2022年醫(yī)學(xué)專題-第16講-鎮(zhèn)痛藥

第十六章

鎮(zhèn)痛藥

(analgesicdrugs)第一頁，共四十五頁。

概述鎮(zhèn)痛藥：

作用于CNS，在不影響患者意識狀態(tài)(zhuàngtài)下選擇性地解除或減輕疼痛的藥物。

第二頁，共四十五頁。一、疼痛與痛覺(tòngjié)傳導(dǎo)通路：疼痛：快痛（劇痛）

慢痛（鈍痛）

K+、H+

傷害性刺激痛覺感受器脊髓(jǐsuǐ)

BK、PG

邊緣系統(tǒng)大腦皮質(zhì)

情緒反應(yīng)疼痛

第三頁，共四十五頁。二、藥物(yàowù)分類：緩解疼痛的藥物(yàowù)：

鎮(zhèn)痛藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥

(narcoticanalgesics)

解熱鎮(zhèn)痛藥非麻醉性鎮(zhèn)痛藥

(non-narcoticanalgesics)

第四頁，共四十五頁。第一節(jié)

阿片(āpiàn)生物堿類鎮(zhèn)痛藥

第五頁，共四十五頁。阿片(āpiàn)生物堿類：菲類：嗎啡、可待因——鎮(zhèn)痛異喹啉(kuílín)類：罌粟堿——松弛平滑肌、舒張血管

第六頁，共四十五頁。第七頁，共四十五頁。第八頁，共四十五頁。嗎啡(mafēi)（morphine）【化學(xué)(huàxué)結(jié)構(gòu)及構(gòu)效關(guān)系】第九頁，共四十五頁。第十頁，共四十五頁?！舅幚碜饔谩?/p>

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)

激動不同腦區(qū)的阿片受體，呈現(xiàn)多種藥理(yàolǐ)效應(yīng)。第十一頁，共四十五頁。（1）鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)：特點(tèdiǎn)：

①作用強大，迅速緩解各種疼痛； ②不影響意識及其他感覺； ③鎮(zhèn)靜； ④欣快（euphoria）。

第十二頁，共四十五頁。鎮(zhèn)痛機制(jīzhì)的研究嗎啡1803年被分離1962年鄒岡證明鎮(zhèn)痛部位在第三腦室周圍灰質(zhì)1973年Snyder等提出腦內(nèi)存在(cúnzài)阿片受體1975年Hughes等成功分離出腦啡肽1992-1993年克隆出μδκ

阿片受體第十三頁，共四十五頁。第十四頁，共四十五頁。阿片(āpiàn)受體在體內(nèi)的分布

阿片受體分布廣泛。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中自脊髓至大腦皮層（脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室、中腦導(dǎo)水管周圍的灰質(zhì)(huīzhì)，以及藍斑核、邊緣系統(tǒng)等）均有阿片受體存在。這些部位或與疼痛刺激的傳入、痛覺的整合及感受有關(guān)，或與精神情緒有關(guān)，并與咳嗽反射、胃液分泌等有關(guān)。第十五頁，共四十五頁。效應(yīng)阿片受體亞型μδκ鎮(zhèn)痛脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平鎮(zhèn)靜強強弱呼吸抑制強強弱縮瞳強弱無影響胃腸活動(huódòng)減少減少無影響欣快強強煩躁不安依賴性強強弱第十六頁，共四十五頁。阿片(āpiàn)受體的天然配體—

內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)腦啡肽-內(nèi)啡肽

與鎮(zhèn)痛作用(zuòyòng)有關(guān)除與鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)作用有關(guān)外，還與精神活動有關(guān)。

迄今已發(fā)現(xiàn)近20種與阿片生物堿相似的肽類，統(tǒng)稱為阿片肽（可能作為神經(jīng)遞質(zhì)或神經(jīng)調(diào)質(zhì)，與阿片受體結(jié)合，對痛覺起調(diào)控作用，形成內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)）。第十七頁，共四十五頁。第十八頁，共四十五頁。鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)機制：

激動脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體，使感覺神經(jīng)(shénjīng)末梢細胞膜超極化，減少P物質(zhì)釋放，阻斷神經(jīng)(shénjīng)沖動傳遞而鎮(zhèn)痛。欣快：激動藍斑核的阿片受體。

第十九頁，共四十五頁。（2）抑制(yìzhì)呼吸

激動呼吸中樞的阿片受體，降低呼吸中樞對CO2張力的敏感性，并抑制呼吸調(diào)整(tiáozhěng)中樞，減慢呼吸頻率，降低潮氣量。第二十頁，共四十五頁。（3）鎮(zhèn)咳

激動孤束核的阿片受體，抑制咳嗽（4）其他(qítā)縮瞳：激動中腦蓋前核的阿片受體催吐：激動腦干極后區(qū)的阿片受體第二十一頁，共四十五頁。2．興奮(xīngfèn)平滑肌

提高胃腸平滑肌張力，產(chǎn)生止瀉及致便秘作用(zuòyòng)；興奮膽道奧狄括約肌，提高膽囊內(nèi)壓而致上腹不適甚至膽絞痛。興奮支氣管平滑肌，誘發(fā)哮喘；提高膀胱括約肌張力，致尿潴留。第二十二頁，共四十五頁。3．心血管系統(tǒng)(xìtǒng)

擴張外周血管——降壓 ①激動孤束核的阿片受體，降低中樞交感張力。 ②促進組胺釋放(shìfàng)。擴張腦血管——增高顱內(nèi)壓

抑制呼吸，致CO2蓄積。第二十三頁，共四十五頁。【臨床(línchuánɡ)應(yīng)用】1．各種急性銳痛、癌癥劇痛、心肌梗死引起的劇痛，血壓正常者可用。2．心源性哮喘機制(jīzhì)：①擴張血管；②鎮(zhèn)靜；③抑制呼吸。

3．急、慢性(mànxìng)消耗性腹瀉第二十四頁，共四十五頁。急性左心衰竭心輸出量減少心室腔內(nèi)殘余血量增多肺淤血、肺水腫換氣障礙血中CO2分壓升高呼吸中樞過度興奮喘息狀態(tài)心源性哮喘心源性哮喘(xiàochuǎn)第二十五頁，共四十五頁。第二十六頁，共四十五頁?！静涣挤磻?yīng)】1.副作用2.耐受性和依賴性：替代療法

3.急性中毒：

三大癥狀：昏迷呼吸深度抑制針尖(zhēnjiān)樣瞳孔死亡(sǐwáng)原因第二十七頁，共四十五頁。嗎啡(mafēi)成癮和停藥后引起戒斷癥狀的機理藍斑核由去甲腎上腺素能神經(jīng)組成，阿片受體分布密集。腦啡肽及嗎啡可抑制藍斑核的放電活動。長期應(yīng)用嗎啡,機體對嗎啡耐受(naishòu)后，上述作用亦耐受(naishòu)。一旦停用嗎啡，藍斑核的放電活動加劇，即產(chǎn)生戒斷癥狀?？蓸范ǎé?受體激動劑）可抑制藍斑核的放電活動，故可用于緩解戒斷癥狀。納洛酮（阿片受體的拮抗劑）可誘發(fā)戒斷癥狀。

第二十八頁，共四十五頁?！居盟?yònɡyào)護理要點】

1.藥物相互作用2.安全性簡評：下列情況禁用(jìnyònɡ)①疼痛原因未明；②支氣管哮喘、肺心??；③產(chǎn)婦、哺乳婦止痛；④顱內(nèi)壓增高；⑤肝功能嚴(yán)重減退；⑥失血致血循環(huán)不良

第二十九頁，共四十五頁。

可待因（codeine）特點：1.鎮(zhèn)咳作用(zuòyòng)較強（1/4），

鎮(zhèn)痛作用弱（1/12）2.成癮性弱于嗎啡用途：緩解中等程度疼痛；

干咳、劇咳第三十頁，共四十五頁。第二節(jié)

人工合成(rénɡōnɡhéchénɡ)鎮(zhèn)痛藥

第三十一頁，共四十五頁。哌替啶（pethidine，度冷丁(lěngdīng)，dolantin）作用(zuòyòng)特點：1.鎮(zhèn)痛作用弱，維持時間短。2.鎮(zhèn)咳作用弱。3.不引起便秘，也無止瀉作用。4.不延緩產(chǎn)程。5.解救中毒需合用抗驚厥藥第三十二頁，共四十五頁。臨床(línchuánɡ)用途：1.各種劇痛：治療膽絞痛需合用阿托品2.麻醉前給藥3.人工冬眠(dōngmián)

4.心源性哮喘。第三十三頁，共四十五頁。美沙酮（methadone）主要特點：

口服與注射同樣有效。耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀略輕。適用于各種劇痛，也可作為戒除(jièchú)嗎啡成癮的替代藥物。

第三十四頁，共四十五頁。噴他佐辛（pentazocin）主要激動κ、σ受體，但拮抗μ受體，成癮性很小。鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的1/3，呼吸抑制為嗎啡的1/2。用于各種慢性劇痛。大劑量引起血壓(xuèyā)升高，心率加快。第三十五頁，共四十五頁。芬太尼

鎮(zhèn)痛作用較嗎啡強100倍，用量小，作用迅速，維持時間短。用于各種劇痛。與全麻藥(máyào)或局麻藥(máyào)合用，可減少麻醉藥用量。與氟哌啶醇合用有安定鎮(zhèn)痛作用。

第三十六頁，共四十五頁。二氫埃托啡

強效，用量小，作用短。精神(jīngshén)依賴多見。第三十七頁，共四十五頁。第三節(jié)

其他(qítā)鎮(zhèn)痛藥第三十八頁，共四十五頁。曲馬朵激動阿片(āpiàn)受體適用于中、重度急慢性疼痛久用也可成癮。

第三十九頁，共四十五頁。

羅通定

鎮(zhèn)痛＜哌替啶，＞解熱鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用(zuòyòng)與阻斷腦內(nèi)多巴胺受體有關(guān)

鎮(zhèn)靜催眠

無成癮性用于治療慢性持續(xù)性鈍痛第四十頁，共四十五頁。第四節(jié)

阿片(āpiàn)受體拮抗劑第四十一頁，共四十五頁。納洛酮

競爭性拮抗阿片受體，μ>κ>δ用途:1.解救嗎啡急性中毒(zhòngdú)2.阿片類成癮者的鑒別診斷3.休克4.研究阿片受體的重要工具藥。

第四十二頁，共四十五頁。納曲酮口服生物利用度較高(30%)作用(zuòyòng)維持時間較長可用于防止復(fù)吸