結核性胸膜炎課件

結核性胸膜炎（TuberculousPleuralEffusion）11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院結核性胸膜炎11/11/2022華北理工大學附屬醫(yī)院1Anatomy：解剖學：Visceralpleura臟層胸膜Parietalpleura壁層胸膜Latentspace潛在腔隙概述11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院Anatomy：概述11/11/2022華北理工大學附屬醫(yī)2I.Etiology:Mycobacteriumtuberculosis

病因：結核分枝桿菌

病因和發(fā)病機制11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院病因和發(fā)病機制11/11/2022華北理工大學附屬醫(yī)院3DiscoveredbyDr.Kochin1882由Dr.Koch于1882年發(fā)現(xiàn)Acid-fast抗酸染色性11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院DiscoveredbyDr.Kochin188214Pathogenesis

:twotheories發(fā)病機制：兩種學說

Delayedhypersensitivereaction

遲發(fā)性高敏反應Pleuralinfection

胸膜感染11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院Pathogenesis:twotheories11/15

1.Pleuralcongestionwithcellinfiltration,unilateralinmostcases.

胸膜充血，細胞浸潤，多數(shù)病例累及單側胸膜病理11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院病理11/11/2022華北理工大學附屬醫(yī)院6

Intheearlystage,polymorphspredominate.

早期以多型核細胞為主Typically,lymphocytespredominate.

典型表現(xiàn)以淋巴細胞為主2.Tuberculousnodules結核結節(jié)3.Exudativeeffusion滲出液11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院Intheearlystage,polymo7臨床表現(xiàn)Symptoms癥狀Age,oftenseeninyoungpeople,butalsoinelderlypeople1.年齡，多見于年輕人，但也可見于老年人Fever,typically37～38C,butcanbe>39C2.發(fā)熱，典型者37-38C，但也有>39C者11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院臨床表現(xiàn)Symptoms癥狀11/11/2022華北理工8Chestpain,moreseverewhenthereisonlylittlefluid.3.胸痛，胸水少時明顯Breathlessness,whenthereisalotoffluid.4.氣短，胸水多時明顯11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院Chestpain,moreseverewhent9Physicalsigns體征Inspection:fullnessofchestintheinvolvedside.1.視診：患側胸廓飽滿2.Palpation:tracheashiftstotheotherside,weaknessofvocalfremitus.2.觸診：氣管向健側移位，觸覺語顫減低11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院Physicalsigns體征11/11/2022華北103.Percussion:dullnessintheinvolvedside.3.叩診：患側實音4.Auscultation:disappearanceofbreathingsound4.聽診：患側呼吸音消失干性胸膜炎典型體征：胸膜摩擦音11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院3.Percussion:dullnessinthe11實驗室和其他檢查1.ChestX-ray胸片F(xiàn)luidisvisibleonlywhenmorethan300ml.胸水超過300ml時胸片可以發(fā)現(xiàn)CTisneededinafewcases.少數(shù)病例需做CT11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院實驗室和其他檢查1.ChestX-ray胸片11/11211/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院11/11/2022華北理工大學附屬醫(yī)院1311/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院11/11/2022華北理工大學附屬醫(yī)院1411/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院11/11/2022華北理工大學附屬醫(yī)院15Pericardialeffusion心包積液11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院Pericardialeffusion心包積液11/162.Ultrasonicexamination超聲檢查MoreaccuratethanX-rays.

診斷胸水比X線準確Canprovidevitalinformationforthoracentesis.

能為胸腔穿刺術提供關鍵資料11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院2.Ultrasonicexamination超聲173.Thoracentesisandfluidexamination----essential胸腔穿刺術－－診斷的關鍵11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院3.Thoracentesisandfluidexa18(1)Fluidroutine--exudate胸水常規(guī)－滲出液specificgravity>1.018;比重>1.018WBC>500/cmm,predominatedbypolymorphsatearlystageandlymphocyteslater

白細胞計數(shù)>500/cmm,早期以多型核細胞為主，以后以淋巴細胞為主protein>3gram/dl蛋白含量>3gram/dl11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院(1)Fluidroutine--exudate胸19(2)Acid-faststainingforacid-fastbacilli(notsensitive).(2)抗酸染色（不敏感）(3)Culturefortuberculousbacilli(timeconsuming).(3)結核桿菌培養(yǎng)（費時間）(4)Others:cultureforbacteria,cytologicalexam,etc.(4)其他：細菌培養(yǎng)，細胞學檢查，等等11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院(2)Acid-faststainingforaci204.Pleuralneedlebiopsy----tub.granuloma4.胸膜活檢－－發(fā)現(xiàn)結核結節(jié)5.Others:Eos.count,liverfunction,immunoglobulin,……5.其他檢查：血嗜酸細胞計數(shù)，肝功能，免疫球蛋白，等等11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院4.Pleuralneedlebiopsy----t21symptoms+physicalsigns+fluidexam.

癥狀＋體征＋胸水檢查retrospective,exclusive.

回顧性，排他性診斷標準11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院symptoms+physicalsigns+fl22

Istherepleuraleffusion?

有無胸水？Isittransudateorexudate?

胸水是漏出液還是滲出液？Whatisthespecificetiology?

胸水的病因是什么？鑒別診斷11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院鑒別診斷11/11/2022華北理工大學附屬醫(yī)院23Transudate漏出液1.Heartdiseases心臟病2.Kidneydiseases腎臟病3.Liverdiseases肝臟病4.Malnutrition營養(yǎng)不良5.Endocrinediseases內分泌疾病11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院Transudate漏出液11/11/2022華北理工大24Exudate滲出液1.tumorousdiseases1.腫瘤類疾病2.bacterialinfectionempyema–purulentfluidreactivepleuralfluid2.細菌感染膿胸－－膿性胸水反應性胸水11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院Exudate滲出液11/11/2022華北理工大學附屬253.connectivetissuediseases3.結締組織疾病4.parasiteinfection,suchasparagonimiasis4.寄生蟲感染，如肺吸蟲病5.Others5.其他11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院3.connectivetissuediseases126anti-tuberculouschemotherapy1.抗結核病化療Inthesamewayaspul.Tuberculosis與肺結核相同

治療11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院治療11/11/2022華北理工大學附屬醫(yī)院27（一）一般治療包括休息，營養(yǎng)支持和對癥治療。（二）抽液治療原則上應盡快抽盡胸腔內積液。大量胸水者應每周抽液2-3次，直至胸水完全消失。目的：解除肺，心臟，血管受壓，改善呼吸，減輕毒性癥狀，使被壓迫的肺迅速復張。11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院（一）一般治療包括休息，營養(yǎng)支持和對癥治療。11/11/228一線藥物，a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結核藥物11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院一線藥物，抗結核藥物11/11/2022華北理工大29表1常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應視神經炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應制菌作用機制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調節(jié)；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院表1常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應視神經炎RNA30Keys關鍵Initiatetreatmentasearlyaspossible早期Usemultipledrugregimen聯(lián)合Useadequatedosage適量Givemedicinesinaregularbases規(guī)律Treatpatientslongenough(>6mon.)足程11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院Keys關鍵11/11/2022華北理工大學附屬醫(yī)院312.drainageofpleuralfluid2.引流胸水3.corticosteroids----controversial3.糖皮質激素－－有爭議11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院2.drainageofpleuralfluid1132抽液注意事項：

首次抽液不要超過700ml，以后每次抽液量不應超過1000ml，1。復張后肺水腫：劇咳，氣促，咳大量泡沫狀痰，雙肺布滿濕羅音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征。治療：吸氧，激素、利尿藥，控制液量，氣管插管機械通氣。2。胸膜反應若抽液時頭暈，冷汗，心悸，面色蒼白，脈細等表現(xiàn)應考慮“胸膜反應”，應停止抽液，平臥，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓變化，防止休克。11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院抽液注意事項：11/11/2022華北理工大學附屬醫(yī)院33糖皮質激素療效不肯定。有全身毒性癥狀嚴重，大量胸水者，在抗結核藥物治療的同時，可常規(guī)加有潑尼松30mg/d,分3次口服。待體溫正常，全身毒性癥狀減輕，胸水量明顯減少時，即應逐漸減量以至停止。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程約4-6周。注意不良反應或結核散播，應謹慎掌握適應證。11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院糖皮質激素療效不肯定。11/11/2022華北理工大學附屬34Goodinmostcases.大多數(shù)患者預后良好預后11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院Goodinmostcases.預后11/11/2035類肺炎性胸腔積液類肺炎性胸腔積液（parapneumoniceffusions）系指肺炎，肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。患者發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀，血白細胞升高，中性粒細胞增加伴核左移。先有肺實質浸潤影，肺膿腫和支氣管擴張的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水草黃色甚或膿性，白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主葡萄糖和pH降低，11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院類肺炎性胸腔積液類肺炎性胸腔積液（parapneumonic36類肺炎性胸腔積液常見細菌為金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，化膿性鏈球菌以及大腸桿菌，肺炎克雷白桿菌和假單胞菌等，且多合并厭氧菌感染，少數(shù)可由結核分枝桿菌或真菌，放線菌，奴卡菌等所致。急性膿胸常表現(xiàn)為高熱，胸痛等；慢性膿胸有胸膜增后，胸廓塌陷，慢性消耗和杵狀指（趾）等。胸水呈膿性，粘稠；涂片革蘭染色找到細菌或膿液細菌培養(yǎng)陽性。11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院類肺炎性胸腔積液常見細菌為金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，化膿性37惡性胸腔積液惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液，以45歲以上中老年人多見，有胸部鈍痛，咳血絲痰和消瘦等癥狀，胸水多呈血性，量大，增長迅速，CEA>20ug/L,LDH>500U/L,胸水脫落細胞檢查，胸膜活檢，胸部影象學，纖維氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進一步的診斷和鑒別。疑為其他器官腫瘤需要進行相應檢查。11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院惡性胸腔積液惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液，以45歲以上中38結核性胸膜炎（TuberculousPleuralEffusion）11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院結核性胸膜炎11/11/2022華北理工大學附屬醫(yī)院39Anatomy：解剖學：Visceralpleura臟層胸膜Parietalpleura壁層胸膜Latentspace潛在腔隙概述11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院Anatomy：概述11/11/2022華北理工大學附屬醫(yī)40I.Etiology:Mycobacteriumtuberculosis

病因：結核分枝桿菌

病因和發(fā)病機制11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院病因和發(fā)病機制11/11/2022華北理工大學附屬醫(yī)院41DiscoveredbyDr.Kochin1882由Dr.Koch于1882年發(fā)現(xiàn)Acid-fast抗酸染色性11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院DiscoveredbyDr.Kochin1882142Pathogenesis

:twotheories發(fā)病機制：兩種學說

Delayedhypersensitivereaction

遲發(fā)性高敏反應Pleuralinfection

胸膜感染11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院Pathogenesis:twotheories11/143

1.Pleuralcongestionwithcellinfiltration,unilateralinmostcases.

胸膜充血，細胞浸潤，多數(shù)病例累及單側胸膜病理11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院病理11/11/2022華北理工大學附屬醫(yī)院44

Intheearlystage,polymorphspredominate.

早期以多型核細胞為主Typically,lymphocytespredominate.

典型表現(xiàn)以淋巴細胞為主2.Tuberculousnodules結核結節(jié)3.Exudativeeffusion滲出液11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院Intheearlystage,polymo45臨床表現(xiàn)Symptoms癥狀Age,oftenseeninyoungpeople,butalsoinelderlypeople1.年齡，多見于年輕人，但也可見于老年人Fever,typically37～38C,butcanbe>39C2.發(fā)熱，典型者37-38C，但也有>39C者11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院臨床表現(xiàn)Symptoms癥狀11/11/2022華北理工46Chestpain,moreseverewhenthereisonlylittlefluid.3.胸痛，胸水少時明顯Breathlessness,whenthereisalotoffluid.4.氣短，胸水多時明顯11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院Chestpain,moreseverewhent47Physicalsigns體征Inspection:fullnessofchestintheinvolvedside.1.視診：患側胸廓飽滿2.Palpation:tracheashiftstotheotherside,weaknessofvocalfremitus.2.觸診：氣管向健側移位，觸覺語顫減低11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院Physicalsigns體征11/11/2022華北483.Percussion:dullnessintheinvolvedside.3.叩診：患側實音4.Auscultation:disappearanceofbreathingsound4.聽診：患側呼吸音消失干性胸膜炎典型體征：胸膜摩擦音11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院3.Percussion:dullnessinthe49實驗室和其他檢查1.ChestX-ray胸片F(xiàn)luidisvisibleonlywhenmorethan300ml.胸水超過300ml時胸片可以發(fā)現(xiàn)CTisneededinafewcases.少數(shù)病例需做CT11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院實驗室和其他檢查1.ChestX-ray胸片11/15011/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院11/11/2022華北理工大學附屬醫(yī)院5111/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院11/11/2022華北理工大學附屬醫(yī)院5211/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院11/11/2022華北理工大學附屬醫(yī)院53Pericardialeffusion心包積液11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院Pericardialeffusion心包積液11/542.Ultrasonicexamination超聲檢查MoreaccuratethanX-rays.

診斷胸水比X線準確Canprovidevitalinformationforthoracentesis.

能為胸腔穿刺術提供關鍵資料11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院2.Ultrasonicexamination超聲553.Thoracentesisandfluidexamination----essential胸腔穿刺術－－診斷的關鍵11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院3.Thoracentesisandfluidexa56(1)Fluidroutine--exudate胸水常規(guī)－滲出液specificgravity>1.018;比重>1.018WBC>500/cmm,predominatedbypolymorphsatearlystageandlymphocyteslater

白細胞計數(shù)>500/cmm,早期以多型核細胞為主，以后以淋巴細胞為主protein>3gram/dl蛋白含量>3gram/dl11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院(1)Fluidroutine--exudate胸57(2)Acid-faststainingforacid-fastbacilli(notsensitive).(2)抗酸染色（不敏感）(3)Culturefortuberculousbacilli(timeconsuming).(3)結核桿菌培養(yǎng)（費時間）(4)Others:cultureforbacteria,cytologicalexam,etc.(4)其他：細菌培養(yǎng)，細胞學檢查，等等11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院(2)Acid-faststainingforaci584.Pleuralneedlebiopsy----tub.granuloma4.胸膜活檢－－發(fā)現(xiàn)結核結節(jié)5.Others:Eos.count,liverfunction,immunoglobulin,……5.其他檢查：血嗜酸細胞計數(shù)，肝功能，免疫球蛋白，等等11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院4.Pleuralneedlebiopsy----t59symptoms+physicalsigns+fluidexam.

癥狀＋體征＋胸水檢查retrospective,exclusive.

回顧性，排他性診斷標準11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院symptoms+physicalsigns+fl60

Istherepleuraleffusion?

有無胸水？Isittransudateorexudate?

胸水是漏出液還是滲出液？Whatisthespecificetiology?

胸水的病因是什么？鑒別診斷11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院鑒別診斷11/11/2022華北理工大學附屬醫(yī)院61Transudate漏出液1.Heartdiseases心臟病2.Kidneydiseases腎臟病3.Liverdiseases肝臟病4.Malnutrition營養(yǎng)不良5.Endocrinediseases內分泌疾病11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院Transudate漏出液11/11/2022華北理工大62Exudate滲出液1.tumorousdiseases1.腫瘤類疾病2.bacterialinfectionempyema–purulentfluidreactivepleuralfluid2.細菌感染膿胸－－膿性胸水反應性胸水11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院Exudate滲出液11/11/2022華北理工大學附屬633.connectivetissuediseases3.結締組織疾病4.parasiteinfection,suchasparagonimiasis4.寄生蟲感染，如肺吸蟲病5.Others5.其他11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院3.connectivetissuediseases164anti-tuberculouschemotherapy1.抗結核病化療Inthesamewayaspul.Tuberculosis與肺結核相同

治療11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院治療11/11/2022華北理工大學附屬醫(yī)院65（一）一般治療包括休息，營養(yǎng)支持和對癥治療。（二）抽液治療原則上應盡快抽盡胸腔內積液。大量胸水者應每周抽液2-3次，直至胸水完全消失。目的：解除肺，心臟，血管受壓，改善呼吸，減輕毒性癥狀，使被壓迫的肺迅速復張。11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院（一）一般治療包括休息，營養(yǎng)支持和對癥治療。11/11/266一線藥物，a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結核藥物11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院一線藥物，抗結核藥物11/11/2022華北理工大67表1常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應視神經炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0S，SM鏈霉素肝功能損害，過敏反應mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周圍神經炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應制菌作用機制每日劑量（g）縮寫藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調節(jié)；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院表1常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應視神經炎RNA68Keys關鍵Initiatetreatmentasearlyaspossible早期Usemultipledrugregimen聯(lián)合Useadequatedosage適量Givemedicinesinaregularbases規(guī)律Treatpatientslongenough(>6mon.)足程11/14/2022華北理工大學附屬醫(yī)院Keys關鍵11/11/2022華北理工大學附屬醫(yī)院692.