瑞芬太尼在TIVA中的應用課件

瑞芬太尼在TIVA中的應用侯麗宏第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院麻醉科

2009.04.26臨床藥理學瑞芬太尼是哌啶(Piperidine)衍生物瑞芬太尼對μ阿片受體有強親和力,而對

σ和κ受體的親和力較低。對非阿片受體無明顯的結合納絡酮為它的競爭性拮抗劑藥代動力學瑞芬太尼的藥代動力學屬三室模型血漿和效應部位之間的平衡濃度半時值（t1/2keo）平均為1.3min

時量相關半衰期(context-sensitvehalftime,t1/2cs)3~5min時量相關半衰期

（context-sensitivehalftime,t1/2cs）是指按一定輸注方案給藥維持恒定血藥濃度一段時間，停止輸注后，中央室血藥濃度降低50%所需時間在臨床麻醉中，根據(jù)t1/2cs可很好地預測病人的蘇醒時間常用麻醉藥的時量相關半衰期芬太尼硫噴妥鈉阿芬太尼丙泊酚瑞芬太尼輸注時間(hr)Hughesetal1992分布瑞芬太尼靜脈注射后起效快，單次注射后的峰濃度時間為1.5min,而芬太尼和嗎啡的達峰濃度時間分別為3～4min和20min

與成人和年長兒比較，瑞芬太尼在低齡組小兒中分布容積更大。對于老年人，由于體液量的減少一般達15%左右，所以瑞芬太尼的分布容積較小，清除率也低代謝瑞芬太尼的化學結構為哌啶環(huán)上連接一個酯的結構,容易被血液和組織中的非特異性酯酶水解,以肝外代謝為主各年齡組藥物的半衰期相似瑞芬太尼的優(yōu)點第一個真正意義上的超短效阿片類藥物起效迅速、作用時間短消除迅速，連續(xù)輸注無蓄積作用其消除受年齡、性別、體重的影響不大，不依賴于肝腎功能TIVATCI藥效學瑞芬太尼的止痛作用是劑量依賴型的,

有封頂效應(ceilingeffects)

當瑞芬太尼血藥濃度達到32μg/L時,

作用達到頂峰呈劑量依賴型對呼吸的影響還取決于諸如年齡、內(nèi)科一般情況、疼痛和其他刺激因素等，而且與給藥方式有關呼吸抑制的發(fā)生在給藥后的短暫幾分鐘內(nèi)達到最強，6分鐘大體恢復，15分鐘左右完全恢復對呼吸功能的影響影響瑞芬太尼藥代學和藥效學參數(shù)的因素年齡體重采用總體重（TBW）計算用藥量時肥胖病人瑞芬太尼血藥濃度高于預期血藥濃度。瘦體重（LBM）可影響瑞芬太尼藥代和藥效學參數(shù)。與TBW相比，LBM與中央室清除率、中央室與外周室分布容積密切相關，臨床計算瑞芬太尼用藥量應以瘦體重為佳男性LBM=1.1×體重－128×(體重/身高)

女性LBM=1.07×體重－148×(體重/身高)嚴重肝功能衰竭病人與一般病人CL、Vd、

t1/2無明顯區(qū)別

腎功能衰竭時，瑞芬太尼的藥物敏感性并不升高，劑量應用如常，蘇醒也無改變肝腎功能溫度可以影響血液和組織中的非特異性酯酶活性，所以體溫可明顯影響瑞芬太尼的藥代學參數(shù)低溫減慢瑞芬太尼代謝體溫與丙泊酚相互協(xié)同藥物相互作用氣管插管氣管插管腹腔手術腹腔手術丙泊酚2mg/L

7.3mg/L2mg/L

7.3mg/L瑞芬太尼4.4μg/L

1.2μg/L6.3μg/L

0.4μg/L瑞芬太尼靶控輸注系統(tǒng)

（target-controlledinfusion,TCI）國內(nèi)內(nèi)置參數(shù)多為Minto參數(shù)（偏離性較小，精確度較好－國外）

TCI系統(tǒng)的性能主要是指系統(tǒng)的預期血藥濃度（Cp）與實測血藥濃度（Cm）的符合程度

意識喪失劑量的ED50為12μg/L

切皮等傷害性刺激的CP50為4～6μg/L

維持自主通氣的CP50為2~3μg/L

使異氟烷MAC值減少50%的CP50

為1.37μg/L瑞芬太尼臨床常用的血藥濃度范圍

在10μg/L以內(nèi)誘導瑞芬太尼TCI誘導靶控濃度以3－4μg/L

為妥，以免發(fā)生心率和血壓的急驟變化靜脈注射誘導1－2μg/kg在TIVA中的應用瑞芬太尼在短小手術中的應用

適用于門診老年無痛腸鏡檢查瑞芬太尼負荷劑量0.25-0.5μg/kg

維持量0.06μg/kg·min

注意呼吸抑制的發(fā)生在TIVA中的應用公式1mg瑞芬太尼稀釋至50ml0.3×kg(ml/h)=0.1μg/kg·min在TIVA中的應用瑞芬太尼在腹腔大手術中的應用

TCI血漿靶濃度瑞芬太尼3－6μg/L

丙泊酚3－5mg/L

持續(xù)泵注瑞芬太尼0.2－0.5μg/kg·min

持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1－0.2μg/kg·min，輔以芬太尼4－6μg/kg在TIVA中的應用瑞芬太尼在心臟手術中應用心臟瓣膜置換術TCI瑞芬太尼復合異丙酚麻醉瑞芬太尼4～12μg/L時,血液動力學穩(wěn)定，

術后恢復好

8～12μg/L時可減少異丙酚用量，減輕

CPB前應激反應在TIVA中的應用中華麻醉學2007,27(12):1067瑞芬太尼在SICU機械通氣病人中的應用

0.1~0.15ug/kg·min瑞芬太尼輸注速度，輔以咪唑安定可縮短機械通氣時間，減少鎮(zhèn)靜藥物用量瑞芬太尼大劑量使用不影響停藥后自主呼吸恢復時間（2.5～4.6min），拔管時間（4.2～7.0min），指令動作的恢復時間（3.0～4.6min）術后鎮(zhèn)痛瑞芬太尼0.0125－0.0500μg/kg·min

持續(xù)輸注可獲得良好的術后鎮(zhèn)痛效果

EurJAnaesthesiol2003,20:385

瑞芬太尼0.005－0.008μg/kg·min

持續(xù)輸注可獲得良好的術后鎮(zhèn)痛效果

國內(nèi)資料《Anesthesiology》雜志2008年8月報道術中使用臨床效應濃度的瑞芬太尼可誘發(fā)急性阿片源性痛覺過敏（OIH）和耐受存在濃度效應和時間效應阿片源性痛覺過敏阿片類藥物在臨床廣泛應用

病人需要達到鎮(zhèn)痛作用時阿片類藥物的劑量需求增加耐藥性與OIH阿片源性痛覺過敏阿片類藥物誘發(fā)的痛覺過敏(opioid-induced

hyperalgesia,OIH)是指由于使用阿片類藥物后導致的對傷害性刺激敏感性增加機制還未十分明確，但是目前普遍認為是由于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)塑型改變導致傳導通路的敏感性增加，從而導致痛覺過敏利用動物神經(jīng)元證明這些現(xiàn)象與NMDA受體電流的增強有關阿片源性痛覺過敏兩種不同的藥理學現(xiàn)象耐藥性（脫敏作用）

OIH（致敏作用）在治療前后對病人進行疼痛感覺和鎮(zhèn)痛敏感性的定量測試可以有助于二者的區(qū)分阿片源性痛覺過敏給予阿片類藥物可發(fā)生進行性的持續(xù)痛覺閾值基線下降，因而導致了痛覺過敏不同給藥方式：鞘內(nèi)注射、皮下給藥、靜脈滴注阿片源性痛覺過敏相關證據(jù)實驗研究在圍手術期,既往有阿片類藥物使用史患者所要求的藥物劑量更大，并且主訴疼痛更劇烈阿片類藥物治療一段時間后就會出現(xiàn)藥物止痛作用的下降,手術中靜脈使用阿片類藥后就有此情況發(fā)生相關證據(jù)臨床研究阿片源性痛覺過敏OIH與阿片類藥物劑量的關系

小劑量阿片類藥物

通常治療量

大劑量阿片類藥物阿片源性痛覺過敏均可導致OIH的發(fā)生阿片類藥物介導痛覺過敏的神經(jīng)機制

中樞谷氨酸能系統(tǒng)的作用耐藥性和痛覺過敏可能有相同的細胞機制

———通過谷氨酸能系統(tǒng)的激活發(fā)生作用阿片受體的作用脊髓強啡肽的作用OIH的治療針對原因進行治療目前常用的藥物

NMDA受體拮抗劑

α2-激動劑

COX-2抑制劑等阿片源性痛覺過敏氯胺酮

麻醉作用——NMDA受體拮抗圍術期使用小劑量氯胺酮可以減少OIH

或耐藥性的發(fā)生OIH的治療α2-受體激動劑

可樂定作用機制還有待進一步深入探討研究OIH的治療COX-2抑制劑

COX-2抑制劑已經(jīng)被證實可以對抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)的NMDA受體的作用

COX-2抑制劑可以減輕瑞芬太尼誘導的皮膚痛覺過敏，但這一作用只是在使用瑞芬太尼之前使用COX-2抑制劑才有作用OIH的治療丙泊酚和TCI的出現(xiàn)賦予TIVA嶄新的意義瑞芬太尼的加盟造就TIVA全新的內(nèi)涵

謝謝阿片類藥物對BIS的影響靶控輸注血藥濃度為2～