第十六部分軀體治療教學講義

第十六部分軀體治療教學講義第十五章軀體治療藥物治療概述抗精神病藥物抗抑郁藥物心境穩(wěn)定劑抗焦慮治療電抽搐治療第一節(jié)藥物治療第一節(jié)藥物治療概述

精神藥物（psychotropicdrugs）

應用精神藥物來改變病態(tài)行為、思維或心境的一種治療手段。精神藥物

按其臨床作用特點分為：分類抗精神病藥物抗抑郁藥物心境穩(wěn)定劑抗焦慮藥物精神振奮藥腦代謝藥物給患者與家屬的治療指導藥物早期的不良反應(如頭暈、口干等)

治療起效與顯效出現(xiàn)的時間（起效緩慢的情況） 最早改善的癥狀 常見的不良反應 可能的嚴重不良反應 服藥的持續(xù)時間 第二節(jié)抗精神病藥物抗精神病藥物（antipsychoticdrugs）

主要作用于治療精神分裂癥和其他具有精神病性癥狀的精神障礙一、分類 第一代抗精神病藥第二代抗精神病藥神經阻滯劑又稱傳統(tǒng)抗精神病藥典型抗精神病藥非傳統(tǒng)抗精神病藥又稱非典型抗精神病藥新型抗精神病藥物藥理作用與機制 抗精神病作用（治療作用，多巴胺受體拮抗劑）：消除幻覺、妄想、思維障礙等。 鎮(zhèn)靜作用（拮抗NE受體，治療作用與副作用兼而有之）：減少激越與精神運動性興奮（鎮(zhèn)靜、嗜睡、影響認知活動）。 不需要的作用（不良反應）：基底DA阻滯（EPS），抗膽堿能與腎上腺素拮抗作用。 二、作用機制 多巴胺受體阻斷5-羥色胺受體阻斷腎上腺素能受體阻斷膽堿能受體阻斷組胺受體阻斷主要受體阻斷作用特點：三、臨床作用 抗精神病藥物治療作用三方面抗精神病作用非特異性鎮(zhèn)靜作用預防疾病復發(fā)作用（一）適應癥與禁忌癥抗精神病藥的適應癥

精神分裂癥：急性治療期與預防復發(fā)維持治療 分裂情感障礙 躁狂的急性興奮狀態(tài) 精神病性抑郁的急性期治療 常用抗精神病藥的類別

傳統(tǒng)抗精神病藥(第一代，DA拮抗為主)

吩噻嗪類：氯丙嗪（C.P.Z.)，奮乃靜，三氟拉嗪等 硫雜蒽類：泰爾登（chlorprothixene） 丁酰苯類：氟哌啶醇haloperidol 注射 Substitutedbenzamide：舒必利sulpiride

非典型抗精神病藥(第二代，DA與5-HT拮抗或多受體拮抗)：氯氮平(clozapine)，利培酮(risperidone)，奧氮平(olanzapine)，奎硫平(quetiapine) a藥物的選擇b急性期治療c維持期治療

（二）用法和劑量用法與用量

低劑量開始，1-2周逐漸加至有效治療劑量 急性期治療：6-8周 穩(wěn)定鞏固期治療：癥狀消失后保持治療劑量3-6月 維持期治療：使用1/2or1/4的治療劑量持續(xù)2年以上以預防復發(fā) 兒童、老年、腦損傷患者的治療劑量要低 四、不良反應和處理錐體外系反應其他神經系統(tǒng)不良反應自主神經副作用代謝內分泌的副作用精神方面的副作用過量中毒不良反應與處理（一） 錐體外系癥狀（EPS） 抗膽堿藥治療 急性肌張力障礙：（扭轉痙攣），（動眼危象），（角弓反張） 靜坐不能：不寧腿，伴明顯焦慮，想死 類帕金森綜合征：震顫，肌張力增高，運動減少 （早期）

遲發(fā)性運動障礙（TD）：不自主運動、舞蹈樣動作等 較少引起EPS的藥物:氯氮平，非典型抗精神病藥 （晚期）不良反應與處理（二）

血泌乳素升高：泌乳，月經紊亂,男性乳房女性化(氯氮平、奎硫平、奧氮平較少引起)

腎上素阻斷作用：體位性低血壓，反射性心悸，抑制射精(奮乃靜和氟哌啶醇較少引起)

抗膽堿能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼(除氯氮平外，其它藥物較少引起) 不良反應與處理（三）

其他：ECG異常改變（QT間期延長），體重增加（氯氮平和奧氮平多見），過敏性皮疹,阻塞性黃疸,轉氨酶升高,癲癇發(fā)作與粒細胞缺乏癥(后二者是氯氮平的嚴重不良反應)。.

惡性綜合征:一種罕見但嚴重的不良反應，表現(xiàn)有EPS加重,高熱,心悸,大汗,血壓明顯波動,肌肉僵硬,WBC與血CPK明顯升高,意識障礙,嚴重者因出現(xiàn)軀體并發(fā)癥死亡。五、常用抗精神病藥物氯丙嗪奮乃靜氟奮乃靜氟哌啶醇五氟利多舒必利氯氮平利培酮常見藥物主要作用副作用氯丙嗪鎮(zhèn)靜、抗幻覺妄想直立性低血壓、錐體外系反應、抗膽堿能作用奮乃靜適用于老年或伴有軀體疾病患者錐體外系癥狀氟奮乃靜長效制劑錐體外系癥狀氟哌啶醇精神科急診錐體外系癥狀五氟利多長效制劑錐體外系癥狀、遲發(fā)性運動障礙、抑郁舒必利緩解緊張性癥狀內分泌變化氯氮平難治性病例直立性低血壓、粒細胞缺乏癥、利培酮陽性、陰性癥狀、維持治療、預防復發(fā)頭暈、失眠、激越、藥物選擇（一）

權衡治療作用與不良反應兩方面 控制幻覺妄想為主：所有抗精神病藥（主要考慮不良反應的差異） 控制興奮、敵意、攻擊：優(yōu)先考慮具有鎮(zhèn)靜的藥物，C.P.Z,氯氮平,C.P.Z和氟哌啶醇可以肌肉注射達到快速鎮(zhèn)靜 以陰性癥狀為主:選用舒必利，第二代抗精神病藥 藥物選擇（二）

對老年患者或伴有軀體疾病的患者:選用奮乃靜、第二代抗精神病藥（氯氮平除外） 對服藥依從性差的患者:選用長效注射劑或第二代抗精神病藥 對難治性精神分裂癥:氯氮平（血象監(jiān)測防止粒細胞缺乏癥） 總結 傳統(tǒng)抗精神病藥： 對陽性癥狀有效 價格低廉 高EPS和高泌乳素血癥 需要逐漸增加調整劑量 對陰性癥狀的療效不理想 總結

第二代抗精神病藥： 陽性癥狀療效與傳統(tǒng)藥相似，對陰性癥狀優(yōu)于傳統(tǒng)藥

EPS和高泌乳素血癥發(fā)生率低 安全性較高 使用方便 價格較昂貴 第三節(jié)抗抑郁藥物抗抑郁藥物（antidepressantdrugs）A三環(huán)類抗抑郁藥B單胺氧化酶抑制劑C選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑D其他遞質機制的抗抑郁藥一、三環(huán)類抗抑郁藥（一）作用機制（二）臨床應用1、適應癥和禁忌癥2、藥物選擇3、用法和劑量TCA的常用藥物與適應癥

阿米替林（Amitriptyline）:具有鎮(zhèn)靜作用，多用于伴有焦慮、激越、失眠的抑郁癥病人 丙米嗪（Imipramine）:較少鎮(zhèn)靜但有激活作用，多用于精神運動性遲滯的抑郁癥病人，避免夜間服用而引起失眠 氯丙米嗪（Clomipramine）:具有抗抑郁和抗強迫作用，是治療強迫癥的一線用藥 用法與用量

低劑量開始，1-2周逐漸加至有效治療劑量 急性期治療有效劑量：150-300mg/d,口服4-8周 穩(wěn)定鞏固期治療：癥狀消失后保持治療劑量4-6周 維持期治療：使用1/2or1/4的治療劑量持續(xù)6個月以上以預防復燃 兒童、老年、腦損傷患者的治療劑量要低 不良反應

抗膽堿能不良反應：包括自主神經系統(tǒng)與心血管系統(tǒng) 自主神經系統(tǒng):口干，尿潴留，便秘，加重青光眼 心血管系統(tǒng):心悸、心律失常、低血壓、ECG異常、房室傳導阻滯 神經系統(tǒng):震顫,共濟失調，癲癇發(fā)作 其它少見的有：皮疹,黃疸,粒細胞減少 （三）不良反應及其處理1、抗膽堿能副作用2、中樞神經系統(tǒng)副作用3、心血管副作用4、性方面5、體重增加6、過敏反應7、過量中毒（四）藥物間的相互作用過量中毒

心血管:室顫,傳導阻滯,低血壓 呼吸系統(tǒng):呼吸抑制

CNS:激越,驚厥,譫妄,昏迷 嚴重的抗膽堿能不良反應 二、單胺氧化酶抑制劑MAOIs

三、新型抗抑郁藥物選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑其他遞質機制的新型抗抑郁藥物氟西汀帕羅西汀舍曲林常用藥物與適應癥

氟西丁（Fluoxetine）:抑郁障礙,強迫癥,神經性貪食癥 帕羅西?。≒aroxetine）:抑郁障礙,強迫癥,驚恐發(fā)作,社交恐怖癥 舍曲林（Sertraline）:抑郁障礙,強迫癥,驚恐發(fā)作 西酞普蘭（citaprolam）：抑郁障礙,強迫癥 治療強迫癥的藥物

TCAs:僅有氯丙米嗪 所有的選擇性5-HT再攝取抑制劑 治療劑量高于抗抑郁的劑量 鞏固治療的時間更長，容易復燃 第四節(jié)心境穩(wěn)定劑心境穩(wěn)定劑（moodstabilizers）

治療躁狂以及預防雙向情感障礙的躁狂或抑郁發(fā)作，且不會誘發(fā)躁狂或抑郁發(fā)作的一類藥物。一、碳酸鋰二、抗癲癇藥物鋰鹽的劑量與血鋰濃度監(jiān)測

鋰鹽的治療劑量與中毒劑量接近，因此在治療期間需要監(jiān)測血鋰濃度以指導調整劑量。 在治療頭3周需要根據(jù)血鋰來調整劑量。 在早晨服藥前取血測定血鋰的谷濃度。 急性期治療有效濃度范圍為， 預防復發(fā)的血鋰濃度范圍為， 中毒血鋰濃度為>1.4mmol/L， 服藥方法：逐漸增加劑量至有效血鋰濃度，在飯后服藥以減少碳酸鋰對胃的刺激，減少消化道反應。 小孩與老年的劑量應低。 碳酸鋰的不良反應

早期不良反應:口干,多飲,多尿,震顫，疲勞乏力 后期不良反應:手細震顫(粗大震顫是鋰中毒的先兆),多尿及腎濃縮功能減弱,甲狀腺增大與甲低,記憶損害,ECG改變(T波低平,QRS增寬) 碳酸鋰的中毒癥狀

嚴重惡心,嘔吐,腹瀉 手與肢體的粗大震顫 共濟失調,構音不清 肌束震顫,反射亢進 意識模糊,昏迷 驚厥 腎功能衰竭 心功能紊亂 鋰中毒的預防與治療

定期監(jiān)測血鋰濃度,特別是高危人群 避免低鹽飲食 一旦中毒，立即停藥，補水補鈉促進鋰的排泄,嚴重病例進行透析，對癥處理 卡馬西平與丙戊酸鹽 主要用于：

鋰鹽治療無效的雙相患者 快速循環(huán)的雙相患者（對鋰鹽不敏感） 不能耐受鋰鹽的患者 丙戊酸鹽的安全性相對比卡馬西平高 不良反應

卡馬西平:頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、復視、粒細胞缺乏癥

丙戊酸鹽:鎮(zhèn)靜,疲勞,震顫,消化道反應 第五節(jié)抗焦慮藥物一、苯二氮類二、丁螺環(huán)酮如何使用BZs

抗焦慮： 短效作用(<12hrs):勞拉西泮(tid)

長效作用(>24hrs):安定（diazepam）,氯硝安定（chlorazepate）,阿普唑侖（alprazolam）(bidortid) 用于催眠:

短效:三唑侖,米噠唑侖（用于入睡困難） 長效:硝基安定,氟安定（用于易醒和早醒）

不良反應

嗜睡，眩暈 運動協(xié)調性,大劑量影響駕駛