的形勢(shì)，我們就是工作在風(fēng)口浪尖上的人。2、護(hù)理安全警示，心中長(zhǎng)鳴。安全是一種責(zé)任1、安全是一種責(zé)任，作為一名護(hù)理工作者，病人的護(hù)理安全概念護(hù)理安全是指患者在接受護(hù)理的過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。護(hù)理安全概念護(hù)理安全是指患者在接受護(hù)理的過程中，不發(fā)生法律和認(rèn)識(shí)護(hù)理安全護(hù)理安全是護(hù)理高質(zhì)量的基礎(chǔ)，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵。

認(rèn)識(shí)護(hù)理安全護(hù)理安全是護(hù)理高質(zhì)量的基礎(chǔ)，何為護(hù)理不良事件因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。何為護(hù)理不良事件因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心事件1:22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時(shí)間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。事件1:22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名分析原因：1、紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng)。分析原因：事件2：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會(huì)8點(diǎn)護(hù)士交班說：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。事件2：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7分析原因：1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時(shí)沒有尿液排出，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者病情異常。分析原因：事件3：患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。事件3：患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未分析原因：1、護(hù)士未做好三查七對(duì)。2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。分析原因：輸液流程：醫(yī)生下長(zhǎng)期醫(yī)囑→主班護(hù)士處理醫(yī)囑并與治療班護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑→護(hù)士打印輸液核對(duì)卡→治療班護(hù)士查對(duì)姓名、藥物，配制藥液→責(zé)任護(hù)士再次查對(duì)姓名、床號(hào)，進(jìn)行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時(shí)間→護(hù)士更換液體，每瓶要簽名注明時(shí)間→液體滴完，查看巡視卡，拔針。輸液流程：醫(yī)生下長(zhǎng)期醫(yī)囑→主班護(hù)士處理醫(yī)囑并與治療班護(hù)士事件4：一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走廊活動(dòng)，次日清晨，病人窒息死于床上。護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。事件4：一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走分析原因:1、護(hù)士首先執(zhí)行了口頭的錯(cuò)誤的醫(yī)囑。2、未及時(shí)巡視病房。分析原因:

事件5：有一位年過花甲的男性病人，到一個(gè)職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點(diǎn)青霉素。扎上針不一會(huì)兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費(fèi)勁，護(hù)士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急檢心電，測(cè)量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無效死亡。家屬不能接受這一事實(shí)，申請(qǐng)醫(yī)療鑒定，專家討論認(rèn)定病人死于“青霉素過敏”。并認(rèn)為，護(hù)士操作無誤，但醫(yī)生、護(hù)士對(duì)病人的病情估計(jì)不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當(dāng)時(shí)就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實(shí)施搶救，病人有可能免于死亡。事件5：有一位年過花甲的男性病人，到一

提示：在青霉素過敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有7%的人有發(fā)生過敏性休克的可能。提示：在青霉素過敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有

事件6：一位個(gè)體醫(yī)生，用挺便宜的價(jià)格買了一批“先鋒霉素5號(hào)”。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點(diǎn)他自己診所的剛買的“先鋒霉素5號(hào)”。不一會(huì)兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒動(dòng)靜，走進(jìn)一看：已經(jīng)死了。結(jié)果：個(gè)體醫(yī)生買進(jìn)的、價(jià)格便宜的“先鋒霉素5號(hào)”安瓶?jī)?nèi)實(shí)際裝的是“青霉素”，而標(biāo)簽卻是“先鋒霉素5號(hào)”。事件6：一位個(gè)體醫(yī)生，用挺便宜的價(jià)格買了一批“先

提示：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士證不假，但是，當(dāng)不知道藥物的確切來源時(shí)，千萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。

保護(hù)自己是最重要的。

提示：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士證不假，但是，當(dāng)

事件7：有個(gè)鼻中隔術(shù)后患者，主班護(hù)士處理術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)只抄寫了一張輸液卡，而未按醫(yī)囑更改治療單，而當(dāng)天全科總醫(yī)囑已核對(duì)過了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常規(guī)核對(duì)醫(yī)囑，致使患者兩天未用止血藥，她們執(zhí)行的仍然是術(shù)前的長(zhǎng)期醫(yī)囑！好在患者并未出現(xiàn)切口出血的情況。事件7：有個(gè)鼻中隔術(shù)后患者，主班護(hù)士處理術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)教訓(xùn)：1.處理醫(yī)囑時(shí)要養(yǎng)成好習(xí)慣，執(zhí)行單雙人核對(duì)后再簽字。2.任何時(shí)候不要有僥幸心理，查對(duì)制度不能走過場(chǎng)。教訓(xùn)：1.處理醫(yī)囑時(shí)要養(yǎng)成好習(xí)慣，執(zhí)行單雙人核對(duì)海恩法則：是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯·海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出:每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。海恩法則：是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯·海恩提出一個(gè)1、2010年6月29日上午，常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時(shí)，誤將打入食道的營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。護(hù)士未做好三查七對(duì)。2、有一位高熱病人，極度衰竭，“惡液質(zhì)”狀態(tài)。一日，病人煩躁，進(jìn)修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位年資高的護(hù)士值班。護(hù)士說：醫(yī)生，請(qǐng)你寫上劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生?。?！護(hù)士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注射。結(jié)果病人血壓下降，再也沒升上來。1、2010年6月29日上午，常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人3、一位護(hù)士，把止血帶扎在一個(gè)女孩右手腕上準(zhǔn)備靜脈點(diǎn)滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會(huì)兒，另外一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的點(diǎn)滴沒扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩扎上了靜點(diǎn)。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個(gè)小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。4、醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì)。

3、一位護(hù)士，把止血帶扎在一個(gè)女孩右手腕上準(zhǔn)備靜脈點(diǎn)滴，突然5、一病人請(qǐng)假到時(shí)間了未歸，護(hù)士沒有及時(shí)催返，病人意外死亡。原因是護(hù)士沒有及時(shí)告知家屬，沒有采取任何措施。6、香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結(jié)果批評(píng)該名護(hù)士“走快捷方式”，只用手掌未用手肘試水溫，鑄成大錯(cuò)。采取的改正措施是購入洗澡用的溫度計(jì)，檢討護(hù)理程序，培訓(xùn)及監(jiān)督年資較淺護(hù)理人員。5、一病人請(qǐng)假到時(shí)間了未歸，護(hù)士沒有及時(shí)催返，病人意外死亡。真實(shí)案例：新生嬰兒洗澡被燙傷事發(fā)在廣東省深圳市龍崗坂田雪象醫(yī)院，新生兒父母稱兒子剛出生不到一天，被護(hù)士抱去洗澡時(shí)不慎燙傷嚴(yán)重，目前正在市二醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室治療。燙傷面積為7%小嬰兒的屁股兩側(cè)均被嚴(yán)重燙傷真實(shí)案例：新生嬰兒洗澡被燙傷事發(fā)在廣東省深圳市龍一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，錯(cuò)誤將其他患者備用的A型血液輸給了本來是B型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16天之后死亡。一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。護(hù)士M玉和N玉二位患者同名不同姓，即兩位患者名字僅一字之差。護(hù)士將患者M(jìn)玉的電腦治療單誤打成N玉，并將治療單貼在N玉輸液患者的輸液瓶上，正準(zhǔn)備給N玉配藥時(shí)因其他患者呼叫拔針而離開。某實(shí)習(xí)生未嚴(yán)格查對(duì)，按照錯(cuò)誤的治療單加藥后，將M玉的藥輸給了N玉。約10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對(duì)，護(hù)士立即拔針，患者無反應(yīng)。

（M玉用藥為阿奇霉素，N玉用藥為林可霉素，患者無不良反應(yīng)。）M玉和N玉二位患者同名不同姓，即兩位患者名字僅一字之差。護(hù)士患者，男性，45歲，因腰痛、腰背部活動(dòng)功能受限3d入院。入院后第3天，主班護(hù)士（護(hù)理師職稱）于11：00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時(shí)提出質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時(shí)并沒有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實(shí)，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的?；颊?，男性，45歲，因腰痛、腰背部活動(dòng)功能受限3d入院。入院

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯(cuò)誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)的原因主要是查對(duì)制度執(zhí)行不好。不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人輸液、輸血時(shí)未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液?jiǎn)?、輸血單認(rèn)真核對(duì)，而造成差錯(cuò)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理問題中占首位。給藥疏漏病例介紹：患者，女性，72歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭膠布時(shí)將皮膚撕破1厘米乘2厘米傷口。專家意見及點(diǎn)評(píng)：這是一起由護(hù)士操作引起的直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，在護(hù)理過程中要保護(hù)患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時(shí)如果膠布與皮膚粘貼太緊，不應(yīng)該強(qiáng)行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。病例介紹：案例介紹：患者男性，31歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項(xiàng)，但醫(yī)生在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上沒注明“急查”字樣，護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造成血標(biāo)本送至檢驗(yàn)科后，檢驗(yàn)科未按急診檢驗(yàn)處理，檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)放延遲導(dǎo)致手術(shù)不得不推遲。專家點(diǎn)評(píng)（1）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯(cuò)與醫(yī)生、護(hù)士都有關(guān)，可見二者之間存在耦合性，這類差錯(cuò)時(shí)醫(yī)療缺陷在先，護(hù)理差錯(cuò)在后，為醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)。（2）由于護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護(hù)士必須消除“醫(yī)囑錯(cuò)誤與護(hù)士無關(guān)”的錯(cuò)誤思想，對(duì)醫(yī)囑做好查對(duì)及把關(guān)，否則將承擔(dān)連帶責(zé)任。案例介紹：病例介紹；患者A，女性，74歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急診室搶救。在搶救過程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血200ml，給予胃腸減壓引出600ml血性胃內(nèi)容物，根據(jù)病情擴(kuò)容輸入紅細(xì)胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時(shí)送檢。一實(shí)習(xí)護(hù)士匆忙之中取錯(cuò)標(biāo)本將B患者的標(biāo)本給A患者檢驗(yàn)，因檢驗(yàn)結(jié)果與化驗(yàn)單診斷不符，檢驗(yàn)師提出懷疑，電話通知當(dāng)班護(hù)士，經(jīng)查對(duì)發(fā)現(xiàn)送錯(cuò)標(biāo)本，后給A患者重抽血檢驗(yàn)避免了一起差錯(cuò)事件的發(fā)生。病例介紹；專家意見及點(diǎn)評(píng)：此案例屬于直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，由護(hù)理人員的行為所致。雖經(jīng)檢驗(yàn)人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重的后果，但通過重新抽血也給患者帶來了痛苦。此案例存在兩方面的問題：（1）實(shí)習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格履行查對(duì)制度，查對(duì)的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目匆匆送走了標(biāo)本。（2）暴露出帶教工作中弊端，實(shí)習(xí)生脫離老師獨(dú)自操作，未做到帶教工作“放手不放眼”的原則，違反<中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法>第四章第十九條：“護(hù)理專業(yè)在校生進(jìn)行專業(yè)實(shí)習(xí)，必須按照衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行?！睂＜乙庖娂包c(diǎn)評(píng)：案例介紹：

患者，女，84歲，于2012年11月11日，因言語不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙5天入院，小便失禁，給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識(shí)齊全。家屬陪護(hù)一人?；颊哂?1月13日7:20突發(fā)煩躁，自行將導(dǎo)尿管拔出。事件原因分析：（1）患者突發(fā)煩躁，未及時(shí)采取措施。（2）護(hù)士巡視病房時(shí)，未及時(shí)排查患者安全隱患。

（3）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固。案例介紹：案例介紹：2008年9月3日起，西安交大醫(yī)學(xué)院第一附院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒9月5日—15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于9月23日接到關(guān)于該事件的舉報(bào)信息后，立即組織專家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專家調(diào)查組共同開展實(shí)地調(diào)查。專家調(diào)查分析結(jié)論：新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對(duì)部分新生兒使用的物品和器具采用了錯(cuò)誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時(shí)間標(biāo)識(shí)等。據(jù)對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。案例介紹：案例簡(jiǎn)介：責(zé)任護(hù)士未及時(shí)將臨時(shí)輸液添加在輸液執(zhí)行單上并告知患者，輸液完畢后，家屬自行拔針。責(zé)任護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)，向患者及家屬道歉，做好解釋工作取得諒解，重新給予輸液。事件原因分析：1、責(zé)任護(hù)士未執(zhí)行操作流程，把臨時(shí)醫(yī)囑添加在輸液執(zhí)行單上。2、溝通不良，由于工作忙未能及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，導(dǎo)致因未及時(shí)治療而造成患者的不滿。

3、巡視病房不及時(shí)。

案例簡(jiǎn)介：責(zé)任護(hù)士未及時(shí)將臨時(shí)輸液添加在輸液執(zhí)行單上并告知患案例簡(jiǎn)介：白班責(zé)任護(hù)士17點(diǎn)40分為患者接化療泵輸注藥物，忘記打開調(diào)節(jié)夾。至次日7點(diǎn)30分，患者家屬發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)夾關(guān)閉，通知值班護(hù)士打開，化療藥物才開始輸入。事件原因分析：1、責(zé)任護(hù)士對(duì)化療泵操作流程不熟練。2、未嚴(yán)格交接班制度，夜班護(hù)士巡視病房不認(rèn)真。3、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的管理。案例簡(jiǎn)介：案例簡(jiǎn)介：患者x月x日醫(yī)囑NS100ml+奧美拉唑80mg靜滴qd,改為NS100ml+奧美拉唑40mg靜滴bid.當(dāng)日未執(zhí)行，電腦錄奧美拉唑80mg\bid（處理醫(yī)囑正確），治療護(hù)士審核未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，當(dāng)班查對(duì)醫(yī)囑及第二天查對(duì)治療單、液體瓶，均未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，直到第三天靜脈輸液查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任，立即改正。原因分析（1）在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對(duì)只看到藥名，沒有注意劑量的改變。（2）醫(yī)囑查對(duì)時(shí)精力不集中，粗心大意，流于形式。（3）責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情改變及用藥目的不能掌握。案例簡(jiǎn)介：案例簡(jiǎn)介：患者手術(shù)后應(yīng)用止痛泵鎮(zhèn)痛，輸液結(jié)束4小時(shí)后，患者感穿刺部位（手腕部）上方脹痛，輕微紅腫，考慮為止痛泵藥液外滲引起，取下留置針未做處理。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢，用50%硫酸鎂濕敷，用藥12小時(shí)后紅腫消失。觀察兩天無異常。原因分析：（1）留置針在手腕部，固定不牢固，活動(dòng)容易引起針芯脫出血管外致藥液滲出。（2）責(zé)任護(hù)士巡視病房不及時(shí)。（3）發(fā)現(xiàn)液體外滲時(shí)未積極處理。案例簡(jiǎn)介：案例介紹：患者手術(shù)后返回病房，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，主管醫(yī)生觀察患者供氧不足，血氧飽和度維持在80%左右，多方查找原因，發(fā)現(xiàn)氧氣管道未與濕化瓶連接，屬無效吸氧。立即更換吸氧管，正確連接。血氧飽和度隨即上升至95%，患者缺氧癥狀改善。原因分析：（1）新護(hù)士違反操作規(guī)程，接錯(cuò)氧氣管道接口，未檢查氧氣管道是否通暢。（2）該事件發(fā)生在周日下午，節(jié)假日護(hù)士工作松懈。（3）護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新入科護(hù)士培訓(xùn)不到位，對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段缺乏有效的管理。案例介紹：

護(hù)理不良事件的發(fā)生原因：1、責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病人關(guān)愛不夠。2、護(hù)理人員理論知識(shí)和操作技能欠缺。3、違反護(hù)理制度（查對(duì)制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級(jí)護(hù)理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。4、醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。5、其他因素。護(hù)理不良事件的發(fā)生原因：從中應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)1.操作過程中專心致志，操作結(jié)束再查一下是否一切已處置妥當(dāng)。2.患者有異常征象，即使醫(yī)生在旁邊也應(yīng)匯報(bào)并記錄。3.健康指導(dǎo)應(yīng)體現(xiàn)人文關(guān)懷，并了解患者的理解和接受能力。4.各種操作前切記查對(duì)姓名，并向病號(hào)說明床位不可隨意調(diào)換。5.常用藥物的劑量應(yīng)牢記，對(duì)不熟悉的藥物應(yīng)向醫(yī)生核對(duì)劑量。從中應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)1.操作過程中專心致志，操作結(jié)束再查6.特殊藥物輸注過程加強(qiáng)觀察，并向患者及家屬作必要的宣教以協(xié)助觀察。7.藥物過敏試驗(yàn)陰性者輸液過程也應(yīng)加強(qiáng)觀察，首次輸液速度應(yīng)先調(diào)慢，觀察一段時(shí)間無反應(yīng)再調(diào)整速度。實(shí)在忙不過來時(shí)，請(qǐng)家屬協(xié)助觀察。8.對(duì)你記錄的每個(gè)數(shù)據(jù)負(fù)責(zé)。9.病情觀察是護(hù)士最富挑戰(zhàn)性的一項(xiàng)工作，它需要豐富的學(xué)識(shí)、敏銳的觀察力和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神。10.除搶救過程外不執(zhí)行口頭醫(yī)囑！執(zhí)行口頭醫(yī)囑后及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生補(bǔ)醫(yī)囑！6.特殊藥物輸注過程加強(qiáng)觀察，并向患者及家屬作必要的宣教以協(xié)11.不要為任何人注射來源不明的藥物。12.明確不執(zhí)行的醫(yī)囑及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生“DC”。13.手術(shù)過程中“要求醫(yī)生必須針不能離針持,不能離手,不能空針?biāo)突亍?；“關(guān)腹前和關(guān)完腹、縫合切口完畢都要仔細(xì)清點(diǎn)個(gè)數(shù)”。14.牢記250ml液體加鉀不超7.5ml，500ml液體加鉀不超15ml。15.藥盒里的藥也有裝錯(cuò)的時(shí)候，抽藥前、抽藥后、用藥前切記保留安剖查對(duì)。11.不要為任何人注射來源不明的藥物。根本問題分析法：?jiǎn)栴}：發(fā)生了什么事？原因：事情為什么會(huì)這樣發(fā)生？多問幾個(gè)為什么。措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么→不知道還有液體，沒找到，為什么→按照操作規(guī)程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯(cuò)？→是護(hù)士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護(hù)士都會(huì)嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會(huì)，都按規(guī)范的去做。根本問題分析法：護(hù)士安全行為準(zhǔn)則十不查對(duì)、十不執(zhí)行：1、醫(yī)囑不“三查八對(duì)”不執(zhí)行。2、口頭醫(yī)囑不復(fù)述兩遍不執(zhí)行。3、轉(zhuǎn)抄或重整醫(yī)囑不經(jīng)過兩人核對(duì)不執(zhí)行。4、服藥、注射、輸液有疑問不查詢不執(zhí)行。5、藥物質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期不檢查不執(zhí)行。6、藥物的作用配伍禁忌不清楚不執(zhí)行。7、易過敏的藥物不做過敏試驗(yàn)不執(zhí)行。8、集體擺藥不經(jīng)兩人核對(duì)不執(zhí)行。9、使用毒、麻、劇藥品不反復(fù)核對(duì)不執(zhí)行。10、輸血不經(jīng)兩人核對(duì)不執(zhí)行。護(hù)士安全行為準(zhǔn)則十不查對(duì)、十不執(zhí)行：護(hù)士安全行為準(zhǔn)則不交不接病人病情不清病人輸液外滲不處理搶救病人搶救經(jīng)過不清危重病人床單位不清潔治療藥物不清當(dāng)班護(hù)理記錄不完整病房物品藥品不齊藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果未觀察病人特殊治療未完成新入院病人評(píng)估未完成護(hù)士安全行為準(zhǔn)則不交病人病情不清病人輸液外滲搶救病人搶救經(jīng)危安全警示語一提高：提高對(duì)病人的生理、心理、社會(huì)、精神、文化等全方位的整體護(hù)理水平。安全警示語一提高：安全警示語四不準(zhǔn)：1、不準(zhǔn)在護(hù)士站扎堆聊天，看與護(hù)理無關(guān)的書籍。2、不準(zhǔn)在工作時(shí)間談戀愛，帶小孩。3、不準(zhǔn)在工作場(chǎng)所內(nèi)大聲喧嘩，聽音樂。4、不準(zhǔn)以任何理由頂撞或態(tài)度生硬地對(duì)待病人及家屬。安全警示語四不準(zhǔn)：安全警示語七主動(dòng)：1、主動(dòng)迎接新病人、迅速安排好床位、送病人到床旁。2、主動(dòng)向來護(hù)士站的人（家屬、病人、本院職工、陌生人）打招呼，詢問有何事并給予幫助。3、主動(dòng)了解病人的檢查結(jié)果，必要時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。4、主動(dòng)向醫(yī)生報(bào)告病人病情。5、主動(dòng)向病人做好各項(xiàng)宣教內(nèi)容，（入院、用藥、治療、檢查、術(shù)前、疾病、出院指導(dǎo)等）。6、主動(dòng)向病人及家屬征求意見。7、主動(dòng)護(hù)送病人出院。安全警示語七主動(dòng)：安全警示語十個(gè)一句：入院時(shí)多介紹一句，以減少病人的緊張。操作時(shí)多說一句，讓病人感到放心。晨晚間護(hù)理時(shí)多問候一句，讓病人感到舒心。手術(shù)前多解釋一句，以解除病人恐懼。手術(shù)后多安慰一句，讓病人感到親切安全警示語十個(gè)一句：安全警示語發(fā)藥時(shí)多囑咐一句，讓病人服藥安心。送檢時(shí)多呵護(hù)一句，讓病人減輕焦慮。失望消極時(shí)多鼓勵(lì)一句，讓病人增加信心。宣教時(shí)多重復(fù)一句，讓病人記得準(zhǔn)確。出院時(shí)多關(guān)照一句，使病人感到溫馨。安全警示語發(fā)藥時(shí)多囑咐一句，讓病人服藥安心。護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理安全人人有責(zé)！任何階段、任何護(hù)理人員都是關(guān)鍵！任何不良事件都是可以預(yù)防的!

護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！謝謝謝謝

護(hù)理安全警示

護(hù)理安全警示“病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，如臨深淵，如履薄冰?！?/p>

——著名內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫“病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，如臨深淵，如履薄冰?！卑踩且环N責(zé)任1、安全是一種責(zé)任，作為一名護(hù)理工作者，病人的安全就是我們自己的安全，面對(duì)當(dāng)今醫(yī)療糾紛頻發(fā)的形勢(shì)，我們就是工作在風(fēng)口浪尖上的人。2、護(hù)理安全警示，心中長(zhǎng)鳴。安全是一種責(zé)任1、安全是一種責(zé)任，作為一名護(hù)理工作者，病人的護(hù)理安全概念護(hù)理安全是指患者在接受護(hù)理的過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。護(hù)理安全概念護(hù)理安全是指患者在接受護(hù)理的過程中，不發(fā)生法律和認(rèn)識(shí)護(hù)理安全護(hù)理安全是護(hù)理高質(zhì)量的基礎(chǔ)，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的關(guān)鍵。

認(rèn)識(shí)護(hù)理安全護(hù)理安全是護(hù)理高質(zhì)量的基礎(chǔ)，何為護(hù)理不良事件因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)或未引發(fā)投訴糾紛的事件。何為護(hù)理不良事件因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行核心事件1:22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意打開。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時(shí)間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。事件1:22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名分析原因：1、紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng)。分析原因：事件2：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會(huì)8點(diǎn)護(hù)士交班說：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。事件2：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7分析原因：1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時(shí)沒有尿液排出，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者病情異常。分析原因：事件3：患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。事件3：患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未分析原因：1、護(hù)士未做好三查七對(duì)。2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。分析原因：輸液流程：醫(yī)生下長(zhǎng)期醫(yī)囑→主班護(hù)士處理醫(yī)囑并與治療班護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑→護(hù)士打印輸液核對(duì)卡→治療班護(hù)士查對(duì)姓名、藥物，配制藥液→責(zé)任護(hù)士再次查對(duì)姓名、床號(hào)，進(jìn)行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時(shí)間→護(hù)士更換液體，每瓶要簽名注明時(shí)間→液體滴完，查看巡視卡，拔針。輸液流程：醫(yī)生下長(zhǎng)期醫(yī)囑→主班護(hù)士處理醫(yī)囑并與治療班護(hù)士事件4：一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走廊活動(dòng)，次日清晨，病人窒息死于床上。護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。事件4：一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走分析原因:1、護(hù)士首先執(zhí)行了口頭的錯(cuò)誤的醫(yī)囑。2、未及時(shí)巡視病房。分析原因:

事件5：有一位年過花甲的男性病人，到一個(gè)職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點(diǎn)青霉素。扎上針不一會(huì)兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費(fèi)勁，護(hù)士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急檢心電，測(cè)量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無效死亡。家屬不能接受這一事實(shí)，申請(qǐng)醫(yī)療鑒定，專家討論認(rèn)定病人死于“青霉素過敏”。并認(rèn)為，護(hù)士操作無誤，但醫(yī)生、護(hù)士對(duì)病人的病情估計(jì)不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當(dāng)時(shí)就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實(shí)施搶救，病人有可能免于死亡。事件5：有一位年過花甲的男性病人，到一

提示：在青霉素過敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有7%的人有發(fā)生過敏性休克的可能。提示：在青霉素過敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有

事件6：一位個(gè)體醫(yī)生，用挺便宜的價(jià)格買了一批“先鋒霉素5號(hào)”。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點(diǎn)他自己診所的剛買的“先鋒霉素5號(hào)”。不一會(huì)兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒動(dòng)靜，走進(jìn)一看：已經(jīng)死了。結(jié)果：個(gè)體醫(yī)生買進(jìn)的、價(jià)格便宜的“先鋒霉素5號(hào)”安瓶?jī)?nèi)實(shí)際裝的是“青霉素”，而標(biāo)簽卻是“先鋒霉素5號(hào)”。事件6：一位個(gè)體醫(yī)生，用挺便宜的價(jià)格買了一批“先

提示：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士證不假，但是，當(dāng)不知道藥物的確切來源時(shí)，千萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。

保護(hù)自己是最重要的。

提示：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士證不假，但是，當(dāng)

事件7：有個(gè)鼻中隔術(shù)后患者，主班護(hù)士處理術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)只抄寫了一張輸液卡，而未按醫(yī)囑更改治療單，而當(dāng)天全科總醫(yī)囑已核對(duì)過了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常規(guī)核對(duì)醫(yī)囑，致使患者兩天未用止血藥，她們執(zhí)行的仍然是術(shù)前的長(zhǎng)期醫(yī)囑！好在患者并未出現(xiàn)切口出血的情況。事件7：有個(gè)鼻中隔術(shù)后患者，主班護(hù)士處理術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)教訓(xùn)：1.處理醫(yī)囑時(shí)要養(yǎng)成好習(xí)慣，執(zhí)行單雙人核對(duì)后再簽字。2.任何時(shí)候不要有僥幸心理，查對(duì)制度不能走過場(chǎng)。教訓(xùn)：1.處理醫(yī)囑時(shí)要養(yǎng)成好習(xí)慣，執(zhí)行單雙人核對(duì)海恩法則：是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯·海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出:每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。海恩法則：是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯·海恩提出一個(gè)1、2010年6月29日上午，常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時(shí)，誤將打入食道的營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。護(hù)士未做好三查七對(duì)。2、有一位高熱病人，極度衰竭，“惡液質(zhì)”狀態(tài)。一日，病人煩躁，進(jìn)修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位年資高的護(hù)士值班。護(hù)士說：醫(yī)生，請(qǐng)你寫上劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生?。?！護(hù)士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注射。結(jié)果病人血壓下降，再也沒升上來。1、2010年6月29日上午，常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人3、一位護(hù)士，把止血帶扎在一個(gè)女孩右手腕上準(zhǔn)備靜脈點(diǎn)滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會(huì)兒，另外一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的點(diǎn)滴沒扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩扎上了靜點(diǎn)。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個(gè)小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。4、醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì)。

3、一位護(hù)士，把止血帶扎在一個(gè)女孩右手腕上準(zhǔn)備靜脈點(diǎn)滴，突然5、一病人請(qǐng)假到時(shí)間了未歸，護(hù)士沒有及時(shí)催返，病人意外死亡。原因是護(hù)士沒有及時(shí)告知家屬，沒有采取任何措施。6、香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結(jié)果批評(píng)該名護(hù)士“走快捷方式”，只用手掌未用手肘試水溫，鑄成大錯(cuò)。采取的改正措施是購入洗澡用的溫度計(jì)，檢討護(hù)理程序，培訓(xùn)及監(jiān)督年資較淺護(hù)理人員。5、一病人請(qǐng)假到時(shí)間了未歸，護(hù)士沒有及時(shí)催返，病人意外死亡。真實(shí)案例：新生嬰兒洗澡被燙傷事發(fā)在廣東省深圳市龍崗坂田雪象醫(yī)院，新生兒父母稱兒子剛出生不到一天，被護(hù)士抱去洗澡時(shí)不慎燙傷嚴(yán)重，目前正在市二醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室治療。燙傷面積為7%小嬰兒的屁股兩側(cè)均被嚴(yán)重燙傷真實(shí)案例：新生嬰兒洗澡被燙傷事發(fā)在廣東省深圳市龍一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，錯(cuò)誤將其他患者備用的A型血液輸給了本來是B型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16天之后死亡。一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。護(hù)士M玉和N玉二位患者同名不同姓，即兩位患者名字僅一字之差。護(hù)士將患者M(jìn)玉的電腦治療單誤打成N玉，并將治療單貼在N玉輸液患者的輸液瓶上，正準(zhǔn)備給N玉配藥時(shí)因其他患者呼叫拔針而離開。某實(shí)習(xí)生未嚴(yán)格查對(duì)，按照錯(cuò)誤的治療單加藥后，將M玉的藥輸給了N玉。約10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對(duì)，護(hù)士立即拔針，患者無反應(yīng)。

（M玉用藥為阿奇霉素，N玉用藥為林可霉素，患者無不良反應(yīng)。）M玉和N玉二位患者同名不同姓，即兩位患者名字僅一字之差。護(hù)士患者，男性，45歲，因腰痛、腰背部活動(dòng)功能受限3d入院。入院后第3天，主班護(hù)士（護(hù)理師職稱）于11：00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時(shí)提出質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時(shí)并沒有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實(shí)，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的?；颊?，男性，45歲，因腰痛、腰背部活動(dòng)功能受限3d入院。入院

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯(cuò)誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)的原因主要是查對(duì)制度執(zhí)行不好。不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，在給病人輸液、輸血時(shí)未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液?jiǎn)?、輸血單認(rèn)真核對(duì)，而造成差錯(cuò)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理問題中占首位。給藥疏漏病例介紹：患者，女性，72歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭膠布時(shí)將皮膚撕破1厘米乘2厘米傷口。專家意見及點(diǎn)評(píng)：這是一起由護(hù)士操作引起的直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，在護(hù)理過程中要保護(hù)患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時(shí)如果膠布與皮膚粘貼太緊，不應(yīng)該強(qiáng)行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。病例介紹：案例介紹：患者男性，31歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項(xiàng)，但醫(yī)生在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上沒注明“急查”字樣，護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造成血標(biāo)本送至檢驗(yàn)科后，檢驗(yàn)科未按急診檢驗(yàn)處理，檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)放延遲導(dǎo)致手術(shù)不得不推遲。專家點(diǎn)評(píng)（1）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯(cuò)與醫(yī)生、護(hù)士都有關(guān)，可見二者之間存在耦合性，這類差錯(cuò)時(shí)醫(yī)療缺陷在先，護(hù)理差錯(cuò)在后，為醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)。（2）由于護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護(hù)士必須消除“醫(yī)囑錯(cuò)誤與護(hù)士無關(guān)”的錯(cuò)誤思想，對(duì)醫(yī)囑做好查對(duì)及把關(guān)，否則將承擔(dān)連帶責(zé)任。案例介紹：病例介紹；患者A，女性，74歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急診室搶救。在搶救過程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血200ml，給予胃腸減壓引出600ml血性胃內(nèi)容物，根據(jù)病情擴(kuò)容輸入紅細(xì)胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時(shí)送檢。一實(shí)習(xí)護(hù)士匆忙之中取錯(cuò)標(biāo)本將B患者的標(biāo)本給A患者檢驗(yàn)，因檢驗(yàn)結(jié)果與化驗(yàn)單診斷不符，檢驗(yàn)師提出懷疑，電話通知當(dāng)班護(hù)士，經(jīng)查對(duì)發(fā)現(xiàn)送錯(cuò)標(biāo)本，后給A患者重抽血檢驗(yàn)避免了一起差錯(cuò)事件的發(fā)生。病例介紹；專家意見及點(diǎn)評(píng)：此案例屬于直接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，由護(hù)理人員的行為所致。雖經(jīng)檢驗(yàn)人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重的后果，但通過重新抽血也給患者帶來了痛苦。此案例存在兩方面的問題：（1）實(shí)習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格履行查對(duì)制度，查對(duì)的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗(yàn)項(xiàng)目匆匆送走了標(biāo)本。（2）暴露出帶教工作中弊端，實(shí)習(xí)生脫離老師獨(dú)自操作，未做到帶教工作“放手不放眼”的原則，違反<中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法>第四章第十九條：“護(hù)理專業(yè)在校生進(jìn)行專業(yè)實(shí)習(xí)，必須按照衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行?！睂＜乙庖娂包c(diǎn)評(píng)：案例介紹：

患者，女，84歲，于2012年11月11日，因言語不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙5天入院，小便失禁，給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識(shí)齊全。家屬陪護(hù)一人?；颊哂?1月13日7:20突發(fā)煩躁，自行將導(dǎo)尿管拔出。事件原因分析：（1）患者突發(fā)煩躁，未及時(shí)采取措施。（2）護(hù)士巡視病房時(shí)，未及時(shí)排查患者安全隱患。

（3）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固。案例介紹：案例介紹：2008年9月3日起，西安交大醫(yī)學(xué)院第一附院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒9月5日—15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于9月23日接到關(guān)于該事件的舉報(bào)信息后，立即組織專家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專家調(diào)查組共同開展實(shí)地調(diào)查。專家調(diào)查分析結(jié)論：新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對(duì)部分新生兒使用的物品和器具采用了錯(cuò)誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時(shí)間標(biāo)識(shí)等。據(jù)對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。案例介紹：案例簡(jiǎn)介：責(zé)任護(hù)士未及時(shí)將臨時(shí)輸液添加在輸液執(zhí)行單上并告知患者，輸液完畢后，家屬自行拔針。責(zé)任護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)，向患者及家屬道歉，做好解釋工作取得諒解，重新給予輸液。事件原因分析：1、責(zé)任護(hù)士未執(zhí)行操作流程，把臨時(shí)醫(yī)囑添加在輸液執(zhí)行單上。2、溝通不良，由于工作忙未能及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，導(dǎo)致因未及時(shí)治療而造成患者的不滿。

3、巡視病房不及時(shí)。

案例簡(jiǎn)介：責(zé)任護(hù)士未及時(shí)將臨時(shí)輸液添加在輸液執(zhí)行單上并告知患案例簡(jiǎn)介：白班責(zé)任護(hù)士17點(diǎn)40分為患者接化療泵輸注藥物，忘記打開調(diào)節(jié)夾。至次日7點(diǎn)30分，患者家屬發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)夾關(guān)閉，通知值班護(hù)士打開，化療藥物才開始輸入。事件原因分析：1、責(zé)任護(hù)士對(duì)化療泵操作流程不熟練。2、未嚴(yán)格交接班制度，夜班護(hù)士巡視病房不認(rèn)真。3、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督力度不夠，特別是重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段的管理。案例簡(jiǎn)介：案例簡(jiǎn)介：患者x月x日醫(yī)囑NS100ml+奧美拉唑80mg靜滴qd,改為NS100ml+奧美拉唑40mg靜滴bid.當(dāng)日未執(zhí)行，電腦錄奧美拉唑80mg\bid（處理醫(yī)囑正確），治療護(hù)士審核未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，當(dāng)班查對(duì)醫(yī)囑及第二天查對(duì)治療單、液體瓶，均未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，直到第三天靜脈輸液查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任，立即改正。原因分析（1）在執(zhí)行給藥環(huán)節(jié)兩人查對(duì)只看到藥名，沒有注意劑量的改變。（2）醫(yī)囑查對(duì)時(shí)精力不集中，粗心大意，流于形式。（3）責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情改變及用藥目的不能掌握。案例簡(jiǎn)介：案例簡(jiǎn)介：患者手術(shù)后應(yīng)用止痛泵鎮(zhèn)痛，輸液結(jié)束4小時(shí)后，患者感穿刺部位（手腕部）上方脹痛，輕微紅腫，考慮為止痛泵藥液外滲引起，取下留置針未做處理。次日，患者左上肢紅腫、瘙癢，用50%硫酸鎂濕敷，用藥12小時(shí)后紅腫消失。觀察兩天無異常。原因分析：（1）留置針在手腕部，固定不牢固，活動(dòng)容易引起針芯脫出血管外致藥液滲出。（2）責(zé)任護(hù)士巡視病房不及時(shí)。（3）發(fā)現(xiàn)液體外滲時(shí)未積極處理。案例簡(jiǎn)介：案例介紹：患者手術(shù)后返回病房，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，主管醫(yī)生觀察患者供氧不足，血氧飽和度維持在80%左右，多方查找原因，發(fā)現(xiàn)氧氣管道未與濕化瓶連接，屬無效吸氧。立即更換吸氧管，正確連接。血氧飽和度隨即上升至95%，患者缺氧癥狀改善。原因分析：（1）新護(hù)士違反操作規(guī)程，接錯(cuò)氧氣管道接口，未檢查氧氣管道是否通暢。（2）該事件發(fā)生在周日下午，節(jié)假日護(hù)士工作松懈。（3）護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新入科護(hù)士培訓(xùn)不到位，對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段缺乏有效的管理。案例介紹：

護(hù)理不良事件的發(fā)生原因：1、責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病人關(guān)愛不夠。2、護(hù)理人員理論知識(shí)和操作技能欠缺。3、違反護(hù)理制度（查對(duì)制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級(jí)護(hù)理制度，交接班制度）操作規(guī)程（輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等）。4、醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。5、其他因素。護(hù)理不良事件的發(fā)生原因：從中應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)1.操作過程中專心致志，操作結(jié)束再查一下是否一切已處置妥當(dāng)。2.患者有異常征象，即使醫(yī)生在旁邊也應(yīng)匯報(bào)并記錄。3.健康指導(dǎo)應(yīng)體現(xiàn)人文關(guān)懷，并了解患者的理解和接受能