銅陵市市轄區(qū)及開課件

銅陵市市轄區(qū)及開發(fā)區(qū)新農合2012年實施方案童江云銅陵市市轄區(qū)及開發(fā)區(qū)新型農村合作醫(yī)療2012年實施方案根據《安徽省新型農村合作醫(yī)療補償實施方案（2012版）》（皖衛(wèi)農〔2011〕44號）精神，在總結2011年度新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）工作經驗基礎上，結合實際，制定本方案。一、目標和原則（一）目標在市轄區(qū)和市經濟技術開發(fā)區(qū)農村實施以住院補償為主、兼顧門診受益的新農合制度，參合率達95%以上，以減輕農民醫(yī)療負擔，提高農民健康保障水平，緩解因病致貧、因病返貧矛盾。（二）基本原則（一）引導參合人員一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當地基層定點醫(yī)療機構住院；對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進一步提高其補償比例。二、籌資標準新農合制度采取個人繳費、政府資助和集體扶持相結合的籌資機制。2012年度每人籌資320元建立新農合基金。（一）市轄區(qū)及開發(fā)區(qū)所有戶口在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）的農業(yè)人口（含農村戶口的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工）以家庭為單位，個人繳費標準每人每年50元。農村五保戶、低保戶和重點優(yōu)扶對象由大病救助基金資助參合。符合計劃生育政策的獨女戶、雙女戶參合費用可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）政府或村代繳。各區(qū)負責收繳參合金，并向農戶出具收款憑證。（二）各級財政按每人每年270元標準補助，扣除中央財政和省財政補助后，市和各區(qū)財政按1：1的比例分擔。（三）有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）、村集體對本地新農合工作給予適當扶持。鼓勵社會團體資助新農合工作。三、資金管理按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則管理，設立專戶儲存，專款專用。嚴格執(zhí)行新農合基金管理規(guī)章制度，規(guī)范運作。（一）農民采取統(tǒng)一時間參合繳費。2011年11月為參合交費時間，2012年月1月1日為開始補償時間，交一年保一年。農民個人繳費由各區(qū)收繳后于2011年12月10日前上繳市財政收入專戶。（二）各區(qū)補助資金按實際參合人數，及時上繳到市新農合基金收入專戶。在個人、區(qū)財政資金到位后，市財政及時將市補助資金劃入收入專戶。（三）所籌資金全部用于住院和門診統(tǒng)籌。（四）加強基金管理。健全完善基金財務管理制度，嚴格執(zhí)行“封閉運行”的規(guī)定，加強基金的監(jiān)管力度，確保基金使用的公開、公平和公正。統(tǒng)籌基金全部用于農民醫(yī)療費補償，新農合經辦機構工作經費同級財政預算安排。定期向市管委會報告新農合的運行情況，將基金的收支情況、醫(yī)療費用補償情況列入鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村務公開內容，自覺接受社會和群眾監(jiān)督，充分保障農民的知情權、參與權和監(jiān)督權。要加強審計監(jiān)督，定期對基金使用情況進行審計，做到?？顚Ｓ?，確?；鸢踩?。各類醫(yī)療機構補償標準各級醫(yī)療機構

起付線

補償比例

Ⅰ類醫(yī)療機構10085%II類醫(yī)療機構省定標準80%III類醫(yī)療機構省定標準80%Ⅳ類醫(yī)療機構省定標準75%Ⅴ類醫(yī)療機構省定標準55%注：1、對“國家基本藥物”和“安徽省補充藥品”中的所有藥品及“新農合藥品目錄”內的中藥（含有批準文號的中藥制劑）、符合新農合補償范圍的中醫(yī)診療項目的報銷比例，在表中報銷比例的基礎上增加10個百分點。2、實行按病種付費的病種的報銷比例相應提高，報銷辦法另行規(guī)定。五、保底補償按住院費用總額（不含意外傷害），根據以下比例實行保底補償（年累計補償總額不超過20萬元）。年內多次住院者，可累計其住院醫(yī)藥費用，對應以下分段比例，計算“保底補償”金額，再扣除每次住院的起付線金額。六、補償范圍（一）《安徽省新型農村合作醫(yī)療藥品目錄（2010版）》和《安徽省新型農村合作醫(yī)療基金不予支付和部分支付費用的診療項目與醫(yī)療服務設施范圍（試行）》規(guī)定藥品和醫(yī)療服務項目。國家基本藥物和安徽省補充藥品補償比例再提高10個百分點。一級醫(yī)院及以下醫(yī)院目錄外藥品不超過5%，二級醫(yī)院不超過10%，三級醫(yī)院和市外醫(yī)院不超過25%。急診搶救除外。住院期間使用的新農合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按85%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內生產的材料按85%、進口材料按65%計入可補償費用。（二）對有責任的各種意外傷害，新農合基金不應給予補償。對無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按40%的比例給予補償，封頂線2萬元，不納入保底補償。因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按疾病住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節(jié)證據。申請外傷住院補償均須提供其參合證、身份證、當次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件和病歷復印件（加蓋經治醫(yī)院公章），并如實填寫《新農合外傷住院申請補償登記表》，供新農合經辦機構調查備用。所有意外傷害補償在所在的行政村公示一個月后，無異議、無舉報，或調查明確后，統(tǒng)一由市合管中心兌付補償金。（三）鼓勵開展中醫(yī)中藥治療。在定點醫(yī)療機構使用中藥和中醫(yī)治療項目，中醫(yī)藥治療費用在同級醫(yī)療機構的補償比例比西醫(yī)治療費用補償比例提高10個百分點。（四）對既參加新農合又參加商業(yè)醫(yī)療保險的農民住院補償，其補償待遇與未參加商業(yè)醫(yī)療保險的參合人員同等對待。對同時參加其他類型國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者，必須憑住院醫(yī)藥費發(fā)票原件申請新農合補償。（五）參合殘疾人的假肢和助聽器等補助比例提高到50%（不設起付線），最高補助額每具大腿假肢提高為1500元，每具小腿假肢提高為700元；參加新型農村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只提高為3000元。參加新農合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用提高到50%。（六）籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在其母親住院分娩期間患病的醫(yī)療費用，計入其母親當次住院分娩費用，比照“分娩并發(fā)癥”的比例補償；但其母親分娩出院后，該嬰兒再次住院的醫(yī)藥費用不予補償。（七）市內就診在定點范圍內自愿選擇醫(yī)院，確因病情需要轉市外就診的，實行轉診制度，統(tǒng)一由銅陵市人民醫(yī)院出具轉診單，并經市合管中心審核批準后轉院。未經審批的按五類醫(yī)院標準補償。七、補償方法（一）參合人員在定點醫(yī)療機構住院的，按四類醫(yī)療機構不高于醫(yī)療總費用60%、三類醫(yī)療機構不高于55%、二類醫(yī)療機構不高于50%、一類醫(yī)療機構不高于45%的比例，先由個人墊付住院預交金（不含意外傷害），治療結束出院時，直接在定點醫(yī)療機構辦理補償手續(xù)，根據補償金額多退少補。定點醫(yī)療機構定期與市合管中心結算費用。在非定點醫(yī)療機構住院病人（含在外務工人員），每月15—25日到市合管中心辦理補償手續(xù)。對遠郊鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處），市合管中心根據情況定期赴鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府所在地現(xiàn)場報銷。（二）定點醫(yī)療機構與市合管中心結算補償金時，必須提供出院錄、費用清單、發(fā)票、住院患者本人或家屬簽字的結算單。外出務工人員另提供務工單位證明。（三）各級新農合定點醫(yī)療機構要認真執(zhí)行“即時結報”相關規(guī)定，出院時應及時審核、及時兌現(xiàn)，不得拖欠。九、醫(yī)療服務管理（一）加強定點醫(yī)療機構管理。由市合管中心會同相關部門對醫(yī)療機構的檢查、用藥、治療、收費等，進行多形式全程動態(tài)監(jiān)督，推進合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，并定期公示。（二）建立完善并嚴格執(zhí)行各種診療規(guī)范和管理制度，實行雙向轉診制度，切實加強監(jiān)管，嚴格控制醫(yī)療收費標準，不斷提高服務質量，為農民提供合理、有效、質優(yōu)、價廉的醫(yī)療服務。醫(yī)療機構根據病情需要使用自費藥品、大型檢查項目及特殊材料，必須取得參合人同意并簽字方可使用或檢查，急診搶救除外。（三）嚴格控制醫(yī)療費用和住院率增長。各定點醫(yī)療機構要認真執(zhí)行銅農醫(yī)〔2005〕2號文件和醫(yī)療服務協(xié)議書要求，嚴格執(zhí)行入、出院標準和目錄外藥品管理規(guī)定，控制住院率和醫(yī)療費用不合理增長。對年度次均住院費用和目錄外藥品比例超過規(guī)定標準的，由市合管中心扣除超標金額，返還新農合