產科麻醉新進展課件

產科麻醉新進展武漢大學中南醫(yī)院麻醉科王成夭產科麻醉發(fā)展史產科全身麻醉產科液體治療血小板減少產婦的麻醉和處理產科麻醉發(fā)展史-11846年，Morton乙醚用于臨床麻醉,開啟了現(xiàn)代麻醉的新紀元1847年，Dr.Simposon將氯仿用于分娩1853年，英國維多利亞女王氯仿分娩成功1880年，笑氣用于分娩20世紀初，椎管內麻醉用于臨床1938年，美國將硬膜外麻醉用于分娩1960年代，我國乙醚用于分娩,硬膜外麻醉用于剖宮產手術產科麻醉發(fā)展史-3美國產科麻醉學會于1999年發(fā)表了產科麻醉的臨床指南（PracticeGuidelineforObstetricalAnesthesia）。此后，每年都根據(jù)臨床實踐和科研成果做新的補充或更改本文將介紹一下近年來產科麻醉一些進展產科全麻產科全身麻醉主要需從母體和胎兒兩個層面考慮，產科全麻有其特殊性,既要考慮插管問題,規(guī)避困難氣道的插管失敗，防止反流誤吸，還要隨時調整麻醉深度,抑制手術的應激反應,避免產婦術中知曉,更要考慮麻醉及藥物對胎兒和新生兒的影響產婦是困難氣道嗎？經典觀點認為產婦因肥胖、舌體腫大、咽喉、氣管粘膜水腫等屬于困難氣道，尤其是妊娠高血壓疾病者Joy在美國調查了從1979年到1990年產婦分娩中麻醉相關死亡率，產科全麻的死亡率比區(qū)域麻醉高16.7倍，主要是由于產婦的氣道問題、呼吸系統(tǒng)方面的因素所引起的，其次是反流誤吸。插管失敗率孕婦是非孕婦的10倍。隨后又調查了1991～1996年產婦分娩中麻醉相關死亡率全麻是區(qū)域阻滯的6.7倍，這兩個調查被后人廣為應用以說明產科全麻的風險隨著研究的不斷深入，此傳統(tǒng)觀點受到挑戰(zhàn)，Davies等分析了1990年前后產科麻醉不良事件的發(fā)生，呼吸道失利在1990年之后，有明顯下降。困難氣道發(fā)生率沒有多大改變，但缺氧，食道插管和誤吸有所減少。另一文獻也說明困難插管的發(fā)生與年代具有明顯的關系，說明當人們對氣道問題重視，各種解決氣道的設備投入臨床使用，實際發(fā)生的困難插管則大幅減少1.2全麻對胎兒和新生兒的影響

這個問題主要是考慮全麻用藥透過胎盤屏障的情況?？梢哉f除了肌肉松弛劑外，目前常應用的麻醉藥及相關用藥都是很容易透過胎盤屏障的，所以，全麻藥物的選擇和劑量的控制尤顯重要靜脈麻醉藥-丙泊酚（2）李崇華等觀察，剖宮產產婦采用常規(guī)劑量丙泊酚實施全身麻醉對新生兒的安全沒有明顯的影響丙泊酚代謝迅速，血藥濃度下降快，從胎盤經臍靜脈進入胎體后，約50%進入肝臟被代謝，其余部分從靜脈導管經下腔靜脈進入體循環(huán)，待到達腦循環(huán)時藥物已經稀釋，腦組織中的藥物濃度已相當?shù)牡挽o脈麻醉藥-丙泊酚（4）新生兒極少受到常規(guī)劑量全麻藥物的影響，只有當大劑量和反復使用麻醉藥物或存在其它一些不利因素時，才有可能發(fā)生并發(fā)癥因此可以認為，只要注意控制丙泊酚的誘導劑量2mg/kg即可，丙泊酚全麻誘導對新生兒還是安全的。國內的研究也認為丙泊酚是臨床常用的麻醉誘導藥物，對新生兒的影響甚微麻醉性鎮(zhèn)痛藥-1瑞芬太尼是一種超短效親脂性的新型阿片類受體激動藥。其特點是鎮(zhèn)痛作用強、起效快、蘇醒迅速、劑量容易控制，患者血流動力學穩(wěn)定，長時間輸注或多次注射給藥其代謝速度無變化，體內亦無蓄積作用。同其他阿片類藥物一樣，瑞芬太尼易透過胎盤，但可在胎兒體內迅速被代謝。瑞芬太尼在小兒各年齡段都有快速清除的特性，其清除半衰期為3.4～5.7min，而且新生兒較年長兒清除更快麻醉性鎮(zhèn)痛藥-2瑞芬太尼與芬太尼一樣容易透過胎盤，但瑞芬太尼可在胎兒體內迅速被代謝，用于剖宮產是安全可行的。剖宮產全麻的藥物選擇固然重要，但藥物作用時間更重要，一般認為麻醉誘導至胎兒娩出時間（I-D時間）＜10～15min和子宮切開至胎兒娩出時間（U-D時間）＜3min可有效防止藥物對胎兒的影響2產科麻醉的液體治療硬脊膜外麻醉后，由于其阻滯交感神經節(jié)前纖維，使微小動脈、靜脈擴張，周圍血管阻力下降，使血液淤滯于外周血管，回心血量下降，心輸出量減少，結果導致血壓下降，術中取出胎兒使腹內壓下降，可加重上述情況產科麻醉液體治療（1）晶體液在輸注后約有75%的液體擴散到間質組織,并不能有效的擴充血容量，且大量補充晶體液后有增加肺水腫的危險，Joshi等研究曾建議用膠體液補充失血和保持血流動力學穩(wěn)定，晶體液只用于維持量，使尿量保持在0.5l/kg/h，補充第三間隙的丟失，以減少晶體液的輸入。這樣具有維持血容量和提升血壓的作用，可降低血液粘度，且可以減輕妊娠期的高凝狀態(tài)產科麻醉液體治療（3）2007年美國產科麻醉臨床指南提出：液體治療可以很有效地防止剖宮產患者腰麻后低血壓的發(fā)生率。該指南首先談到液體治療，其次提到血管活性藥物，認為麻黃堿和去氧腎上腺素均可糾正低血壓，但前者加重了胎兒酸血癥的狀況，所以，若母體心率不低，推薦應用去氧腎上腺素。液體治療治療是從生理上去預防低血壓的發(fā)生，以膠體液效果顯著，而血管活性藥物是對癥治療、糾正已發(fā)生的低血壓3血小板減少產婦的麻醉

選擇和處理孕產婦血小板減少的原因：血小板減少癥是妊娠常見的合并癥,國外文獻報道妊娠合并血小板減少癥的總發(fā)生率約為7.6%，國內報道1.0～11.6%，其中最主要的原因是妊娠相關性血小板減少癥（PAT），在總發(fā)生率中所占比例各文獻報道不一為30.6%～79.3%。其次為妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），以及妊娠期高血壓疾病等妊娠特有疾病如HELLP綜合征妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）。ITP是妊娠期免疫性血小板破壞增加的常見原因之一，其發(fā)生率約占妊娠期血小板減少的5%左右?；颊弋a生抗血小板的抗體，在其作用下除血小板數(shù)量下降外，尚有血小板生存期縮短、血小板易破壞的特點，由于妊娠期母體血液中血小板抗體可通過胎盤進入胎兒循環(huán)，引起胎兒血小板減少，因此對母嬰均有不利影響HELLP綜合征引起的血小板減少占妊娠期血小板減少的21%左右。主要為血管痙攣性收縮，內皮細胞受損，前列環(huán)素（PGI2）合成相對減少，而血栓素A2（TXA2）合成相對增加，PGI2/TXA2比值下降，引起血小板聚集和粘附，從而增加血小板消耗，使血小板減少，同時凝血系統(tǒng)也被激活，凝血因子被消耗。兩者均有血小板質的下降以及凝血系統(tǒng)紊亂麻醉選擇和處理-2從實驗室檢查的角度考慮，實施硬膜外麻醉的禁忌證包括：①國際標準化比值（INR）＞1.5；②活化部分凝血活酶時間（APTT）＞40s；③血小板計數(shù)＜50×109/L。此外，對血小板功能異常者也不應實施硬膜外麻醉麻醉選擇和處理-3如何正確看待孕期血小板減少血液稀釋和孕期血小板消耗使血小板數(shù)量下降,但是產婦在孕晚期凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ等因子均有增加，血漿纖維蛋白原由非孕時平均3g/L，增至正常妊娠晚期4.5g/L，使孕婦血液處于高凝狀態(tài)另外，血小板計數(shù)檢查僅反映血小板數(shù)量，而不能反映血小板功能。孕晚期血小板的生成增加，血中血小板多為年輕型，其粘附和止血功能增強，同時分娩應激時產生的腎上腺素、花生四烯酸、凝血酶和腺苷也會增強血小板功能麻醉選擇和處理-4孕產婦是事實的高凝狀況，尤其是妊娠高血壓疾病的孕產婦，但時常表現(xiàn)為血小板計數(shù)單項數(shù)值的減少，這給麻醉的選擇帶來了困惑，許多學者認為，產婦椎管內麻醉時對血小板計數(shù)的要求可適當放寬。況且，目前產科對諸如妊娠高血壓疾病等處于高凝狀況的孕產婦已開始進行抗凝治療，產科麻醉的理念也應不斷更新細針單次蛛網膜下腔麻醉應用腰-硬聯(lián)合麻醉包中的25G腰穿針完全可以進行蛛網膜下腔穿刺，實施單次腰麻滿足剖宮產的需求，而基本不觸及硬膜外腔，可適用于血小板計數(shù)在（50～100）×109/L的剖宮產產連續(xù)蛛網膜下腔麻醉

通過置入蛛網膜下腔的導管一次或分次注入小劑量局麻藥，從而達到維持蛛網膜下腔麻醉效果的方法。中國目前市場有Spinocath管內針型和Sprotte針內管型兩種連續(xù)蛛網膜下腔穿刺針套件，均能很好地應用于臨床，可適用于血小板計數(shù)在50～100）×109/L的剖宮產產婦全身麻醉推薦氣管插管全身麻醉，適用于血小板異常的，尤其是血小板計數(shù)＜50×109/L的剖宮產,產婦手術的各項準備措施（如消毒、鋪巾）準備好之后開始麻醉誘導。采用快速順序誘導：靜脈注射丙泊酚2～2.5mg/kg加1～1.5mg/kg琥珀膽堿或羅庫溴銨1.0mg/kg。如果血流動力學不平穩(wěn)，也可靜脈注射0.2～0.3mg/kg依托咪酯或者1～2mg/kg氯胺酮加1～1.5mg/kg琥珀膽堿或羅庫溴銨1.0mg/kg。病人意識消失后，氣管內插管。當確認氣管導管在氣管內后方可開始手術。麻醉維持可采用50％的氧化亞氮復合0.5MAC吸入麻醉劑，也可采用靜吸復合麻醉維持。胎兒取出后，立即加深麻醉，可適當提高氧化亞氮的濃度，追加咪達唑侖及阿片類鎮(zhèn)痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮。手術結束時，可用新斯的明等對非去極化肌松劑的殘留阻滯作用進行拮抗，病人清醒后拔管腰-硬聯(lián)合麻醉與硬膜外腔麻醉適用于血小板計數(shù)在（50～100）×109/L的剖宮產產婦。涉及硬膜外腔的麻醉在血小板減少的產婦給麻醉醫(yī)生帶來許多困惑，考慮孕婦血小板減少的特殊性以及孕產婦事實上處于高凝狀況，許多學者對這類產婦成功實施了硬膜外腔麻醉。對這類產婦更需注意以下問題注意事項-1（1）嚴格的術前評估：注重實際的臨床表現(xiàn)，對貧血程度進行評估，臨床是否有出凝血障礙，除考慮血小板計數(shù)外、更要重視纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血酶原激活時間等凝血五項的檢查。如僅血小板計數(shù)減少，臨床表現(xiàn)和其他檢查無異常，可謹慎實施腰-硬聯(lián)合麻醉或硬膜外腔麻醉對貧血程度進行評估，臨床是否有出凝血障礙，除考慮血小板計數(shù)外、更要重視纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血酶原激活時間等凝血五項的檢查。如僅血小板計數(shù)減少，臨床表現(xiàn)和其他檢查無異常，可謹慎實施腰-硬聯(lián)合麻醉或硬膜外腔麻醉注意事項-2（2）合理輸注血小板：在以下緊急情況下才采用：①孕期血小板計數(shù)≤20×109/L，足量輸注血小板，可以盡快提高血小板計數(shù)，以免造成因血小板減少所引起的自發(fā)性多臟器出血（尤其是腦出血）而危及生命。②血小板計數(shù)雖＞20×100/L，但＜50×109/L，患者有明顯出血傾向或面臨手術、麻醉，為防止嚴重出血，也應盡快采用血小板輸注治療，以迅速提高血小板數(shù)量。ITP是免疫性疾病，孕期除有必要，否則應盡量避免少量多次進行血小板輸注理論上按照孕婦血容量5L來計算，輸入一個機采量，可以提高血小板計數(shù)50×109/L。所以視病情臨床一次輸入1～2個機采量，病情特殊者還可輸注更大劑量以達到治療效果。注意事項-3（3）合理應用激素：對免疫性血小板減少的產婦可給予丙種球蛋白和糖皮質激素治療。腎上腺皮質激素可改善毛細血管功能狀態(tài)，使毛細血管脆性由陽性變?yōu)殛幮?，出血傾向好轉，并可抑制血小板抗體生成，減少毛細血管通透性，從而提高手術麻醉的安全性注意事項-4（4）應用嫻熟的穿刺技術：孕婦硬膜外血管處于怒張狀態(tài)，穿刺置管應小心，以免誤入血管。臥位穿刺時，硬膜外針應缺口向上，以減少對黃韌帶的損傷，同時對多是縱行分布的硬膜外腔血管的損傷幾率也降低。由于形成血腫的直接原因多是硬膜外穿刺后置入導管的損傷，硬膜外導管的拔出與置入導致硬膜外血腫的風險相近，因此應該同樣予以重視。由于硬膜外腔血管分布以前面和兩側