經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇

關(guān)于經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇第1頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五理想的經(jīng)皮腎穿刺需要滿足的條件安全：創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少（出血、副損傷）有效：能夠取出盡量多的結(jié)石第2頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五X線B超哪一種更好？第3頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五有積水的腎臟的穿刺比較容易多普勒彩超：避免血管損傷缺點(diǎn)：無法監(jiān)測導(dǎo)絲情況多發(fā)結(jié)石第二個通道，受血塊等影響第4頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五直觀（適合初學(xué)者、復(fù)雜病例的處理）可透視導(dǎo)絲的位置，避免穿刺損傷集合系統(tǒng)大局觀：一個平面可以對整個集合系統(tǒng)顯示X線（談虎色變）第5頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五以下的內(nèi)容主要基于X線術(shù)前IVU術(shù)中逆行造影術(shù)中穿刺造影基礎(chǔ)：解剖結(jié)構(gòu)第6頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五重要的毗鄰關(guān)系肝脾結(jié)腸胸膜第7頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五腎臟位于腹膜后，貼附于腹后壁分布于脊柱的兩側(cè)。腎臟靠著腰大肌，縱軸傾斜地經(jīng)過腰大肌，因此腎上極比腎下極更靠近中間和后壁。大體上腎臟呈八字分布：上極靠近背側(cè)下極靠近腹側(cè)第8頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五胸膜下界體表投影

鎖骨中線

腋中線

肩胛線8肋

10肋

11肋十二肋斜行跨過左腎的中份，而右側(cè)則跨過右腎的上份。十二肋以上，腎隔膈肌與胸膜腔相鄰。10肋間穿刺經(jīng)過胸膜腔潛在的腔隙7天后竇道成熟、包裹第9頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五胸膜以及肺損傷的主要原因穿刺點(diǎn)過高:11或10肋間穿刺，且過于靠內(nèi)（肩胛下角線以內(nèi)）。既往開放手術(shù)史，胸膜腔與腎粘連緊密。第12肋短小畸形或缺如，誤判體表標(biāo)志。第10頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第11頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五PCNL術(shù)中結(jié)腸損傷第12頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五腸損傷的原因國外報道發(fā)生率3‰，我中心1‰手術(shù)史穿刺點(diǎn)靠近腹側(cè)穿刺下盞腎后結(jié)腸第13頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第14頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五正常結(jié)腸位置（升結(jié)腸：右腎下極前方，降結(jié)腸：左腎下極的前外）腎后結(jié)腸（仰臥位1.9%，俯臥位10%）女性，尤其是老年，更易出現(xiàn)腎后結(jié)腸腎下極腎后結(jié)腸發(fā)生率更高左側(cè)多于右側(cè)腎后結(jié)腸第15頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五注意事項較瘦病人,計劃下盞穿刺,建議CT排除腎后結(jié)腸術(shù)中B超定位輔助靠腹側(cè)穿刺：禁止！第16頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五腎小盞引流5到14個腎乳頭（平均8個）的尿液。70％的腎有7到9個腎小盞。

腎小盞可以是單個的（引流一個乳頭）也可以是混合的（引流2或3個乳頭）。腎小盞可能引流液體直接進(jìn)腎錐體或著聯(lián)合形成腎大盞，其后再由腎大盞引流進(jìn)腎錐體并進(jìn)一步引流進(jìn)腎盂(圖16-6)。第17頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五細(xì)長的腎盞，穿刺困難，經(jīng)皮腎通道鞘進(jìn)入后受限制，操作困難腎盞頸寬大且短的，穿刺、內(nèi)鏡操作都較為容易第18頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五腎盂腎盞系統(tǒng)第19頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五腎盂腎盞系統(tǒng)第20頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五常見的復(fù)雜的結(jié)構(gòu)第21頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五為什么？腎臟好比蠶豆上下兩級：扁、尖，容易形成：一支長的腎盞盞頸尾端花蕾一樣多個小盞成簇中間厚實：前后分叉：后組盞、前組盞多組結(jié)構(gòu)第22頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第23頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第24頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五在上尿道的腔內(nèi)操作前，理解透徹腎盂腎盞空間解剖結(jié)構(gòu)與其他檢查一樣是必要的。IVP、逆行造影、穿刺造影：僅僅二維平面三維結(jié)構(gòu)？三維CT重建旋轉(zhuǎn)C臂，交叉定位通過二維平面構(gòu)想三維影響：對比研究個人經(jīng)驗第25頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第26頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第27頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五在11.4％的鑄型標(biāo)本中（16/140），存在垂直的腎小盞直接引流進(jìn)腎盂或者進(jìn)腎大盞。在鑄型上看，與集合系統(tǒng)表面垂直的腎小盞可能同其他結(jié)構(gòu)在平面的投影中重疊。第28頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五在17.2％的病例中，腎中部（腎門）是由交叉腎盞引流的，一個引流進(jìn)上極腎盞組，另一個同時進(jìn)下極腎盞組。在腎盂造影片上，交叉腎盞（外側(cè)）和腎盂（中央）呈現(xiàn)了一個可透射線的部位的輪廓，我們界定這個部位為腎盂腎盞內(nèi)部位。在三維鑄型中，能看到那部位好像是空的。不管腎盂腎盞內(nèi)空間的形態(tài)如何，交叉腎盞都出現(xiàn)在中部。第29頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五腎盞分布與腎外側(cè)緣的關(guān)系對比IVP投影，鑄型標(biāo)本發(fā)現(xiàn)：39例（27.8％）的前組腎盞比后組腎盞更靠近外周27例（19.3％）后組腎盞比前組腎盞更靠近外周。而在大多數(shù)鑄型中（74/140，52.9％）前后組腎盞位置是不固定的，沒有規(guī)律的重疊或者間隔開的分布（在一個部位，最外側(cè)的是前組腎盞，在另一個部位后組腎盞在最外側(cè)）。第30頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第31頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五中極腎盞組：A.腎盂腎盞鑄型展示了前面的腎盞的位置比后面的腎盞的位置更靠外側(cè)（箭頭，后面的腎盞處在更中央。B.鑄型顯示了在前面的腎中下腎盞和在后面的中盞。第32頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五奇特的上下極腎盞引流第33頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五典型：第34頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五腎盞的引流98.6％鑄型的上極是由單一的腎盞錐體引流（圖-16）95.7％的鑄型腎中極（腎門部位）是由兩排（前和后）成對的腎盞引流57.9％鑄型的腎下極是由兩排成對的腎盞引流而42.1％的鑄型各極是由單個腎盞錐體引流第35頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第36頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五上極：在86.6％的病例中上盞漏斗幾乎全部有腎段或葉間（漏斗）動脈，在84.6%的病例中有與上盞漏斗關(guān)系緊密的一條動脈和一個后靜脈叢。中極：在65％的病例中，中盞的一個大腎盞或小腎盞的漏斗的前面與一條腎段動脈或漏斗動脈關(guān)系緊密。在后面，幾乎所有的病例都至少有一個中盞漏斗與后段動脈（腎盂后動脈）的中級分支有緊密聯(lián)系。下極：在所有的病例中，腎大盞或腎小盞的下極漏斗前面與前下或下段動脈關(guān)系緊密?？紤]到后面，38％的病例后段動脈的延長部分與下極腎大盞漏斗關(guān)系緊密，另外62％下極腎大盞漏斗的后面是沒有血管的。然而，在所有的病例中下極腎小盞漏斗的后面都與一條動脈有關(guān)，在所有的病例中下極漏斗的后面都與腎內(nèi)靜脈緊密相連。在腎下極，常?？梢园l(fā)現(xiàn)圍繞腎盞漏斗（腎盞頸）的似環(huán)狀的靜脈吻合。第37頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五A.右腎管道鑄型（集合系統(tǒng)和動脈）的前面觀，顯示了較上的靠近腎段和葉間（漏斗）動脈的腎盞漏斗前面（箭頭）。箭頭指著一條在中腎漏斗前面行走的動脈。寬箭頭顯示靠近較低腎小盞漏斗的前面的前下段動脈的延伸。B.同一鑄型的后面觀顯示，緊靠較上腎漏斗的后面的漏斗動脈（箭頭）。箭頭指著后腎段動脈（后腎盂動脈）的中部分支，該后腎段動脈橫跨了中腎漏斗的后面。寬的箭頭指示了一條靠近最低腎盞漏斗的后面的漏斗動脈。第38頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第39頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五從血管鑄型上看，穿刺通過腎盞漏斗部存在巨大風(fēng)險。第40頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五沿著腎盞長徑方向，從腎盞穹窿部穿刺第41頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五如何在C臂X光下確定穿刺部位是盞的穹窿部而不是盞頸？交叉定位退針造影第42頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五牛眼征：交叉定位確認(rèn)從穹窿部入針，并判斷穿刺深度第43頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五角度第44頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第45頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第46頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五中盞后組腎盞入路第47頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五術(shù)前KUB、IVP片第48頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第49頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第50頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第51頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第52頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五穿刺點(diǎn)選擇

定位：俯臥位肩胛下線與腋后線區(qū)域一般選擇11肋間角度：45-60大致與腎盞長軸方向一致

合理的點(diǎn)、角度決定了以最短路徑進(jìn)入

第53頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五前或者后？第54頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五制定合理的PCNL計劃

必要時多通道第55頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五多通道第56頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五多通道：Y通道第57頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五爭議：角度問題角度不合理腎臟損傷？個人觀點(diǎn)：前后盞適可而止！第58頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五實例探討如果是你在做，你打算怎么穿刺？為什么？第59頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五病例1第60頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第61頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第62頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五病例2第63頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第64頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五病例3第65頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第66頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第67頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第68頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第69頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第70頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五病例3第71頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第72頁，共80頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)45分，星期五第73頁，共80頁，