意識(shí)障礙及昏迷病課件

意識(shí)障礙的判斷

昏迷病人的護(hù)理

意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即人們對(duì)自身和周圍環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人意識(shí)清晰，定向力正常，感應(yīng)敏銳精確，思維和情感活動(dòng)正常，語言流暢、準(zhǔn)確，表達(dá)能力良好。1概述意識(shí)障礙是指人對(duì)周圍環(huán)境以及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙，是多種原因引起的一種嚴(yán)重的腦功能紊亂，為臨床常見癥狀之一。一種以興奮性降低為特點(diǎn)，表現(xiàn)為嗜睡/昏睡直至昏迷；另一種是以興奮性增高為特點(diǎn)，表現(xiàn)為高級(jí)中樞急性活動(dòng)失調(diào)的狀態(tài)，包括意識(shí)模糊/定向力喪失/感覺錯(cuò)亂/躁動(dòng)不安/言語雜亂等。對(duì)于判斷患者的意識(shí)狀態(tài)多采用問診，通過交談了解，對(duì)較為嚴(yán)重者，尚應(yīng)進(jìn)行痛覺試驗(yàn)、瞳孔反射等檢查（聲光痛），以確定患者意識(shí)障礙的程度。

2意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)制意識(shí)的內(nèi)容包括“覺醒狀態(tài)”及“意識(shí)內(nèi)容與行為”。覺醒狀態(tài)有賴于所謂“開關(guān)”系統(tǒng)一腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的完整，意識(shí)內(nèi)容與行為有賴于大腦皮質(zhì)的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的完整。當(dāng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)抑制或兩側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛性損害時(shí)，使覺醒狀態(tài)減弱，意識(shí)內(nèi)容減少或改變，即可造成意識(shí)障礙。（二）顱外疾?。ㄈ硇约膊。?/p>

1．急性感染性疾病各種敗血癥、感染中毒性腦病等。2．內(nèi)分泌與代謝性疾病（內(nèi)源性中毒）如肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷、粘液水腫性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等。3．外源性中毒包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物或動(dòng)物類中毒等。4．缺乏正常代謝物質(zhì)：（1）缺氧（腦血流正常）血氧分壓正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、嚴(yán)重貧血及變性血紅蛋白血癥等；血氧分壓及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。（2）缺血（腦血流量降低）見于心輸出量減少的各種心律失常、心力衰竭、心臟停搏、心肌梗死；腦血管阻力增加的高血壓腦病、高粘血癥；血壓降低各種休克等。（3）低血糖如胰島素瘤、嚴(yán)重肝臟疾病、胃切除術(shù)后、胰島素注射過量及饑餓等。5．水、電解質(zhì)平衡紊亂如高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等。6．物理性損害如日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。

4確定意識(shí)障礙的程度或類型的方法意識(shí)障礙程度的分類未完全統(tǒng)一，常用的方法有兩種：Glasgow昏迷量表評(píng)估法：本法主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)詁的方法。臨床分類法，主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。5治療

（一）迅速查明病因，對(duì)因治療。如腦腫瘤行手術(shù)切除、糖尿病用胰島素、低血糖者補(bǔ)糖、中毒者行排毒解毒等。（二）病因一時(shí)未明者應(yīng)對(duì)癥治療。1．保持呼吸道通暢，給氧、注射呼吸中樞興奮劑，必要時(shí)行氣管插管或切開輔以人工呼吸。2．維持有效的循環(huán)功能，給予強(qiáng)心，升壓藥物，糾正休克。3．有顱壓增高者給予脫水、降顱壓藥物，如皮質(zhì)激素、甘露醇、速尿等利尿脫水劑等。必要時(shí)行腦室穿刺引流等。4．抗菌藥物防治感染。5．控制過高血壓和過高體溫。6．控制抽搐。7．糾正水電解持平衡紊亂，補(bǔ)充營養(yǎng)。8．給予腦代謝促進(jìn)劑，蘇醒劑等。前者如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿等，后者如氯酯醒、醒腦靜（即安宮牛黃注射液）等。

6昏迷病人護(hù)理昏迷具有以下特點(diǎn)：1覺醒過程的障礙：以疼痛刺激或言語刺激不能喚醒，沒有意識(shí)清醒的活動(dòng)。2意識(shí)內(nèi)容的障礙：沒有正常的思維、知覺、情緒、行為、記憶等智能活動(dòng)。3喪失運(yùn)用文字和言語的能力，喪失運(yùn)用工具的能力4不能認(rèn)識(shí)自己，不能認(rèn)識(shí)周圍的人和環(huán)境觀察要點(diǎn)：昏迷程度及伴隨癥狀有無大小便失禁，吞咽、角膜、瞳孔等反射是否存在，壓眶及針刺反應(yīng)皮膚是否有反應(yīng)體溫升高或降低的程度，發(fā)熱及其熱型脈搏的頻率、節(jié)律呼吸的深度、頻率和氣味血壓顯著增高者，注意有無高血壓腦病及顱內(nèi)壓增高的征象；血壓過低者注意是否有循環(huán)障礙。皮膚粘膜是否有淤點(diǎn)或淤癍有無墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系感染、腎功能衰竭等并發(fā)癥二護(hù)理診斷1、有生命體征改變的可能：與顱內(nèi)疾病、各種嚴(yán)重感染等原發(fā)疾病有關(guān)2、急性或慢性意識(shí)障礙：由持發(fā)疾病引起3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：由于病人失去自主活動(dòng)的能力4、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：由于病人失去吞咽功能，鼻飼流質(zhì)或靜脈營養(yǎng)不能滿足機(jī)體正常代謝需要所致5、吞咽障礙：由于神經(jīng)功能抑制所致三預(yù)期護(hù)理目標(biāo)1、密切觀察病情，及時(shí)獲得病情變化的信息2、生命體征平穩(wěn)3、安全無合并癥9預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。尿失禁或尿潴留患者留置導(dǎo)尿管，夾閉尿管，每3-4小時(shí)放尿一次。每日用0.1%新潔爾滅或碘伏棉球擦洗尿道口1~2次，每1~2周更換尿管1次，普通引流袋每日更換1次；對(duì)于長期留置尿管的患者可使用抗逆流引流袋，每周更換1次。依據(jù)循證護(hù)理強(qiáng)烈建議盡量減少膀胱沖洗的次數(shù)，以減少尿道感染的幾率，特殊必要時(shí)可行膀胱沖洗。10預(yù)防壓瘡。保持床鋪清潔、干燥、平整、無皺褶。每2小時(shí)更換體位1次，用溫水或40%酒精按摩受壓部位。如局部有紅腫時(shí)忌按摩，防止受壓部位壓瘡加重。骨突出處墊水墊或海綿墊，長期臥床者建議使用氣墊床。11煩躁不安者，按醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，適當(dāng)保護(hù)性約束或加床檔，以防墜床。12保持大便通暢，便秘者給緩瀉劑（胃管注入），或開塞露塞肛，3日無大便者可小量低壓灌腸。13病情穩(wěn)定后，協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防肌肉萎縮，關(guān)節(jié)強(qiáng)直和足下垂。14備齊搶救藥品和器械。以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙（意識(shí)分為六級(jí)）（1）嗜睡是程度最淺的一種意識(shí)障礙，一種病理性的思睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當(dāng)呼喚或推動(dòng)患者的肢體即可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又很快入睡。（2）昏睡較嗜睡更深的意識(shí)障礙，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短的回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)。（3）昏迷意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界任何刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒，無覺醒－睡眠周期。按程度可分三度：淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。中度昏迷：對(duì)外界的刺激無反應(yīng)，強(qiáng)烈的疼痛刺激可見防御反射活動(dòng)，角膜反射減弱或消失，呼吸節(jié)律紊亂，可見到周期性呼吸或中樞神經(jīng)性過度換氣。深昏迷：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，腦干反射消失?？捎泻粑灰?guī)則、血壓下降、大小便失禁、、去大腦強(qiáng)直等。以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙（1）意識(shí)模糊注意力減退，定向障礙，情感淡漠，隨意活動(dòng)減少，語言不連貫，思睡。對(duì)聲光痛等刺激能表現(xiàn)有目的簡(jiǎn)單動(dòng)作反應(yīng)。（2）譫妄系一種特殊類型意識(shí)障礙。在意識(shí)模糊的同時(shí)，伴有明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮，如躁動(dòng)不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯(cuò)覺。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢(mèng)境，或完全不能回憶。以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙（1）朦朧狀態(tài)意識(shí)范圍縮小，同時(shí)伴有意識(shí)清晰度降低，意識(shí)活動(dòng)集中于很窄范圍，對(duì)狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知。并做出相應(yīng)反應(yīng)，常有定向障礙，可有片段的錯(cuò)覺、幻覺和妄想，偶爾會(huì)有攻擊行為。（2）漫游性自動(dòng)癥是意識(shí)朦朧狀態(tài)的特殊形式，以不具有幻覺、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c(diǎn)?；颊咴谝庾R(shí)障礙期間可表現(xiàn)無目的、與所處環(huán)境不相適應(yīng)、甚至無意義的動(dòng)作。在睡眠過程中發(fā)生的稱為夢(mèng)游癥，在覺醒狀態(tài)下發(fā)生的稱為神游癥。特殊類型的意識(shí)障礙關(guān)（1）最低意識(shí)狀態(tài)是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙形式，意識(shí)內(nèi)容受到嚴(yán)重?fù)p害，意識(shí)清晰度明顯降低，但其行為表明存在微弱而肯定的對(duì)自身和環(huán)境刺激的認(rèn)知，有自發(fā)的睜眼和覺醒－睡眠周期。盡管有意識(shí)的行為活動(dòng)是間斷而不連續(xù)的卻是可重復(fù)的、或能持續(xù)足夠長的時(shí)間以區(qū)別于原始反射性活動(dòng)。（2）去大腦皮質(zhì)狀態(tài)為一種特殊類型的意識(shí)障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時(shí)睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識(shí)活動(dòng)，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱?；颊叱？奢^長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴(yán)重顱腦外傷后等。（3）植物狀態(tài)患者表現(xiàn)對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能完全喪失，呼之不應(yīng)，不能與外界交流，有自發(fā)性或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視覺追蹤，可有自發(fā)無意義哭笑，對(duì)痛刺激有回避動(dòng)作，存在咀嚼、吞咽等原始反射，大小便失禁，存在覺醒－睡眼周期。檢查內(nèi)容及評(píng)估法如表1：睜眼反應(yīng)E評(píng)分言語反應(yīng)V評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)M評(píng)分自動(dòng)睜眼4回答切題5遵囑動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4疼痛定位5刺痛睜眼