淋巴瘤康復(fù)課件

淋巴瘤

lymphoma南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院：涂三芳doctortutu@163.com霍奇金淋巴瘤患兒淋巴瘤

（lymphoma）指起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過(guò)程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。3.病變?nèi)绻址附Y(jié)外的淋巴組織如：扁桃體、鼻咽部、胃腸道、骨、皮等則以相應(yīng)組織器官受損的癥狀為主。侵潤(rùn)血液、骨髓時(shí)可形成淋巴細(xì)胞白血病。侵潤(rùn)皮膚時(shí)表現(xiàn)為：覃樣肉瘤或紅皮病。4.患者常有發(fā)熱、消瘦、盜汗等全身癥狀，最后出現(xiàn)惡病質(zhì)

病因與發(fā)病機(jī)制

一、病毒感染1.ＥＢ病毒：系ＤＮＡ皰疹病毒。HL患者淋巴結(jié)在電鏡下可見EB病毒顆粒。2.逆轉(zhuǎn)入病毒：人類T淋巴細(xì)胞病毒（HTLV-I型II型）已證明HTLV-I型是成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤的病因HTLV-II型是T細(xì)胞皮膚淋巴瘤的病因3.KAPOS：肉瘤病毒，是體腔淋巴瘤的病因。

二、HP感染幽門螺桿菌感染是胃黏膜淋巴瘤的病因，是B細(xì)胞黏膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤。三、免疫缺陷1.遺傳性或獲得性免疫缺陷患者發(fā)病率高如：ａ.器官移植后長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑而發(fā)生惡性腫瘤者中1/3為淋巴瘤。ｂ.干燥綜合癥者發(fā)病率高。2.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)切除胸腺

接受抗淋巴血清---動(dòng)物免疫功能---發(fā)生率增高給細(xì)胞毒藥物長(zhǎng)期低下狀態(tài)放射線照射是淋巴組織原發(fā)性腫瘤，起源于一個(gè)或一組淋巴結(jié)，然后擴(kuò)散至相臨的淋巴結(jié)。大多數(shù)病例的腫瘤細(xì)胞屬于B淋巴細(xì)胞。(一)霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma,HL)病理變化部位:早期頸部和鎖骨上淋巴結(jié)最為常見,其次為縱隔和腹膜后、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，晚期可累及脾、肝、骨髓。肉眼觀:病變淋巴結(jié)腫大，早期無(wú)粘連，可活動(dòng)。隨著病情的發(fā)展，相鄰的淋巴結(jié)相互粘連，有時(shí)，直徑可達(dá)10cm以上，不易推動(dòng)，隨著纖維化的增加，腫塊由軟變硬。腫塊往往呈結(jié)節(jié)狀，切面灰白色呈魚肉狀，可有黃色的灶性壞死。鏡下觀:腫瘤成分反應(yīng)成分HL特有的R-S細(xì)胞典型R-S細(xì)胞:

瘤細(xì)胞呈橢圓形，直徑20~60μm,胞漿豐富,細(xì)胞核圓形或橢圓形,呈雙葉或多葉狀，似雙核或多核細(xì)胞.染色質(zhì)粗糙，沿核膜聚集呈塊狀，核膜厚而清楚，核內(nèi)有一非常大的、嗜酸性的中位核仁，周圍有空暈.單核R—S細(xì)胞核分裂核分裂病理和分型HL的分型(Rye會(huì)議,1965年)

病理組織特點(diǎn)臨床特點(diǎn)淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)性浸潤(rùn),中、小淋巴細(xì)胞為主病變局限,預(yù)后較好為主型R-S細(xì)胞少見

結(jié)節(jié)硬化交織的膠原纖維將浸潤(rùn)細(xì)胞分隔成明顯年輕人多見型的結(jié)節(jié),R-S細(xì)胞較大呈腔隙型;淋巴細(xì)胞診斷時(shí)多為I、II期漿細(xì)胞、中性和嗜酸性粒細(xì)胞多見預(yù)后相對(duì)好

混合細(xì)胞纖維化伴局限壞死，浸潤(rùn)細(xì)胞多樣型，有播散傾向型伴血管增生和纖維化，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)預(yù)后相對(duì)差胞、中性及嗜酸粒細(xì)胞與較多R-S細(xì)胞混同存在

淋巴細(xì)胞主要為組織細(xì)胞浸潤(rùn)、彌漫纖維化及壞老年多見、預(yù)后減少型死，R-S細(xì)胞數(shù)量不等，多形性診斷時(shí)多已III、IV

HL國(guó)內(nèi)以混合細(xì)胞型最常見，結(jié)節(jié)硬化型次之，其他各型較少見。各型并非固定不變，2/3的淋巴細(xì)胞為主型可向其他各型轉(zhuǎn)化，但結(jié)節(jié)硬化型較固定

HL的組織分型與預(yù)后密切相關(guān)占淋巴瘤80-90%成人：彌漫性大BC淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、慢性LC性白血病、外周T淋巴瘤兒童、青少年：急性淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤結(jié)外淋巴瘤：粘膜相關(guān)淋巴瘤：胃腸道、涎腺、肺NK/T細(xì)胞淋巴瘤：中線面部二、非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’slymphoma，NHL）非霍奇金淋巴瘤基本特點(diǎn)基本特點(diǎn)1.臨床上病變常累及結(jié)外淋巴組織，往往跳躍性播散2.越過(guò)鄰近淋巴結(jié)向遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為侵襲性，發(fā)展迅速。3.瘤細(xì)胞成分單一。排列緊密4正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，淋巴濾泡和淋巴竇可消失惡性淋巴瘤NHLNHL淋巴結(jié)構(gòu)紊亂，以形態(tài)均一、中等分化的淋巴瘤細(xì)胞增生為主。

IWF依據(jù)HE染色的形態(tài)學(xué)特征將NHL分10個(gè)型，因與當(dāng)時(shí)的療效及預(yù)后有一定符合，被各國(guó)學(xué)者認(rèn)同和采用。但是IWF未能反映淋巴瘤細(xì)胞免疫表型，也未能將近年來(lái)運(yùn)用單抗、細(xì)胞遺傳學(xué)及基因探針等新技術(shù)發(fā)現(xiàn)的新病種包括在內(nèi)。因此，1994年提出了歐美淋巴瘤分型修訂方案(REAL分型)在REAL分型基礎(chǔ)上,2000年WHO提出了淋巴組織腫瘤分型方案病理和分型淋巴組織腫瘤WHO(2000)分型霍奇金淋巴瘤B細(xì)胞腫瘤T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤淋巴組織腫瘤WHO(2000)分型(2)B細(xì)胞腫瘤

原始B細(xì)胞腫瘤

B-原淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤(B-ALL/LBL)

成熟(外周)B細(xì)胞腫瘤

B-慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(B-CLL/SLL)

B-幼淋巴細(xì)胞白血病(B-PLL)B-淋巴漿細(xì)胞白血病(LPL)脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤±絨毛狀淋巴細(xì)胞(SMZL)毛細(xì)胞白血病(HCL)淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤±單核細(xì)胞樣B細(xì)胞(MZL)漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞樣淋巴瘤(PCM/PCL)

黏膜相關(guān)性淋巴樣組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(MALT-MZL)濾泡性淋巴瘤(FL)套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)Burkitt淋巴瘤(BL)

淋巴組織腫瘤WHO(2000)分型(3)T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤

原始T細(xì)胞腫瘤

原始T淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤(T-ALL/LBL)

成熟(外周)T細(xì)胞腫瘤

T-幼淋巴細(xì)胞白血病(T-PLL)T-大顆粒淋巴細(xì)胞白血病(T-LGL)侵襲性NK細(xì)胞白血病(ANKCL)結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤,鼻型(NK/TCL)腸病型T細(xì)胞淋巴瘤(ITCL)肝脾γδT細(xì)胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤蕈樣肉芽腫/Sézary綜合癥(MF/SS)間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL)T和裸細(xì)胞,原發(fā)性皮膚型周圍性T細(xì)胞淋巴瘤,無(wú)其他特征(PTCL)血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤(AITCL)

間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL)T和裸細(xì)胞,原發(fā)性全身型

WHO(2000)分型方案中較常見淋巴瘤亞型:(一)邊緣區(qū)淋巴瘤(marginalzonelymphoma,MZL)發(fā)生于淋巴濾泡及濾泡外套之間的B細(xì)胞淋巴瘤,CD5+,bcl-2+在IWF分型屬于小淋巴細(xì)胞型或小裂細(xì)胞型,臨床經(jīng)過(guò)緩慢,屬于“惰性淋巴瘤”范疇有3種:淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤±單核細(xì)胞樣B細(xì)胞(MZL)脾邊緣區(qū)細(xì)胞淋巴瘤±絨毛狀淋巴細(xì)胞(SMZL)MALT-MZL(二)濾泡性淋巴瘤(follicularlymphoma,FL)發(fā)生在生發(fā)中心的淋巴瘤B細(xì)胞性,CD5+,bcl-2+伴t(14;18)“惰性淋巴瘤”,化療反應(yīng)好,不能治愈,病程長(zhǎng),反復(fù)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為侵襲性(三)套細(xì)胞淋巴瘤(mantlecelllymphoma,MCL)在IWF分型屬于彌漫性小裂細(xì)胞型來(lái)源于濾泡外套B細(xì)胞,CD5+,常有t(11;14),bcl-1+老年人多見,臨床發(fā)展迅速,中位存活期2~3年,屬侵襲性淋巴瘤WHO(2000)分型方案中較常見淋巴瘤亞型:(四)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuselargeBcelllymphoma,DLBCL)最常見的侵襲性淋巴瘤常有t(3;14),bcl-2表達(dá)者治療較困難,5年生存率25%,低危者可達(dá)70%(五)Burkitt淋巴瘤(BurkittLymphoma,BL)由形態(tài)一致的小無(wú)裂細(xì)胞組成,細(xì)胞大小介于大、小淋巴細(xì)胞之間,胞漿有空泡,核仁圓.侵犯血液和骨髓時(shí)即為ALL-L3CD20+,CD22+,CD5-,伴t(8;14)增生極快,是嚴(yán)重的侵襲性NHL在流行區(qū)以兒童多見,頜骨累及是其特點(diǎn);在非流行區(qū),病變主要累及回腸末端和腹部臟器(六)血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤(angio-immunoblasticTcelllymphoma,AITCL)過(guò)去認(rèn)為系一種非惡性免疫性疾患,稱為“血管免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)病”,近年確定其為一種侵襲性T細(xì)胞淋巴瘤WHO(2000)分型方案中較常見淋巴瘤亞型:(七)間變性大細(xì)胞淋巴瘤(anaplasticlargecelllymphoma,ALCL)細(xì)胞形態(tài)類似R-S細(xì)胞,易與HL和惡組相混淆CD30+,常有t(2;5)臨床常有皮膚侵犯,伴或不伴淋巴結(jié)極其他結(jié)外部位病變免疫表型可為T細(xì)胞型,臨床發(fā)展迅速(八)周圍性T細(xì)胞淋巴瘤,無(wú)其他特征(peripheralT-celllymphoma,PTCL)“周圍性”指T細(xì)胞已向輔助性或抑制T細(xì)胞分化,可CD4+或CD8+為侵襲性淋巴瘤.在IWF分型屬于彌漫混合細(xì)胞型或大細(xì)胞型.(九)蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合征(mycosisfungoides/Sézarysyndrome,MF/SS)常見蕈樣肉芽腫,侵及末梢血液為賽塞里綜合征惰性淋巴瘤.為成熟的輔助性T細(xì)胞,CD3+、CD4+、CD8-臨床分期和分組AnnArbor臨床分期方案Ⅰ期一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或結(jié)外器官局限受累Ⅱ期橫膈同側(cè)，≥二個(gè)淋巴結(jié)區(qū)；或結(jié)外器官及橫膈同側(cè)≥一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)受累Ⅲ期橫膈上下淋巴結(jié)病變，可伴脾及其它結(jié)外器官局限受累Ⅳ期≥一個(gè)結(jié)外器官?gòu)V泛侵犯，或肝、骨髓受累A組無(wú)全身癥狀B組有全身癥狀全身癥狀：發(fā)熱：無(wú)感染原因連續(xù)三天38℃以上體重減輕：6月內(nèi)減輕10%以上盜汗：入睡后出汗分組臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大

常為首發(fā)癥狀,無(wú)痛性、進(jìn)行性腫大，腫大淋巴結(jié)可活動(dòng)，也可互相粘連融合，觸診有軟骨樣感覺腫大淋巴結(jié)壓迫鄰近器官引起壓迫癥狀

如壓迫神經(jīng)引起疼痛；縱隔淋巴結(jié)腫大可致咳嗽、胸悶、肺不張及上腔靜脈壓迫綜合征等；腹膜后淋巴結(jié)腫大可壓迫輸尿管引起腎盂積水淋巴瘤細(xì)胞侵犯器官組織引起各系統(tǒng)癥狀

如肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)、胸腔積液、骨痛、脊髓壓迫、肝脾腫大等

盜汗、疲乏及消瘦等全身癥狀

HL青年多見，兒童少見首發(fā)癥狀常是無(wú)痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大，其次為腋下淋巴結(jié)，少數(shù)患者僅有深部淋巴結(jié)腫大30%-40%HL患者以原因不明持續(xù)發(fā)熱為起病癥狀。這類患者為年齡稍大男性,常已有腹膜后淋巴結(jié)累及周期性發(fā)熱(Pel-Ebstein熱)見于1/6患者部分HL患者飲酒后引起的淋巴結(jié)疼痛為HL特有局部或全身皮膚瘙癢,多為年輕女性NHL隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病增多，男多于女遠(yuǎn)處播散和結(jié)外侵犯傾向，對(duì)各器官侵犯較HL多首發(fā)癥狀常為高熱或各系統(tǒng)癥狀，首發(fā)頸部或鎖骨上淋巴結(jié)無(wú)痛進(jìn)行性腫大較HL少見除惰性NHL，一般進(jìn)展迅速咽淋巴環(huán)病變占NHL的10%-15%；肺部以縱隔及肺門受累多見；胃腸NHL受累部位以小腸(半數(shù)以上為回腸)多見,其次為胃,結(jié)腸少見;BM累及占1/3-2/3;骨骼損害以胸腰椎最常見;CNS病變多在疾病進(jìn)展期;心、腎、肝、脾及皮膚均可被累及全身瘙癢少見實(shí)驗(yàn)室檢查一、霍奇金病一)、血象輕、中度貧血白細(xì)胞多正常、少數(shù)增多1/5患者嗜酸性粒細(xì)胞升高骨髓浸潤(rùn)或脾亢時(shí)全血細(xì)胞減少二)、骨髓：非特異，R-S細(xì)胞有助診斷R-S細(xì)胞：大小不一、20~60μm、不規(guī)則；胞漿嗜雙色性；核外形不規(guī)則，可呈“鏡影”狀；核染質(zhì)粗細(xì)不等；核仁大，達(dá)核的1/3腔隙型R-S細(xì)胞三)、其他檢查血沉增快乳酸脫氫酶活力增高堿性磷酸酶活力增加血鈣增加二、非霍奇金淋巴瘤一)、血象和骨髓象白細(xì)胞多正常，伴淋巴細(xì)胞增加晚期可并發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病二)、其他檢查伴抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性的溶貧球蛋白增多：多克隆或單克隆染色體易位：t(14;18)和t(8;14)基因重排：bcl-2或T細(xì)胞受體基因診斷和鑒別診斷慢性、進(jìn)行性、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大