腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十(修)辨證 施治 課件

腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十1

目的要求：1．了解腹?jié)M、寒疝和宿食三種病證的合篇意義及概念。2．掌握腹?jié)M、寒疝的辨證施治。3．了解宿食病的脈證和治法。4．掌握條文：1、2、3、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19

目的要求：2概述

本篇共26條，主要論述腹?jié)M、寒疝、宿食病的脈證和治療。1.腹?jié)M是以腹中脹滿為主，可以出現(xiàn)于多種不同的病變過(guò)程中，病機(jī)較為復(fù)雜。2.寒疝是一種陰寒性的腹中疼痛證。3.宿食，一般稱為傷食或食積，是由脾胃功能失常，食物經(jīng)宿不消而停積于胃腸所致。概述本篇共26條，主要論述腹?jié)M、寒疝3一、腹?jié)M一、腹?jié)M4（一）辨證與治則1虛寒性【原文】趺陽(yáng)脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之。(1)腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥。（3）（一）辨證與治則1虛寒性51.以脈論理闡明病機(jī)

微—中陽(yáng)不足，脾胃虛寒弦—下焦肝寒或腎寒之氣上逆中焦。2.癥狀特點(diǎn)：

腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故

大便難兩胠疼痛

★主證辯證細(xì)化：“腹?jié)M”時(shí)減；復(fù)如故；喜溫喜按3.治法：當(dāng)以溫藥服之（理中丸等）

趺陽(yáng)脈

講解1.以脈論理闡明病機(jī)微—中陽(yáng)不足，脾胃虛寒2.癥狀特點(diǎn)6

①虛寒性腹?jié)M的辨證要點(diǎn)是“趺陽(yáng)脈微弦”和“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故”兩大要點(diǎn)。②治療虛寒性腹?jié)M，當(dāng)辨清證候兼挾分別而治。③重視鑒別診斷。【辨證論治要點(diǎn)】①虛寒性腹?jié)M的辨證要點(diǎn)是“趺陽(yáng)脈微72實(shí)熱性【原文】病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之，舌黃未下者，下之黃去。（2）實(shí)證虛證好痛！不痛！2實(shí)熱性【原文】病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下8分析1.從主證“腹?jié)M”的性質(zhì)判斷虛實(shí)屬性：

腹?jié)M，按之不痛―――虛腹?jié)M，按之痛――――實(shí)

2.實(shí)證腹?jié)M的治法：

下法

★本條之腹?jié)M實(shí)證，從舌黃判斷為實(shí)熱證。溫下―――寒實(shí)證寒下―――里實(shí)熱證分析1.從主證“腹?jié)M”的性質(zhì)判斷虛實(shí)屬性：腹?jié)M，按之不9講解

3.“舌黃未下者，下之黃自去”的含義：

必須是實(shí)熱積滯，舌苔轉(zhuǎn)黃者，可用。――“舌黃”。

正氣未損，即能耐攻下者可用。---------“未下”。

提示用寒下法的兩個(gè)應(yīng)用指征：

★若舌黃已下者，如何治療？★“黃自去”提示了實(shí)熱腹?jié)M向愈的標(biāo)志

黃舌講解3.“舌黃未下者，下之黃自去”的含義：10【辨證要領(lǐng)與思路】

①辨寒熱虛實(shí)的關(guān)鍵是抓住主癥。②治法應(yīng)與病機(jī)相應(yīng)?！颈孀C要領(lǐng)與思路】11二、證治二、證治12（一）．里實(shí)兼表寒證：【原文】

病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。（9）（一）．里實(shí)兼表寒證：【原文】13討論：癥狀分析：

發(fā)熱，脈浮數(shù)——表邪未解，入里化熱腹?jié)M（拒按）——邪氣入里，里實(shí)已成飲食如故——正氣未傷討論：癥狀分析：14病機(jī)：表邪未盡，里實(shí)已成治療：表里雙解方藥：厚樸七物湯桂、草、姜、棗——解未盡之表邪黃、枳、樸——泄實(shí)去滿病機(jī)：表邪未盡，里實(shí)已成15（二）．里實(shí)兼少陽(yáng)證【原文】按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。（12）（二）．里實(shí)兼少陽(yáng)證【原文】按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之16【辨證要點(diǎn)】

①據(jù)腹診按之痛否辨其虛實(shí)是張仲景常用的方法。②本證的主癥是陽(yáng)明胃脘并及少陽(yáng)兩脅之處滿痛?！颈孀C要點(diǎn)】17講解2.病機(jī)：實(shí)邪郁滯于膽胃。3.病位：心下，當(dāng)為陽(yáng)明胃脘并及少陽(yáng)兩脅之處4.治療：和解少陽(yáng)并攻逐陽(yáng)明，雙解表里5.方藥：大柴胡湯1.主癥：按之心下滿痛—實(shí)邪停聚于上腹心下

講解2.病機(jī)：實(shí)邪郁滯于膽胃。3.病位：心下，當(dāng)為陽(yáng)明18大柴胡湯證與大承氣湯證鑒別：

大柴胡湯證大承氣湯證

病位

上腹和兩脅下腹部病機(jī)

少陽(yáng)樞機(jī)不利燥屎內(nèi)結(jié)

陽(yáng)明邪熱壅盛腑氣不通治療

外解少陽(yáng)，內(nèi)泄熱結(jié)蕩滌燥屎大柴胡湯證與大承氣湯證鑒別：大柴胡湯證19（三）.里實(shí)脹重于積【原文】痛而閉者，厚樸三物湯主之。（11）

（三）.里實(shí)脹重于積20病機(jī)：實(shí)熱內(nèi)積，氣滯不行癥狀：痛而閉（腹疼脹滿偏于中上腹，可伴嘔吐、便閉、無(wú)矢氣等）治療：行氣除滿，瀉熱通便方藥：厚樸三物湯厚樸枳實(shí)大黃病機(jī)：實(shí)熱內(nèi)積，氣滯不行治療：行氣除滿，瀉熱通便21厚樸三物湯與小承氣湯鑒別厚樸三物湯厚樸8大黃4枳實(shí)5

小承氣湯厚樸2大黃4枳實(shí)3厚樸三物湯與小承氣湯鑒別厚樸三物湯厚樸8大黃422厚樸三物湯與大柴胡湯異同鑒別表相同點(diǎn)：同屬實(shí)熱證；均具滿、痛、閉三大癥候，有攻下作用厚樸三物湯大柴胡湯辨證陽(yáng)明里實(shí)證里實(shí)兼少陽(yáng)證病位腸（偏下）膽、胃（偏上）癥候特征滿痛在腹，大便不通滿痛在心下兼證腹脹不得矢氣往來(lái)實(shí)熱，郁郁微煩，胸脅苦滿功效行氣除滿，通下止痛以治里

和解少陽(yáng),通下里實(shí)，表里兼治不同點(diǎn)厚樸三物湯與大柴胡湯異同鑒別表相同點(diǎn)：同屬實(shí)熱證；均具滿、23(四)里實(shí)積脹俱重【原文】腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之，宜大承氣湯。（13）(四)里實(shí)積脹俱重24講解1.主癥：

腹?jié)M不減，減不足言

2.治療：當(dāng)須下之寒下法。

3.方藥：大承氣湯

（持續(xù)性疼痛）

★主證辯證細(xì)化：“腹?jié)M”不減；按之痛；滿痛在臍周

分溫再服，得下止服

講解1.主癥：腹?jié)M不減，減不足言2.治療：當(dāng)須下之25【辨證論治要點(diǎn)】①臨證凡遇腹?jié)M之證，首先應(yīng)辨其寒熱虛實(shí)，其次應(yīng)辨其有無(wú)兼證，一旦確定里熱實(shí)證，猶需據(jù)其疼痛與腹脹的程度及矢氣之有無(wú)、黃苔之潤(rùn)燥等，判斷其證脹與積的孰重孰輕，然后決定治法方藥。②“以利為度”臨證治病應(yīng)根據(jù)用藥后的反應(yīng)決定療程的長(zhǎng)短。【辨證論治要點(diǎn)】①臨證凡遇腹?jié)M之證，首先應(yīng)辨其寒26厚樸三物湯和大承氣湯證鑒別

厚樸三物湯大承氣湯證

病機(jī)：偏氣滯，脹重于痛偏燥屎內(nèi)結(jié)，脹疼俱重部位：偏于中脘偏于大腸治法：行氣除滿蕩滌燥屎方藥：君厚樸君黃硝厚樸三物湯和大承氣湯證鑒別厚樸三物湯27(五)寒飲逆滿

【原文】腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。（10）

(五)寒飲逆滿【原文】28分析病機(jī)：脾胃虛寒水濕內(nèi)停癥狀分析：

雷鳴切痛—寒濕內(nèi)盛，水氣相阻胸脅逆滿、嘔吐—寒濕上逆，胃失和降兼見(jiàn)：四肢厥逆、下利、脈沉細(xì)或沉緊，舌淡苔白。特點(diǎn)：腹疼較劇，重在腸鳴。分析病機(jī)：脾胃虛寒水濕內(nèi)停29治法：溫陽(yáng)散寒，降逆止嘔。方藥：附子粳米湯溫陽(yáng)散寒附子半夏燥濕降逆止嘔粳米、大棗益脾和胃甘草治法：溫陽(yáng)散寒，降逆止嘔。溫陽(yáng)散寒附子半夏燥濕降逆止嘔30【方藥分析】

附子大辛大熱，粳米、甘草、大棗補(bǔ)中緩急，兩者相合既能溫中散寒、止痛緩急，又能防止附子辛熱太過(guò)。這是仲景藥物配伍特點(diǎn)之一。【方藥分析】附子大辛大熱，粳米、甘草、大棗補(bǔ)中緩急，兩者31（六）寒飲腹痛【原文】寒氣厥逆，赤丸主之。（16）（六）寒飲腹痛【原文】32病機(jī)：脾腎陽(yáng)虛，水飲上逆。癥狀：腹痛，痛則冷汗出，手足逆冷，可兼嘔吐，心下悸等。治法：散寒止痛，化飲降逆。方藥：

赤丸

烏頭、細(xì)辛——溫陽(yáng)散寒止痛云苓、半夏——化飲降逆朱砂——寧心安神病機(jī)：脾腎陽(yáng)虛，水飲上逆。33（七）脾虛寒盛【原文】心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見(jiàn)有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。（14）

（七）脾虛寒盛【原文】34討論分析病機(jī)：脾胃陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛。癥狀分析：心胸中大寒痛，嘔不能食——脾胃陽(yáng)虛，寒氣上逆上沖皮起，出見(jiàn)有頭足、痛不可近——寒氣攻沖，充斥內(nèi)外。兼見(jiàn)：手足逆冷，脈沉遲，舌淡等證。特點(diǎn)：疼勢(shì)劇烈，上下走竄。治療：建中陽(yáng)，驅(qū)陰寒——大建中湯討論分析病機(jī)：脾胃陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛。35蜀椒、干姜——溫中散寒人參、飴糖——溫補(bǔ)脾胃食粥者，溫養(yǎng)中焦，以行藥力.方藥講解蜀椒、干姜——溫中散寒方藥講解36大建中湯與附子粳米湯證鑒別：大建中湯證附子粳米湯證

癥狀：上下攻沖痛不可近腹中雷鳴切痛

病機(jī)：

陰寒內(nèi)盛為主水濕內(nèi)停為主治療：

重用干姜溫中散寒重用半夏燥濕降逆大建中湯與附子粳米湯證鑒別：大建中37（八）寒實(shí)積滯【原文】脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。（15）

（八）寒實(shí)積滯【原文】38辨證分析病機(jī)：寒實(shí)內(nèi)結(jié)，陽(yáng)氣虛弱。癥狀分析：

脅腹疼痛——陽(yáng)虛寒盛，寒實(shí)內(nèi)結(jié)脈弦緊——寒實(shí)內(nèi)結(jié)，脈道失煦發(fā)熱——陽(yáng)氣郁滯，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)大便不通——濁因寒凝兼癥：畏寒、肢冷、苔白膩等癥治法：溫藥下之——大黃附子湯辨證分析病機(jī)：寒實(shí)內(nèi)結(jié)，陽(yáng)氣虛弱。39講解★仲景附子、細(xì)辛同用，用于治療寒邪伏于陰分，細(xì)辛雖為溫里藥，但其性辛散溫通，芳香走竄，可入里化表，宣通上下。善止疼痛，無(wú)溫中作用。大黃－瀉下通便附子、細(xì)辛－溫陽(yáng)散寒止痛－制大黃寒涼之性后世溫下劑的祖方講解★仲景附子、細(xì)辛同用，用于治療寒邪伏于陰分，40①臨床應(yīng)重視藥物配伍。方劑組成中是寒溫并用，還是寒溫單用，應(yīng)據(jù)病情而定。②腹?jié)M證只有掌握了辨證論治的方法，才能做到胸有成竹，左右逢源?！颈嬷嗡悸贰竣倥R床應(yīng)重視藥物配伍。方劑組成中是寒溫并用，還是41寒疝證治寒疝證治42（一）陰寒痼結(jié)

【原文】腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。繞臍痛，若發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈沉弦，大烏頭煎主之。（17）（一）陰寒痼結(jié)【原文】43講解1.以脈論病機(jī)：弦—主內(nèi)寒，里陽(yáng)虧虛，陽(yáng)氣不能行于外而惡寒（發(fā)病的根據(jù)）緊—主外寒，外寒抑遏胃陽(yáng)，則不欲食

（發(fā)病的誘因）

★以脈象由弦緊轉(zhuǎn)成沉緊為辯證關(guān)鍵。講解1.以脈論病機(jī)：弦—主內(nèi)寒，里陽(yáng)虧虛，陽(yáng)氣不能行于外而442.癥狀：發(fā)作性腹痛，部位繞臍－“若發(fā)”白汗出手足逆冷，惡寒，脈沉緊3.治法：破積散寒止痛4.方藥：大烏頭煎

★應(yīng)先煎久煎烏頭――減輕其毒性；★

素體虛弱之人慎用忌用；★一日用量不可過(guò)大；★

以藥液入口不麻為度

★

用蜜很重要。講解2.癥狀：發(fā)作性腹痛，部位繞臍－“若發(fā)”3.治法：破積散寒止45【辨證論治要點(diǎn)】

①寒疝的主癥是陣發(fā)性繞臍劇痛。寒疝脈象不一，輕者微弦（第1條），重者弦緊，危者沉緊。

②用峻猛劑應(yīng)因人制宜?！颈孀C論治要點(diǎn)】①寒疝的主癥是陣發(fā)性繞臍劇痛。寒46（二）血虛內(nèi)寒【原文】

寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之。（18）（二）血虛內(nèi)寒【原文】47講解1.病因：血虛氣少，氣虛生寒素體血虛，外受寒邪

2.主癥：

腹中痛――勢(shì)緩，多綿綿而痛，喜溫喜按脅痛，里急—肝血不足，肝之筋脈失陰血濡養(yǎng)和陽(yáng)氣之溫煦講解1.病因：血虛氣少，氣虛生寒2.主癥：腹中痛―483.治法：養(yǎng)血散寒

4.方藥：當(dāng)歸生姜羊肉湯

當(dāng)歸—補(bǔ)血、活血、止痛、潤(rùn)腸生姜—散寒羊肉—補(bǔ)虛生血

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“形不足溫之以氣，精不足補(bǔ)之以味”所以選用血肉有情之品羊肉補(bǔ)虛生血。講解3.治法：養(yǎng)血散寒4.方藥：當(dāng)歸生姜羊肉湯當(dāng)歸—補(bǔ)血、49【辨證論治思路】①寒疝辨證有陽(yáng)虛、血虧之異。

②寒疝治療有逐寒、溫經(jīng)之別。③治病應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)食同源的作用?！颈孀C論治思路】①寒疝辨證有陽(yáng)虛、血虧之異。50（三）寒疝兼表【原文】寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當(dāng)烏頭桂枝湯主之。（19）（三）寒疝兼表【原文】51討論病機(jī)：內(nèi)外皆寒，陽(yáng)氣虧虛癥狀分析：腹中痛——寒氣內(nèi)結(jié)，邪正相搏逆冷——陽(yáng)氣衰弱，寒盛于外手足不仁——陰寒內(nèi)盛，營(yíng)血痹阻《素·逆調(diào)論》：榮虛則不仁，衛(wèi)虛則不用。身疼痛——外感寒邪，經(jīng)脈不利討論病機(jī)：內(nèi)外皆寒，陽(yáng)氣虧虛52治則：表里同治，溫陽(yáng)散寒。方藥：烏頭桂枝湯烏頭——逐寒止痛桂枝湯——調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解表散寒尤怡《金匱要略心典》：腹中痛，逆冷，陽(yáng)絕于里也；手足不仁，或身疼痛，陽(yáng)痹于外也。此為寒邪兼?zhèn)砝?，故?dāng)表里并治，烏頭溫里，桂枝解外也討論治則：表里同治，溫陽(yáng)散寒。討論53小結(jié)

腹?jié)M是一個(gè)癥狀，多屬脾胃病變，在疾病過(guò)程中，可以出現(xiàn)寒熱虛實(shí)不同性質(zhì)，屬于虛寒的，多與脾腎有關(guān)。屬于實(shí)熱的，多與胃腸有關(guān)。寒疝的主要癥候是腹痛。原因多由陽(yáng)虛寒盛引起。發(fā)作部位不同，治則亦不同。宿食即傷食，是由脾胃健運(yùn)失常，食物經(jīng)消不化，停積為胃腸所致。在上者吐之，在下者，瀉之。停滯中脘，未至化燥成實(shí)的，用保和丸、平胃散等。小結(jié)腹?jié)M是一個(gè)癥狀，多屬脾胃病變，在疾病過(guò)程中，可以541．結(jié)合原文說(shuō)明腹?jié)M的虛證、實(shí)證如何區(qū)別？2．附子粳米湯與大建中湯證，在證候、病機(jī)上有何異同？3．厚樸七物湯、大柴胡湯、厚樸三物湯、大承氣湯四方證在證候、病機(jī)上有何不同？4．大烏頭煎、烏頭桂枝湯、大黃附子湯和當(dāng)歸生姜羊肉湯所治之主癥、病機(jī)、治則是什么？思考題？？

1．結(jié)合原文說(shuō)明腹?jié)M的虛證、實(shí)證如何區(qū)別？思考題？？55病案1

患者主癥

黃枚香，女，28歲。五月間午飯后，突然發(fā)熱，心中微煩，惡心作嘔，嘔出物伴有黃水，胸脘脹滿，大叫心下疼痛，輾轉(zhuǎn)呼號(hào)，難安片刻。病案1患者主56診察視其面色潮紅，脈象弦緊有力，舌苔黃而質(zhì)紅。觸診肝胃，壓痛明顯，詢其大便，五日未解。診察視其面色潮紅，脈象弦緊有力，舌苔黃而質(zhì)紅。觸57證候分析分析：肝氣內(nèi)郁，化火灼胃，陰傷胃燥，腑氣不通.診斷：腹痛（少陽(yáng)、陽(yáng)明合?。┳C候分析分析：肝氣內(nèi)郁，化火灼胃，陰傷58治療法宜疏肝解郁，調(diào)氣通便。予以大柴胡湯：北柴胡二錢五分，酒炒黃芩二錢，酒炒白芍四錢，法夏一錢五分，炒枳實(shí)二錢，鮮姜三片，大棗三枚，另包大黃四錢，將前七味煎好后，再泡大黃。治療法宜疏肝解郁，調(diào)氣通便。予以大柴胡湯：北柴胡二錢五分，59藥后療效三日復(fù)診，患者訴：時(shí)有寒熱，胸悶神疲，不欲飲食，脈弦而弱，測(cè)知腑氣已通，燥熱得去，余邪欲從少陽(yáng)轉(zhuǎn)出，宜因勢(shì)利導(dǎo)，和解樞機(jī)，予以小柴胡湯……五日，其夫來(lái)云，已痊愈矣。

（《湖北中醫(yī)醫(yī)案選輯》第一輯，第21頁(yè)）

藥后療效三日復(fù)診，患者訴：時(shí)有寒熱，胸悶神疲，不欲飲食，脈60病案2患者主癥潘某，男，43歲。先因勞動(dòng)汗出受涼，又以晚餐過(guò)飽傷食，致發(fā)熱惡寒，頭疼身痛，脘悶惡心，單位衛(wèi)生科給以藿香正氣丸三包，不應(yīng)，又給保和丸三包，亦無(wú)效，仍發(fā)熱頭痛，汗出惡風(fēng)，腹?jié)M而痛，大便三日未解。病案2患者主癥61診察舌苔黃膩，脈浮而滑。診察舌苔黃膩，脈浮而滑。62證候分析患者腹?jié)M而痛、脘悶惡心，病屬腹?jié)M無(wú)疑。兼見(jiàn)發(fā)熱惡寒、頭疼身痛、汗出惡風(fēng)等太陽(yáng)表證，及大便不通等陽(yáng)明里實(shí)證，當(dāng)辨為陽(yáng)明里實(shí)兼表證，屬于表里同病，且里證重于表證。證候分析患者腹?jié)M而痛、脘悶惡心，病屬腹?jié)M無(wú)疑。兼見(jiàn)發(fā)熱惡寒、63

治療方藥病屬腹?jié)M之里實(shí)兼表證；治宜表里雙解；方用厚樸七物湯加味。厚樸10g，枳實(shí)6g，大黃10g，桂枝10g，甘草3g，生姜3片，大棗3枚，白芍10g。2劑，水煎服。治療方藥病屬腹?jié)M之里實(shí)兼表證；治宜表里雙解；方用厚樸七物湯64藥后療效本病外受邪氣，內(nèi)傷飲食，故得暢下后即止服，糜粥自養(yǎng)，癥狀悉除。(譚日強(qiáng).金匱要略淺述.北京:人民衛(wèi)生出版社.1981)藥后療效本病外受邪氣，內(nèi)傷飲食，故得暢下后即止服，糜粥自養(yǎng)65病案3

患者主癥許某，女，43歲。兩天前飽餐3小時(shí)后突發(fā)上腹疼痛，以左上腹為著，呈持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，向后背放射，多次嘔吐苦水，口渴喜冷飲，便結(jié)尿黃。

病案3患者主癥66診察體檢：體溫37.8℃,血壓150/100mmHg。腹略膨隆，全腹壓痛，輕度反跳痛，以左上腹為重。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)?；?yàn)：白細(xì)胞17400／mm3，中性82%。尿淀粉酶1024單位（溫氏法）。

診察體檢：體溫37.8℃,血壓150/100mmHg。腹略67證候分析該患發(fā)病于飽食之后，且尤以左上腹疼痛明顯，疼痛拒按，說(shuō)明病性屬實(shí)，病位偏上，且兼見(jiàn)便結(jié)尿黃、口渴喜冷飲等熱象，證屬陽(yáng)明里實(shí)熱結(jié)。

證候分析該患發(fā)病于飽食之后，且尤以左上腹疼痛明顯，疼痛拒按，68治療方藥病屬腹痛之里實(shí)兼少陽(yáng)證；治宜和解少陽(yáng)，攻泄陽(yáng)明之實(shí)；方用大柴胡湯加減。柴胡15g，黃芩15g，半夏10g，白芍12g，枳實(shí)10g，生姜10g，大黃15g（后下），玄明粉15g。1劑，急煎服。治療方藥病屬腹痛之里實(shí)兼少陽(yáng)證；治宜和解少陽(yáng)，攻泄陽(yáng)明之實(shí)69藥后療效服藥3小時(shí)后排稀便約400g，腹痛減輕，繼用原方。第二天，嘔吐停止，腹痛緩解。說(shuō)明腑氣通而少陽(yáng)和。第三天，體溫正常，諸癥悉除，能下床活動(dòng)，復(fù)查血象及淀粉酶均正常。第八天痊愈出院。（歐陽(yáng)雄.加減大柴胡湯治療急性胰腺炎.湖南中醫(yī)雜志.1987，（1）:23）藥后療效服藥3小時(shí)后排稀便約400g，腹痛減輕，繼用原方70腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十71

目的要求：1．了解腹?jié)M、寒疝和宿食三種病證的合篇意義及概念。2．掌握腹?jié)M、寒疝的辨證施治。3．了解宿食病的脈證和治法。4．掌握條文：1、2、3、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19

目的要求：72概述

本篇共26條，主要論述腹?jié)M、寒疝、宿食病的脈證和治療。1.腹?jié)M是以腹中脹滿為主，可以出現(xiàn)于多種不同的病變過(guò)程中，病機(jī)較為復(fù)雜。2.寒疝是一種陰寒性的腹中疼痛證。3.宿食，一般稱為傷食或食積，是由脾胃功能失常，食物經(jīng)宿不消而停積于胃腸所致。概述本篇共26條，主要論述腹?jié)M、寒疝73一、腹?jié)M一、腹?jié)M74（一）辨證與治則1虛寒性【原文】趺陽(yáng)脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之。(1)腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥。（3）（一）辨證與治則1虛寒性751.以脈論理闡明病機(jī)

微—中陽(yáng)不足，脾胃虛寒弦—下焦肝寒或腎寒之氣上逆中焦。2.癥狀特點(diǎn)：

腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故

大便難兩胠疼痛

★主證辯證細(xì)化：“腹?jié)M”時(shí)減；復(fù)如故；喜溫喜按3.治法：當(dāng)以溫藥服之（理中丸等）

趺陽(yáng)脈

講解1.以脈論理闡明病機(jī)微—中陽(yáng)不足，脾胃虛寒2.癥狀特點(diǎn)76

①虛寒性腹?jié)M的辨證要點(diǎn)是“趺陽(yáng)脈微弦”和“腹?jié)M時(shí)減，復(fù)如故”兩大要點(diǎn)。②治療虛寒性腹?jié)M，當(dāng)辨清證候兼挾分別而治。③重視鑒別診斷?！颈孀C論治要點(diǎn)】①虛寒性腹?jié)M的辨證要點(diǎn)是“趺陽(yáng)脈微772實(shí)熱性【原文】病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之，舌黃未下者，下之黃去。（2）實(shí)證虛證好痛！不痛！2實(shí)熱性【原文】病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下78分析1.從主證“腹?jié)M”的性質(zhì)判斷虛實(shí)屬性：

腹?jié)M，按之不痛―――虛腹?jié)M，按之痛――――實(shí)

2.實(shí)證腹?jié)M的治法：

下法

★本條之腹?jié)M實(shí)證，從舌黃判斷為實(shí)熱證。溫下―――寒實(shí)證寒下―――里實(shí)熱證分析1.從主證“腹?jié)M”的性質(zhì)判斷虛實(shí)屬性：腹?jié)M，按之不79講解

3.“舌黃未下者，下之黃自去”的含義：

必須是實(shí)熱積滯，舌苔轉(zhuǎn)黃者，可用。――“舌黃”。

正氣未損，即能耐攻下者可用。---------“未下”。

提示用寒下法的兩個(gè)應(yīng)用指征：

★若舌黃已下者，如何治療？★“黃自去”提示了實(shí)熱腹?jié)M向愈的標(biāo)志

黃舌講解3.“舌黃未下者，下之黃自去”的含義：80【辨證要領(lǐng)與思路】

①辨寒熱虛實(shí)的關(guān)鍵是抓住主癥。②治法應(yīng)與病機(jī)相應(yīng)?！颈孀C要領(lǐng)與思路】81二、證治二、證治82（一）．里實(shí)兼表寒證：【原文】

病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之。（9）（一）．里實(shí)兼表寒證：【原文】83討論：癥狀分析：

發(fā)熱，脈浮數(shù)——表邪未解，入里化熱腹?jié)M（拒按）——邪氣入里，里實(shí)已成飲食如故——正氣未傷討論：癥狀分析：84病機(jī)：表邪未盡，里實(shí)已成治療：表里雙解方藥：厚樸七物湯桂、草、姜、棗——解未盡之表邪黃、枳、樸——泄實(shí)去滿病機(jī)：表邪未盡，里實(shí)已成85（二）．里實(shí)兼少陽(yáng)證【原文】按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。（12）（二）．里實(shí)兼少陽(yáng)證【原文】按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之86【辨證要點(diǎn)】

①據(jù)腹診按之痛否辨其虛實(shí)是張仲景常用的方法。②本證的主癥是陽(yáng)明胃脘并及少陽(yáng)兩脅之處滿痛?！颈孀C要點(diǎn)】87講解2.病機(jī)：實(shí)邪郁滯于膽胃。3.病位：心下，當(dāng)為陽(yáng)明胃脘并及少陽(yáng)兩脅之處4.治療：和解少陽(yáng)并攻逐陽(yáng)明，雙解表里5.方藥：大柴胡湯1.主癥：按之心下滿痛—實(shí)邪停聚于上腹心下

講解2.病機(jī)：實(shí)邪郁滯于膽胃。3.病位：心下，當(dāng)為陽(yáng)明88大柴胡湯證與大承氣湯證鑒別：

大柴胡湯證大承氣湯證

病位

上腹和兩脅下腹部病機(jī)

少陽(yáng)樞機(jī)不利燥屎內(nèi)結(jié)

陽(yáng)明邪熱壅盛腑氣不通治療

外解少陽(yáng)，內(nèi)泄熱結(jié)蕩滌燥屎大柴胡湯證與大承氣湯證鑒別：大柴胡湯證89（三）.里實(shí)脹重于積【原文】痛而閉者，厚樸三物湯主之。（11）

（三）.里實(shí)脹重于積90病機(jī)：實(shí)熱內(nèi)積，氣滯不行癥狀：痛而閉（腹疼脹滿偏于中上腹，可伴嘔吐、便閉、無(wú)矢氣等）治療：行氣除滿，瀉熱通便方藥：厚樸三物湯厚樸枳實(shí)大黃病機(jī)：實(shí)熱內(nèi)積，氣滯不行治療：行氣除滿，瀉熱通便91厚樸三物湯與小承氣湯鑒別厚樸三物湯厚樸8大黃4枳實(shí)5

小承氣湯厚樸2大黃4枳實(shí)3厚樸三物湯與小承氣湯鑒別厚樸三物湯厚樸8大黃492厚樸三物湯與大柴胡湯異同鑒別表相同點(diǎn)：同屬實(shí)熱證；均具滿、痛、閉三大癥候，有攻下作用厚樸三物湯大柴胡湯辨證陽(yáng)明里實(shí)證里實(shí)兼少陽(yáng)證病位腸（偏下）膽、胃（偏上）癥候特征滿痛在腹，大便不通滿痛在心下兼證腹脹不得矢氣往來(lái)實(shí)熱，郁郁微煩，胸脅苦滿功效行氣除滿，通下止痛以治里

和解少陽(yáng),通下里實(shí)，表里兼治不同點(diǎn)厚樸三物湯與大柴胡湯異同鑒別表相同點(diǎn)：同屬實(shí)熱證；均具滿、93(四)里實(shí)積脹俱重【原文】腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之，宜大承氣湯。（13）(四)里實(shí)積脹俱重94講解1.主癥：

腹?jié)M不減，減不足言

2.治療：當(dāng)須下之寒下法。

3.方藥：大承氣湯

（持續(xù)性疼痛）

★主證辯證細(xì)化：“腹?jié)M”不減；按之痛；滿痛在臍周

分溫再服，得下止服

講解1.主癥：腹?jié)M不減，減不足言2.治療：當(dāng)須下之95【辨證論治要點(diǎn)】①臨證凡遇腹?jié)M之證，首先應(yīng)辨其寒熱虛實(shí)，其次應(yīng)辨其有無(wú)兼證，一旦確定里熱實(shí)證，猶需據(jù)其疼痛與腹脹的程度及矢氣之有無(wú)、黃苔之潤(rùn)燥等，判斷其證脹與積的孰重孰輕，然后決定治法方藥。②“以利為度”臨證治病應(yīng)根據(jù)用藥后的反應(yīng)決定療程的長(zhǎng)短?！颈孀C論治要點(diǎn)】①臨證凡遇腹?jié)M之證，首先應(yīng)辨其寒96厚樸三物湯和大承氣湯證鑒別

厚樸三物湯大承氣湯證

病機(jī)：偏氣滯，脹重于痛偏燥屎內(nèi)結(jié)，脹疼俱重部位：偏于中脘偏于大腸治法：行氣除滿蕩滌燥屎方藥：君厚樸君黃硝厚樸三物湯和大承氣湯證鑒別厚樸三物湯97(五)寒飲逆滿

【原文】腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。（10）

(五)寒飲逆滿【原文】98分析病機(jī)：脾胃虛寒水濕內(nèi)停癥狀分析：

雷鳴切痛—寒濕內(nèi)盛，水氣相阻胸脅逆滿、嘔吐—寒濕上逆，胃失和降兼見(jiàn)：四肢厥逆、下利、脈沉細(xì)或沉緊，舌淡苔白。特點(diǎn)：腹疼較劇，重在腸鳴。分析病機(jī)：脾胃虛寒水濕內(nèi)停99治法：溫陽(yáng)散寒，降逆止嘔。方藥：附子粳米湯溫陽(yáng)散寒附子半夏燥濕降逆止嘔粳米、大棗益脾和胃甘草治法：溫陽(yáng)散寒，降逆止嘔。溫陽(yáng)散寒附子半夏燥濕降逆止嘔100【方藥分析】

附子大辛大熱，粳米、甘草、大棗補(bǔ)中緩急，兩者相合既能溫中散寒、止痛緩急，又能防止附子辛熱太過(guò)。這是仲景藥物配伍特點(diǎn)之一?！痉剿幏治觥扛阶哟笮链鬅?，粳米、甘草、大棗補(bǔ)中緩急，兩者101（六）寒飲腹痛【原文】寒氣厥逆，赤丸主之。（16）（六）寒飲腹痛【原文】102病機(jī)：脾腎陽(yáng)虛，水飲上逆。癥狀：腹痛，痛則冷汗出，手足逆冷，可兼嘔吐，心下悸等。治法：散寒止痛，化飲降逆。方藥：

赤丸

烏頭、細(xì)辛——溫陽(yáng)散寒止痛云苓、半夏——化飲降逆朱砂——寧心安神病機(jī)：脾腎陽(yáng)虛，水飲上逆。103（七）脾虛寒盛【原文】心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見(jiàn)有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。（14）

（七）脾虛寒盛【原文】104討論分析病機(jī)：脾胃陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛。癥狀分析：心胸中大寒痛，嘔不能食——脾胃陽(yáng)虛，寒氣上逆上沖皮起，出見(jiàn)有頭足、痛不可近——寒氣攻沖，充斥內(nèi)外。兼見(jiàn)：手足逆冷，脈沉遲，舌淡等證。特點(diǎn)：疼勢(shì)劇烈，上下走竄。治療：建中陽(yáng)，驅(qū)陰寒——大建中湯討論分析病機(jī)：脾胃陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛。105蜀椒、干姜——溫中散寒人參、飴糖——溫補(bǔ)脾胃食粥者，溫養(yǎng)中焦，以行藥力.方藥講解蜀椒、干姜——溫中散寒方藥講解106大建中湯與附子粳米湯證鑒別：大建中湯證附子粳米湯證

癥狀：上下攻沖痛不可近腹中雷鳴切痛

病機(jī)：

陰寒內(nèi)盛為主水濕內(nèi)停為主治療：

重用干姜溫中散寒重用半夏燥濕降逆大建中湯與附子粳米湯證鑒別：大建中107（八）寒實(shí)積滯【原文】脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。（15）

（八）寒實(shí)積滯【原文】108辨證分析病機(jī)：寒實(shí)內(nèi)結(jié)，陽(yáng)氣虛弱。癥狀分析：

脅腹疼痛——陽(yáng)虛寒盛，寒實(shí)內(nèi)結(jié)脈弦緊——寒實(shí)內(nèi)結(jié)，脈道失煦發(fā)熱——陽(yáng)氣郁滯，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)大便不通——濁因寒凝兼癥：畏寒、肢冷、苔白膩等癥治法：溫藥下之——大黃附子湯辨證分析病機(jī)：寒實(shí)內(nèi)結(jié)，陽(yáng)氣虛弱。109講解★仲景附子、細(xì)辛同用，用于治療寒邪伏于陰分，細(xì)辛雖為溫里藥，但其性辛散溫通，芳香走竄，可入里化表，宣通上下。善止疼痛，無(wú)溫中作用。大黃－瀉下通便附子、細(xì)辛－溫陽(yáng)散寒止痛－制大黃寒涼之性后世溫下劑的祖方講解★仲景附子、細(xì)辛同用，用于治療寒邪伏于陰分，110①臨床應(yīng)重視藥物配伍。方劑組成中是寒溫并用，還是寒溫單用，應(yīng)據(jù)病情而定。②腹?jié)M證只有掌握了辨證論治的方法，才能做到胸有成竹，左右逢源。【辨治思路】①臨床應(yīng)重視藥物配伍。方劑組成中是寒溫并用，還是111寒疝證治寒疝證治112（一）陰寒痼結(jié)

【原文】腹痛，脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。繞臍痛，若發(fā)則白汗出，手足厥冷，其脈沉弦，大烏頭煎主之。（17）（一）陰寒痼結(jié)【原文】113講解1.以脈論病機(jī)：弦—主內(nèi)寒，里陽(yáng)虧虛，陽(yáng)氣不能行于外而惡寒（發(fā)病的根據(jù)）緊—主外寒，外寒抑遏胃陽(yáng)，則不欲食

（發(fā)病的誘因）

★以脈象由弦緊轉(zhuǎn)成沉緊為辯證關(guān)鍵。講解1.以脈論病機(jī)：弦—主內(nèi)寒，里陽(yáng)虧虛，陽(yáng)氣不能行于外而1142.癥狀：發(fā)作性腹痛，部位繞臍－“若發(fā)”白汗出手足逆冷，惡寒，脈沉緊3.治法：破積散寒止痛4.方藥：大烏頭煎

★應(yīng)先煎久煎烏頭――減輕其毒性；★

素體虛弱之人慎用忌用；★一日用量不可過(guò)大；★

以藥液入口不麻為度

★

用蜜很重要。講解2.癥狀：發(fā)作性腹痛，部位繞臍－“若發(fā)”3.治法：破積散寒止115【辨證論治要點(diǎn)】

①寒疝的主癥是陣發(fā)性繞臍劇痛。寒疝脈象不一，輕者微弦（第1條），重者弦緊，危者沉緊。

②用峻猛劑應(yīng)因人制宜?！颈孀C論治要點(diǎn)】①寒疝的主癥是陣發(fā)性繞臍劇痛。寒116（二）血虛內(nèi)寒【原文】

寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之。（18）（二）血虛內(nèi)寒【原文】117講解1.病因：血虛氣少，氣虛生寒素體血虛，外受寒邪

2.主癥：

腹中痛――勢(shì)緩，多綿綿而痛，喜溫喜按脅痛，里急—肝血不足，肝之筋脈失陰血濡養(yǎng)和陽(yáng)氣之溫煦講解1.病因：血虛氣少，氣虛生寒2.主癥：腹中痛―1183.治法：養(yǎng)血散寒

4.方藥：當(dāng)歸生姜羊肉湯

當(dāng)歸—補(bǔ)血、活血、止痛、潤(rùn)腸生姜—散寒羊肉—補(bǔ)虛生血

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“形不足溫之以氣，精不足補(bǔ)之以味”所以選用血肉有情之品羊肉補(bǔ)虛生血。講解3.治法：養(yǎng)血散寒4.方藥：當(dāng)歸生姜羊肉湯當(dāng)歸—補(bǔ)血、119【辨證論治思路】①寒疝辨證有陽(yáng)虛、血虧之異。

②寒疝治療有逐寒、溫經(jīng)之別。③治病應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)食同源的作用?！颈孀C論治思路】①寒疝辨證有陽(yáng)虛、血虧之異。120（三）寒疝兼表【原文】寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當(dāng)烏頭桂枝湯主之。（19）（三）寒疝兼表【原文】121討論病機(jī)：內(nèi)外皆寒，陽(yáng)氣虧虛癥狀分析：腹中痛——寒氣內(nèi)結(jié)，邪正相搏逆冷——陽(yáng)氣衰弱，寒盛于外手足不仁——陰寒內(nèi)盛，營(yíng)血痹阻《素·逆調(diào)論》：榮虛則不仁，衛(wèi)虛則不用。身疼痛——外感寒邪，經(jīng)脈不利討論病機(jī)：內(nèi)外皆寒，陽(yáng)氣虧虛122治則：表里同治，溫陽(yáng)散寒。方藥：烏頭桂枝湯烏頭——逐寒止痛桂枝湯——調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解表散寒尤怡《金匱要略心典》：腹中痛，逆冷，陽(yáng)絕于里也；手足不仁，或身疼痛，陽(yáng)痹于外也。此為寒邪兼?zhèn)砝?，故?dāng)表里并治，烏頭溫里，桂枝解外也討論治則：表里同治，溫陽(yáng)散寒。討論123小結(jié)

腹?jié)M是一個(gè)癥狀，多屬脾胃病變，在疾病過(guò)程中，可以出現(xiàn)寒熱虛實(shí)不同性質(zhì)，屬于虛寒的，多與脾腎有關(guān)。屬于實(shí)熱的，多與胃腸有關(guān)。寒疝的主要癥候是腹痛。原因多由陽(yáng)虛寒盛引起。發(fā)作部位不同，治則亦不同。宿食即傷食，是由脾胃健運(yùn)失常，食物經(jīng)消不化，停積為胃腸所致。在上者吐之，在下者，瀉之。停滯中脘，未至化燥成實(shí)的，用保和丸、平胃散等。小結(jié)腹?jié)M是一個(gè)癥狀，多屬脾胃病變，在疾病過(guò)程中，可以1241．結(jié)合原文說(shuō)明腹?jié)M的虛證、實(shí)證如何區(qū)別？2．附子粳米湯與大建中湯證，在證候、病機(jī)上有何異同？3．厚樸七物湯、大柴胡湯、厚樸三物湯、大承氣湯四方證在證候、病機(jī)上有何不同？4．大烏頭煎、烏頭桂枝湯、大黃附子湯和當(dāng)歸生姜羊肉湯所治之主癥、病機(jī)、治則是什么？思考題？？

1．結(jié)合原文說(shuō)明腹?jié)M的虛證、實(shí)證如何區(qū)別？思考題？？125病案1

患者主癥

黃枚香，女，28歲。五月間午飯后，突然發(fā)熱，心中微煩，惡心作嘔，嘔出物伴有黃水，胸脘脹滿，