2022年醫(yī)學(xué)專題-第七章精神分裂癥及其他精神病

第七章精神分裂癥及其他精神病性障礙精神?。≒sychosis）指可造成社會功能障礙和現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰ο陆档囊唤M重性精神障礙。最常見：精神分裂癥偏執(zhí)(piānzhí)性精神障礙急性短暫性精神病第一頁，共六十七頁。第一節(jié)精神分裂癥精神分裂癥（Schizophrenia）是一組病因未明的精神疾病，具有思維、情感(qínggǎn)、行為等多方面的障礙，以精神活動和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。意識清楚，智能尚好，可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。多起病于青壯年，緩慢起病，，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈。隨著生物技術(shù)的進(jìn)步，腦科學(xué)研究的進(jìn)展，精神分裂癥已成為分子遺傳學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)生化、神經(jīng)免疫學(xué)的研究焦點(diǎn)。第二頁，共六十七頁。一流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)成年人口中，終生患病率1%左右發(fā)展中國家平均患病率低于發(fā)達(dá)國家發(fā)病高峰集中在成年早期（15～25歲）慢性病程導(dǎo)致患者逐步脫離正常生活軌道，生活陷入痛苦和混亂10%的人最終死于自殺。精神分裂癥遭受意外傷害的幾率高于常人，平均壽命縮短。我國目前有近700萬患精神分裂癥，每年造成的醫(yī)療費(fèi)用支出，病人(bìngrén)本人及家屬的勞動生產(chǎn)力損失是十分驚人的。

第三頁，共六十七頁。二病因及發(fā)病(fābìng)機(jī)制1.遺傳因素血緣關(guān)系越近發(fā)病率越高，雙生子研究同卵雙生的同病率是異卵雙生的4～6倍。寄養(yǎng)子研究精神分裂癥母親生的小孩，寄養(yǎng)在正常家庭環(huán)境中患病率仍較高。2.神經(jīng)病理學(xué)及大腦結(jié)構(gòu)的異常尸解研究中前顳葉（海馬、嗅外皮質(zhì)(pízhì)、海馬旁回）、額葉存在腦萎縮CT腦室擴(kuò)大和溝回增寬PET（正電子發(fā)射成像）提供了在活體身上研究大腦功能活動的手段威斯康星卡片歸類測試示額葉功能低下第四頁，共六十七頁。二病因(bìngyīn)及發(fā)病機(jī)制3.神經(jīng)生化方面的異常⑴多巴胺（DA）假說：20世紀(jì)60年代提出精神分裂癥患者中樞DA功能(gōngnéng)亢進(jìn)苯丙胺、可卡因可升高大腦神經(jīng)突觸間多巴胺水平，會使之精神病遺傳背景的人產(chǎn)生幻覺與妄想。阻斷多巴胺D2受體的藥物可治療精神分裂癥陽性癥狀精神分裂癥患者血清高香苯酸（HVA，DA代謝產(chǎn)物）增高尸檢腦組織中DA或HVA高于對照組PET發(fā)現(xiàn)患者紋狀體D2受體數(shù)量增加經(jīng)典抗精神病藥物通過阻斷DA受體發(fā)揮治療作用第五頁，共六十七頁。二病因及發(fā)病(fābìng)機(jī)制⑵氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說：中樞谷氨酸功能(gōngnéng)不足可能是病因之一放射配基結(jié)合法及磁共振波譜技術(shù)發(fā)現(xiàn)大腦谷氨酸受體亞型的結(jié)合力，有顯著變化。谷氨酸受體拮抗劑苯環(huán)己哌啶（PCP）可引起幻覺妄想，導(dǎo)致情感淡漠、退縮，抗精神病藥的作用就是增加中樞谷氨酸的功能。

第六頁，共六十七頁。二病因及發(fā)病(fābìng)機(jī)制⑶5-羥色胺（5-HT）假說：1954年Wolley提出精神分裂癥與5-HT有關(guān)非典型抗精神病藥物，對DA受體與5-HT2A受體均有很強(qiáng)的拮抗作用。5-HT2A受體與情感、行為(xíngwéi)控制及DA調(diào)節(jié)釋放有關(guān)5-HT2A受體激動劑可促進(jìn)DA合成與釋放，5-HT2A受體拮抗劑可使A10DA神經(jīng)原放電減少，減少中腦皮層及中腦邊緣系統(tǒng)DA的釋放第七頁，共六十七頁。二病因(bìngyīn)及發(fā)病機(jī)制4.子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷孕期感染，產(chǎn)科并發(fā)癥高的新生兒，精神分裂癥發(fā)病高于對照組.5.神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W假說：英國兒童成長追蹤回顧，發(fā)現(xiàn)說話、運(yùn)動協(xié)調(diào)能力晚于正常兒童。與同伴比，智商較低，游戲活動中更愿獨(dú)處，回避與其他兒童交往。D.Weinberger：由于遺傳和母孕期、圍生期損傷(sǔnshāng)，在胚胎期大腦發(fā)育過程就出現(xiàn)了某種神經(jīng)病理改變，主要是新皮質(zhì)形成期神經(jīng)細(xì)胞以大腦深處向皮層遷移過程中出現(xiàn)了紊亂，導(dǎo)致心理整和功能異常。

第八頁，共六十七頁。二病因及發(fā)病(fābìng)機(jī)制6.社會心理因素病前性格，內(nèi)向，孤僻，敏感多疑可追溯病前6個月的生活(shēnghuó)事件，占40%～80%有誘發(fā)作用。第九頁，共六十七頁。二臨床表現(xiàn)㈠感知覺(zhījué)障礙幻覺尤幻聽最常見，評議性、爭論性、命令性、思維鳴想。其次幻視，幻觸。常在幻覺支配下作出違背常理，違背本性的舉動。第十頁，共六十七頁。二臨床表現(xiàn)㈡思維及思維聯(lián)想障礙1.妄想被害妄想關(guān)系妄想2.被動體驗(yàn)思考和行動受人控制，身不由己3.思維聯(lián)想障礙交談“費(fèi)勁”、文字材料不知所云，重者支離破碎，無法(wúfǎ)交談。4.思維貧乏語量貧乏，內(nèi)容概括，信息量十分有限。第十一頁，共六十七頁。二臨床表現(xiàn)㈢情感障礙情感遲鈍或平淡，情感倒錯(dǎocuò)㈣意志與行為障礙1.意志減退堅(jiān)持工作，完成學(xué)業(yè)，料理家務(wù)困難，對前途毫不關(guān)心，無任何打算.2.緊張綜合征緊張性木僵緊張性興奮第十二頁，共六十七頁。二臨床表現(xiàn)3.青春型青春期發(fā)病(fābìng)，起病急，進(jìn)展快，以情感改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)，情感膚淺，不協(xié)調(diào)，給人傻氣的感覺，思維破裂，進(jìn)展迅速，預(yù)后欠佳。4.單純型起病緩慢，早期類似“精神衰弱”，漸出現(xiàn)日益加重的孤僻退縮，情感淡漠，懶散，喪失興趣，社交活動貧乏，生活竟無目的。常誤認(rèn)為“不求上進(jìn)”“不開朗”“受到打擊后消沉”往往多年后才就診，預(yù)后差。第十三頁，共六十七頁。五.診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)㈠診斷中須考慮的因素：1.起病青春期～30歲之間其病多較隱襲。2.前驅(qū)期癥狀在典型癥狀出現(xiàn)時，常有不尋常的行為方式(fāngshì)，態(tài)度變化。第十四頁，共六十七頁。五.診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)3.癥狀學(xué)Schneider一級癥狀：①爭論性幻聽②評論性幻聽③思維鳴想或思維回響④思維被擴(kuò)散⑤思維被撤走⑥思維阻塞⑦思維插入⑧軀體被動體驗(yàn)(tǐyàn)⑨情感被動體驗(yàn)(tǐyàn)⑩沖動被動體驗(yàn)(tǐyàn)及妄想知覺。第十五頁，共六十七頁。五.診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)㈡CCMD-3精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識障礙，智能障礙，情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另規(guī)定：⑴反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽⑵明顯的思維松弛，思維破裂，言語不連貫或思維貧乏⑶妄想被插入(chārù)，被撤走，被播散，思維中斷或強(qiáng)制性思維⑷被動，被控制或被洞悉體驗(yàn)⑸原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）⑹思維邏輯倒錯，病理性象征性思維或語詞新做⑺情感倒錯或明顯的情感淡漠⑻緊張綜合征，怪異行為或愚蠢行為⑼明顯的意志減退或缺乏。第十六頁，共六十七頁。五.診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會功能嚴(yán)重受損，無法有限交談。3.病程標(biāo)準(zhǔn)⑴符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)一個月，單純型另定。⑵若同時符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，但情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上(yǐshàng)，方可診斷為精神分裂癥。4.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。第十七頁，共六十七頁。五.診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)㈢鑒別診斷：精神分裂癥依靠排除法作出的診斷。1.腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙同時伴意識障礙，癥狀晝輕夜重，有臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)。精神(jīngshén)癥狀在軀體病基礎(chǔ)發(fā)生，軀體病改善帶來精神(jīngshén)癥狀的好轉(zhuǎn)。第十八頁，共六十七頁。五.診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)2.心境障礙精神癥狀(zhèngzhuàng)在情感高漲或抑制的背景下產(chǎn)生，有心境協(xié)調(diào)。3.神經(jīng)癥對不適感到痛苦，求治欲望強(qiáng)烈。第十九頁，共六十七頁。六病程(bìngchéng)及預(yù)后大約1/3病人可獲臨床痊愈，不再存有精神癥狀。2/3病人呈發(fā)作病程，復(fù)發(fā)與社會心理因素有關(guān)，與心境障礙不同的是，發(fā)作與終止無突然的轉(zhuǎn)變與明顯的界限。小部分病人病程為漸進(jìn)性發(fā)展，每次發(fā)作人格進(jìn)一步衰退與瓦解。有利于預(yù)后的因素：起病年齡較晚，急性起病，明顯的情感癥狀，人格正常。病前社交與適應(yīng)能力良好，病情發(fā)作與心因關(guān)系密切，女性(nǚxìng)好于男性。第二十頁，共六十七頁。七治療(zhìliáo)與康復(fù)㈠藥物治療經(jīng)典抗精神病藥：主要通過(tōngguò)阻斷D2受體抗幻覺，妄想?！咝r，低劑量氟哌啶醇心肝毒副反應(yīng)小錐體外系副反應(yīng)大鎮(zhèn)靜弱↓低效價，高劑量氯丙嗪心肝毒副反應(yīng)大錐體外系副反應(yīng)小鎮(zhèn)靜強(qiáng)非經(jīng)典抗精神病藥物：通過平衡阻滯5-HT，D2受體起治療作用，對陰陽性癥狀均有效，代表藥：利培酮，奧氮平，奎硫平，氯氮平等第二十一頁，共六十七頁。七治療(zhìliáo)與康復(fù)藥物治療原則：強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)(xìtǒng)而規(guī)范，早期，足量，足療程。急性期治療劑量為2個月，門診劑量低于住院。維持治療一般1-3年，第二次復(fù)發(fā)主張終生用藥。主張單一用藥，作用機(jī)制相同的藥原則上不合用。第二十二頁，共六十七頁。七治療(zhìliáo)與康復(fù)㈡心理治療必須成為精神分裂癥治療的一部分，意義：改善精神癥狀(zhèngzhuàng)，增加治療依從性，恢復(fù)自知力，改善家庭成員及社會的人際關(guān)系。第二十三頁，共六十七頁。七治療(zhìliáo)與康復(fù)㈢心理與社會康復(fù)恢復(fù)原有的工作或?qū)W習(xí)能力，重建恰當(dāng)穩(wěn)定的人際關(guān)系。鼓勵參加社會活動從事力所能及的工作。普及精神分裂癥基本知識，減少(jiǎnshǎo)對患者過多的指責(zé)，過高的期望。多一些關(guān)懷，少一些歧視與孤獨(dú)。第二十四頁，共六十七頁。第二節(jié)偏執(zhí)(piānzhí)性精神障礙是一組以妄想為突出特征的精神病性障礙。一.病因?qū)W病因(bìngyīn)不明。起病約在30歲以后，女性未婚多見，病前性格固執(zhí)，主觀，敏感，猜疑，好強(qiáng)。常有個性缺陷基礎(chǔ)上受刺激后誘發(fā)。老人感官功能缺陷失聰，失明也易伴發(fā)妄想癥狀。第二十五頁，共六十七頁。第二節(jié)偏執(zhí)(piānzhí)性精神障礙二臨床表現(xiàn)發(fā)病緩慢，不易為人察覺，逐漸發(fā)展為一整套相互(xiānghù)關(guān)聯(lián)的妄想，如被害，嫉妒，訴訟，鐘情，夸大，疑病等。妄想多持久，很少幻覺。被害妄想常與訴訟妄想伴隨，嫉妒妄想多見于男性，鐘情妄想見于中年未婚女性。第二十六頁，共六十七頁。第二節(jié)偏執(zhí)(piānzhí)性精神障礙三診斷與鑒別診斷以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，妄想內(nèi)容前后相聯(lián)系，結(jié)構(gòu)緊密，邏輯性強(qiáng)，內(nèi)容固定，具現(xiàn)實(shí)性，社會(shèhuì)功能受損，病程三月以上。主要與精神分裂癥鑒別：不具備精分典型癥狀，情感完好，不涉及妄想內(nèi)容時，行為言語正常。第二十七頁，共六十七頁。第二節(jié)偏執(zhí)(piānzhí)性精神障礙四治療與預(yù)后抗精神病藥物(yàowù)：鎮(zhèn)靜，緩解妄想心理治療作用不佳病程持續(xù)，可終生不愈，老年后因體力精力減退，癥狀可緩解。第二十八頁，共六十七頁。第三節(jié)急性(jíxìng)短暫性精神病特點(diǎn)：①起病急②以精神癥狀為主③多數(shù)病人可緩解或基本緩解。病程不超過一月，可診斷為分裂樣精神病。有的患者在路途中發(fā)病，病前有明顯的精神應(yīng)激：過度疲勞，過分擁擠，慢性缺氧，缺乏睡眠，營養(yǎng)水分缺乏。常有意識障礙，片段(piànduàn)妄想，幻覺，行為紊亂，停止旅行和充分休息補(bǔ)充營養(yǎng)液體后，數(shù)小時或數(shù)周內(nèi)自行緩解。第二十九頁，共六十七頁。第八章心境障礙（mooddisorder）是以顯著而持久的情感(qínggǎn)或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。主要表現(xiàn)為情感高漲或低落，伴相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變，可有精神病性癥狀（幻覺，妄想）大多有反復(fù)發(fā)作傾向，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。心境障礙包括雙相障礙，躁狂癥，抑郁癥。第三十頁，共六十七頁。一患病率西方國家(guójiā)心境障礙終生患病率3%～25%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國。第三十一頁，共六十七頁。二病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)制㈠遺傳(yíchuán)因素家系研究有家族史者為30%～41.8%血緣關(guān)系越近，患病率越高。雙生子，寄養(yǎng)子研究單卵雙生同病率56.7%患有心境障礙寄養(yǎng)子親生父母患病率31%分子遺傳學(xué)研究有待進(jìn)一步證實(shí)。第三十二頁，共六十七頁。二病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制㈡神經(jīng)生化改變1.5-HT假說：5-HT活動降低(jiàngdī)可引起心境抑郁，食少，眠差，活動少，性功能障礙。SSRIs阻滯5-HT回收，增強(qiáng)5-HT活動功能，起抗抑郁作用。單胺氧化酶抑制劑（MAOI）能抑制5-HT降解，具抗抑郁作用利血平可耗竭5-HT，導(dǎo)致抑郁。第三十三頁，共六十七頁。二病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制2.去甲(qùjiǎ)腎上腺素（NE）假說：抑郁患者尿中NE代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4羥基-苯乙二醇（MHPG）較對照組明顯↓，轉(zhuǎn)躁狂時MHPG含量↑。三環(huán)類抗抑郁藥抑制NE回收，可治療抑郁癥。利血平耗竭NE，導(dǎo)致抑郁。第三十四頁，共六十七頁。二病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制3.多巴胺（DA）假說：抑郁癥腦內(nèi)DA功能↓，躁狂癥DA功能↑。多巴胺的主要降解(jiànɡjiě)產(chǎn)物高香苯酸（HVA），抑郁時尿中HVA↓多巴胺激動劑溴隱亭有抗抑郁作用。第三十五頁，共六十七頁。二病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制4.γ氨基丁酸（GABA）假說：GABA是中樞主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，抗癲癇藥具有抗躁狂抑郁作用，與調(diào)節(jié)(tiáojié)腦內(nèi)GABA含量有關(guān)，雙相障礙者GABA水平↓。

第三十六頁，共六十七頁。二病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)制㈢神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常：下丘腦-垂體-腎上腺軸心境障礙下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能異常下丘腦-垂體-生長素軸抑郁者，血象皮質(zhì)醇濃度(nóngdù)增高，無晚間自發(fā)性分泌抑制.重癥抑郁者，腦脊液促皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）↑第三十七頁，共六十七頁。二病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制㈣腦電生理改變30%有EEG異常，抑郁(yìyù)低α頻率躁狂高α頻率㈤神經(jīng)影象變化1.結(jié)構(gòu)性影象學(xué)研究CT多數(shù)顯示腦室較正常為大。2.功能性影象學(xué)研究左額葉面部腦血流量（γCBF）↓，降低程度與病情程度呈正相關(guān)。第三十八頁，共六十七頁。二病因和發(fā)病(fābìng)機(jī)制㈥心理社會因素應(yīng)激事件(shìjiàn)與心境障礙關(guān)系密切，以抑郁癥更顯著。抑郁癥病前92%有促發(fā)生活事件，精神分裂癥僅為53%女性應(yīng)付應(yīng)激事件能力低于男性，更易患本病。第三十九頁，共六十七頁。三臨床表現(xiàn)㈠躁狂發(fā)作

三高：情感高漲，思維奔逸，活動增多。1.情感高漲：主觀體驗(yàn)特好，整天興高采烈，得意洋洋，具有一定感染力，但情緒不穩(wěn)定，變幻莫測(biànhuànmòcè)。部分人以憤怒，易激惹，敵意為特征，甚至出現(xiàn)破壞攻擊行為。情緒高漲時，自我評價過高，自命不凡，不可一世，出現(xiàn)夸大妄想或富貴妄想。第四十頁，共六十七頁。三臨床表現(xiàn)2.思維奔逸：聯(lián)想加快，自覺思維敏捷，舌頭與思想賽跑，言語跟不上思維速度，言語增多，滔滔不絕，講的口干舌燥，聲音嘶啞，也不停講，可出現(xiàn)音聯(lián)意聯(lián)，隨境轉(zhuǎn)移。3.活動增多：精力旺盛，活動明顯增多，整天忙碌，虎頭蛇尾，有始無終，一事無成。愛管閑事，對行為缺乏正確判斷，花錢大方(dàfāng)，揮霍錢財。注意打扮，但不得體，嚴(yán)重時，自控力↓，有沖動毀物行為。第四十一頁，共六十七頁。三臨床表現(xiàn)4.軀體癥狀：很少有軀體不適主訴，因極度興奮，體力過度(guòdù)消耗，食欲↑。性欲亢進(jìn)，少眠，甚至不眠。5.其他癥狀：片段幻覺，行為思維紊亂。

第四十二頁，共六十七頁。三臨床表現(xiàn)㈡抑郁發(fā)作

三低：情感低落，思維遲緩(chíhuǎn)，意志活動減退。第四十三頁，共六十七頁。三臨床表現(xiàn)1.情感低落：顯著而持久的情感低落，抑郁悲觀，感到“高興(gāoxìng)不起來”，對任何事都無興趣，重者痛不欲生，度日如年，生不如死，活得沒有意思。部分人伴焦慮，激越癥狀，尤更年期和老年抑郁癥者。有晨重夜輕特點(diǎn)，自殺常出現(xiàn)者凌晨。自我評價低，自責(zé)，自罪。重者有罪惡妄想，還可以出現(xiàn)疑病觀念，被害，關(guān)系妄想，部分人可有幻覺，以幻聽常見。第四十四頁，共六十七頁。三臨床表現(xiàn)2.思維遲緩：聯(lián)想(liánxiǎng)緩慢，反映遲鈍，自覺“腦子好象生了銹一樣”，語速減慢，語音低微，思考問題，工作學(xué)習(xí)能力↓。3.活動減退：行動緩慢，生活被動，懶散，不愿和人接觸交往，不想上班，不愿外出，閉門謝客，回避社交，重者抑郁性木僵，伴焦慮者坐立不安，搓手頓腳，踱來踱去。嚴(yán)重者伴消極自殺觀念或行為，約15%抑郁癥最終死于自殺。第四十五頁，共六十七頁。三臨床表現(xiàn)4.軀體癥狀(zhèngzhuàng)：睡眠障礙，食欲↓，體重↓性欲↓，身體各部位疼痛不適。睡眠障礙主要表現(xiàn)為早醒，具特征性意義。5.其他：可出現(xiàn)人格解體，現(xiàn)實(shí)解體，及強(qiáng)迫癥狀。老年抑郁常伴焦慮，易激惹，敵意，運(yùn)動遲緩和軀體主訴較多，可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，類似癡呆表現(xiàn)，計算，記憶，理解和判斷力↓，----抑郁性假性癡呆。軀體不適易發(fā)展為疑病妄想。第四十六頁，共六十七頁。三臨床表現(xiàn)㈢雙相障礙反復(fù)（至少二次）出現(xiàn)心境和活動水平明顯紊亂的發(fā)作，抑郁與躁狂交替，發(fā)作間期完全緩解。混合發(fā)作是雙相障礙的亞型，指躁狂癥狀和抑郁癥狀一次發(fā)作中同時(tóngshí)出現(xiàn)。躁狂發(fā)作者突然轉(zhuǎn)抑郁幾小時后再復(fù)躁狂，給人們“混合”的印象。因混合發(fā)作時躁狂、抑郁均不典型，易誤診為精神分裂癥或分裂情感障礙，快速循環(huán)發(fā)作指過去12個月中，至少有4次心境障礙發(fā)作。第四十七頁，共六十七頁。三臨床表現(xiàn)㈣環(huán)性心境障礙指情感高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn)，但程度輕，不符合躁狂或抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)。其主要(zhǔyào)特征是持續(xù)性心境不穩(wěn)定，與生活應(yīng)激無關(guān)，與“環(huán)性人格”有關(guān)。第四十八頁，共六十七頁。三臨床表現(xiàn)㈤惡劣心境指一種以持久的心境低落為主的輕度抑郁，不出現(xiàn)躁狂。時間2年以上。常伴焦慮(jiāolǜ)，軀體不適，眠差，有求治欲，生活不受嚴(yán)重影響。在CCMD-3中列為心境障礙的一個亞型。發(fā)作與生活事件，性格有較大關(guān)系，又稱“神經(jīng)性抑郁”。第四十九頁，共六十七頁。四病程(bìngchéng)和預(yù)后㈠躁狂(zàokuánɡ)發(fā)作大多急性或亞急性起病，好發(fā)季節(jié)春末夏初，90%以上起病于50歲之前，自然病程，平均約3月左右，顯著和完全緩解率達(dá)70%～80%。第五十頁，共六十七頁。四病程(bìngchéng)和預(yù)后㈡抑郁發(fā)作大多急性(jíxìng)亞急性(jíxìng)起病，好發(fā)季節(jié)秋冬季，單相抑郁較雙相障礙發(fā)病年齡晚，發(fā)作次數(shù)越多，病情越重，有3次復(fù)發(fā)者，100%復(fù)發(fā)。影響發(fā)病因素：①抗抑郁藥劑量及時間不足②生活事件和應(yīng)激，如人際關(guān)系緊張，喪失③適應(yīng)不良④慢性疾?、萑狈ι鐣彝ブС症抻嘘栃约易迨发哌z有殘留癥狀眠差，焦慮，性功能障礙。心境障礙預(yù)后一般較好，但反應(yīng)發(fā)作預(yù)后差。第五十一頁，共六十七頁。四病程(bìngchéng)和預(yù)后

㈢雙相障礙大多發(fā)病在50歲以前(yǐqián)，中年以后抑郁復(fù)發(fā)常見，持續(xù)時間更長。第五十二頁，共六十七頁。五診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)㈠診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)1.臨床診斷特征⑴三高在情感高漲背景上伴思維奔逸及意志活動↑，三低在情感低落背景上伴思維遲緩及意志活動↓，思維行為異常與高漲，低落的心境協(xié)調(diào)⑵可伴軀體不適。第五十三頁，共六十七頁。五診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)2.大多具發(fā)作病程，發(fā)作間歇期精神狀態(tài)可恢復(fù)到病前水平(shuǐpíng)。3.有陽性家族史。第五十四頁，共六十七頁。五診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)㈡鑒別診斷1.繼發(fā)性心境障礙腦器質(zhì)性疾病，軀體病，藥物和精神活性物質(zhì)依賴。鑒別診斷：①有明顯器質(zhì)性疾病，或服某藥或用精神活性物質(zhì)史，有陽性體征，實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查有相應(yīng)指標(biāo)改變。②可出現(xiàn)意識障礙，智能↓，遺忘綜合征等。③癥狀隨原發(fā)病消長波動。④心境高漲不明顯，更多表現(xiàn)為激惹，焦慮(jiāolǜ)，緊張，情緒不穩(wěn)。⑤既往無心境障礙發(fā)作史。第五十五頁，共六十七頁。五診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)2.精神分裂癥鑒別診斷：①思維障礙，情感淡漠為原發(fā)癥狀，情感癥狀為繼發(fā)。②思維情感，意志行為(xíngwéi)不協(xié)調(diào)。③病程多發(fā)作進(jìn)展或持續(xù)進(jìn)展，緩解期常殘留精神癥狀或人格缺損。④病前性格，家族遺傳史，預(yù)后及藥療反應(yīng)有助鑒別。第五十六頁，共六十七頁。五診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)3.心因性精神障礙鑒別要點(diǎn)：①常在嚴(yán)重、災(zāi)難性的、對生命有威脅的創(chuàng)傷(chuāngshāng)事件后發(fā)生，②精神運(yùn)動性遲緩不明顯，多為入睡困難，有與創(chuàng)傷有關(guān)的噩夢，③常重新體驗(yàn)創(chuàng)傷事件，有反復(fù)的闖入性回憶。第五十七頁，共六十七頁。五診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)4.抑郁癥與惡劣心境(xīnjìng)鑒別要點(diǎn)：①抑郁癥以內(nèi)因?yàn)橹鳎易迨访黠@，惡劣心境以心因?yàn)橹?，家族史不明顯，②抑郁癥精神運(yùn)動性遲緩癥狀明顯，有生物學(xué)癥狀，后者不明顯，③前者伴精神病癥狀，后者無，④前者自限性病程，后者病期冗長，至少2年以上，⑤前者病前為循環(huán)性格或不一定，后者為抑郁多愁善感，內(nèi)向性格。第五十八頁，共六十七頁。六治療(zhìliáo)及預(yù)防㈠雙相障礙的治療1.常用心境穩(wěn)定劑指對躁狂，抑郁發(fā)作具治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，且不引起轉(zhuǎn)相的藥物。①碳酸鋰首選治療躁狂發(fā)作?？傆行?0%從加量開始，3～5天增加至治療量，1.5/天，老年(lǎonián)體弱酌減量。因治療量與中毒量接近，除觀察病情變化和治療反應(yīng)外，應(yīng)監(jiān)測血鋰濃度，急性期血鋰濃度0.8～1.2mmol/L，維持治療0.4～0.8mmol/L。躁狂控制前可合并抗精神病藥物或電休克治療。第五十九頁，共六十七頁。六治療(zhìliáo)及預(yù)防②抗癲癇藥丙戊酸鈉小量開始，每次0.2（T.I.D）最大劑量不超過(chāoguò)1.8克/天白細(xì)胞減少及嚴(yán)重肝臟病者禁用。③其他拉莫三嗪托吡酯非典型抗精神病藥+Li鹽合用治療躁狂發(fā)作2.電休克治療合并藥物者藥量應(yīng)減少。第六十頁，共六十七頁。六治療(zhìliáo)及預(yù)防㈡抗抑郁治療1.常用抗抑郁藥⑴選擇性5-HT再攝取(shèqǔ)抑制劑（SSRIs）：氟西汀帕羅西汀舍曲林氟伏沙明西酞普蘭半衰期長，每日只服藥一次見效需2～4周。第