糖尿病應(yīng)用胰島素治療

關(guān)于糖尿病應(yīng)用胰島素治療1第1頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五2胰島素概論第2頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五3胰島細(xì)胞的種類(lèi)細(xì)胞種類(lèi)(主要類(lèi)型)約占胰島細(xì)胞總數(shù)的%分泌物A細(xì)胞()20%胰高血糖素B細(xì)胞()75%胰島素、C肽及胰島素原D細(xì)胞()3-5%生長(zhǎng)抑素及小量胃泌素F細(xì)胞(PP)<2%胰多肽第3頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五4胰島素的結(jié)構(gòu)SSA鏈B鏈GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLysThr151015202530SSSS第4頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五5胰島素結(jié)構(gòu)胰島素是由51個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽激素分子量為5734道爾頓A鏈：21氨基酸；B鏈：30氨基酸酸性，等電點(diǎn)為5.3不同物種的胰島素，氨基酸序列組成不同第5頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五6胰島素的生物合成胰島素結(jié)構(gòu)基因mRNA前

胰島素原翻譯核糖體胰島素原(86個(gè)氨基酸)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)折疊鋅-胰島素原六聚體鋅-胰島素六聚體C肽(31個(gè)氨基酸)酶高爾基體儲(chǔ)存在同一個(gè)分泌顆粒中，總儲(chǔ)存量為300U酶第6頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五7胰島素的分泌通過(guò)細(xì)胞胞泌作用，釋放入血液基礎(chǔ)分泌量：24U，進(jìn)餐刺激：24UCa++增加微管微絲活動(dòng)，加速細(xì)胞顆粒的移動(dòng)細(xì)胞的胰島素分泌主要是由葡萄糖介導(dǎo)第7頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五8生理狀態(tài)下葡萄糖刺激

胰島素釋放的模式葡萄糖葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白－２葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代謝信號(hào)ATPADPK+ATP去極化鈣內(nèi)流胰島素分泌分泌顆粒鈣內(nèi)流第8頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五9胰島素的分泌時(shí)相第一時(shí)相：快速分泌相細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右時(shí)間(分鐘)血漿胰島素U/L0204060801000306090第一時(shí)相第二時(shí)相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第9頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五10影響胰島素釋放的因素I營(yíng)養(yǎng)物葡萄糖：有效刺激閾濃度：4mmol/L(72mg/dL)，最佳 反應(yīng)濃度范圍：5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);氨基酸：能增強(qiáng)葡萄糖對(duì)胰島素分泌的刺激作用。神經(jīng)系統(tǒng)植物神經(jīng)系統(tǒng)：交感神經(jīng)興奮，升糖激素釋放增大， 血糖升高；副交感神經(jīng)(迷走神經(jīng))興奮時(shí)，如餐后血糖 升高刺激迷走神經(jīng)可引起胰島素分泌增大，血糖下降；中樞神經(jīng)神經(jīng)肽第10頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五11內(nèi)分泌激素胰島激素：胰升血糖素、生長(zhǎng)抑素；胃腸激素：胰泌素、膽囊收縮素、胃泌素、抑胃肽；其它升糖激素：生長(zhǎng)激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等藥物：如離子通道活性劑鉀離子通道激動(dòng)劑：如多種降壓藥、長(zhǎng)壓定、利尿劑鉀離子通道阻滯劑：如磺脲藥；鈣離子通道激動(dòng)劑鈣離子通道阻滯劑：如硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等影響胰島素釋放的因素II第11頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五12其它：饑餓：糖代謝減慢，胰島素分泌減少運(yùn)動(dòng)：使外周組織對(duì)胰島素的敏感性增強(qiáng)，胰島素分泌減少；年齡：衰老使胰島B細(xì)胞葡萄糖的反應(yīng)性下降，胰島素快速反應(yīng)遲鈍。影響胰島素釋放的因素III第12頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五13胰島素的代謝與分解結(jié)合 胰島素不與血漿蛋白結(jié)合，但同胰島素抗體結(jié)合，這種結(jié)合使血漿胰島素的作用時(shí)間延長(zhǎng)半衰期 4-5分鐘清除 主要在肝臟和腎臟清除 流經(jīng)肝臟的胰島素約40%被提取并被代謝分解 肝臟、腎臟和周?chē)M織對(duì)胰島素的代謝清除率比約為6:3:2第13頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五14胰島素的生物活性

胰島素是一種促進(jìn)合成代謝的激素促進(jìn)：葡萄糖氧化，葡萄糖代謝，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++進(jìn)入細(xì)胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白質(zhì)合成抑制糖原分解糖異生脂肪或蛋白質(zhì)分解酮體產(chǎn)生第14頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五15藥用胰島素種類(lèi)

動(dòng)物胰島素 豬胰島素 牛胰島素

人胰島素 半生物合成人胰島素

基因重組人胰島素胰島素類(lèi)似物第15頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五16胰島素按作用時(shí)間分類(lèi)超短效速效胰島素類(lèi)似物：門(mén)冬氨酸胰島素(諾和銳,Aspart),賴(lài)脯氨酸胰島素(優(yōu)泌樂(lè)Lispro)起效:5-15’,達(dá)峰40-50’短效胰島素可溶性胰島素:RI30’,2h,8h中效胰島素鋅或魚(yú)精蛋白懸濁液，NPH,2h,6-10h(8h),24h長(zhǎng)效胰島素4h,8-24h,28h鋅懸濁液:PZI長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物:Detemir，Glargin(甘精胰島素,來(lái)得時(shí))目前常用人胰島素:諾和靈(novolin)R，N，30R,50R(丹麥NovoNordisk),

優(yōu)泌林(humulin)R(常規(guī)),N(中效),30/70(混合)(美國(guó)Lilly).胰島素類(lèi)似物:諾和銳,優(yōu)泌樂(lè),來(lái)得時(shí)第16頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五17胰島素分泌與血糖的關(guān)系第17頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五18胰島素分泌與血糖的關(guān)系早餐午餐晚餐3020100789101112123456789a.m.p.m.7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素胰島素(μU/mL)血糖(mg/dL)時(shí)間第18頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五19胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)分泌：24單位/天餐后分泌：24－26單位/天低血糖時(shí)(血糖＜30mg/dl,1.67mmol/L):停止分泌內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%--60%在肝臟代謝;門(mén)脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2--3倍,靜脈的3--4倍半衰期:內(nèi)源胰島素5分鐘,靜脈注射外源胰島素20分鐘C肽:5%在肝臟代謝;C肽半壽期:11.1分鐘;C肽外周血濃度是胰島素的5倍第19頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五20胰島素治療的適應(yīng)證第20頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五21胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機(jī)理胰島素敏感性胰島素分泌大血管病變

30%50%50%50%70%-100%

40%70%150%10%100%100%

2型糖尿病糖耐量低減

出現(xiàn)胰島素抵抗

正常糖代謝

第21頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五細(xì)胞功能衰竭細(xì)胞功能(%)AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258020406080100--12--10--8--6--4--20246診斷后年數(shù)UKPDS第22頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五23UKPDS:2型糖尿病

單一藥物療效單用格列本脲、氯磺丙脲、二甲雙胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例3年半數(shù)6年35-38%9年16-21%結(jié)論：?jiǎn)我凰幬镏委熜Р?，逐年減退。早期聯(lián)合治療對(duì)強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要第23頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五24胰島素使用適應(yīng)證（1）

1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無(wú)效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等第24頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五25胰島素治療的適應(yīng)證（2）對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效，可予胰島素聯(lián)合治療對(duì)難以分型的消瘦患者（BMI<18.5kg/m2)，考慮使用胰島素治療第25頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五26胰島素治療的方法第26頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五27胰島素補(bǔ)充治療補(bǔ)充治療的適應(yīng)證補(bǔ)充治療的方法第27頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五28在2型糖尿病治療中使用

睡前中效胰島素的理論依據(jù)能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用藥后的8小時(shí)，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來(lái)時(shí)（7am），易于自我監(jiān)測(cè)血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡(jiǎn)單、快捷第28頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五29胰島素補(bǔ)充治療的建議繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效胰島素初始劑量為0.2IU/kg監(jiān)測(cè)血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4IU空腹血糖控制在4-6mmol/L(個(gè)體化)

第29頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五30睡前注射中效胰島素治療2型糖尿病

住院期間24小時(shí)血糖情況血糖的曲線(xiàn)下面積降低50%

(P<0.001)血糖(mg/dl)胰島素治療前睡前胰島素治療時(shí)間CusiK,CunninghamG,ComstockJ,D.Care18,843,1995400

300

200

100

08am10121416182022242468pm第30頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五31胰島素補(bǔ)充治療口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前NPHFPG控制滿(mǎn)意后,白天餐后血糖可以明顯改善為改善晚餐后血糖，考慮早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥每日>2次胰島素注射,可考慮停用胰島素促分泌劑第31頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五32胰島素劑量的調(diào)整

根據(jù)空腹血糖調(diào)整，測(cè)定每天早餐前血糖每2-3天調(diào)整一次，直到空腹血糖達(dá)到目標(biāo)值水平，如空腹糖＞7.8mmol/l，加量2～3單位，如果空腹血糖連續(xù)兩天＜5.5mmol/l，減量2～4單位第32頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五33口服藥物的調(diào)整

繼續(xù)應(yīng)用原來(lái)的口服降血糖藥物,如果白天血糖仍偏高，將口服藥物加至最大允許劑量,如果白天血糖過(guò)低，將口服藥物減量,可以先用一類(lèi)或聯(lián)合口服藥物治療（磺脲類(lèi)，雙胍類(lèi)加糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑）如果聯(lián)合療法效果較差，需每天加用一次胰島素治療。

第33頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五34糖尿病的胰島素替代治療

第34頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五35胰島素補(bǔ)充治療轉(zhuǎn)換至替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代治療先停用口服藥－改為INS替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a—糖苷酶抑制劑第35頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五36胰島素替代治療的注意點(diǎn)（1）替代治療：內(nèi)生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證多使用基礎(chǔ)胰島素給藥及針對(duì)餐后高血糖的胰島素給藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素設(shè)定：NPH:起效時(shí)間3小時(shí)，達(dá)峰時(shí)間6－8小時(shí)，持續(xù)時(shí)間14－16小時(shí)。NPH睡前劑量設(shè)定要個(gè)體化，逐漸調(diào)至滿(mǎn)意劑量?；A(chǔ)量設(shè)置過(guò)?。翰颓把窍陆挡粷M(mǎn)意基礎(chǔ)量設(shè)置過(guò)大：可能造成夜間低血糖第36頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五37胰島素替代治療的注意點(diǎn)（2）替代治療要求：基礎(chǔ)鋪墊好，餐前R不應(yīng)過(guò)大替代治療的胰島素日劑量：應(yīng)在生理劑量范圍。－過(guò)低，不利于血糖控制－過(guò)高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生低血糖及體重增加

第37頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五38替代治療方案（1）兩次注射/日兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效＋中長(zhǎng)效胰島素優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單注意點(diǎn)：1）早餐后2h血糖滿(mǎn)意時(shí)－11Am左右可能發(fā)生低血糖 2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥，如a—糖苷酶抑制劑或二甲雙胍， 3）晚餐前NPH用量過(guò)大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖4）晚餐前NPH用量不足，可導(dǎo)致FPG控制不滿(mǎn)意第38頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五39替代治療方案（2）三次注射早餐前午餐前晚餐前RRR+NPH接近生理狀態(tài)注意點(diǎn)：量大時(shí)12Am-3Am低血糖NPH晚餐前?

量小時(shí)FBG控制不好第39頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五40替代治療方案（3）四次注射RRRNPH睡前目前臨床上常使用的方案符合大部分替代治療第40頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五41

替代治療方案（4）五次注射RRR三餐前NPH8Am左右NPH睡前?兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給藥方式第41頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五42替代治療方案（5）胰島素泵治療采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式符合生理需要適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者費(fèi)用昂貴第42頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五43胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)證1型糖尿病妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病初發(fā)2型糖尿病,血糖較高時(shí),短期強(qiáng)化在理解力和自覺(jué)性高的2型糖尿病病人,當(dāng)用相對(duì)簡(jiǎn)單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí),可考慮強(qiáng)化治療2型糖尿病,發(fā)生各種應(yīng)激,感染,手術(shù)等,血糖控制不佳時(shí)第43頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五44胰島素強(qiáng)化治療的禁忌證1.有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人例如:最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、Addison氏病、b阻滯劑治療者、垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者第44頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五45DCCT強(qiáng)化治療的結(jié)果美國(guó)DCCT對(duì)1441例1型DM6.5年研究,INS強(qiáng)化治療組:視網(wǎng)脈病變危險(xiǎn)↓76%,進(jìn)展↓54%,增殖性視網(wǎng)脈病變等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h風(fēng)險(xiǎn)↓39%,尿蛋白≥300mg/24h風(fēng)險(xiǎn)↓54%;臨床神經(jīng)病變發(fā)生率↓60%第45頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五462型DMINS強(qiáng)化治療日本熊本（Kumamoto）110例2型DM6年研究,INS強(qiáng)化治療:強(qiáng)化組對(duì)照組p視網(wǎng)脈病變發(fā)生7.7%32%0.039視網(wǎng)脈病變惡化19.2%44%0.049DM腎病發(fā)生7.7%28%0.03原DM腎病加重11.5%32%0.044第46頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五47英國(guó)UKPDS結(jié)果5102例DM2治療研究,強(qiáng)化治療可使:DM任何并發(fā)癥發(fā)生↓25%微血管病變↓25%P=0.0099心肌梗塞↓16%P=0.052白內(nèi)障摘除↓24%P=0.046視網(wǎng)膜病變↓21%P=0.015白蛋白尿↓33%P=0.0006第47頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五48

胰島素強(qiáng)化治療常見(jiàn)方案類(lèi)型早餐前中餐前晚餐前睡前注射胰島素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI＋UL方案3RI＋ULRIRI＋UL方案4RIRIRIUL方案5RI＋NPH＋/－RIRINPHCSIIRIRIRI胰島素靜脈泵入第48頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五49胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定按病情輕重估計(jì):全胰切除病人日需要40-50單位；多數(shù)病人可從每日18-24單位開(kāi)始國(guó)外主張1型病人按0.5-0.8u/Kg體重,不超過(guò)1.0u/Kg體重.2型初始劑量按0.3-0.8u/Kg體重,最大劑量可超過(guò)1.0u/Kg體重.第49頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五50胰島素強(qiáng)化治療，胰島素一日量分配早餐多中餐少晚餐中量睡前小RI2530%RI1520%RI2025%NPH20%胰島素泵（CSII）

第50頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五51胰島素泵（CSII）基礎(chǔ)胰島素（Basal）基礎(chǔ)胰島素用來(lái)調(diào)整兩餐間和夜間的肝糖原輸出。餐前大劑量（Bolus）用來(lái)處理食物中的葡萄糖使其進(jìn)入肝臟、骨骼肌等的胰島素第51頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五52初始每日劑量計(jì)算

每日胰島素總量根據(jù)體重計(jì)算（尚未使用胰島素）

一日總量＝體重×0.44（0.3-1.0U）根據(jù)用泵前的用量計(jì)算（血糖控制尚可）一日總量＝用泵前胰島素用量×(75%-80%)

第52頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五53起始基礎(chǔ)量

根據(jù)胰島素總量計(jì)算

起始基礎(chǔ)量＝一日總量×50％注意：1）一般個(gè)人用戶(hù)可從單一基礎(chǔ)率開(kāi)始，將基礎(chǔ)率總量平均分配到24小時(shí)內(nèi)，根據(jù)次日一天的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷是否要增加第二個(gè)基礎(chǔ)率。2）臨床一般分三至五段：0：00-4：00am；4：00am-9：00am；9：00am-12pm。第53頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五54基礎(chǔ)量設(shè)置0AM-4AM0AM-4AM4AM-9AM4AM-9AM9AM-0AM9AM-5PM5PM-8PM8PM-0AM用于上午高血糖用于上午+晚餐后高血糖95%病人只需<3Basal第54頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五55餐前大劑量

總餐前大劑量＝一日總量×50％分配方法：再根據(jù)每餐的進(jìn)餐量進(jìn)行分配，早餐前大劑量＝一日總量×20％中餐前大劑量＝一日總量×15％晚餐前大劑量＝一日總量×15％第55頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五56胰島素泵設(shè)置舉例Basal!0AM-4AM0.4u/h4AM-9AM1.0u/h9AM-0AM0.8u/hBolus=Basal!6u6u6u

全日36u=Basal18u+Bolus18u

第56頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五57小劑量胰島素靜脈泵入初測(cè)血糖值（mmol/L）胰島素用法6.1～12.22uivBolus,2u/hr泵入維持12.2～15.94uivBolus,4u/hr泵入維持15.9～33.36uivBolus，6u/hr泵入維持>33.310uivBolus，10u/hr泵入維持第57頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五58血糖監(jiān)測(cè)頻率1.如果血糖≥150mg/dl(8.3mmol/l)或<70mg/dl(3.8mmol/l)：每30分鐘檢測(cè)一次血糖2.如果血糖在70-150mg/dl(3.8-8.3mmol/l)：可以每小時(shí)檢測(cè)一次血糖3.如果滴注血管收縮藥物時(shí)：每30分鐘檢測(cè)一次血糖4.如果血糖保持在70-110mg/dl(3.8-6.1mmol/l)之間，并且胰島素輸注速度已4小時(shí)無(wú)需改變，則每2小時(shí)檢測(cè)一次血糖第58頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五59注意事項(xiàng)血糖值目標(biāo)值：6.2-8.3mmol／L>8.3mmol／L（150mg/dl）,開(kāi)始靜脈注射RI根據(jù)最近兩次血糖值對(duì)胰島素的輸注速度進(jìn)行調(diào)整控制糖的滴速與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的滴速a輸液泵和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵

b三升袋的應(yīng)用,降低糖的濃度

c停用糖或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí),要及時(shí)停用靜脈應(yīng)用胰島素.d穩(wěn)定的病人可以過(guò)渡到中效胰島素加餐前胰島素的方法第59頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五60ICU重癥患者胰島素強(qiáng)化治療方案血糖控制目標(biāo)：6—8mmol/L第60頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五61控制原則11、對(duì)危重患者盡早測(cè)定血糖；2、當(dāng)血糖超過(guò)8mmol/L時(shí)，開(kāi)始靜脈持續(xù)泵入胰島素,起始量2Ｕ/ｈ；3、當(dāng)初次血糖超過(guò)12.2mmol/L,靜脈持續(xù)泵入胰島素，起始量3Ｕ/ｈ；4、開(kāi)始時(shí)每2ｈ監(jiān)測(cè)血糖一次,要求在12~24ｈ內(nèi)使血糖達(dá)到控制目標(biāo)；5、血糖測(cè)定連續(xù)3次達(dá)控制目標(biāo)，測(cè)定頻率可改為4h一次；第61頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五62控制原則26、餐前半小時(shí)血糖超過(guò)8mmol/L時(shí)，進(jìn)餐時(shí)胰島素泵入劑量在原來(lái)基礎(chǔ)上增加1-2U/h；7、餐前半小時(shí)血糖超過(guò)12.2mmol/L時(shí)，進(jìn)餐時(shí)胰島素泵入劑量在原來(lái)基礎(chǔ)上增加2-3U/h；8、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)，每一小時(shí)檢測(cè)一次血糖，根據(jù)實(shí)際測(cè)量值進(jìn)行調(diào)整；9、血糖高于控制目標(biāo)，但相鄰2次測(cè)定值下降大于2mmol/L時(shí)，胰島素泵入劑量不變；10、所有患者葡萄糖的攝入量200~300g/d,盡量實(shí)行胃腸營(yíng)養(yǎng)；第62頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五63具體方法血糖水平（mmol/L）胰島素劑量（Ｕ/ｈ）>12.2

增加1～2

8~12.2

增加0.5～1

6~8

劑量不變4~6

減少0.5~12.8~4

停止胰島素泵入~~2.8

停止胰島素泵，并補(bǔ)充

20%葡萄糖20mL

第63頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五64酮癥酸中毒小劑量胰島素靜脈泵用法小劑量胰島素治療（0、1U/Kg/H）持續(xù)靜脈泵入血糖下降速度3.9-5.6mmol/L/H〈13.9mmol/L改用5%Glu+RI(3-4:1)注意監(jiān)測(cè)血糖、K+、Na+、尿糖、尿酮第64頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五65有證據(jù)顯示：3~9周的強(qiáng)化血糖控制可明顯恢復(fù)β細(xì)胞功能;胰島素泵強(qiáng)化治療14天后，Ⅰ相胰島素分泌恢復(fù)，胰島素敏感性得以很大程度地改善。因此，早期強(qiáng)化胰島素治療有助于恢復(fù)Ⅰ相胰島素分泌，并帶來(lái)較長(zhǎng)時(shí)間的緩解期。第65頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五66空腹及餐后血糖達(dá)滿(mǎn)意控制水平全日胰島素總量已減少到30u以下空腹血漿C肽＞0.4nmol/L餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治療應(yīng)激已消除2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療后，考慮重新恢復(fù)口服藥治療指證第66頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五67空腹高血糖的原因需“三思”胰島素量不夠Somogyi現(xiàn)象：即在黎明前曾有低血糖，但癥狀輕微和短暫而未被發(fā)現(xiàn)，繼而發(fā)生低血糖后的反應(yīng)性高血糖。

黎明現(xiàn)象是糖尿病人常出現(xiàn)的一種現(xiàn)象,表現(xiàn)為糖尿病人在黎明時(shí),即早晨5～8點(diǎn)空腹血糖升高。這是一種生理現(xiàn)象。無(wú)論是糖尿病人還是非糖尿病人，黎明時(shí)，升高血糖的激素都會(huì)增加。非糖尿病人因?yàn)橥瑫r(shí)還有足夠的胰島素來(lái)對(duì)抗升高血糖的激素的作用，使血糖仍能維持在正常血糖范圍。而糖尿病人因缺乏足夠的胰島素，所以，血糖就會(huì)升高。在治療中，需要通過(guò)增加藥量（如加大胰島素或口服藥的劑量）來(lái)降低早晨的空腹血糖。第67頁(yè)，共75頁(yè)，2022年，5月20日，15點(diǎn)59分，星期五682型糖尿病降糖治療的新觀念

“2快1慢”