2022年醫(yī)學(xué)專題-毒蛇咬傷急診救治

毒蛇(dúshé)咬傷的急診救治首都地區(qū)(dìqū)軍隊急救中心解放軍總醫(yī)院第304醫(yī)院急救部趙曉東第一頁，共五十五頁。目錄病例毒蛇(dúshé)概述毒蛇(dúshé)分類毒蛇(dúshé)傷救治結(jié)尾第二頁，共五十五頁。病例1-病歷(bìnglì)摘要患者楊某，男性，32歲，河北保定人右踝毒蛇咬傷后疼痛(téngtòng)、進(jìn)行性腫脹約60h，伴有無尿、黑便1天，于2014.7.21入我院急救部查體：體溫38.9℃脈搏130次/分呼吸30次/分血壓130/70mmHg，右內(nèi)踝細(xì)小齒痕，右足、右下肢腫脹明顯，屈側(cè)彌漫張力性水皰破潰、皮膚表皮層脫落、滲出，皮下明顯瘀斑，患肢壓痛，活動稍受限，足背動脈搏動弱第三頁，共五十五頁。病例(bìnglì)1-病歷摘要第四頁，共五十五頁。病例(bìnglì)1-治療第五頁，共五十五頁。PLT(G/L)BUN(mmol/L)WBC(G/L)Cr(umol/L)病例(bìnglì)1-實驗室檢查胱抑素C(CystatinC，CysC)水平(shuǐpíng)>50ng/ml第六頁，共五十五頁。ALT(U/L)CK-mb(ng/ml)MYO(ng/ml)NT-proBNP(ng/ml)病例(bìnglì)1-實驗室檢查第七頁，共五十五頁。病例(bìnglì)1-實驗室檢查（s）（s）第八頁，共五十五頁。病例(bìnglì)1-胸片第九頁，共五十五頁。病例(bìnglì)1-胸部CT第十頁，共五十五頁。病例(bìnglì)1-胸部CT第十一頁，共五十五頁。病例(bìnglì)1-診斷毒蛇咬傷

1.多器官功能障礙綜合癥(MODS)急性心肌損傷、心力衰竭急性肺損傷、雙側(cè)胸腔積液急性肝功能損傷

急性腎損害AKI

凝血功能異常（DIC樣綜合征）

2.低蛋白血癥3.應(yīng)激性潰瘍伴出血4.右下肢(xiàzhī)屈側(cè)、右足背部皮膚壞死

第十二頁，共五十五頁。病例(bìnglì)2患者金某、男性(nánxìng)、16歲，因眼鏡蛇咬傷20余分鐘2014.8.16來我院急診就診，約5分鐘患者呼吸停止……第十三頁，共五十五頁。病例(bìnglì)

2孟加拉眼鏡蛇素攀亞種第十四頁，共五十五頁。第十五頁，共五十五頁。面對嚴(yán)重毒蛇咬傷患者該如何(rúhé)治療？第十六頁，共五十五頁。全世界共有蛇類2500種，其中毒蛇約650余種。我國蛇類有160余種，其中毒蛇約有50余種。估計每年(měinián)被毒蛇咬傷的人數(shù)在30萬以上，死亡率約為10％我國每年蛇傷患者達(dá)10萬人次，其中70%為中青年；蛇傷病死率為5%~10%，劇毒的眼鏡王蛇咬傷，死亡率高達(dá)90%以上；蛇傷致殘、喪失勞動能力者占25%~30%毒蛇(dúshé)傷概述第十七頁，共五十五頁。劇毒蛇：眼鏡王蛇、金環(huán)蛇、眼鏡蛇、五步蛇、銀環(huán)蛇、蝰蛇、腹蛇、竹葉青、烙鐵頭、海蛇等約10種北京市周圍主要是蝰蛇科的蝮蛇亞科，以短尾蝮蛇為主，其他種類如蝰蛇、眼鏡蛇、五步蛇、竹葉青等，是從外地(wàidì)販運而來，不是以自然生態(tài)蛇種進(jìn)行分布趙曉東等，北京地區(qū)毒蛇咬傷流行病學(xué)特點與急診(jízhěn)救治《感染、炎癥、修復(fù)》2001趙曉東等，北方地區(qū)毒蛇咬傷救治情況回顧分析《臨床急診雜志》2012專家論壇毒蛇(dúshé)傷概述第十八頁，共五十五頁。毒蛇(dúshé)傷患者第十九頁，共五十五頁。毒蛇大致可分成三大類1.以神經(jīng)毒為主：金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇及海蛇等。毒液作用神經(jīng)系統(tǒng)，引起肌肉麻痹和呼吸(hūxī)麻痹致呼吸(hūxī)停止死亡

2.以血液毒為主：五步蛇、蝰蛇、竹葉青等毒液影響血液及循環(huán)系統(tǒng)，引起溶血出血凝血及心臟衰竭3.兼有神經(jīng)毒和血液毒：蝮蛇、鏡蛇王蛇和眼鏡蛇等，其毒液具有神經(jīng)毒和血液毒的兩種特性

毒蛇(dúshé)的分類第二十頁，共五十五頁。傷口局部：紅腫不明顯、出血不多，出現(xiàn)麻木、知覺喪失或僅有輕微癢感全身可出現(xiàn)：頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐及乏力重者出現(xiàn)：吞咽困難、聲嘶、失語、眼瞼下垂及復(fù)視，最后因呼吸肌麻痹呼吸困難(hūxīkùnnán)或停止、血壓下降及休克毒蛇的分類(fēnlèi)—神經(jīng)毒臨床表現(xiàn)第二十一頁，共五十五頁。金環(huán)蛇銀環(huán)蛇海蛇(hǎishé)神經(jīng)(shénjīng)毒毒蛇第二十二頁，共五十五頁。局部迅速腫脹，并向近側(cè)發(fā)展，傷口劇痛流血不止傷口周圍常伴有水泡、血泡、皮下瘀斑、組織壞死嚴(yán)重時全身廣泛性出血（鼻衄、嘔血、咳血、尿血、胸、腹腔(fùqiāng)出血及顱內(nèi)出血），最后導(dǎo)致出血性休克救治及時死亡率可低于神經(jīng)毒致傷的病人，但由于發(fā)病急、病程較持久，所以危險期也較長毒蛇的分類(fēnlèi)—血液毒臨床表現(xiàn)第二十三頁，共五十五頁。血液(xuèyè)毒毒蛇五步蛇第二十四頁，共五十五頁。竹葉青蝰蛇(kuíshé)血液(xuèyè)毒毒蛇第二十五頁，共五十五頁。翠青蛇(qīnɡshé)綠瘦蛇綠瘦蛇和竹葉青的區(qū)別(qūbié)？第二十六頁，共五十五頁。兼有神經(jīng)毒及血液毒的癥狀：從局部傷口看，類似血液毒致傷，如局部紅腫、瘀斑、血泡(xuèpào)、組織壞死及淋巴結(jié)炎等從全身來看，又類似神經(jīng)毒致傷，此類傷員，死亡原因仍以神經(jīng)毒為主

毒蛇的分類(fēnlèi)—混合毒臨床表現(xiàn)第二十七頁，共五十五頁。蝮蛇(fùshé)果應(yīng)菲.趙曉東等.毒蛇咬傷后四肢組織壞死原因臨床分析《臨床急診(jízhěn)雜志》2012年03期混合(hùnhé)毒毒蛇第二十八頁，共五十五頁?；旌?hùnhé)毒毒蛇第二十九頁，共五十五頁。趙曉東等，幼兒蝮蛇咬傷并發(fā)心臟(xīnzàng)、肝臟損害2例《感染、炎癥、修復(fù)》2001年2卷03期混合(hùnhé)毒毒蛇第三十頁，共五十五頁。眼鏡(yǎnjìng)王蛇眼鏡蛇混合(hùnhé)毒毒蛇第三十一頁，共五十五頁。主要成分毒性蛋白占90%~95%（20余種多肽和酶類)大部分蛇毒加熱后則發(fā)生(fāshēng)絮狀沉淀，部分毒力會喪失，易受強酸、強堿、氧化劑（如高錳酸鉀）及還原劑破壞還易受蛋白水解酶類（如胰蛋白酶類）所分解、破壞，從而減低毒性甚至失去毒力蛇毒主要(zhǔyào)成分和特性第三十二頁，共五十五頁。特殊的牙痕局部傷情全身(quánshēn)表現(xiàn)有毒蛇(dúshé)牙痕無毒蛇(dúshé)牙痕如何判定是有毒蛇無毒蛇？第三十三頁，共五十五頁。現(xiàn)場急救：應(yīng)盡早(jìnzǎo)采取各種急救措施，迅速排出蛇毒，并防止毒液的吸收與擴(kuò)散醫(yī)院急救：立即徹底封閉、局部處理、注射抗蛇毒血清、內(nèi)服及外敷有效的蛇藥、全身臟器的保護(hù)等毒蛇(dúshé)咬傷急救張曉東.張建波北方地區(qū)蝮蛇咬傷的救治策略《中國(zhōnɡɡuó)急救醫(yī)學(xué)》,

2015(1)35.1專家論壇第三十四頁，共五十五頁。一.阻止毒液(dúyè)吸收：被咬傷后，蛇毒在3－5分鐘內(nèi)就迅速進(jìn)入體內(nèi)，應(yīng)盡早的采取有效措施防止毒液的吸收：綁扎法冷敷或冰敷法傷肢制動毒蛇咬傷現(xiàn)場(xiànchǎng)急救第三十五頁，共五十五頁。二.促進(jìn)蛇毒的排出(páichū)及破壞：存留在傷口局部的蛇毒，應(yīng)采取相應(yīng)措施，促使其排出方法有：用水沖洗傷口，若有條件可用鹽水、肥皂和可用1:5000的高錳酸鉀溶液沖洗傷口，傷口留有蛇牙碎片，迅速除去用嘴吸吮，可用吸乳器械、拔火罐等方法傷口切開：具體情況要具體分析毒蛇咬傷現(xiàn)場(xiànchǎng)急救張曉東.張建波北方地區(qū)蝮蛇咬傷的救治策略《中國(zhōnɡɡuó)急救醫(yī)學(xué)》,

2015(1)35.1專家論壇第三十六頁，共五十五頁。常規(guī)檢查(jiǎnchá)：血常規(guī)+血型、尿、便常規(guī)嚴(yán)重的病人還要做生化（心肌酶譜、腎功、肝功、電解質(zhì)、血凝四項、血栓彈力圖以及凝血因子檢查等）物理輔助檢查（如心電圖、超聲心動、B超、X光片等）毒蛇(dúshé)咬傷醫(yī)院急救第三十七頁，共五十五頁。局部封閉：胰蛋白酶局部注射能本分解和破壞蛇毒，從而減輕(jiǎnqīng)或抑制病人的中毒癥狀，在傷口基底層及周圍進(jìn)行注射，12－24h可重復(fù)針刺：三棱針針刺咬傷部位，使殘存的蛇毒便于流出。在手或足部時，針刺八邪穴或八風(fēng)穴有消腫、排毒作用秦宇紅.趙曉東等.腹蛇咬傷早期三棱針多點打孔排毒法臨床(línchuánɡ)觀察《臨床急診雜志》2012.8毒蛇咬傷醫(yī)院(yīyuàn)急救第三十八頁，共五十五頁。抗蛇毒血清是國際公認(rèn)的治療(zhìliáo)的特效藥，它通過中和體內(nèi)的蛇毒和促進(jìn)體內(nèi)以吸收蛇毒的排泄因此早期使用抗蛇毒血清是搶救成功的關(guān)鍵。單價血清療效可高達(dá)90％，多價血清療效為50％毒蛇(dúshé)咬傷急救—血清治療第三十九頁，共五十五頁。目前我們醫(yī)院有抗蝮蛇、五步蛇、銀環(huán)蛇毒血清早使用抗蛇毒血清可使患者出現(xiàn)中毒癥狀輕微(qīngwēi)，對已出現(xiàn)中毒癥狀患者可控制其病情發(fā)展，2h內(nèi)效果最佳,一般傷后24h內(nèi)，抗蛇毒血清應(yīng)例為常規(guī)藥物毒蛇咬傷急救—血清(xuèqīng)治療第四十頁，共五十五頁。蝮蛇：一般注射抗蝮蛇(fùshé)毒血清6000U五步蛇：一般注射抗五步蛇毒血清2000U銀環(huán)蛇：一般注射抗銀環(huán)蛇毒血清10000U眼鏡蛇：一般注射抗眼鏡蛇毒血清1000U抗蝮蛇毒血清對竹葉青和烙鐵頭蛇咬傷亦有效抗蛇毒(shédú)血清常用量第四十一頁，共五十五頁。注射前皮試成人與小孩劑量相同如傷后數(shù)小時(xiǎoshí)內(nèi)病情發(fā)展很快，表明體內(nèi)蛇毒量較大，可大于產(chǎn)品說明書上的劑量病情非常嚴(yán)重者可用說明書上規(guī)定劑量的3~6倍抗蛇毒(shédú)血清使用注意事項第四十二頁，共五十五頁。臨床(línchuánɡ)口服常用蛇藥南通蛇藥(季德勝蛇藥)，主要起到清熱解毒，消腫止痛作用，用藥要早，劑量要大，療程要長同時將藥片加白酒或溫開水調(diào)成糊狀，涂在傷口的周圍及肢體脹腫的上端3~4cm孫榮距.趙曉東等血必凈注射液聯(lián)合季德勝蛇藥救治蛇咬傷臨床觀察《解放軍藥學(xué)(yàoxué)學(xué)報》2010中藥(zhōngyào)醫(yī)治療第四十三頁，共五十五頁。針對毒蛇咬傷后，造成全身多器官損害，我們加強全身抗炎癥系統(tǒng)的藥物治療，包括血必凈，烏司他丁等，臨床觀察全身多器官損害程度減輕，局部傷口愈合時間(shíjiān)及住院天數(shù)縮短1.趙曉東等，烏司他丁對毒蛇咬傷全身(quánshēn)臟器的保護(hù)作用研究，中國急救醫(yī)學(xué)雜志2010年06期2.蘇琴等，血必凈對蝮蛇咬傷后心肌損傷患者的保護(hù)作用，臨床急診雜志2012年03期中西醫(yī)結(jié)合(jiéhé)治療第四十四頁，共五十五頁。北方地區(qū)蝮蛇咬傷患者血清(xuèqīng)高遷移率族蛋白B1水平動態(tài)變化的臨床研究

方法將87例北京及周邊省市來我院就診的蝮蛇咬傷中毒患者，根據(jù)毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)分成輕型、重型、危重型三組，采用ELISA測定不同時期血清HMGB1水平，各組之間比較并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果不同時期蝮蛇咬傷患者的血清HMGB1水平均高于正常對照組（P＜0.05）；結(jié)論北方地區(qū)蝮蛇咬傷患者血清HMGB1水平均明顯(míngxiǎn)升高，它可能協(xié)同參與了蝮蛇咬傷中毒患者的病情發(fā)生、發(fā)展過程，其升高水平可以作為反映中毒嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)。動態(tài)觀察其水平的變化可以指導(dǎo)蛇咬傷患者的治療，幫助判斷患者的預(yù)后《中國急救(jíjiù)醫(yī)學(xué)》2014(10)第四十五頁，共五十五頁。毒蛇咬傷后的數(shù)日內(nèi)病情較重，中毒(zhòngdú)癥狀有明顯，常伴有不同程度的水電解質(zhì)紊亂和休克，嚴(yán)重者會出現(xiàn)呼吸衰竭，心力衰竭，急性腎功能衰竭，溶血性貧血因而積極的全身治療及糾正主要臟器的功能是重要的對癥支持(zhīchí)治療第四十六頁，共五十五頁。蛇毒(shédú)中的神經(jīng)毒素主要作用外周神經(jīng)，阻斷神經(jīng)肌肉接頭的傳遞，從而引起呼吸肌麻痹、呼吸停止，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、給氧，清除痰液，保持呼吸道通暢，維持通氣功能。如發(fā)現(xiàn)呼吸機麻痹，宜及時氣管插管或氣管切開，行輔助呼吸對癥支持(zhīchí)治療—呼吸衰竭的防治第四十七頁，共五十五頁。對癥支持治療—急性(jíxìng)腎損害AKI蛇毒中血液毒素溶血，血紅蛋白沉積腎小管，引起腎小管阻塞類組織胺類釋放和循環(huán)障礙，導(dǎo)致(dǎozhì)有效循環(huán)血量減少，腎血管收縮，腎小球過濾率下降，腎小管壞死；蛇毒對中下腎單位內(nèi)皮細(xì)胞有直接破壞作用，從而導(dǎo)致(dǎozhì)急性腎功能衰竭治療：給予適當(dāng)碳酸氫鈉,以堿化尿液,維持尿pH值7.10-7.15。利尿劑促毒素及代謝產(chǎn)物排泄，如出現(xiàn)急性腎衰時可進(jìn)行血液透析第四十八頁，共五十五頁。心肌受損是主要是血循毒（心臟毒素、出血毒素、溶血毒素、細(xì)胞毒素）作用的結(jié)果心臟毒素：引起心肌細(xì)胞損傷最重要的成分，是一種直接溶解因子，可對心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接的損傷細(xì)胞毒素：可引起心肌細(xì)胞缺血，缺氧(quēyǎnɡ)狀態(tài)，使得炎性細(xì)胞大量激活，氧自由基產(chǎn)生增多，造成組織細(xì)胞受損治療：早期保護(hù)心肌，積極對癥治療蘇琴.趙曉東等，血必凈對蝮蛇咬傷后心肌損傷保護(hù)作用《臨床急診(jízhěn)雜志》2012年3期對癥支持治療(zhìliáo)—急性心肌損害第四十九頁，共五十五頁。蝮蛇(fùshé)咬傷除腫脹、皮下瘀血、瘀斑等表現(xiàn)外，也發(fā)現(xiàn)在部分患者出現(xiàn)血凝指標(biāo)異常、Fib減少或測不出等，稱之為DIC樣綜合征蛇毒中含有的類凝血酶、纖溶酶、磷脂酶A2等是導(dǎo)致凝血功能異常的主要成份，類凝血酶在蝰蛇科中的蝮亞科蛇毒中的含量最多約9.3％左右的北方地區(qū)蝮蛇咬傷病例出現(xiàn)DIC樣綜合征的情況，凝血系統(tǒng)異常檢出時間最短為傷后4h治療：全身支持治療，輸注血漿，嚴(yán)重者可血漿置換改善可預(yù)后張建波.趙曉東等.蝮蛇咬傷中毒對凝血系統(tǒng)的影響《感染、炎癥、修復(fù)》2012年2卷06期張建波.趙曉東等.北方地區(qū)蝮蛇咬傷致DIC樣綜合征臨床研究《臨床急診(jízhěn)雜志》2012年03期對癥(duìzhèng)支持治療—出凝血系統(tǒng)損害第五十頁，共五十五頁。臨床及實驗都認(rèn)為大劑量(jìliàng)應(yīng)用療效顯著，有減輕炎癥和毒血癥狀，抑制溶血，防治休克及血清反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體膜等作用，改善預(yù)后、降低死亡率常規(guī)宜及早大劑量應(yīng)用，如氫化可的松，每日常規(guī)劑量200~300mg，靜脈滴注，連續(xù)2~3天

對癥支持(zhīchí)治療—腎上腺皮質(zhì)激素蘇琴.趙曉東等.糖皮質(zhì)