糖尿病腎病與酮酸飲食治療

關(guān)于糖尿病腎病與酮酸飲食治療第1頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五1。糖尿病流行病學(xué)第2頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五1。糖尿病流行病學(xué)第3頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五全球20002030154m370m55m84m發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展中國(guó)家99m286m16.733.832.918.252.430.728.39.180.922.842.318.60.91.620002030*Inmillionsubjects102%81%71%211%255%127%78%WHO,March2003糖尿病的全球負(fù)荷（2000－2030）第4頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五世界范圍內(nèi)患病率增加的主要原因?yàn)?/p>

高熱卡攝入活動(dòng)減少社會(huì)的老齡化

第5頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五?第6頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五2。糖尿病腎病概況糖尿病腎病是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。此病涉及腎臟小血管和腎小球病變，造成蛋白尿排泄和濾過(guò)的異常。30%的1型糖尿病、15-60%的2型糖尿病病人發(fā)展為糖尿病腎病第7頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五發(fā)病機(jī)理腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張高血糖終末糖基化物產(chǎn)生↑腎小球高灌注、高壓力IV型膠原增生變性炎癥因子產(chǎn)生↑血漿蛋白與腎小球基底膜結(jié)合↑腎小球蛋白降解↑血漿蛋白濾過(guò)↑內(nèi)皮損傷系膜損傷上皮損傷血栓形成細(xì)胞增生基質(zhì)增生蛋白尿腎小球硬化腎單位數(shù)量↓系膜間質(zhì)增生細(xì)胞增殖蛋白尿形成自身惡性循環(huán)高血壓第8頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因任何一個(gè)國(guó)家通過(guò)透析、腎移植也只能解決一小部分患者的問(wèn)題第9頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時(shí)間(年)052030糖尿病開(kāi)始

蛋白尿開(kāi)始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增奪取系膜擴(kuò)展)高血壓糖尿病腎病的自然進(jìn)程明顯腎病(Scr,升高GFR降低)初期腎病(高濾過(guò),微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病第10頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五分期時(shí)間特點(diǎn)I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高血、尿化驗(yàn)正常腎血流量(RPF)升高II無(wú)癥狀期>2年早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張)III早期腎病期10-20年開(kāi)始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常高血壓(50%)較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年顯性腎病持續(xù)蛋白尿

GFR下降RPF下降高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年

GFR<10ml/分高血壓(90%)糖尿病腎病的分期

Mogensen第11頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五GFR與蛋白尿第12頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五GFR與蛋白尿第13頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五在2型糖尿病中微量白蛋白尿預(yù)示了腎臟病變的危險(xiǎn)性病人組和研究觀察時(shí)間(年)蛋白尿的累積發(fā)生率（%）常規(guī)定義的MA Tanakaetal.,1998 Ravidetal.,1993 Ahmadetal.,1997單次尿標(biāo)本 GallandParving(personalcomm.)

其他MA定義

Mogensen,1984 Yajimaetal.,1988 Kawazuetal.,1994 Hanedaetal.,199265551098553.136.520.734.822.435.64033.3

Caramorietal.,Diabetes,2000第14頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五DeZeeuwetal;KidneyInt,2004PrimaryCompositeEndpoint010155Hazardratio<0.52.02.954.435.253333333BaselineAlbuminuria(g/d)BaselineAlbuminuria(g/d)0<0.52.02.954.45.25ESRD1020303Hazardratio蛋白尿的基線水平和腎臟病事件相關(guān)第15頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五DeZeeuwetal;Circulation,inpressCVEndpointHeartFailure012243648Month0204060%withCVendpoint>3.0g/d<1.5g/d012243648Month0204060%withheartfailure33g/d<1.5g/d2型糖尿病蛋白尿的基線水平

和心血管事件相關(guān)

第16頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五蛋白尿：2型糖尿病中引起死亡率的危險(xiǎn)因素1.00.90.80.70.60.50123456年生存率（所有原因所致的死亡率）正常白蛋白尿(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)Galletal.,Diabetes,1995p<0.01正常相對(duì)于微量或大量白蛋白尿p<0.05微量相對(duì)于大量白蛋白尿第17頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五3。糖尿病腎病的治療

綜合治療（略）控制血糖控制血壓控制血脂低蛋白+酮酸飲食治療

第18頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五糖尿病飲食指南的歷史時(shí)間碳水化合物(%kcal)蛋白質(zhì)(%kcal)脂肪(%kcal)

1921

20

10

70

1950

40

20

40

1971

45

20

35

1986

<60

12-20

<30

1994

50to55

10-20

30to35第19頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五從臨床DN期開(kāi)始低蛋白飲食治療腎功能正常DN病人飲食蛋白入量為0.8g/kg/d

腎小球?yàn)V過(guò)率下降后飲食蛋白入量為0.6g/kg/d2003年ADA

對(duì)DN病人低蛋白飲食治療的建議第20頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五1.每日進(jìn)食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時(shí)服用復(fù)方a－酮酸/氨基酸制劑2.保證每日熱量達(dá)30~35Kcal/Kg以避免發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良糖尿病腎病

低蛋白營(yíng)養(yǎng)治療方案2004年中國(guó)糖尿病防治指南第21頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五2004/2005年中國(guó)《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)》第22頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五蛋白入量從臨床腎病期開(kāi)始，即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kg·d從GFR下降開(kāi)始，應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kg·d，并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方a

-酮酸制劑0.12g/kg·d糖尿病腎病營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案第23頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五熱量攝入實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，熱量攝入需維持于30～35kcal/kg·d肥胖的2型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可減少250～500kcal/d），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺熱量往往只能從碳水化合物補(bǔ)充，必要時(shí)應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用其它營(yíng)養(yǎng)素

各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充

磷入量應(yīng)限制在800mg/d以下(最佳入量為500mg/d)第24頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五低蛋白飲食的種類LPD+復(fù)方a－酮酸/氨基酸制劑

低蛋白飲食:0.6g/kg/d VLPD+復(fù)方a－酮酸/氨基酸制劑極低蛋白飲食:0.3g/kg/d復(fù)方a－酮酸/氨基酸制劑（商品名:開(kāi)同?）第25頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五開(kāi)同?的獨(dú)特成分

開(kāi)同?的組成—Aimmermann配方-酮酸/羥酸

必需氨基酸-酮異亮氨酸67mgL-賴氨酸 75mg

-酮亮氨酸 101mg L-蘇氨酸 53mg

-酮苯丙氨酸 68mg L-色氨酸 23mg

-酮纈氨酸 86mg L-組氨酸 38mg

-羥蛋氨酸 59mg L-酪氨酸 30mg鈣鹽 50mg

總氮量 36mg第26頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五a－酮酸獨(dú)特的藥理作用第27頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五開(kāi)同?—延緩慢性腎臟病進(jìn)展的獨(dú)特藥物慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)不良腎衰加重低蛋白飲食延緩慢性腎臟病進(jìn)展開(kāi)同單純低蛋白高蛋白飲食第28頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五LPD+開(kāi)同?

面對(duì)的主要問(wèn)題腎功能進(jìn)行性的喪失（GFR）大量蛋白尿

伴發(fā)的高血壓血糖控制/胰島素抵抗血脂紊亂由無(wú)法排泄的代謝產(chǎn)物的積聚所引起的尿毒癥癥狀第29頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五對(duì)糖尿病腎病病人低蛋白飲食的顧慮增加胰島素缺乏或胰島素抵抗病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性為了維持理想的熱卡攝入量而增加碳水化合物的攝入，從而使血糖的控制更為困難。第30頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五EffectsofLow-Phosphorus,Low-ProteinDietSupplementedwithEssentialAminoAcidsandKetoAnalogues

on“Overt”DiabeticNephropathy

低磷、低蛋白+開(kāi)同?飲食對(duì)“顯性”糖尿病腎病的影響B(tài)arsottiInfusionstherapie14:suppl5.pp.12-16(1987)第31頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五研究背景糖尿病腎病患者進(jìn)入顯性蛋白尿階段，2年左右進(jìn)入ESRD，這與高血壓、蛋白尿有一定關(guān)系接受血透或腹膜透析的1型糖尿病患者，1年內(nèi)50%死亡，比非糖尿病患者高3倍腎移植只是在一定程度提高患者存活時(shí)間第32頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五研究目的評(píng)價(jià)低蛋白飲食+開(kāi)同?治療對(duì)有輕度至中度腎功能不全、有顯性蛋白尿的1型糖尿病腎病患者的作用第33頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五研究方法8例“顯性”糖尿病腎病的1型糖尿病患者10年以上糖尿病病史間歇性或持續(xù)性大量蛋白尿GFR進(jìn)展性下降高血壓視網(wǎng)膜病變第一階段：蛋白入量>1.2g/kg/d9-24個(gè)月第二階段：蛋白入量0.3g/kg/d

開(kāi)同?126mg/kg/d(1片/5kg/d)11.5±7.3個(gè)月第34頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五病人入選資料

性別年齡病程血肌苷肌苷清除率尿蛋白觀察時(shí)間病人

YrYrmg/dlml/ming/dm1男4762.244.23.792男3364.59.17.5153男57145.610.94.6164男5298.27.94205女54108.57.46.3246男54164.316.26.7107男56203.1145.2138女32142.8153.318第35頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五研究結(jié)果第36頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五肌苷清除率下降(mi/min/month)1.48±0.2ml/min/month0.13±0.3

ml/min/monthp<0.001第37頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五尿蛋白及血清蛋白的變化5.2±1.42.8±1.1P<0.0056.4±0.67.1±0.4P<0.01第38頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五血糖與胰島素用量166.2±33.2130.7±25.6P<0.0247.1±17.038.5±10.5第39頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五血脂代謝220.1±54.5197.4±24.2254.6±38.0165.1±21.7P<0.00537.9±2。738.5±2.8第40頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五研究結(jié)論及討論腎功能的下降速度得以有效延緩GFR下降速度顯著性延緩這種保護(hù)作用與控制血壓無(wú)關(guān)，是獨(dú)立的尿蛋白丟失顯著性減少，總蛋白顯著性提高是保護(hù)腎功能的主要機(jī)制之一血糖顯著性下降減輕腎小球的高關(guān)注、高濾過(guò)，防止腎小球硬化盡管主要用碳水化合物提供熱量，胰島素用量并未增加，相反，4例患者的胰島素用量下降外周組織對(duì)胰島素的利用改善，蛋白分解的毒性產(chǎn)物減少，PTH、胰高血糖素下降血脂代謝得到改善第41頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五DietaryTreatmentofDiabeticNephropathywithChronicRenalFailure.

糖尿病腎病腎功能不全的飲食治療Barsottietal.NephrolDialTransplant（1998).,13,49-52第42頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五研究背景已經(jīng)明確的前提顯性蛋白尿一旦出現(xiàn)，腎功能迅速下降，治療手段有限GFR下降的速度通常為1ml/min/month3-4年后，GFR通常<50ml/min,50%患者迅速發(fā)展為ESRD血糖控制阻止不了GFR的下降速度血壓控制<140/90mmHg可以延緩GFR的下降速度ACEI及ARB有獨(dú)立的腎保護(hù)作用探討LPD+開(kāi)同?

的意義第43頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五研究方案患者：N=32(22IDDM,10NIDDM/21M,11F)慢性腎功能不全為觀察起點(diǎn)觀察時(shí)間5.2+3.8年（3-10年）第一階段：所有患者：自由飲食/無(wú)限制的低蛋白飲食，隨訪時(shí)間：1.8±1.6年第二階段：第一組：19例患者（GFR:8.9±5.6ml/min)，

給予飲食方案A，隨訪期：3.7±3.1年第二組：13例患者（GFR:44.6±12.8ml/min)，

給飲食方案B，隨訪期：3.7±3.1年第44頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五同時(shí)服用開(kāi)同?:1片/6kg/d

A飲食B飲食蛋白（g/kg/day)0.30.7熱量（kcal/kg/day)30-3533-35%碳水化合物6366%脂類33.626%蛋白3.48磷（mg/kg/day）5.5-6.58.5-10第45頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五測(cè)定每日尿液尿素氮的排除量，監(jiān)測(cè)低蛋白飲食的順應(yīng)性順應(yīng)性A飲食B飲食好（uU<5g/day）45%69%一般（uU6-7g/day）30%24%差（uU〉8g/day）25%7%第46頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五實(shí)驗(yàn)結(jié)果自由飲食飲食A/飲食B統(tǒng)計(jì)結(jié)果營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)體重（公斤）68.7±10.167.8±8.1n.s.肱三頭肌皮褶厚度（厘米）1.53±0.341.68±0.24n.s.上臂中部肌肉周長(zhǎng)（厘米）22.6±2.923.5±4.8n.s.血清白蛋白（g/dl)3.7±0.43.8±0.3n.s.轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg/dl)166±72162±75n.s.腎功能crCl降低（ml/min/m）0.9±0.620.22±0.21P＜0.001蛋白尿（g/d）4.2±2.62.5±1.8P＜0.01葡萄糖代謝血請(qǐng)葡萄糖快速測(cè)定（mg/dl)174±58121±20P＜0.05胰島素需要量（IU/day)49±2128±10P＜0.01第47頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五肌苷清除率的下降速度

尿蛋白丟失

血清白蛋白0.9±0.620.22±0.21p<0.0014.2±2.62.5±1.8P<0.01第48頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五血糖與胰島素用量174±58121±20P<0.0549±2128±10P<0.01第49頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五研究結(jié)論及討論LPD+開(kāi)同?可以有效延緩糖尿病腎病進(jìn)展GFR下降速度顯著延緩蛋白尿顯著減少LPD+開(kāi)同?可以被推薦在糖尿病腎病的早期（GFR開(kāi)始下降）使用當(dāng)肌酐清除率＜20ml/min時(shí)，最好使用更為嚴(yán)格的蛋白控制LPD+開(kāi)同?不會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良LPD+開(kāi)同?可以顯著減少胰島素用量LPD+開(kāi)同?可以有利于控制血糖第50頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五LowProteinandLowPhosphorusDietinPatientswithChronicRenalFailure：InfluenceonGlucoseToleranceandTissueInsulinSensitivity

低磷、低蛋白飲食對(duì)慢性腎功能衰竭患者

糖耐受及組織胰島素敏感性的影響H.GinMetabolism,Vol36,No.11,1987;pp1080-1085第51頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五患者資料患者數(shù)量：10（6男、4女）年齡：30-65歲診斷：慢性腎功能不全（GFR<25ml/min),無(wú)糖尿病病史、未接受透析治療,未接受影響血糖的藥物治療肌苷：502±12.8μmol/L尿素：24.5±2.5mmol/L

第52頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五飲食方案研究開(kāi)始前飲食蛋白入量〉1g/kg/d入組后飲食蛋白：0.3g/kg/d磷：4-6mg/kg/d熱量：40kcal/kg/d67%為碳水化合物30%脂肪補(bǔ)充開(kāi)同?：0.12mg/kg/d(1片/5kg/d）第53頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五研究方法觀察時(shí)間：4個(gè)月LPD+開(kāi)同?前及4個(gè)月后，分別測(cè)定OGTT組織胰島素敏感性試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)技術(shù)胰島素嵌夾技術(shù)第54頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五OGTTP<0.05P<0.02第55頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五胰島素敏感性P<0.01P<0.01P<0.02第56頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五胰島素敏感性InsulinLevel(uu/ml）GlucoseInfused(mg/m2/min)第57頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五研究結(jié)論及討論尿毒癥病人存在糖耐受高胰島素血癥可能的機(jī)制肝臟有胰島素抵抗，內(nèi)源性葡萄糖生成受抑制與脂合成及氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)，與糖代謝無(wú)關(guān)胰高血糖素升高，生長(zhǎng)激素升高肝細(xì)胞對(duì)對(duì)胰高血糖素不反應(yīng)PTH增高抑制B細(xì)胞釋放胰島素尿素等毒性代謝產(chǎn)物胰島素抑制物：McCaleb弱酸性、熱穩(wěn)定性肽分子量1,000---3,000第58頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五研究結(jié)論及討論LPD+開(kāi)同?使葡萄糖利用受損得到改善的機(jī)制外周組織胰島素敏感性增強(qiáng)McCaleb減少提高胰島素在肝臟的降解糾正胰高血糖素升高，糾正生長(zhǎng)激素升高糾正PTH增高高胰島素血癥糾正的其他益處動(dòng)脈粥樣硬化心血管病變第59頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五結(jié)論LPD+開(kāi)同?療效有效延緩糖尿病腎病腎功能的下降打消了對(duì)糖尿病腎病病人低蛋白飲食的顧慮不會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性不會(huì)使血糖的控制更為困難第60頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五LPD+開(kāi)同?的其它作用糾正CKD患者代謝性酸中毒治療CKD患者繼發(fā)行甲旁亢治療腎性骨病抗氧化作用第61頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五LowBicarbonateLevelAsTheMainFactorAssociatedWithMalnutritionInSevereCRFPatientsOnConservativeTreatment

碳酸鹽水平低是接受保守治療的嚴(yán)重慢性腎功能衰竭患者

營(yíng)養(yǎng)不良的主要因素

AdamascoCupistiAbstractFrom39thCongressOfEDTAJul14-17，2002；Copenhagen，Denmark第62頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五研究數(shù)據(jù)48名患者（男29/女19；平均年齡46±10歲）(crCl+UrCl)/2<10ml/minSGA評(píng)分分組無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良組輕度至中度營(yíng)養(yǎng)不良組

無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良輕至中度營(yíng)養(yǎng)不良人數(shù)3018碳酸鹽(mmol/L)24.9±2.922.1±4.0尿素（mg/dl）79±33105±5殘存腎功能（ml/min)6.8±2.46.2±2.4第63頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五LPD+開(kāi)同?可以糾正代謝性酸中毒第64頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五SecondaryHyperparathyroidisminSevereChronicRenalFailureisCorrectedByVery-LowDietaryPhosphateIntakeandCalciumCarbonateSupplement

嚴(yán)重慢性腎功能衰竭患者的繼發(fā)性甲旁亢

可以通過(guò)極低磷飲食、補(bǔ)充碳酸氫鈣來(lái)糾正

BarsottiNephron1998;79;137-141第65頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五研究背景繼發(fā)性甲旁亢是慢性腎功能衰竭患者常見(jiàn)的、嚴(yán)重的并發(fā)癥。主要影響骨代謝及結(jié)構(gòu)高磷血癥可以引起PTH的合成及分泌增加低鈣血癥及維生素D3低下也可以引起PTH的合成及分泌增加鈣可以減少PTH的合成及甲狀旁腺細(xì)胞的增生減少飲食中磷的攝入、增加飲食中鈣的攝入以糾正高磷血癥和低鈣血癥是治療繼發(fā)性甲旁亢的主要手段補(bǔ)充維生素D3的治療有待商榷第66頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五研究目的通過(guò)“極低蛋白、低磷、補(bǔ)充開(kāi)同?和碳酸氫鈣”飲食，同時(shí)不使用維生素D3的治療，觀察慢性腎功能衰竭繼發(fā)性甲旁亢PTH的變化第67頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五病人與方法21例慢性腎功能衰竭病人12男，9女年齡：56±13歲肌苷清除率>6.5ml/dli-PTH>150pg/ml第68頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五治療（4±2月）飲食

能量30-35kcal/kg/d碳水化合物65%脂肪30%蛋白4%補(bǔ)充物

碳酸氫鈣2-4g/d維生素B121,000u/w開(kāi)同?1tab/5kg/d蛋白量：0.3g/kg/d磷：5-6/mg/kg/d未使用維生素D3第69頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五結(jié)果

BaselineKetodietpi-PTH,pg/ml441±233225±161<0.001Calcium，mg/dl8.3±0.88.9±0.6<0.001Phosphorus,mg/dl5.0±1.03.7±0.9<0.001Magnesium,mEq/l2.1±0.52.2±0.4n.sAlkalinephosphatase,U/l246±70205±72p<0.01calciumxPhosphateproduct419348<0.001第70頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五結(jié)論“極低蛋白、低磷、補(bǔ)充開(kāi)同?和碳酸氫鈣”飲食可以有效治療慢性腎功能衰竭患者繼發(fā)性甲旁亢第71頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五Ketodiet,physiologicalcalciumintakeandnativevitaminDimproverenalosteodystrophy

開(kāi)同?飲食、生理性鈣攝入、維生素D聯(lián)合治療，

可以改善腎性骨病LafageKidneyInternationalVol.42(1992),pp.1217-1225第72頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五研究方法病人：17慢性腎功能衰竭患者（GFR<20ml/min)飲食蛋白：0.3g/kg/d磷：3-5mg/kg/d鈣：1,500mg/d維生素D2:1,000IU/d鐵/多種維生素補(bǔ)充開(kāi)同?：1片/5kg/d檢測(cè)指標(biāo)肌苷、尿素、鈣、磷、碳酸氫鹽、堿性磷酸酶、i-PTHGFR骨檢查骨密度活檢研究時(shí)間：12個(gè)月第73頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五監(jiān)測(cè)飲食依從性

BeforeAfterpUrinaryureammol/l238±6465.0±25<0.001Urinaryphosphorusmmol/d15.4±7.38.6±3.6<0.05Urinarycalciummmol/d1.08±1.81.51±1.8n.s.Plasmaureammol/l21.7±8.57.7±4.3<0.001Plasma25-OHvitaminDng/l49.5±29.379.1±36.5<0.05第74頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五研究結(jié)果PlasmaphosphorusandcalciummetabolismparametersParametersBeforeAfterPCalciummmol/l2.29±0.152.32±0.16n.s.Phosphorusmmol/l1.54±0.421.30±0.28<0.05Bicarbonatemmol/l23.1±4.627.6±3.0<0.001i-PTHpg/ml168±10183±68<0.01Alk.PhosphataseIU/l88±4586±38n.s.Osteocalcinpg/ml40±2931±25n.s.25-OHvitaminDng/ml49.5±29.379.1±36.5<0.051,25-(OH)2vitaminDpg/ml15.3±6.817.5±5.9n.s.第75頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五研究結(jié)果1234567891011121314151617↓1234567891011121314151617正常骨

纖維性骨炎混合性骨病第76頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五AntioxidantEffectsofASupplementedVeryLowProteinDietinChronicRenalFailure

慢性腎功能衰竭患者

極低蛋白飲食+開(kāi)同?的抗氧化作用

PeuchantFreeRadicalbiology&Medicine,Vol.22.Nos.?.Pp.313-320,1997第77頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五研究背景慢性腎功能衰竭患者紅細(xì)胞脂膜存在過(guò)氧化（LPO:Lipoperoxidation）增強(qiáng)現(xiàn)象，反映了ROS（reactiveoxygenspecies）產(chǎn)生增多ROS增多導(dǎo)致CRF代謝損害加劇動(dòng)脈粥樣硬化紅細(xì)胞脆性增加→半衰期縮短→腎性貧血第78頁(yè)，共89頁(yè)，2022年，5月20日，16點(diǎn)12分，星期五LPO增強(qiáng)的檢測(cè)指標(biāo)間接指標(biāo)MDA(malondialdehyde)PUFA(polyunsaturatedfattyacids）直接指標(biāo)維生素A、維生素E酶活性：SOD(Superoxidedismutase）GPX（Glutathioneperoxidase）CAT