人類輔助生殖技術(shù)申請(qǐng)書

人類輔助生殖技術(shù)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位主管部門申請(qǐng)日期年月日XX省衛(wèi)生健康委員會(huì)二○一九年十月填寫說(shuō)明一、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)在填寫申請(qǐng)書之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》、《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》。二、申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。對(duì)填寫不符合要求，資料不完備的申請(qǐng)書將予以退回，重新填寫申報(bào)。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實(shí)，則取消申請(qǐng)資格。三、本申請(qǐng)書一式2份復(fù)印時(shí)，請(qǐng)用A4復(fù)印紙，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)。四、本申請(qǐng)書應(yīng)附如下資料：可行性報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況說(shuō)明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）開(kāi)展人類輔助生殖技術(shù)場(chǎng)所的建筑設(shè)計(jì)平面圖與人類精子庫(kù)的供精意向書輔助生殖技術(shù)操作手冊(cè)及各項(xiàng)規(guī)章制度（包括分工責(zé)任制度、材料管理制度、儀器管理制度、特殊藥品管理制度、保密制度、檔案管理制度、病員隨訪制度、自查制度、工作人員行為準(zhǔn)則等）申請(qǐng)單位名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院（）?？漆t(yī)院（）其它：?jiǎn)挝坏刂粪]編聯(lián)系電話傳真法人代表聯(lián)系電話申請(qǐng)項(xiàng)目人工授精技術(shù)：丈夫精液人工受精（）供精人工受精（）體外受精/胚胎移植及其衍生技術(shù)（）人員情況項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職□兼職□電話何時(shí)何地開(kāi)始從事生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)工作：專業(yè)工作簡(jiǎn)述：人員情況臨床負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月年月學(xué)歷職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專職□兼職□電話

何時(shí)何地開(kāi)始從事生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)工作：專業(yè)工作簡(jiǎn)述：實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)電話專職□兼職□專業(yè)工作簡(jiǎn)述：其它人員姓名年齡學(xué)歷職稱專業(yè)執(zhí)業(yè)資格專業(yè)培訓(xùn)時(shí)間、地點(diǎn)場(chǎng)所情況候診室_______平方米診室_______間______平方米檢查室______間______平方米人工授精實(shí)驗(yàn)室______平方米授精室________平方米取精室________平方米取卵室_______平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)__________類IVF實(shí)驗(yàn)室________平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)_________類胚胎移植室__________平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)_________類B超室__________平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)________類總面積__________________平方米設(shè)備情況婦檢床__________張B超儀________臺(tái)（配陰道探頭）生物顯微鏡___________臺(tái)解剖顯微鏡___________臺(tái)倒置顯微鏡___________臺(tái)程序冷凍儀__________套離心機(jī)___________臺(tái)百級(jí)超凈臺(tái)__________臺(tái)二氧化碳恒溫箱__________臺(tái)負(fù)壓吸引器__________臺(tái)精液分析設(shè)備__________套恒溫平臺(tái)__________個(gè)保溫試管架__________個(gè)純水制作裝置________個(gè)液氮保存灌__________個(gè)液氮運(yùn)輸灌_________個(gè)冰箱__________臺(tái)其它設(shè)備其他檢查婦科內(nèi)分泌測(cè)定有□無(wú)□細(xì)胞/分子遺傳學(xué)檢查有□無(wú)□生殖免疫學(xué)檢查有□無(wú)□影像學(xué)檢查有□無(wú)□常規(guī)臨床檢查有□無(wú)□以往開(kāi)展此項(xiàng)工作情況開(kāi)展項(xiàng)目：開(kāi)始時(shí)間：工作量：周期/年臨床妊娠率：出生率：工作流程圖：醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：公章年月日上級(jí)行政主管部門審核或?qū)徟庖?jiàn)：負(fù)責(zé)人：公章年月日專家組意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人：年月日XX省衛(wèi)生健康委員會(huì)審批意見(jiàn)：