一般護理記錄單書寫樣本

一般護理記錄單書寫樣本一般護理記錄單書寫樣本一般護理記錄單書寫樣本xxx公司一般護理記錄單書寫樣本文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計，管理制度一般護理記錄單書寫樣本護理記錄是護士在進行醫(yī)療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫(yī)療措施落實情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。護理記錄，不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平，而且為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。但是，長期以來，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式、功能制護理的影響，護理記錄的內(nèi)容不規(guī)范，護理記錄的質(zhì)量不保證。下面筆者就有關(guān)護理記錄的研究資料總結(jié)如下，供同行們參考。1護理記錄書寫的意義護理記錄是醫(yī)療護理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫(yī)療護理情況，體現(xiàn)了護理工作的內(nèi)涵，是臨床教學(xué)科研工作不可缺少的重要資料，具有極強的法律效力。護理記錄加強了醫(yī)護患關(guān)系的溝通，提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力，增強了責(zé)任心，提高了護理質(zhì)量。2護理記錄書寫的內(nèi)容入院評估表患者入院后護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結(jié)果等方式，收集與患者疾病相關(guān)的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態(tài)。（4）生活習(xí)慣：如飲食、睡眠、大小便習(xí)慣、嗜好。（5）病史情況：簡要敘述發(fā)病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應(yīng)全面、準(zhǔn)確、實事求是，首頁應(yīng)當(dāng)班完成，即哪一班來的患者，由當(dāng)班護士完成。護理記錄單（PIO）PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現(xiàn)出動態(tài)變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結(jié)果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據(jù)、效果評價融為一體，更便于記錄，書寫過程中不必強調(diào)把護理診斷、措施、結(jié)果分別列出，而是體現(xiàn)到護理病程的記錄當(dāng)中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復(fù)多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據(jù)病情有針對性地記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現(xiàn)的癥狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施后的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)認(rèn)真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結(jié)果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi)容。護理操作的內(nèi)容應(yīng)記錄操作時間，關(guān)鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時給藥時應(yīng)記錄藥品名稱、劑量、服藥后患者的反應(yīng)等。（4）強調(diào)生命體征為記錄重點。如患者有癥狀時醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護士要記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。（5）患者出院當(dāng)日或前1日，應(yīng)寫明病情及轉(zhuǎn)歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術(shù)患者前1日應(yīng)記錄患者的術(shù)前準(zhǔn)備，病情有無變化等；手術(shù)當(dāng)日記錄要及時，術(shù)后前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。出院當(dāng)天記錄手術(shù)患者的術(shù)后傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導(dǎo)內(nèi)容等。3出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)于患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習(xí)慣，指導(dǎo)包括飲食、休息、用藥、復(fù)查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識和有關(guān)注意事項。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。4書寫護理記錄相關(guān)的注意事項（1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態(tài)，對病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護理問題的輕重緩急，把當(dāng)天要解決的護理問題及所采取的護理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。（2）護理病程記錄中，要避免反復(fù)多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現(xiàn)護理手段，而不是只執(zhí)行醫(yī)囑。（3）護理記錄過程中要體現(xiàn)患者心身方面的變化，并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關(guān)患者的護理內(nèi)容準(zhǔn)確記錄。（4）護理記錄單要前后呼應(yīng)，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據(jù)情況進行交待其原因。（5）護理記錄單有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導(dǎo)，保證病歷質(zhì)量。（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據(jù)情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2～3天記錄，三級護理3～5天記錄。5護理記錄存在的問題及對策問題護理記錄不能體現(xiàn)護理動態(tài)過程護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結(jié)性少。而目前護理記錄無全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未確定護理頻率，多數(shù)護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現(xiàn)護理動態(tài)過程。護理記錄不能體現(xiàn)護理行為護理記錄內(nèi)容沒有突出護理專業(yè)特點，多數(shù)護士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護士實施護理措施后出現(xiàn)的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現(xiàn)，護理記錄不能真正體現(xiàn)護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，就不應(yīng)為護士記錄，因為護士并未參與手術(shù)，而護士對手術(shù)名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。護理記錄不全部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照有關(guān)規(guī)定記錄，對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當(dāng)班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。護理記錄連續(xù)性差我國大多數(shù)醫(yī)院都存在護士缺編的現(xiàn)象，護士忙于治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，致使護理記錄不完善。要體現(xiàn)出護理的連續(xù)性，特別是上一個班次患者采用治療和護理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過程和變化結(jié)果，有時需要連續(xù)幾個班次記錄。而部分護士只遵照規(guī)定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。護理記錄沒有體現(xiàn)因人施護和因病施護相同?？频淖o理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護，而沒有體現(xiàn)出因人施護和因需施護，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個體差異。對策增強護理人員法律意識，提高護理質(zhì)量2002年9月1日起施行《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)實施后，對護理記錄的內(nèi)容及書寫者均提出了嚴(yán)格要求，迫切需要提高護士各方面的素質(zhì)，應(yīng)鼓勵護士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高自己的水平，要求護士在書寫護理記錄時一定要實事求是，加強護士的法律知識學(xué)習(xí)，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的法律關(guān)系，使護士充分認(rèn)識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立起醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。規(guī)范管理，切實做好護理記錄相對固定管床護士，使每個患者都有自己固定的管床護士，管床護士負(fù)責(zé)書寫階段性日常護理記錄，值班護士負(fù)責(zé)書寫臨時性護理記錄。合理安排班次保證管床護士與自己所管患者連續(xù)接觸，以全面系統(tǒng)地收集患者的資料，總結(jié)性地記錄護理記錄。根據(jù)?？铺攸c規(guī)范護理記錄的書寫程序?qū)γ课换颊叩淖o理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，充分體現(xiàn)因人施護、因需施護的護理記錄。加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護士自身素質(zhì)長期以來，護理隊伍層次高低不一，知識結(jié)構(gòu)不合理，大多數(shù)以中專水平為主，知