小兒麻痹后遺癥臨床診療規(guī)范資料

小兒麻痹后遺癥臨床診療規(guī)范樣本[定義]小兒麻痹后遺癥是由小兒麻痹病毒侵犯脊髓前角細胞， 引起以肢體肌肉麻痹為主要特征的疾病。[診斷依據(jù) ]病史有小兒麻痹病史， 隨小兒麻痹出現(xiàn)的肢體運動功能障礙或喪失，但皮膚感覺及大小便功能正常。 麻痹程度總是先重后輕，雙側不對稱，呈節(jié)段性，非集群性，股四頭肌受累最多。癥狀和體征脊髓受累細胞相應神經(jīng)支配的肌肉麻痹， 可因姿勢、 負重等不平衡，出現(xiàn)各種畸形及功能障礙。三、輔助檢查肌電圖檢查提示脊髓脊髓前角細胞神經(jīng)源性損傷。[證候分類 ]一、急性期 自發(fā)病到肢體癱瘓，常有發(fā)熱等類似感冒的癥狀，一般 2~5d 體溫恢復正常，突然出現(xiàn)肢體癱瘓。二、恢復期 全身癥狀消失，因脊髓前角炎癥消失，受累細胞恢復，肢體癱瘓程度逐漸減輕。三、后遺癥期 脊髓受累細胞已不再恢復或惡化，相應神經(jīng)支配的肌肉麻痹，可因姿勢、負重等不平衡，出現(xiàn)各種畸形及功能障礙。[鑒別診斷 ]腦性癱后遺癥：為硬癱，肌張力增強，病理反射多為陽性。[治療 ]一、非手術治療小兒麻痹癥的急性期和恢復期，可中西醫(yī)結合用藥，或配合針灸等辦法治療，后遺癥期則以手術矯治為主。二、手術治療因小兒麻痹可導致多個肢體的不同程度的肌肉癱瘓和畸形，治療方法也多種多樣，現(xiàn)將幾個部位肌肉癱瘓和畸形的常用矯治療法介紹如下。（一）下垂足的手術治療1、跟腱延長術：跟腱攣縮而背伸肌有一定的肌力時采用。取踝關節(jié)后側切口， 切開皮膚， 皮下組織， 將跟腱作“Z”字型切斷，使踝關節(jié)背伸，若背伸仍達不到 90°，應將跖肌切斷或關節(jié)囊松解，同時松解脛后神經(jīng)血管，縫合跟腱。術后石膏固定踝關節(jié)背伸 90°位3周。若背伸肌無力， 可將脛后肌、腓骨長肌等移于足背。若背伸肌及脛后肌、腓骨長短肌均無力量，也可采用半跟腱前移術，切口較跟腱延長高至小腿小 1/3，將跟腱至正中劈開，并向上游離，足夠長時從脛腓骨間隙拉向前方，吻合于足伸趾或脛前肌上，剩余的半側跟腱再作延長術。2、關節(jié)融合術：下垂足的矯正，在學齡前，一般采用跟腱延長術或肌腱移位術，在青少年或成年人可采用關節(jié)融合矯治。對下垂程度不重，僅前足下垂者可用跗骨間關節(jié)截骨融合術。于足背正中切口，暴露跗間關節(jié)，作上寬下窄的“V”形截骨，取出骨片，用手將前半足推向后背側，使距舟與跟骰之間的切骨面緊密對合，克氏針貫穿固定，縫合切口，石膏固定 2~3個月。若足踝部肌肉全部麻痹， 成連枷踝，或繼發(fā)踝關節(jié)炎，可考慮作踝關節(jié)融合術。取踝關節(jié)前側切口，顯露踝關節(jié)前方及脛骨下端，將關節(jié)軟骨面切除，從脛骨下端切取一長 5cm寬1.5cm厚1cm的骨條，并在距骨上打一骨槽，將脛骨下端之骨條下滑，插入距骨骨槽內(nèi)，若骨條不穩(wěn)，可用克氏針或螺絲釘固定。術后石膏固定 2~3個月。（二）足內(nèi)翻的手術治療1、脛前肌外移術：在足背內(nèi)側楔骨與第一跖骨關節(jié)處作一2~3cm切口，找出脛前肌腱附麗部， 再于踝關節(jié)前方脛骨外側作 3cm長切口，自筋膜下提出脛前肌， 拉動檢查附麗片無誤后，將其切斷并向上游離，自第二切口處抽出。第三切口根據(jù)足內(nèi)翻程度在足背正中、偏外或骰骨部，在跗骨上鉆一骨孔，將脛前肌腱經(jīng)皮下拉至足背，固定于骨孔中。本手術適于腓骨長短肌癱瘓而脛前、脛后肌肌力正常者。2、脛后肌外移術：取足內(nèi)側切口，找出脛后肌止點，于內(nèi)踝后作第二切口找出脛后肌腱，抽動脛后肌，確認無誤后于第一切口處切斷，從第二切口處抽出，并向上游離，至小腿下1/3處，于脛腓骨間穿過脛腓骨，于脛腓骨前方作第三切口，將脛后肌腱拉出， 再于足背外側骰骨處作第四切口，將脛后肌腱從第四切口處拉出，在骰骨上打一骨孔，將脛后肌穿過骨孔，并固定于足底，縫合切口，石膏固定 6周。（三）足外翻的手術治療脛前肌、脛后肌癱瘓，而腓骨長短肌肌力較大，常引起足外翻，常用的手術方法是腓骨長肌改道術。方法是在小腿中下1/3交界處外側，第 5跖骨基底部、第 1第2跖骨間背側作第一、第二、第三切口，自第一切口處找出腓骨長肌并切斷，從第二切口中抽出，于第二切口把腓骨長肌腱橫跨足底部分充分剝離，然后緊貼跖骨底面把整條肌腱的遠端從第三切口引出，然后遠端從皮下拉到第一切口，并也腓骨長肌腱近端縫合。（四）膝關節(jié)畸形手術治療1、膝關節(jié)屈曲畸形的手術治療（1）軟組織松解術：自膝關節(jié)外側作縱形切口，于髕骨上緣切斷髂脛束和外側肌間隔，攣縮的股二頭肌及半腱肌等予以切斷或“ Z”形延長，將后側關節(jié)囊近側切開，骨膜下剝離松解， 并松解腓腸肌外側頭。 自內(nèi)側作相對的縱形切口，松解關節(jié)囊的后內(nèi)側部分和腓腸肌內(nèi)側頭，最后用紗布條自內(nèi)向外穿過，將軟組織提起，進一步切除關節(jié)后的緊張帶。軟組織術后可用分期石膏矯形，直到軟組織攣縮徹底消除，若關節(jié)面傾斜嚴重，尚需作股骨髁上截骨術。（ 2） 股骨髁上截骨術： 膝內(nèi)側切口， 顯露股骨髁上部位，作“V”形截骨，如有外翻時，則內(nèi)側多切除一楔形骨塊，如屈曲畸形在 30°以上，則作雙“ V”形，截斷股骨的3/4以上，以手壓迫膝關節(jié)，造成人工骨折，當從外觀上看到膝關節(jié)已完全伸直時，即可縫合切口，上一管型石膏。術后將石膏剖開，在 3d內(nèi)密切觀察下肢感覺及血運。石膏固定一月后下床鍛煉，兩月后去石膏開始功能鍛煉。2、膝反屈畸形的手術治療（1）軟組織手術：方法很多，但療效不甚可靠，有人用闊筋膜及股骨后骨膜作成翼狀韌帶，與內(nèi)側副韌帶止點同時移植于膝關節(jié)后面，有人用腓骨長肌，于膝關節(jié)后作人工韌帶重建等，均無肯定療效。2）脛骨平臺抬高術：取前側切口，在脛骨上端關節(jié)面與骨骺之間截骨，將脛骨平臺前部抬高，并取髂骨植骨，術后石膏固定 3周，6周后下床活動。（五）股四頭肌麻痹的手術治療股四頭肌麻痹很常見， 常用的手術是股二頭肌與半腱肌代股四頭肌術。自膝關節(jié)外側腓骨小頭處顯露股二頭肌的附麗部，自腓骨上切下，注意保護腓總神經(jīng)及腓側副韌帶，向上至髂脛束后方游離股二頭肌肌腹直至大腿中部。再于膝關節(jié)內(nèi)側切口，找到半腱肌肌腱，向遠方游離，并盡可能長地切斷。在髕骨前側作弧形縱切口，顯露髕骨并于髕骨上鉆孔，再自外側皮下隧道拉出股二頭肌，內(nèi)側皮下隧道拉出半腱肌，分別自髕骨孔中穿過，并牢固地固定于髕骨上。術后石膏托固定 3周。（六）臀肌麻痹的手術治療常用的手術方法是腹外斜肌代臀肌術， 切口自恥骨聯(lián)合外緣開始，向上外方沿髂骨嵴的后上至第 11肋骨聯(lián)合處顯露腹外斜肌筋膜后， 順肌纖維切開一條寬 2cm的筋膜，于恥骨聯(lián)合處切斷，沿腹直肌鞘外緣順筋切開直至第 10肋骨處轉(zhuǎn)向外側，松解部分肌腹，再沿髂嵴向后上順肌纖維方向分離至腋中線平面，將肌肉兩邊縫合成管狀，使大腿外展內(nèi)旋，顯露大粗隆，于股骨大粗隆處前后鉆孔，并作皮下隧道至第11肋，將腹外斜肌從隧道拉至大粗隆， 并穿過骨孔縫合固定。術后單髖人字外展石膏固定 4周。三、藥物治療 術后可予以活血祛瘀，清熱解毒之劑，內(nèi)服活血止痛湯加蒲公英、 地丁、連翹等；西藥可選用適當?shù)目股?。除去外固定后可配合中藥熏洗?或藥物按摩， 使筋肉舒展關節(jié)功能恢復。四、康復治療兒麻后的功能鍛煉非常重要， 應貫穿于治療的全過程。 從發(fā)現(xiàn)有肢體癱瘓開始功能鍛煉，盡可能使未損害的每塊肌肉的功能保持良好， 發(fā)揮最大功能， 為日后手術矯正打下基礎。手術后即開始進行未固定關節(jié)及肌肉的功能鍛煉，解除固定后積極開始全方位功能鍛煉。對肌腱移位或改道術者，尚有一個肌力再訓練過程，有相當一部分人難以完成這個過程，個別病