急性腎小球腎炎、泌尿道感染課件

第十四章泌尿系統(tǒng)疾病

AGN和NS的患病率目的要求1、熟悉小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)2、熟悉小兒腎臟疾病主要實(shí)驗(yàn)室檢查的正常值及臨床意義3、熟悉腎小球疾病的分類第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)第二節(jié)兒童腎小球疾病的臨床分類生理特點(diǎn)腎單位數(shù)量達(dá)成人水平，腎的排泄、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡等功能基本具備，但是：調(diào)節(jié)能力弱、貯備能力差

GFR低尿的稀釋功能接近成人濃縮功能不足小兒每日排尿量嬰兒：４００－５００ml／日幼兒：５００－６００ml／日學(xué)齡前兒童：６００－８００ml／日學(xué)齡兒童：８００－１４００ml／日少尿：每日＜２５０ml/m2嬰兒：＜２００ml／日學(xué)齡前兒童：＜３００ml／日學(xué)齡兒童：＜４００ml/日無尿：＜５０ml/日第三節(jié)急性腎小球腎炎

目的要求

1、掌握一般病例與嚴(yán)重病例的臨床表現(xiàn)及處理。

2、熟悉急性腎炎與泌尿道感染、慢性腎炎急性發(fā)作，急性腎炎和病毒性腎炎的鑒別診斷。

3、了解急性腎炎的病因及發(fā)病機(jī)理。定義

急性腎小球腎炎（AGN），是與感染有關(guān)的以兩側(cè)腎小球彌漫性炎性病變?yōu)橹鞯募毙悦庖叻磻?yīng)性疾病。表現(xiàn)為水腫、少尿、血尿和高血壓或腎功能不全，病程多在１年內(nèi)。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病和急性腎功能不全。AGN發(fā)病季節(jié)分布發(fā)病機(jī)制與A組β溶血性鏈球菌感染有關(guān)。是機(jī)體對鏈球菌的某些抗原成分（M蛋白）產(chǎn)生抗體，形成循環(huán)免疫復(fù)合物，隨血流抵達(dá)腎臟，并沉降于腎小球基膜，進(jìn)而激活補(bǔ)體，引起腎小球局部免疫病理損傷和炎癥，即循環(huán)免疫復(fù)合物致病學(xué)說。有人認(rèn)為是鏈球菌中某些陽離子抗原先植入于腎小球基膜，抗體與已植入的抗原在植入處形成抗原抗體反應(yīng)，即原位免疫復(fù)合物致病學(xué)說。還有人提出了酶依賴性自身免疫復(fù)合物致病學(xué)說。發(fā)病機(jī)制形成CIC或IC腎小球局部免疫炎癥反應(yīng)毛細(xì)血管內(nèi)增生GBM完整性受損GRF↓水、鈉排出↓尿少血容量↑靜脈壓↑間質(zhì)容量↑循環(huán)負(fù)荷↑水腫高血壓血尿蛋白尿溶血性鏈球菌A族致腎炎菌株（Ag）病理病變在雙側(cè)腎小球，特點(diǎn)是急性、彌漫性、滲出性、增生性腎炎。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生腫脹，基質(zhì)增生，毛細(xì)血管管腔變窄。電鏡下可見上皮細(xì)胞下電子致密物呈駝峰狀沉積，為本病的特征。病理毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎（左）正常，（右）內(nèi)皮（E）和系膜（M）細(xì)胞增生，上皮下駝峰狀電子致密物（D）沉積本課件所用病理圖片均摘自鄒萬忠主編.腎臟病病理圖鑒.人民衛(wèi)生出版社,1998年病理Masson×1,000毛細(xì)血管內(nèi)皮增生性腎小球腎炎顯示腎小球毛細(xì)血管上皮下免疫復(fù)合物沉積，即駝峰（Hump）

EM×10000

在腎小球基底膜外側(cè)見一圓錐狀電子致密物（H）－駝峰臨床表現(xiàn)1常在前驅(qū)感染后1-3周起病一、前驅(qū)感染

少尿oliguria水腫edema

血尿hematuria高血壓hypertension臨床表現(xiàn)2二、典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)2

血尿５0%-７0%可出現(xiàn)肉眼血尿，中性或堿性尿呈洗肉水樣或紅色，酸性尿呈煙灰色或濃茶色。肉眼血尿1-2周消失，鏡下血尿持續(xù)1-3個(gè)月或更久。同時(shí)常伴蛋白尿，一般輕至中度，２０％可達(dá)腎病水平。

肉眼血尿（grosshematuria）血尿典型表現(xiàn)3

高血壓見于30%-80%病例，系因水鈉潴留血容量增加所致。一般為輕中度增高，多數(shù)于1-2周后隨利尿消腫而降至正常。

血壓（mmHg）學(xué)齡前>120/80學(xué)齡兒>130/90

高血壓判斷高血壓嚴(yán)重循環(huán)充血高血壓腦病

急性腎功能不全臨床表現(xiàn)3三、嚴(yán)重表現(xiàn)嚴(yán)重表現(xiàn)2高血壓腦病指血壓（尤為舒張壓）急劇升高＞１４０／９０mmHg，出現(xiàn)視力障礙、驚厥、昏迷三項(xiàng)之一即可診斷。由于血壓急劇升高，導(dǎo)致腦血管痙攣或腦血管高度充血，而致腦水腫。表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、或一過性失明，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、昏迷。腎小球?yàn)V過率下降急性腎衰竭少尿或無尿氮質(zhì)血癥代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂

（BUN>6.4mmol/LCr>62.0mol/L）嚴(yán)重表現(xiàn)3急性腎衰竭（可出現(xiàn)暫時(shí)性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。一般持續(xù)３-５天。）臨床表現(xiàn)4

非典型表現(xiàn)

無癥狀性急性腎炎在致腎炎菌株感染流行時(shí)，部分兒童有鏡下血尿，同時(shí)有鏈球菌感染依據(jù)。腎外癥狀性急性腎炎尿改變輕微或尿常規(guī)正常（）以腎病綜合癥表現(xiàn)的急性腎炎急性腎炎起病，但水腫、蛋白尿突出，預(yù)后較差實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）血檢血象紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白可稍低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可略高。

血沉血沉多增快，代表疾病的活動(dòng)性；但與病輕重?zé)o關(guān)。2-3個(gè)月恢復(fù)正常。

抗鏈球菌溶血素O（ASO）抗體測定50%-80%患兒ASO升高，常于鏈球菌感染2-3周升高，3-5周達(dá)峰。約50%半年恢復(fù)正常。

血清補(bǔ)體測定

大多數(shù)病例起病2周內(nèi)血清總補(bǔ)體及C3明顯下降，6-8周恢復(fù)正常。C3下降與病情無明顯相關(guān)，對鑒別有意義。

腎功能檢查

可有一過性氮質(zhì)血癥，血中尿素氮和肌肝可輕度升高，腎小管功能正常。早期可有輕度稀釋性低鈉血癥。

(二）尿檢尿沉渣鏡檢可見紅細(xì)胞增多，尿蛋白常為+～++，可見顆?；蚣t細(xì)胞管型，少數(shù)較多白細(xì)胞和上皮細(xì)胞。4-8周恢復(fù)正常。血尿（三）腎活組織病理檢查適應(yīng)癥：持續(xù)肉眼血尿3個(gè)月以上；持續(xù)蛋白尿和血尿6個(gè)月以上；發(fā)展為腎病綜合癥；腎功能持續(xù)減退。診斷起病前1-3周有鏈球菌先驅(qū)感染史；浮腫、少尿、血尿、高血壓等；尿沉渣有蛋白、紅細(xì)胞、管型；血清補(bǔ)體C3下降，伴或不伴ASO升高。鑒別診斷1.其他病原體感染后引起腎炎致病原可為細(xì)菌（葡萄球、肺炎球等）和病毒（乙肝、流感、EB、水痘病和腮腺炎等），也可為肺炎支原體及原蟲所致。如病毒性腎炎，前驅(qū)期短，3-5天，無明顯水腫及高血壓，以血尿?yàn)橹鳎a(bǔ)體C3不降低，ASO不升高。2.其他原發(fā)性腎小球疾病如IGA腎病，多于上呼吸道感染后1-2天內(nèi)以血尿起病，常不伴有水腫、高血壓，血清補(bǔ)體正常，鑒別靠腎活檢。3.慢性腎炎急性發(fā)作常有腎臟病史，多于感染后1-2天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，無明顯的前驅(qū)期，常伴有嚴(yán)重貧血，持續(xù)性高血壓和腎功能不全，尿比重低，尿改變以蛋白增多為主。4.特發(fā)性腎病綜合癥5.其他：急進(jìn)性腎炎繼發(fā)性腎炎治療治療原則：自限性疾病，無特效治療清除殘留感染灶，對癥處理（糾正水電解質(zhì)紊亂，防治急性期并發(fā)癥）。重點(diǎn)防治少尿和高血壓。治療11.休息急性期（起病2周）臥床休息，待水腫消退、血壓正常、肉眼血尿消失，可下床輕微活動(dòng)，2個(gè)月后如無癥狀，尿常規(guī)正常，血沉正常可開始半日上學(xué)至全日上學(xué)，3個(gè)月避免劇烈體力活動(dòng)。治療22.飲食有浮腫或高血壓者應(yīng)限鈉鹽攝入，每日1-2g，有氮質(zhì)血癥應(yīng)限蛋白質(zhì)攝入，每日0.5g/Kg，供給高糖食品以滿足熱量需要。除少尿或循環(huán)充血，一般不限水。當(dāng)尿量增加、腫退、血壓正常、氮質(zhì)血癥消后，盡早恢復(fù)飲食。3.控制感染用抗生素對疾病無明顯作用，但為消除感染，在早期用青霉素10-14天。

治療34.對癥治療利尿急性期有浮腫、尿少、高血壓、循環(huán)充血者，應(yīng)用利尿剤，一般用氫氯噻嗪，每日2-3mg/Kg，分2-3次。少尿及循環(huán)充血者可靜注呋噻米等利尿剤，每次1mg/Kg，每日1-2次。禁用保鉀性及滲透性利尿剤。降壓如血壓持續(xù)升高，舒張壓>90mmHg時(shí)用降壓藥.首選硝苯地平,可用卡托普利，或嚴(yán)重病倒用利血平。

治療45.重病治療嚴(yán)重循環(huán)充血治療限水鈉，盡快利尿降壓，煩躁者用鎮(zhèn)靜劑。肺水腫者用硝普鈉5-10mg溶于100ml葡萄糖液，以每分鐘1ug/Kg靜注。一般不主張用洋地黃類。僅在上述無效時(shí)，用地高辛或毛花甙丙，小劑量且好轉(zhuǎn)即停藥。難治者采用腹膜透析或血液濾過。高血壓腦病治療

積極降血壓。首選硝普鈉5-10mg加入10%葡萄糖液100ml中靜注。每分鐘不超1ug/Kg，以防發(fā)生低血壓。因本藥有水鈉潴留，每次同時(shí)靜注呋噻米2mg/Kg。有驚厥可用鎮(zhèn)靜劑。急性腎衰竭治療

每日液量按20-30ml/Kg計(jì)，或按前一天尿量+不顯性失水量+異常失液量-內(nèi)生水量計(jì)算。糾正水電酸堿平衡紊亂，利尿，供足夠熱量，以減少組織蛋白質(zhì)分解。必要可透析治療。預(yù)后大多良好。死亡<1%，主要為急性腎功能衰竭影響因素:蛋白尿、腎功能、病理分類預(yù)

防預(yù)防感染，尤其是鏈球菌感染。鍛煉衛(wèi)生感染后1-3周查尿常規(guī)早發(fā)現(xiàn)、早治療第六節(jié)泌尿道感染目的要求熟悉小兒尿路感染的臨床表現(xiàn)；掌握小兒尿路感染的診斷和治療措施；了解小兒尿路感染的特點(diǎn)。定義是病原體直接侵入尿路，在尿液中生長繁殖，并侵犯尿路粘膜或組織而引起損傷。兒科常見的感染性疾病之一（約12.5%）。癥狀性泌尿道感染無癥狀性菌尿病因和發(fā)病機(jī)制一、致病菌多為腸道革蘭陰性菌，以大腸桿菌為常見。其次，為變形桿菌、副大腸桿菌、克雷伯菌、沙雷菌、沙門菌等。革蘭陽性菌少見，主要為表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、腸球菌；金黃色葡萄球菌見于全身敗血癥。真菌感染常繼發(fā)于長用抗生素和皮質(zhì)激素的患兒。二、發(fā)病特點(diǎn)女高于男；且隨年齡增長女性顯著高于男性。發(fā)病機(jī)制一）感染途徑1、上行性感染2、血源性感染3、淋巴感染和直接蔓延4、尿路器械檢查二）易感因素1、生理特點(diǎn)：小兒的輸尿管長而彎曲,管壁彈力纖維發(fā)育不良，易受壓及扭曲致梗阻→

尿留儲→

誘發(fā)感染；女嬰尿道短,男孩包莖積垢。2、尿道周圍菌種改變和尿液性狀變化3、尿道上皮細(xì)胞傘型受體的密度（不少大腸桿菌帶有菌傘和菌毛，而泌尿道上皮有特異性受體分布,兩者結(jié)合使細(xì)菌粘附于泌尿道）4、免疫因素:5、泌尿系統(tǒng)先天發(fā)育異常：膀胱輸尿管反流6、全身性因素（全身性的疾?。┤┘?xì)菌毒力

含P纖毛的大腸桿菌臨床表現(xiàn)1一、急性UTI新生兒:不典型，全身癥狀為主。多由血行感染引起,男女發(fā)病相等。發(fā)熱、體溫不升、嘔吐、腹瀉、體重不增、嗜睡，伴黃疸，50%合并菌血癥，部分有血尿素氮升高。嬰幼兒：全身癥狀重。發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、腹痛、發(fā)育遲緩、嗜睡、驚厥，部分有排尿中斷、排尿啼哭、夜尿。尿布臭味，頑固性尿布疹。臨床表現(xiàn)2年長兒：下尿路感染以膀胱剌激癥狀如尿頻、尿急、尿痛為主；上尿路感染以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、腎區(qū)叩擊痛、肋脊角壓痛等為主臨床表現(xiàn)3二、慢性UTI

病程>6個(gè)月,癥狀輕重不一，從無癥狀直至腎功能衰竭

三、無癥狀性菌尿常同時(shí)伴有尿路畸形和既往有癥狀的尿路感染史。臨床表現(xiàn)4四、復(fù)發(fā)與再感染

復(fù)發(fā)經(jīng)治療后暫時(shí)轉(zhuǎn)陰,停藥后短期內(nèi)原有致病菌又現(xiàn),癥狀再現(xiàn)。再感染經(jīng)治療已愈,停藥后較長時(shí)間(通常>6周),由另外一種致病菌侵入尿路引起。實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查

1(一)尿常規(guī)晨尿離心后鏡檢：白細(xì)胞>5個(gè)/HP為異常，白細(xì)胞管型更具診斷意義。腎盞乳頭炎或膀胱炎可有血尿

實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查2

(二）尿細(xì)菌學(xué)檢查

1.中段尿培養(yǎng)確診

要求：①抗生素應(yīng)用前完成②避免污染意義：陽性：菌落計(jì)數(shù)>105/ml；可疑:104-105/ml

。

污染：<104/ml

女性≥102大腸桿菌＋癥狀＋較多白細(xì)胞可診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查3

(二）尿細(xì)菌學(xué)檢查

2.尿涂片找細(xì)菌1個(gè)/HP（>105/ml）3.亞硝酸鹽試驗(yàn)(大腸桿菌、副大腸桿菌、肺炎克雷伯菌—陽性；葡萄球菌、綠膿桿菌—弱陽性；糞鏈球菌、結(jié)核菌—陰性。)(三)影像學(xué)檢查

1.X線檢查

排尿性膀胱尿道造影（膀胱輸尿管反流）靜脈腎盂造影（腎疤痕形成）2.B超檢查3.核素檢查99mTcDMSA對檢查腎疤痕較敏感①有UTI癥狀,中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105/m1②無癥狀,則要求2次中段尿培養(yǎng)為同一種菌種且菌落計(jì)數(shù)均≥105/m1③恥骨上膀胱穿刺尿,細(xì)菌生長即有意義菌尿

（注意：尿菌落計(jì)數(shù)<104/ml，應(yīng)復(fù)查)診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床評估

本次系初次感染、復(fù)發(fā)或再感染致病菌的確定及藥敏試驗(yàn)感染的定位診斷,腎實(shí)質(zhì)損害程度的估計(jì)有無尿路畸形、梗阻以及“反流”及其程度有無腎疤痕、腎功能受損,以做為擬定治療計(jì)劃及長期隨訪的依據(jù)鑒別診斷腎小球腎炎腎結(jié)核治療原則緩解癥狀清除細(xì)菌防止復(fù)發(fā)保護(hù)腎功能治療1一、一般治療：1.急性期臥床休息、飲水、清潔外陰。2.飲食3.對癥治療：全身癥狀：口服碳酸氫鈉一日3次，每次0.125-1克，可增強(qiáng)抗生素療效，但不與