肺炎的合理抗生素治療概要課件

肺炎抗生素的合理應(yīng)用河北省第七人民醫(yī)院任宏偉肺炎抗生素的合理應(yīng)用社區(qū)獲得性肺炎藥物治療·抗菌藥物治療原則社區(qū)獲得性肺炎藥物治療·抗菌藥物治療原則選用藥物需結(jié)合當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)情況，針對(duì)可能的病原菌選擇適當(dāng)?shù)目股剡M(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。理想情況是選擇有效、并盡量窄譜的抗生素，以避免不必要的覆蓋過廣抗菌譜。對(duì)于危及生命的重癥肺炎，應(yīng)盡早采用廣譜、強(qiáng)效抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對(duì)性治療，或降階梯治療。選用藥物需結(jié)合當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)情況，針對(duì)可能的病原菌選擇適當(dāng)?shù)膶?duì)于既往健康的輕癥、胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量選用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。對(duì)于既往健康的輕癥、胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量選用生物利用度某些特殊情況的經(jīng)營(yíng)性治療疑有吸入因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫西沙星等對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。某些特殊情況的經(jīng)營(yíng)性治療疑有吸入因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒對(duì)于可疑銅綠假單胞菌感染者，需選用具有抗假單胞菌活性的以下藥物：β內(nèi)酰胺類抗生素±氨基糖苷類或β內(nèi)酰胺類抗生素±喹諾酮類或喹諾酮類±氨基糖苷類對(duì)于可疑銅綠假單胞菌感染者，需選用具有抗假單胞菌活性的以下藥如懷疑甲氧西林耐藥菌（MRSA）感染，可使用磷霉素聯(lián)合利福平，夫西地酸，利奈唑烷，替考拉寧，萬古霉素。如懷疑甲氧西林耐藥菌（MRSA）感染，可使用磷霉素聯(lián)合利福平調(diào)整治療明確病原體后，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不滿意者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。應(yīng)用某種抗菌藥物至少要觀察3~5天，無效后才考慮更換其他抗菌藥物。調(diào)整治療明確病原體后，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不滿意者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)療程抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3~5天停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異。不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對(duì)于普通細(xì)菌感染，如肺炎球菌，用藥至患者熱退后72小時(shí)即可。療程抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3~5天對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，抗菌藥物的療程應(yīng)大于2周。對(duì)于非典型病原體，療程應(yīng)略長(zhǎng)，如肺炎支原體或衣原體的療程宜為10~14天，軍團(tuán)菌屬感染的療程宜為10~21天。長(zhǎng)期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的病人需延長(zhǎng)治療時(shí)間。對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)聯(lián)合其他治療措施重癥肺炎除有效抗感染治療外，營(yíng)養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。聯(lián)合其他治療措施重癥肺炎除有效抗感染治療外，營(yíng)養(yǎng)支持治療和呼藥物治療·病原特異性治療藥物治療·病原特異性治療肺炎的合理抗生素治療概要課件肺炎的合理抗生素治療概要課件醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎選用抗菌藥物重視病原檢查，給予抗菌治療前先獲取痰標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。在獲得細(xì)菌病原學(xué)檢查結(jié)果之前，盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療。首先采用針對(duì)常見病原菌的抗菌藥物，明確病原后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。選用抗菌藥物重視病原檢查，給予抗菌治療前先獲取痰標(biāo)本進(jìn)行涂片考慮MRSA感染：加用萬古霉素，或利奈唑烷，可與利福平合用?？紤]嗜肺軍團(tuán)菌感染：治療方案中需包括大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類?？紤]厭氧菌感染：宜選用廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、克林霉素或甲硝唑。β內(nèi)酰胺類：包括青霉素類藥物加β內(nèi)酰胺酶抑制劑（如克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦），3-4代頭孢菌素。考慮MRSA感染：加用萬古霉素，或利奈唑烷，可與利福平合用。抗肺炎球菌喹諾酮類藥物：包括左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星等氟喹諾酮類。抗肺炎球菌喹諾酮類藥物：包括左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星等抗假單胞菌抗生素：-青霉素類：如阿洛西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林。碳青霉烯類：如亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南。單酰胺環(huán)類、氨曲南。氨基糖苷類：如慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素?？辜賳伟股兀?青霉素類：如阿洛西林、美洛西林、哌拉西林喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。第3代和第4代頭孢菌素：如頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟。喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。應(yīng)用某種抗生素至少要觀察3-5天，無效后才考慮更換其他抗菌藥物。重癥肺炎時(shí)，常2種抗生素聯(lián)合使用，在注意其效應(yīng)的同時(shí)，也應(yīng)注意藥物副作用。宜采用靜脈給藥，病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后并能口服時(shí)改用口服給藥。應(yīng)用某種抗生素至少要觀察3-5天，無效后才考慮更換其他抗菌藥抗菌治療的療程療程需根據(jù)下列因素個(gè)體化：病情嚴(yán)重程度、出現(xiàn)臨床反應(yīng)的時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、感染的病原菌。下列情況推薦療程為14-21天：銅綠假單孢菌或不動(dòng)桿菌屬感染；胸片顯示多葉受累或空洞形成；營(yíng)養(yǎng)不良，極度衰弱；革蘭陰性菌感染引起壞死。抗菌治療的療程療程需根據(jù)下列因素個(gè)體化：病情嚴(yán)重程度、出現(xiàn)臨下列情況推薦療程為7-14天：MSSA或流感嗜血桿菌導(dǎo)致的肺炎。軍團(tuán)菌肺炎的療程通常需10-21天；使用半衰期長(zhǎng)的阿奇霉素時(shí)，可相對(duì)縮短療程。下列情況推薦療程為7-14天：MSSA或流感嗜血桿菌導(dǎo)致的肺盡早采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熆山档突颊卟∷缆嗜缈赡?，每個(gè)ICU應(yīng)常規(guī)收集有關(guān)當(dāng)?shù)夭≡退幥闆r的信息。盡早采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熆山档突颊卟∷缆式?jīng)驗(yàn)性治療：經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物時(shí)需考慮到當(dāng)?shù)氐牟≡退幥闆r和藥物的不良反應(yīng)，以及患者近2周使用過的抗生素。-一開始就給予廣譜抗生素聯(lián)合治療可降低初始抗生素治療無效的風(fēng)險(xiǎn)。-如患者近期因?yàn)槠渌腥窘邮芸咕幬镏委煟瑒t現(xiàn)治療方案中應(yīng)包括不同種類的抗菌藥物，因?yàn)橐郧暗目股厥褂靡呀?jīng)預(yù)示了耐藥性的可能?？股厥褂貌粌H要適當(dāng)，還要適量和適時(shí)。經(jīng)驗(yàn)性治療：經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物時(shí)需考慮到當(dāng)?shù)氐牟≡退幥闆r某些特殊情況的經(jīng)驗(yàn)性治療：-銅綠假單孢菌：經(jīng)驗(yàn)性治療包括抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺類，加用抗銅綠假單孢菌的喹諾酮類或氨基糖苷類。*單藥治療時(shí)，銅綠假單孢菌可迅速在30-50%的患者中對(duì)所有抗生素產(chǎn)生耐藥性。無證據(jù)顯示銅綠假單孢菌在單藥治療時(shí)的上述情況是否在聯(lián)合治療時(shí)也存在；但是有限的數(shù)據(jù)顯示，采用聯(lián)合治療的患者死亡率可能降低。某些特殊情況的經(jīng)驗(yàn)性治療：-銅綠假單孢菌：經(jīng)驗(yàn)性治療包括抗銅不動(dòng)桿菌屬對(duì)多種抗生素存在天然耐藥性，碳青霉烯類、氨芐西林和舒巴坦的復(fù)合制劑是最有效的藥物。碳青霉烯類的耐藥菌株感染可能給治療帶來難度，因此需使用最佳劑量，以盡量避免耐藥性的產(chǎn)生。這類細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類的敏感性易變。不動(dòng)桿菌屬對(duì)多種抗生素存在天然耐藥性，碳青霉烯類、氨芐西林和產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的腸道桿菌：碳青霉烯類通常有效。對(duì)頭孢菌素的敏感性易變，因此懷疑感染時(shí)不應(yīng)單獨(dú)使用第3代頭孢菌素。產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶的腸道桿菌：碳青霉烯類通常有效。對(duì)頭孢菌素MRSA：如存在MRSA感染危險(xiǎn)（如起病前使用抗生素、長(zhǎng)期住院等）或病區(qū)內(nèi)MRSA高度流行時(shí)，需考慮MRSA感染，應(yīng)給予萬古霉素。對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎，利奈唑胺與萬古霉素同樣有效，對(duì)存在腎損害風(fēng)險(xiǎn)或腎功能不全的患者可首選利奈唑胺?？膳c利福平合用。MRSA：如存在MRSA感染危險(xiǎn)（如起病前使用抗生素、長(zhǎng)期住嗜肺軍團(tuán)菌：可疑感染時(shí)，抗生素治療方案中需包括大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）或氟喹諾酮類。厭氧菌感染：β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（單獨(dú)使用）：如阿莫西林/克拉維酸或阿莫西林/舒巴坦；哌拉西林/他唑巴坦；替卡西林/克拉維酸；也可給予克林霉素或甲硝唑。嗜肺軍團(tuán)菌：可疑感染時(shí)，抗生素治療方案中需包括大環(huán)內(nèi)酯類（如藥物治療-病源特異性治療藥物治療-病源特異性治療肺炎的合理抗生素治療概要課件肺炎的合理抗生素治療概要課件肺炎抗生素的合理應(yīng)用河北省第七人民醫(yī)院任宏偉肺炎抗生素的合理應(yīng)用社區(qū)獲得性肺炎藥物治療·抗菌藥物治療原則社區(qū)獲得性肺炎藥物治療·抗菌藥物治療原則選用藥物需結(jié)合當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)情況，針對(duì)可能的病原菌選擇適當(dāng)?shù)目股剡M(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。理想情況是選擇有效、并盡量窄譜的抗生素，以避免不必要的覆蓋過廣抗菌譜。對(duì)于危及生命的重癥肺炎，應(yīng)盡早采用廣譜、強(qiáng)效抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對(duì)性治療，或降階梯治療。選用藥物需結(jié)合當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)情況，針對(duì)可能的病原菌選擇適當(dāng)?shù)膶?duì)于既往健康的輕癥、胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量選用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。對(duì)于既往健康的輕癥、胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量選用生物利用度某些特殊情況的經(jīng)營(yíng)性治療疑有吸入因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫西沙星等對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。某些特殊情況的經(jīng)營(yíng)性治療疑有吸入因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒對(duì)于可疑銅綠假單胞菌感染者，需選用具有抗假單胞菌活性的以下藥物：β內(nèi)酰胺類抗生素±氨基糖苷類或β內(nèi)酰胺類抗生素±喹諾酮類或喹諾酮類±氨基糖苷類對(duì)于可疑銅綠假單胞菌感染者，需選用具有抗假單胞菌活性的以下藥如懷疑甲氧西林耐藥菌（MRSA）感染，可使用磷霉素聯(lián)合利福平，夫西地酸，利奈唑烷，替考拉寧，萬古霉素。如懷疑甲氧西林耐藥菌（MRSA）感染，可使用磷霉素聯(lián)合利福平調(diào)整治療明確病原體后，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不滿意者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。應(yīng)用某種抗菌藥物至少要觀察3~5天，無效后才考慮更換其他抗菌藥物。調(diào)整治療明確病原體后，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不滿意者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)療程抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3~5天停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異。不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對(duì)于普通細(xì)菌感染，如肺炎球菌，用藥至患者熱退后72小時(shí)即可。療程抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3~5天對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，抗菌藥物的療程應(yīng)大于2周。對(duì)于非典型病原體，療程應(yīng)略長(zhǎng)，如肺炎支原體或衣原體的療程宜為10~14天，軍團(tuán)菌屬感染的療程宜為10~21天。長(zhǎng)期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的病人需延長(zhǎng)治療時(shí)間。對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)聯(lián)合其他治療措施重癥肺炎除有效抗感染治療外，營(yíng)養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。聯(lián)合其他治療措施重癥肺炎除有效抗感染治療外，營(yíng)養(yǎng)支持治療和呼藥物治療·病原特異性治療藥物治療·病原特異性治療肺炎的合理抗生素治療概要課件肺炎的合理抗生素治療概要課件醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎選用抗菌藥物重視病原檢查，給予抗菌治療前先獲取痰標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)、血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。在獲得細(xì)菌病原學(xué)檢查結(jié)果之前，盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療。首先采用針對(duì)常見病原菌的抗菌藥物，明確病原后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。選用抗菌藥物重視病原檢查，給予抗菌治療前先獲取痰標(biāo)本進(jìn)行涂片考慮MRSA感染：加用萬古霉素，或利奈唑烷，可與利福平合用。考慮嗜肺軍團(tuán)菌感染：治療方案中需包括大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。考慮厭氧菌感染：宜選用廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑、克林霉素或甲硝唑。β內(nèi)酰胺類：包括青霉素類藥物加β內(nèi)酰胺酶抑制劑（如克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦），3-4代頭孢菌素。考慮MRSA感染：加用萬古霉素，或利奈唑烷，可與利福平合用。抗肺炎球菌喹諾酮類藥物：包括左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星等氟喹諾酮類。抗肺炎球菌喹諾酮類藥物：包括左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星等抗假單胞菌抗生素：-青霉素類：如阿洛西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林。碳青霉烯類：如亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南。單酰胺環(huán)類、氨曲南。氨基糖苷類：如慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素。抗假單胞菌抗生素：-青霉素類：如阿洛西林、美洛西林、哌拉西林喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。第3代和第4代頭孢菌素：如頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟。喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。應(yīng)用某種抗生素至少要觀察3-5天，無效后才考慮更換其他抗菌藥物。重癥肺炎時(shí)，常2種抗生素聯(lián)合使用，在注意其效應(yīng)的同時(shí)，也應(yīng)注意藥物副作用。宜采用靜脈給藥，病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后并能口服時(shí)改用口服給藥。應(yīng)用某種抗生素至少要觀察3-5天，無效后才考慮更換其他抗菌藥抗菌治療的療程療程需根據(jù)下列因素個(gè)體化：病情嚴(yán)重程度、出現(xiàn)臨床反應(yīng)的時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、感染的病原菌。下列情況推薦療程為14-21天：銅綠假單孢菌或不動(dòng)桿菌屬感染；胸片顯示多葉受累或空洞形成；營(yíng)養(yǎng)不良，極度衰弱；革蘭陰性菌感染引起壞死?？咕委煹寞煶摊煶绦韪鶕?jù)下列因素個(gè)體化：病情嚴(yán)重程度、出現(xiàn)臨下列情況推薦療程為7-14天：MSSA或流感嗜血桿菌導(dǎo)致的肺炎。軍團(tuán)菌肺炎的療程通常需10-21天；使用半衰期長(zhǎng)的阿奇霉素時(shí)，可相對(duì)縮短療程。下列情況推薦療程為7-14天：MSSA或流感嗜血桿菌導(dǎo)致的肺盡早采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熆山档突颊卟∷缆嗜缈赡?，每個(gè)ICU應(yīng)常規(guī)收集有關(guān)當(dāng)?shù)夭≡退幥闆r的信息。盡早采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熆山档突颊卟∷缆式?jīng)驗(yàn)性治療：經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物時(shí)需考慮到當(dāng)?shù)氐牟≡退幥闆r和藥物的不良反應(yīng)，以及患者近2周使用過的抗生素。-一開始就給予廣譜抗生素聯(lián)合治療可降低初始抗生素治療無效的風(fēng)險(xiǎn)。-如患者近期因?yàn)槠渌腥窘邮芸咕幬镏委煟瑒t現(xiàn)治療方案中應(yīng)包括不同種類的抗菌藥物，因?yàn)橐郧暗目股厥褂靡呀?jīng)預(yù)示了耐藥性的可能。抗生素使用不僅要適當(dāng)，還要適量和適時(shí)。經(jīng)驗(yàn)性治療：經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物時(shí)需考慮到當(dāng)?shù)氐牟≡退幥闆r某些特殊情況的經(jīng)驗(yàn)性治療：-銅綠假單孢菌：經(jīng)驗(yàn)性治療包括抗銅綠假單孢菌的β內(nèi)酰胺類，加用抗銅綠假單孢菌的喹諾酮類或氨基糖苷類。*單藥治療時(shí)，銅綠假單孢菌可迅速在30-50%的患者中對(duì)所有抗生素產(chǎn)生耐藥性。無證據(jù)顯示銅綠假單孢菌在單藥治療時(shí)的上述情況是否在聯(lián)合治療時(shí)也存在；但是有限的數(shù)據(jù)顯示，采用聯(lián)