膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑

膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑（縣級醫(yī)院2012年版）一、膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽總管結(jié)石合并膽管炎（ICD-10：K80.3）。行膽囊切除、膽總管探查、取石術(shù)+膽總管T管引流術(shù)(ICD-9-CM-3:51.41)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。1.癥狀：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。2.體征：鞏膜可有黃染，有劍突下和右上腹深壓痛及局部腹膜炎征象，肝區(qū)有叩擊痛。3.輔助檢查：B超、CT、MR或MRCP檢查，懷疑或提示膽總管結(jié)石。4.實驗室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞百分比升高，血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。1.急診手術(shù)：并發(fā)急性膽管炎的，急診行膽囊切除+膽總管切開取石+膽總管T管引流術(shù)。2.擇期手術(shù)：患者本人有手術(shù)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無重要臟器衰竭表現(xiàn)的，可擇期行膽囊切除+膽總管切開探查、取石+膽總管T管引流術(shù)或內(nèi)鏡下取石術(shù)。（四）標準住院日為14-16天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K80.3膽總管結(jié)石合并膽管炎疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備1-2天（指工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（3）腹部超聲；（4）心電圖，胸、腹部X線平片。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）腫瘤標記物檢查（含CA19-9、CEA）；（2）超聲心動圖、肺功能檢測和血氣分析（存在心肺基礎疾病或者老年體弱患者）；（3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。（3）推薦頭孢哌酮鈉靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g-2g/次，一日2次；嚴重感染可增至4g②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。（4）推薦頭孢哌酮/舒巴坦靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g-2g/次，一日2次；嚴重感染可增至4g②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>30ml/min者，每日2次，每次1g-2g；肌酐清除率16-30ml/min患者，每次1g，一日2次；肌酐清除率<15ml/min患者，每次0.5g，一日2次；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關(guān)標本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應進行外科處理，并于手術(shù)過程中采集膽汁做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。3.盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。4.造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗陽性者，選用有機碘造影劑。（八）手術(shù)日為入院第1-3天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復13-15天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、血淀粉酶。2.根據(jù)患者病情選擇：經(jīng)T管膽管造影、腹部B超等。3.術(shù)后用藥：根據(jù)患者病情可能使用抗菌藥物、制酸劑、改善心功能及靜脈營養(yǎng)等。4.各種管道處理：視具體情況盡早拔除胃管、尿管、引流管。5.T管處理（一般原則）：拔管時間須在術(shù)后2周以上，拔管前試夾T管24-48小時無異常，T管造影顯示膽管下段通暢，無狹窄，無膽管內(nèi)殘余結(jié)石；T管竇道造影提示竇道形成完整（必要時）。6.康復情況評估：監(jiān)測生命體征、嚴密觀察有無胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并做相應處理。觀察切口及胃腸道功能恢復情況、指導患者術(shù)后飲食。（十）出院標準。1.一般情況好，體溫正常，無明顯腹痛，傷口無感染、引流管拔除。2.實驗室檢查基本正常。3.膽總管造影，肝內(nèi)外膽管通暢。4.無需要住院治療的并發(fā)癥。（十