2022年醫(yī)學(xué)專題-第5章20110920-傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥

第5章傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理概論第一頁，共四十七頁。神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)中樞神經(jīng)抑制藥：鎮(zhèn)靜催眠藥等中樞興奮藥：咖啡因等傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥傳入神經(jīng)：局麻藥傳出神經(jīng)：第二頁，共四十七頁。第一節(jié)傳出神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)的分類傳出神經(jīng)是將神經(jīng)沖動(dòng)由中樞傳向外周的神經(jīng)。能影響傳出神經(jīng)化學(xué)傳遞(chuándì)過程，改變效應(yīng)器官功能活動(dòng)的藥物，稱傳出神經(jīng)藥物。第三頁，共四十七頁。一、傳出神經(jīng)的分類（一）解剖學(xué)分類：自主神經(jīng)(zìzhǔshénjīnɡ)交感神經(jīng)換元節(jié)前纖維（植物神經(jīng)）副交感神經(jīng)節(jié)后纖維（短）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)不更換神經(jīng)元，直達(dá)骨骼肌

腸神經(jīng)系統(tǒng)：細(xì)胞體：腸壁壁內(nèi)叢；平滑肌、血管、腺體第四頁，共四十七頁。第五頁，共四十七頁。第六頁，共四十七頁。（二）生理學(xué)分類（遞質(zhì)）

膽堿能神經(jīng)交感、副交感節(jié)前（釋放Ach）副交感節(jié)后小部分交感節(jié)后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(yùndòngshénjīng)去甲腎上腺素能神經(jīng)大部分交感節(jié)后（釋放NA）

多巴胺能神經(jīng)內(nèi)臟血管（釋放DA）第七頁，共四十七頁。第二節(jié)傳出神經(jīng)(chuánchū-shénjīng)的遞質(zhì)、受體及效應(yīng)

第八頁，共四十七頁。一、突觸結(jié)構(gòu)(jiégòu)與神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞（一）傳出神經(jīng)突觸的超微結(jié)構(gòu)1.突觸連接①神經(jīng)元之間的銜接處即突觸(Synapse)②神經(jīng)末梢與效應(yīng)器細(xì)胞(xìbāo)之間的銜接處稱接點(diǎn)(Junction)，也可稱突觸(Synapse);③運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與骨骼肌的連接叫神經(jīng)肌肉接頭(neuromuscularJunction)或運(yùn)動(dòng)終板。第九頁，共四十七頁。第十頁，共四十七頁。第十一頁，共四十七頁。2.突觸組成(zǔchénɡ)突觸前膜：是神經(jīng)末梢(shénjīnɡm(xù)òshāo)鄰近間隙的膜突觸間隙：(synapticcleft)（15-1000nm）突觸后膜：是次一級神經(jīng)元或效應(yīng)器細(xì)胞上的膜，骨骼肌細(xì)胞的突觸后膜也稱終板膜（endplatemembrane）第十二頁，共四十七頁。交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)和副交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)節(jié)、末梢與效應(yīng)器間的突觸第十三頁，共四十七頁。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)(yùndòngshénjīng)突觸結(jié)構(gòu)第十四頁，共四十七頁?；瘜W(xué)傳遞學(xué)說的發(fā)展(電傳遞還是(háishi)化學(xué)物質(zhì)傳遞?)1921德國科學(xué)家Loewi的離體雙蛙心灌流實(shí)驗(yàn)1926證明迷走神經(jīng)釋放的是Acetylcholine(ACh)1946VonEuler證明擬交感胺物質(zhì)為Norepinephrine(NE)orNoradrenaline(NA)

神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞是突觸傳遞,依靠化學(xué)傳遞物,即遞質(zhì)(Transmitter,或Mediator)傳遞.第十五頁，共四十七頁。第十六頁，共四十七頁。一、ACh的合成(héchéng)、貯存、釋放和消除1.合成：原料(yuánliào):膽堿限速酶:膽堿乙?；傅谑唔?，共四十七頁。第十八頁，共四十七頁。

乙酰膽堿酯酶(Acetylcholinesterase,AchE)分解(fēnjiě)2.貯存和釋放(shìfàng)：

囊泡內(nèi)貯存，并以量子化釋放；胞裂外排的形式釋放3.消除(xiāochú)第十九頁，共四十七頁。二、NE的合成、貯存(zhùcún)、釋放和消除1.合成：原料(yuánliào):酪氨酸限制酶:TH前體物質(zhì):DADH去甲(qùjiǎ)腎上腺素酪氨酸

多巴多巴胺

THDD第二十頁，共四十七頁。2.貯存(zhùcún)和釋放囊泡內(nèi)貯存(zhùcún)，并以胞裂外排的形式釋放3.消除(xiāochú)NE消除途徑：再攝取1（uptake1):75%~90%再攝取2(uptake2):COMT:2/3MAO:1/3第二十一頁，共四十七頁。第二十二頁，共四十七頁。三、受體的類型(lèixíng)及分布1.膽堿受體能與ACh結(jié)合的受體，稱為(chēnɡwéi)ACh受體。分為：M受體:心臟、平滑肌、腺體等

N受體：骨骼肌、腎上腺髓質(zhì)等第二十三頁，共四十七頁。用藥理學(xué)方法,以配體對不同組織M受體相對(xiāngduì)親和力不同,將M受體分為M1：腦M2：心M3：平滑肌，腺體M受體：能選擇性地與毒蕈堿（Muscarine）結(jié)合的受體，命名(mìngmíng)為毒蕈堿型受體（Muscarinicreceptor），簡稱M受體。第二十四頁，共四十七頁。毒蕈堿（Muscarine）存在(cúnzài)于某些蕈類中第二十五頁，共四十七頁。ModelofMuscarinic

Receptor屬G蛋白(dànbái)偶聯(lián)型受體第二十六頁，共四十七頁。N受體：能選擇性地與煙堿（Nicotine）結(jié)合(jiéhé)的膽堿受體，命名為煙堿受體（Nicotinicreceptor）。

分為N1（Nn）：神經(jīng)節(jié)，腎上腺髓質(zhì)N2（Nm）：神經(jīng)肌肉接頭處

煙堿是煙葉(tobacco)中的主要成分。

第二十七頁，共四十七頁。ModelofNicotinicReceptor屬門控離子通道型受體每個(gè)N受體由二個(gè)α亞基和β、r、δ亞基組成五聚體，中間(zhōngjiān)形成跨膜通道。第二十八頁，共四十七頁。2.腎上腺素受體：能與腎上腺素（AD）或去甲腎上腺素（NA，NE）結(jié)合的受體稱為(chēnɡwéi)腎上腺素受體，分為α,β兩型。α受體：α1：突觸后膜，皮、黏、內(nèi)臟血管α2：突觸前膜，反饋抑制

β受體：β1：心臟

β2：血管、支氣管

第二十九頁，共四十七頁。第三十頁，共四十七頁。3.多巴胺受體能選擇性與DA結(jié)合的受體稱為多巴胺受體。分為(fēnwéi)：D1：內(nèi)臟血管D2：中樞第三十一頁，共四十七頁。二、受體的生理效應(yīng)1.（+）膽堿受體的效應(yīng)：M樣作用：（-）心臟，血管(xuèguǎn)擴(kuò)張，平滑肌收縮，腺體分泌增加，縮瞳等N樣作用：（+）N1：腎上腺髓質(zhì)分泌增加（+）N2：骨骼?。?）第三十二頁，共四十七頁。M受體效應(yīng)小結(jié)(xiǎojié)心臟：抑制（三負(fù)：負(fù)性肌力、負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)）腺體：分泌增加眼睛：縮瞳、降眼壓胃腸平滑肌收縮利于消化膀胱逼尿肌收縮利于排尿支氣管平滑肌收縮利于休息第三十三頁，共四十七頁。2.（+）腎上腺素受體的效應(yīng)：α型作用：血管收縮，擴(kuò)瞳等β型作用：（+）β1R：心臟（+）等

（+）β2R：支氣管擴(kuò)張等3.（+）多巴胺受體的效應(yīng)：

D1樣作用：內(nèi)臟血管擴(kuò)張D2樣作用：嘔吐，誘發(fā)精神失常，震顫麻痹思考(sīkǎo)：上述受體被阻斷的效應(yīng)？第三十四頁，共四十七頁。

去甲腎上腺素能神經(jīng)興奮膽堿能神經(jīng)興奮心臟：興奮抑制血管：收縮擴(kuò)張胃腸平滑?。菏鎻埵湛s支氣管平滑肌：舒張收縮膀胱逼尿?。菏鎻埵湛s瞳孔：散大縮小唾液：稠稀汗腺：手心腳心分泌全身分泌骨骼?。菏湛s(2受體)收縮第三十五頁，共四十七頁。第三節(jié)作用于傳出神經(jīng)(chuánchū-shénjīng)系統(tǒng)的藥物第三十六頁，共四十七頁。

激動(dòng)藥(agonist)—與受體結(jié)合(jiéhé)后能激動(dòng)受體呈擬似遞質(zhì)作用阻斷藥(blocker)—與受體結(jié)合后不激動(dòng)受體，阻斷遞質(zhì)與受體結(jié)合一、傳出神經(jīng)(chuánchū-shénjīng)藥的作用方式1.直接作用于受體第三十七頁，共四十七頁。2.影響(yǐngxiǎng)遞質(zhì)影響(yǐngxiǎng)遞質(zhì)釋放↑ACh釋放(shìfàng)氨甲酰膽堿↑NE釋放麻黃堿、間羥胺↓NE釋放可樂定、碳酸鋰影響遞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)、貯存

利舍平、可卡因、去甲丙米嗪影響遞質(zhì)轉(zhuǎn)化膽堿酯酶抑制劑第三十八頁，共四十七頁。二、傳出神經(jīng)(chuánchū-shénjīng)系統(tǒng)藥分類擬似藥:擬膽堿藥擬腎上腺素藥拮抗藥:抗膽堿藥抗腎上腺素藥第三十九頁，共四十七頁。第四十頁，共四十七頁。第四十一頁，共四十七頁。患者XXX，女，46歲。

主訴：全身乏力2年，伴手部關(guān)節(jié)僵硬疼痛(téngtòng)加重2月。

現(xiàn)病史：2年前逐漸感全身乏力、低熱及食欲下降，按“感冒”治療，病情時(shí)輕時(shí)重，數(shù)月后出現(xiàn)兩手小關(guān)節(jié)在清晨有僵硬感，活動(dòng)受限。腕、掌指關(guān)節(jié)疼痛，伴有壓痛，每天持續(xù)1~3h，活動(dòng)后可慢慢好轉(zhuǎn)。近2月來癥狀明顯加重，伴手指腫脹，兩足趾相繼出現(xiàn)疼痛，持續(xù)不能緩解。來院就診收入院。

患者入院后精神、食欲欠佳，二便正常，睡眠尚可，體重?zé)o明顯改變。既往史：既往身體健康。病案(bìngàn)分析一：第四十二頁，共四十七頁。體格檢查：體溫36.8℃，脈搏90次/min，呼吸19次/min，血壓110/70mmHg。神志清楚，自動(dòng)體位，雙側(cè)甲狀腺正常對稱，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，無啰音。心界不大，心率90次/min，律齊，無雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。雙手無名指和小指的近指關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，有壓痛感，呈畸形且活動(dòng)受限。

輔助檢查：血沉50mm/h，抗鏈球菌溶血素“O”<800U。血常規(guī)：白細(xì)胞8000/mm3，中性71%，淋巴29%，血紅蛋白(xuèhóngdànbái)9g/dl。X線拍片示兩掌骨、指骨不同程度骨質(zhì)稀疏，近端指關(guān)節(jié)間隙狹窄，以無名指及小指最明顯。類風(fēng)濕因子陽性(滴度1:160)。

診斷：?

討論：處理原則與用藥方案。第四十三頁，共四十七頁?；颊遆XX，男，17歲。

主訴：言行異常2年，加重2周。

現(xiàn)病史：患者2年前因?qū)W習(xí)成績下降，多門功課不及格，逐漸(zhújiàn)出現(xiàn)言行異常，常聽到別人說他是草包、沒用，時(shí)常感恐俱、害怕，把門窗關(guān)得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)的，懷疑有人跟蹤他，暗害他，對父母尤其是母親反感，行為怪異、幼稚、愚蠢，有時(shí)在地上爬。病情時(shí)有反復(fù)，學(xué)習(xí)能力明顯下降。2周前無明顯誘因病情加重，再次出現(xiàn)怪異行為，如外跑、爬高，腳不停地抖動(dòng)，有時(shí)裸體亂跑。生活懶散，不講究個(gè)人衛(wèi)生，飲食不規(guī)律。睡眠差，入睡困難，有時(shí)甚至整夜不睡，興奮吵鬧。來我院就診收入院病案(bìngàn)分析二：第四十四頁，共四十七頁?；颊呷朐汉缶瘢秤锌?，二便正常，睡眠尚可，體重(tǐzhòng)無明顯改變。既往史：既往身體健康，無特殊病史，平素個(gè)性內(nèi)向、倔強(qiáng)。