老年房顫抗凝課件

老年心房纖顫的抗凝治療同濟咸寧醫(yī)院朱金榮病歷報告患者，男，69歲，因“意識障礙6小時”入院。有高血壓病史；患者出現(xiàn)房顫，MRI示多發(fā)性腦梗塞，怎么抗凝治療？心房纖顫（AF）發(fā)生率隨年齡而增加年齡房顫50~590.5%60~691.8%70~794.8%80~898.8%血栓栓塞性并發(fā)癥是AF最危險合并癥之一與年齡匹配的竇性心律相比非瓣膜性房顫（NVAF）發(fā)生腦卒中的危險性增加5.6倍風(fēng)濕性瓣膜病房顫患者發(fā)生腦卒中的危險性增加17.6倍（NVAF）發(fā)生腦卒中的危險性隨年齡增加而增加

年齡腦卒中

50~596.0%60~698.5%70~7918.8%80~8930.7%房顫治療的三個主要目標(biāo)室率控制節(jié)律控制（恢復(fù)和維持竇性心律）預(yù)防血栓栓塞抗凝治療是AF治療策略中非常重要的一環(huán)血栓形成與血流類型的關(guān)系發(fā)生在血流緩慢條件下發(fā)生在血流較快條件下如靜脈血栓如動脈血栓血栓形成與凝血因子血栓形成與血小板的激活有關(guān)的激活有關(guān)相應(yīng)治療應(yīng)用抗凝藥可用抗血小板制劑治療心房內(nèi)血流緩慢，與靜脈內(nèi)血栓相同，以抗凝藥適宜國際循證醫(yī)學(xué)證據(jù)綜合分析指出，華法林減少心房顫動患者的腦卒中復(fù)發(fā)率和所有血管事件約50%，同時增加出血的機會，但沒有顱內(nèi)出血的報道。2002年發(fā)表的抗栓臨床試驗協(xié)作組（ATC）薈萃分析顯示，心房顫動患者應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治療預(yù)防腦卒中有效，抗血小板治療使非致死性腦卒中的危險下降了1/4。結(jié)論1WF預(yù)防AF血栓栓塞效果優(yōu)于ASA，但出血風(fēng)險增加，需不斷監(jiān)測INR；ASA不必反復(fù)觀察凝血指標(biāo)，故仍被接受。結(jié)論3低劑量WF（INR1.2~1.5）與ASA聯(lián)合治療并不可取，其卒中發(fā)生和死亡率均較WF常規(guī)治療（INR2.0~3.0）為高，兩組出血率相似。結(jié)論4試驗證明，有缺血性腦卒中、高血壓、糖尿病、高齡（>65歲）這四項危險因素之一的患者，如不接受抗凝治療，年增加4%栓塞發(fā)生率。非瓣膜性AF發(fā)生合并心衰或冠心病則栓塞并發(fā)癥發(fā)生率將是無危險因素的3倍。AF患者栓塞危險因素及抗凝治療選擇AF患者栓塞并發(fā)癥危險因素低危因素中危因素高危因素年齡65~75年齡大于75卒中、TIA女性高血壓動脈栓塞甲亢糖尿病風(fēng)濕性瓣膜疾病冠心病心力衰竭人工瓣膜置換術(shù)LVEF≤35%或FS<25%AF抗凝治療選擇無危險因素ASA81~325mg/d一項中危險因素ASA81~325mg/d或WF（INR2.0~3.0，目標(biāo)2.5）一項高危險因素或一項以上中危險因素WF（INR2.0~3.0，目標(biāo)2.5）華法林作用機制是香豆素類抗凝劑的一種，在體內(nèi)有對抗維生素K的作用?？梢砸种凭S生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝臟的合成。使這些凝血因子停留在無凝血活性前體階段，從而影響凝血過程。WF治療的抗凝強度抗凝強度用INR表示

INR2.0~3.0，目標(biāo)2.5下列情況可考慮降低INR強度（INR1.6~2.5）年齡大于75歲出血風(fēng)險增加，但沒有口服抗凝治療禁忌，建議維持INR1.6~2.5有抗凝指針但不能耐受標(biāo)準(zhǔn)抗凝強度，可考慮降低維持INR1.6~2.5WF的劑量調(diào)整和監(jiān)測在我國，推薦劑量2.5~3mg/d開始起效時間2-4天，5-7天達高峰WF的INR監(jiān)測初始期：每天或隔天測定INR，直到連續(xù)2次INR達到目標(biāo)值。然后2~3次/周，2周穩(wěn)定期，1次/月WF的INR監(jiān)測根據(jù)INR調(diào)整WF的劑量INR低于1.5則增加WF劑量INR接近或達到3.0則減少WF劑量WF每次增減幅度1.5mg/d以內(nèi)，調(diào)整后需要重新監(jiān)測INRINR>3.0時增加出血風(fēng)險；INR<2.0時栓塞風(fēng)險增加WF抗凝治療的副作用出血皮膚壞死，多發(fā)生在治療的3-8天過敏反應(yīng)胃腸道反應(yīng)WF抗凝出血相關(guān)因素高齡1.對WF敏感性增加2.合并其他嚴(yán)重疾病3.多種藥物同用，相互作用4.依從性下降5.易跌倒發(fā)生外傷6.多合并高血壓抗凝強度抗凝治療時間，最初2月內(nèi)出血增加5-10倍藥物相互間作用出血并發(fā)癥處理停服WF，尋找原因口服witK1

INR5.0~9.0,口服witK1，1~2.5mgINR>9.0,無明顯出血，口服witK12~5mg，必要時重復(fù)使用。嚴(yán)重出血

witK110mg靜脈使用，必要時每12小時重復(fù)新鮮血漿和凝血酶原濃聚物緩慢靜脈輸注預(yù)防WF大出血注意事項選擇合適劑量在應(yīng)用WF早期密切監(jiān)護患者保持適宜的INR注意藥物相互作用和患者其他危險因素WF與其他藥物相互作用1與本品合用能增強抗凝作用的藥物有：阿司匹林、保泰松、羥基保泰松、甲芬那酸、水合氯醛、氯貝丁酯(安妥明)、磺胺類藥、丙磺舒等；氯霉素、別嘌醇、甲硝唑、西咪替??；各種廣譜抗生素、消膽胺等；奎尼丁、甲狀腺素、同化激素、苯乙雙胍；前列腺素合成酶抑制藥、氯丙嗪、苯海拉明丙硫氧嘧啶、二氮嗪、丙吡胺、口服降糖藥、磺吡酮(抗痛風(fēng)藥)等，機制尚不明確；腎上腺皮質(zhì)激素和苯妥英鈉既可增加，也可減弱抗凝的作用，有導(dǎo)致胃腸道出血的危險，一般不合用；不能與鏈激酶、尿激酶合用，否則易導(dǎo)致重危出血。我們常用的胺碘酮也在此列。WF與其他藥物相互作用2與本品合用能減弱抗凝作用的藥物：①抑制口服抗凝藥的吸收，包括制酸藥、輕瀉藥、灰黃霉素、利福平、格魯米特(導(dǎo)眠能)、甲丙氨酯(安寧)等；②維生素K、口服避孕藥和雌激素等，競爭有關(guān)酶蛋白，促進因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成WF與其他藥物相互作用影響WF作用的食物富含witk1，卷心菜、菠菜、豌豆、韭菜、西蘭花、生菜，動物內(nèi)臟等是WF作用減弱。WF治療局限性治療窗窄需要較頻繁的血液監(jiān)測與多種食物藥物存在相互作用起效慢，半衰期長，急性期需與肝素重疊使用，需停藥時藥物作用消失緩慢。阿司匹林臨床應(yīng)用阿司匹林應(yīng)用指針有抗凝指針但華法林禁忌患者依從性差，不愿用華法林血栓栓塞的低危人群阿司匹林副作用胃粘膜糜爛、潰瘍出血，ASA出血較WF明顯減少，為（1.6%:5%）劑量國外心房纖顫卒中預(yù)防研