2022年醫(yī)學(xué)專題-第13.14章控制異常運(yùn)動(dòng)藥

要點(diǎn)(yàodiǎn)1.掌握癲癇各型首選藥物。2.熟悉苯妥英納、苯巴比妥、乙琥胺、丙戊酸鈉、苯二氮卓類、卡馬西平的作用特點(diǎn)及臨床用途，主要的不良反應(yīng)。3.了解癲癇的類型(lèixíng)。4．熟悉帕金森病的發(fā)病機(jī)制及抗帕金森病藥物的作用方式、分類。5．掌握左旋多巴和苯海索治療帕金森病作用機(jī)制、特點(diǎn)及主要不良反應(yīng)。6．了解卡比多巴、金剛烷胺、溴隱亭、司來吉蘭等的作用特點(diǎn)。第一頁，共七十八頁。第一節(jié)抗癲癇藥

第二頁，共七十八頁?！?/p>

癲癇：癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)疾病中的一種慢

性發(fā)作性疾病，其發(fā)作特點(diǎn)是突然

性、短暫性和反復(fù)性。

☆臨床特征：

腦內(nèi)病變區(qū)神經(jīng)元突發(fā)性異常高頻率放電并向周圍擴(kuò)散(kuòsàn)，導(dǎo)致暫時(shí)性腦功能失調(diào)。第三頁，共七十八頁?！?/p>

癲癇分型：○癲癇大發(fā)作：

突然(tūrán)意識(shí)喪失。先出現(xiàn)全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，約30秒鐘后轉(zhuǎn)人陣攣，持續(xù)數(shù)分鐘。大發(fā)作連續(xù)發(fā)生，患者持續(xù)昏迷，則稱為癲痛持續(xù)狀態(tài)，為危重急癥。第四頁，共七十八頁。第五頁，共七十八頁?！?/p>

癲癇小發(fā)作：

又稱失神發(fā)作，以突然神志喪失為主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)，持續(xù)5～20秒，無運(yùn)動(dòng)紊亂。第六頁，共七十八頁?！鹁襁\(yùn)動(dòng)型發(fā)作：病變多在大腦的顳葉，除有部分(bùfen)發(fā)作的表現(xiàn)外，還有意識(shí)障礙；

○局限性發(fā)作：面部或肢體(zhītǐ)的感覺異?；蚣∪獬榇さ谄唔?，共七十八頁。第八頁，共七十八頁?！羁拱d癇藥物的作用機(jī)制：

○

抑制病灶異常放電(fàngdiàn)，

○阻止異常放電向周圍正常腦組織

的擴(kuò)散

第九頁，共七十八頁。

苯妥英鈉

常用(chánɡyònɡ)的藥物第十頁，共七十八頁。【體內(nèi)過程】

◎口服吸收慢而不規(guī)則

◎有明顯的個(gè)體差異

◎本品呈強(qiáng)堿性(jiǎnxìnɡ)（Ph=10.4），

刺激性大，故不宜肌內(nèi)注射

◎血漿蛋白結(jié)合率約90%。

◎肝臟代謝，原形或代謝物由腎臟排出第十一頁，共七十八頁。【藥理作用機(jī)制】

1.膜穩(wěn)定作用

阻滯Na+、Ca2+通道(tōngdào)，減少Na+、Ca2+內(nèi)流，降低了細(xì)胞膜的興奮性，使動(dòng)作電位不易產(chǎn)生。

2.抑制K+外流，延長動(dòng)作電位時(shí)程和不應(yīng)期。

3.高濃度抑制神經(jīng)末梢對(duì)GABA的攝取，誘導(dǎo)GABA受體增生，間接增強(qiáng)GABA的作用，使Clˉ內(nèi)流增加而出現(xiàn)超極化。

第十二頁，共七十八頁?！咀饔锰攸c(diǎn)(tèdiǎn)】

◎?qū)Υ蟀l(fā)作療效好，對(duì)小發(fā)作無效◎無鎮(zhèn)靜催眠(cuīmián)作用,治療期間不影響病人學(xué)習(xí)工作。中毒量反而引起中樞興奮，甚至去大腦強(qiáng)直。第十三頁，共七十八頁?！九R床(línchuánɡ)應(yīng)用】

◎抗癲癇大發(fā)作的首選藥

局限性發(fā)作有效為首選藥

◎抗外周神經(jīng)痛

包括三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛等

◎抗心律失常室性，特別是強(qiáng)心

苷中毒（首選）

第十四頁，共七十八頁?！静涣挤磻?yīng)】

◎局部刺激胃腸道有刺激；

◎牙齦增生；

◎神經(jīng)系統(tǒng)：

隨血藥濃度增高，可出現(xiàn)眩暈、共

濟(jì)失調(diào)、頭痛和眼球震顫

精神錯(cuò)亂嚴(yán)重昏睡以至(yǐzhì)昏迷第十五頁，共七十八頁?！?/p>

血液系統(tǒng)：

巨幼細(xì)胞性貧血；

◎

過敏反應(yīng)；

◎骨骼系統(tǒng)：

低血鈣，維生素D代謝

◎妊娠用藥，偶致畸胎，如腭裂(èliè)等。

靜注過快，可致心律失常、心臟抑制

和血壓下降。第十六頁，共七十八頁?！舅幬?yàowù)相互作用】

苯妥英鈉為肝藥酶誘導(dǎo)劑，能加速多種藥物的代謝而降低藥效。第十七頁，共七十八頁。

卡馬西平

卡馬西平又稱酰胺咪嗪第十八頁，共七十八頁?！倔w內(nèi)過程】

◎

口服吸收良好；

◎在肝中代謝(dàixiè)，因本品為藥酶誘導(dǎo)劑，連續(xù)用藥3～4周后，半衰期可縮短50％。第十九頁，共七十八頁?！?/p>

抑制(yìzhì)癲癇病灶內(nèi)高頻放電向腦組織的擴(kuò)散

作用(zuòyòng)機(jī)制第二十頁，共七十八頁?！?/p>

臨床用于精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作（首選）、

大發(fā)作癲癇并發(fā)的精神癥狀，

以及鋰鹽無效的躁狂(zàokuánɡ)、抑郁癥也有效；

◎

用于外周神經(jīng)痛（三叉神經(jīng)痛和

舌咽神經(jīng)痛）【作用(zuòyòng)及應(yīng)用】

第二十一頁，共七十八頁?！静涣挤磻?yīng)】

頭昏、眩暈、惡心、嘔吐和共濟(jì)失調(diào)等，亦可有皮疹和心血管反應(yīng)

骨髓抑制（再生(zàishēng)障礙性貧血、粒細(xì)胞減少和血小板減少）

肝損害第二十二頁，共七十八頁。

苯巴比妥

【藥理作用】

＊

鎮(zhèn)靜催眠(cuīmián)作用

＊抗癲癇第二十三頁，共七十八頁。機(jī)制：

＊對(duì)病灶異常神經(jīng)元有抑制(yìzhì)作用，抑制(yìzhì)其異常放電和沖動(dòng)擴(kuò)散；

第二十四頁，共七十八頁?！九R床應(yīng)用】

◎苯巴比妥：

＊除失神小發(fā)作以外的各型癲

癇，包括癲癇(diānxián)持續(xù)狀態(tài)；

＊癲癇持續(xù)狀態(tài)，可用戊巴比妥

鈉靜脈注射第二十五頁，共七十八頁。◎撲米酮（去氧苯巴比妥）：

＊體內(nèi)代謝(dàixiè)成苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺，此二代謝產(chǎn)物是其抗癲癇作用的基礎(chǔ)；

第二十六頁，共七十八頁?！驌涿淄?/p>

對(duì)局限性發(fā)作和大發(fā)作的療效

優(yōu)于苯巴比妥

對(duì)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作的療效不及卡

巴西(bāxī)平和苯妥英鈉第二十七頁，共七十八頁。

丙戊酸鈉

【作用及機(jī)理】

◎增加腦內(nèi)GABA含量，可能(kěnéng)是其抗驚厥的作用基礎(chǔ)：

◎抑制Na+通道；

◎廣譜抗癲癇藥物

第二十八頁，共七十八頁?！九R床應(yīng)用】

◎

對(duì)各種類型的癲癇(diānxián)發(fā)作有效；◎?qū)κ裥“l(fā)作的療效優(yōu)于乙琥胺；第二十九頁，共七十八頁?！?qū)Υ蟀l(fā)作(fāzuò)有效，但不及苯妥英鈉和苯巴比妥；

◎?qū)襁\(yùn)動(dòng)性發(fā)作的療效近似卡馬西平第三十頁，共七十八頁?！静涣挤磻?yīng)】

丙戊酸鈉的不良反應(yīng)可見肝損害，

個(gè)別可因肝功能衰竭而死亡。

定期查肝功

3歲以下(yǐxià)兒童，多藥合用時(shí)特別容易發(fā)

生致死性肝損害

10歲以上兒童耐受性較好。第三十一頁，共七十八頁。乙琥胺

◎?qū)κ裥“l(fā)作的首選藥

對(duì)其他(qítā)型癲癇無效

◎副作用

嗜睡、眩暈、呃逆、食欲不振和惡心、

嘔吐等

第三十二頁，共七十八頁。

苯二氮卓類

◎

適用于癲癇治療(zhìliáo)的藥物有地西泮、氯硝西泮、硝西泮第三十三頁，共七十八頁?！虻匚縻强刂瓢d癇持續(xù)(chíxù)狀態(tài)的首選藥，宜緩慢注射（lmg／分）

第三十四頁，共七十八頁?！鹂拱d癇藥物應(yīng)用的原則

◎單一型發(fā)作最好先試用一種藥物，混合型開始就需要(xūyào)聯(lián)合用藥；治療越早效果越好；第三十五頁，共七十八頁?！騽┝總€(gè)體化

從小劑量開始，逐漸增加劑量，直至出現(xiàn)療效而無嚴(yán)重的不良反應(yīng)為止(wéizhǐ)；

◎堅(jiān)持長期用藥，不能突然停藥，換藥應(yīng)采用過渡式，停藥時(shí)速度要慢第三十六頁，共七十八頁?！虼蟀l(fā)作：首選苯妥英鈉，

其次是丙戊酸鈉苯巴

比妥和酰胺咪嗪

◎失神(shīshén)性發(fā)作（小發(fā)作）：首選

乙琥胺

3歲以下兒童不宜用丙戊酸鈉第三十七頁，共七十八頁?！蚓襁\(yùn)動(dòng)性發(fā)作：

首選(shǒuxuǎn)卡馬西平

◎癲癇持續(xù)狀態(tài)：

首選地西泮（安定），

靜脈給藥第三十八頁，共七十八頁。

第二節(jié)抗驚厥藥

◎驚厥：各種原因引起(yǐnqǐ)的中樞神經(jīng)過度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)為全身骨骼肌不自主的強(qiáng)烈收縮。第三十九頁，共七十八頁。◎發(fā)生原因：小兒高熱、破傷風(fēng)、癲癇大發(fā)作、子癇和中樞興奮(xīngfèn)藥中毒等。

◎抗驚厥藥：巴比妥類、水合氯醛、地西泮和硫酸鎂等。第四十頁，共七十八頁。硫酸鎂

◎口服給藥

產(chǎn)生導(dǎo)瀉和利膽作用

(1)導(dǎo)瀉:

不易吸收(xīshōu),高滲性導(dǎo)瀉,用于排除腸內(nèi)毒物及驅(qū)蟲導(dǎo)瀉.

(2)利膽:

反射性使膽總管括約肌松弛,膽囊收縮,用于慢性膽囊炎膽炎,膽石癥等

用于毒物中毒和外科膽道手術(shù)。第四十一頁，共七十八頁?！蜢o脈給藥：

1、抗驚厥作用

機(jī)制：

Mg2+拮抗(jiékànɡ)Ca2+的作用，抑制神經(jīng)化

學(xué)傳遞和骨骼肌收縮，從而使肌

肉松弛

Mg2+對(duì)中樞抑制作用，

引起感覺和意識(shí)消失第四十二頁，共七十八頁。

用途：

對(duì)于(duìyú)各種原因所致的驚厥，

尤其是子癇，有良好效果第四十三頁，共七十八頁。

2、降壓(jiànɡyā)作用

機(jī)制：

抑制心肌，松弛血管平滑肌，血管擴(kuò)張，血壓下降；

用途：

用于重癥高血壓和子癇病人。第四十四頁，共七十八頁?！蜻^量時(shí)，引起呼吸抑制、血壓驟降以至(yǐzhì)死亡。

解救：靜脈緩慢注射氯化鈣，可立即消除Mg2+的作用。第四十五頁，共七十八頁。第十四章

治療(zhìliáo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病的藥物第四十六頁，共七十八頁。第一節(jié)抗帕金森病藥帕金森病又稱震顫麻痹一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)為進(jìn)行性錐體外系功能障礙典型癥狀為靜止震顫、肌肉強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和共濟(jì)失調(diào)

第四十七頁，共七十八頁。第四十八頁，共七十八頁。病因(bìngyīn)原發(fā)性（帕金森?。翰∫蛏形搓U明。繼發(fā)性（帕金森綜合征）：抗精神病藥、腦炎、腦動(dòng)脈硬化(dòngmàiyìnghuà)、CO、錳中毒、等所致。第四十九頁，共七十八頁。產(chǎn)生(chǎnshēng)的原因目前認(rèn)為，病變?cè)诤谫|(zhì)-紋狀體多巴胺能神經(jīng)(shénjīng)通路。因紋狀體內(nèi)多巴胺(DA)減少或缺乏所致第五十頁，共七十八頁。黑質(zhì)(hēizhì)多巴胺能神經(jīng)(shénjīng)紋狀體脊髓(jǐsuǐ)前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

尾核

膽堿

能神經(jīng)殼核（+）脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元黑質(zhì)病變多巴胺合成多巴胺能神經(jīng)功能膽堿能神經(jīng)功能相對(duì)

帕金森病運(yùn)動(dòng)障礙(-)第五十一頁，共七十八頁?？古两鹕∷幍姆诸?fēnlèi)

擬多巴胺類藥抗膽堿藥其總體目標(biāo)是恢復(fù)多巴胺能和膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)功能的平衡狀態(tài)。

第五十二頁，共七十八頁。一、擬多巴胺藥

(一）多巴胺的前體藥

左旋多巴（L-DOPA）（二）左旋多巴的增效藥

卡比多巴（三）多巴胺受體激動(dòng)(jīdòng)藥

溴隱亭（四）促多巴胺釋放藥

金剛烷胺

第五十三頁，共七十八頁。左旋多巴(L—dopa)

體內(nèi)過程口服后從小腸迅速吸收(xīshōu)

99%在外周DA，引起不良反應(yīng)的主要原因1％多巴胺，補(bǔ)充紋狀體中多巴胺的不足

多巴脫羧酶進(jìn)入(jìnrù)腦第五十四頁，共七十八頁。機(jī)制(jīzhì)

本身無藥理活性進(jìn)入腦內(nèi)轉(zhuǎn)化(zhuǎnhuà)為DA，補(bǔ)充了紋狀體中DA的不足，提高中樞DA神經(jīng)功能，抑制膽堿能神經(jīng)功能第五十五頁，共七十八頁。左旋多巴的作用(zuòyòng)特點(diǎn)：（1）輕癥及年輕患者(huànzhě)療效好。（2）對(duì)肌肉僵直，及運(yùn)動(dòng)困難療效好。（3）作用慢、持久、隨用藥時(shí)間延長，療效（4）對(duì)抗精神病藥引起的無效。

第五十六頁，共七十八頁。用途(yòngtú)左旋多巴對(duì)帕金森病及其他原因引起的帕金森綜合征有效

對(duì)氯丙嗪等抗精神病藥所引起錐體外系癥狀無效，因這些(zhèxiē)藥有阻斷中樞多巴胺受體的作用。第五十七頁，共七十八頁。2.治療(zhìliáo)肝昏迷：食物中芳香族氨基酸脫羧酶肝中MAO清除(qīngchú)腸菌肝功能血濃度(nóngdù)腦組織羥化酶苯乙醇胺和羥苯乙胺擬去甲腎上腺素等遞質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙肝昏迷左旋多巴去甲腎上腺素改善神經(jīng)傳導(dǎo)腦內(nèi)轉(zhuǎn)變酪胺和苯乙胺第五十八頁，共七十八頁。不良反應(yīng)因其在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶匪?suǒzhì)

1．胃腸道反應(yīng)2．心血管反應(yīng)3．不自主異常運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)障礙多見于面部肌群行為異?！伴_-關(guān)現(xiàn)象”此時(shí)宜適當(dāng)減少左旋多巴的用量4．精神障礙，停藥

第五十九頁，共七十八頁?！舅幬?yàowù)相互作用】

1．維生素B6是多巴脫羧酶的輔基，可增強(qiáng)左旋多巴的外周副作用。2．抗精神病藥能引起帕金森綜合征，又能阻斷(zǔduàn)中樞多巴胺受體，所以能對(duì)抗左旋多巴的作用。第六十頁，共七十八頁?？ū榷喟?/p>

多巴脫羧酶抑制劑單獨(dú)應(yīng)用基本無藥理作用不易(bùyì)通過血腦屏障與左旋多巴合用時(shí)，能抑制外周多巴脫羧酶的活性，減少多巴胺在外周組織的生成，提高腦內(nèi)多巴胺的濃度第六十一頁，共七十八頁。左旋多巴：卡比多巴=10：1

（100mg：10mg）可使左旋多巴的有效劑量(jìliàng)減少75%

復(fù)方芐絲肼（美多巴）左旋多巴：芐絲肼=4∶1（100mg∶25mg）第六十二頁，共七十八頁。聯(lián)合用藥主要優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)

1、提高左旋多巴療效（增效）

2、減少外周副作用

3、減少左旋多巴用量（70~80%）第六十三頁，共七十八頁。金剛烷胺機(jī)制可能在于促使紋狀體中殘存的完整多巴胺能神經(jīng)元釋放(shìfàng)多巴胺并能抑制多巴胺的再攝取直接激動(dòng)多巴胺受體的作用較弱的抗膽堿作用第六十四頁，共七十八頁。作用(zuòyòng)抗病毒抗帕金森病，療效不及左旋多巴，但優(yōu)于膽堿受體阻斷(zǔduàn)藥。見效快而持效短與左旋多巴合用有協(xié)同作用。第六十五頁，共七十八頁。不良反應(yīng)長期用藥后，常見下肢皮膚出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑，可能是由兒茶酚胺釋放引起外周血管收縮所致(suǒzhì)每日劑量超過200ug，可致失眠、精神不安及運(yùn)動(dòng)失調(diào)等。偶致驚厥，故癲癇患者禁用第六十六頁，共七十八頁。溴隱亭多巴胺受體激動(dòng)劑激動(dòng)黑質(zhì)(hēizhì)-紋狀體通路的多巴胺受體

其療效與左旋多巴相似激動(dòng)結(jié)節(jié)漏斗部的多巴胺受體，

因此可減少催乳素和生長激素的釋放

用于治療溢乳癥和肢端肥大癥等

第六十七頁，共七十八頁。中樞(zhōngshū)抗膽堿藥

苯海索又稱安坦

機(jī)制：中樞抗膽堿(dǎnjiǎn)作用

第六十八頁，共七十八頁。用途(yòngtú)：1、輕癥患者2、不能耐受或禁用左旋多巴的患者3、與左旋多巴合用4、抗精神病藥引起(yǐnqǐ)的錐體外系癥狀（帕金森綜合癥）第六十九頁，共七十八頁。治療(zhìliáo)阿爾茨海默病藥第七十頁，共七十八頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制不清楚臨床癥狀：認(rèn)知障礙、記憶障礙、和行為障礙。