胰十二指腸切除術(shù)的發(fā)展與現(xiàn)狀

胰十二指腸切除術(shù)的發(fā)展與現(xiàn)狀

摘

要

胰十二指腸切除術(shù)于1898年由Codivila首創(chuàng)，因其臟器切除及消化道重建困難、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高，起初并不被認(rèn)可。手術(shù)療效的落差和患者治療的渴求，促使醫(yī)療技術(shù)人員對(duì)手術(shù)不斷改進(jìn)。如今，胰十二指腸切除術(shù)早已成為治療胰頭部及壺腹周圍腫瘤的常規(guī)術(shù)式，近遠(yuǎn)期療效得到了長(zhǎng)足的進(jìn)步。本文回顧了胰十二指腸切除術(shù)的發(fā)展過程，并就胰十二指腸切除術(shù)的前景作一展望。

胰十二指腸切除術(shù)是根治胰頭及壺腹部腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，因其涵蓋腹部復(fù)雜解剖，切除范圍廣泛，消化道重建困難，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，被譽(yù)為外科手術(shù)的珠穆朗瑪峰。自第一例胰十二指腸切除術(shù)誕生至今，已有120余年。從雛形到改良，再到如今的微創(chuàng)治療，開腹、腹腔鏡、機(jī)器人三大技術(shù)平臺(tái)融合互補(bǔ)，其百余年的發(fā)展演變史，凝聚了無數(shù)外科醫(yī)師的不懈努力與探索。

一、胰十二指腸切除術(shù)的初創(chuàng)時(shí)代

19世紀(jì)前，外科手術(shù)還局限于人體體表的一些疾病，腹部疾患，尤其是胰頭及其周圍疾病，被外科醫(yī)師視為禁區(qū)[1]。然而，隨著腹部解剖學(xué)的進(jìn)展、麻醉技術(shù)的普及以及圍手術(shù)期管理認(rèn)知的提升，開腹手術(shù)走上歷史舞臺(tái)。1898年，據(jù)Imola醫(yī)院的年報(bào)報(bào)道，該院的意大利外科醫(yī)師AlessandroCodivila對(duì)1例胰頭部腫瘤患者實(shí)施了世界首例胰十二指腸切除術(shù)[2]。雖然患者術(shù)后可能出現(xiàn)了胰瘺，且因惡病質(zhì)、多器官功能衰竭于術(shù)后21d死亡，但是Codivila的開創(chuàng)性嘗試為胰腺外科的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

1935年，AllenWhipple醫(yī)師通過總結(jié)3例壺腹部癌患者的治療經(jīng)驗(yàn)，提出了二步法手術(shù)方式：第一階段為膽囊胃吻合術(shù)和胃空腸吻合術(shù)，并結(jié)扎膽總管；3~4周后實(shí)施第二階段，即十二指腸第2、3段切除和胰頭的部分切除，胰腺殘端的縫閉[3]。受此影響，1937年AlexanderBrunschwig成功將此術(shù)式應(yīng)用于1例69歲的胰頭癌患者，切除范圍擴(kuò)大到了整個(gè)胰頭和十二指腸[4]。

1941年，Whipple[5]報(bào)道了41例行胰十二指腸切除術(shù)患者的治療過程，其中34例為二期手術(shù)，7例改進(jìn)為一期手術(shù)(黃疸患者先給予維生素K改善凝血)，兩種方式發(fā)生圍術(shù)期死亡者分別為10和2例，術(shù)后總死亡率相當(dāng)，這初步證實(shí)了一期行胰十二指腸切除術(shù)安全可行。從此，胰十二指腸切除術(shù)成為壺腹周圍癌及胰頭部腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，沿用至今。Whipple也因此被譽(yù)為"胰腺外科之父"。1953年，余文光教授團(tuán)隊(duì)對(duì)1例30歲男性胰頭癌患者實(shí)施了胰十二指腸切除術(shù)，實(shí)現(xiàn)了該術(shù)式在國(guó)內(nèi)的零突破[6]。

在胰十二指腸切除術(shù)中，胰腸吻合是消化道重建的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但在20世紀(jì)初時(shí)，是否需要胰腸吻合尚處于探索階段，外科醫(yī)師對(duì)胰腺斷端僅僅做簡(jiǎn)單的封閉處理，或者將主胰管置入十二指腸后壁。1909年，Coffey醫(yī)師通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)指出，對(duì)于脂肪和蛋白的消化，胰腺的外分泌功能是必不可少的，并提出了一種類似套入式胰腺空腸吻合方式[7]。1941年，Child在實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)過程中，嘗試將胰腺殘端套入空腸管內(nèi)完成胰腸吻合，并采用了胰腸吻合、膽腸吻合、胃空腸吻合的消化道重建順序，這一順序被稱為Child法，也是目前最被認(rèn)可的吻合順序[8]。

二、胰十二指腸切除術(shù)的變型時(shí)代

這個(gè)階段的胰十二指腸切除術(shù)已趨于規(guī)范化，除了經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)，外科醫(yī)師主要圍繞胰十二指腸切除術(shù)的切除范圍及術(shù)中細(xì)節(jié)進(jìn)行了一些探索和改良。其中比較有代表性的是擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù)及保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)(pylorus-preservingpancreaticoduodenectomy，PPPD)。

1．?dāng)U大的胰十二指腸切除術(shù)：

由于胰腺癌呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，易浸潤(rùn)周圍神經(jīng)與血管，且極易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)難以達(dá)到根治效果，對(duì)于胰頭癌的手術(shù)療效并不理想。早在1951年，就有學(xué)者報(bào)道過合并靜脈切除的胰十二指腸切除術(shù)[9]。

1954年，Ross[10]采用全胰切除術(shù)治療胰腺癌，這可認(rèn)為是擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù)的雛形。此概念的正式提出是在1973年，為提高胰腺癌的切除率、改善其預(yù)后，F(xiàn)ortner[11]提出了區(qū)域性胰腺切除術(shù)，在切除經(jīng)典胰十二指腸切除術(shù)涵蓋的范圍外，強(qiáng)調(diào)對(duì)于腹膜后淋巴結(jié)的廣泛清掃，并根據(jù)需要聯(lián)合血管的切除重建，分為兩型：Ⅰ型(門靜脈/腸系膜上靜脈受累時(shí)，行靜脈的切除重建)；Ⅱ型(胰頭周圍重要血管如肝總動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈被腫瘤侵犯時(shí)，在Ⅰ型基礎(chǔ)上，加做動(dòng)脈的切除重建)。

雖然區(qū)域性胰腺切除術(shù)提高了切除率，但之后的多項(xiàng)研究顯示，其手術(shù)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均較高，且預(yù)后與胰十二指腸切除術(shù)相比并無優(yōu)勢(shì)，因此受到了許多質(zhì)疑。除了擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃及動(dòng)靜脈切除重建，由于胰頭毗鄰周圍許多重要臟器，一些學(xué)者也嘗試胰十二指腸切除術(shù)聯(lián)合多器官擴(kuò)大切除，包括部分肝臟、部分結(jié)腸及其系膜、部分下腔靜脈、右腎及右腎血管、右腎上腺等。胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)證逐漸增多。雖然有報(bào)道指出，聯(lián)合臟器切除可使患者生存獲益，但仍需高質(zhì)量的前瞻性對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證[12]。

2．PPPD：

經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)要求切除遠(yuǎn)端胃及幽門，喪失了胃的食物緩沖功能，易引起患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良、傾倒綜合征及吻合口潰瘍的發(fā)生，為此，外科醫(yī)師對(duì)胰十二指腸切除術(shù)進(jìn)行了改良。1944年，Watson[13]報(bào)道了第一例PPPD，用于治療胰頭良性疾病，其關(guān)鍵是在幽門下2~4cm離斷十二指腸，保留全胃、幽門及十二指腸第一段。但當(dāng)時(shí)并未被重視。直到1978年，Traverso和Longmire[14]再次報(bào)道了2例PPPD，并在2年后公布了18例PPPD的隨訪結(jié)果，人們對(duì)該術(shù)式的研究才開始逐漸增多。

PPPD一開始主要用于治療壺腹周圍腫瘤及胰頭良性病變。之后有學(xué)者對(duì)PPPD治療胰頭癌的可行性也進(jìn)行了研究[15]。且有文獻(xiàn)指出，除已侵及幽門、胃竇或第5、6組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤外，所有可切除的胰頭惡性腫瘤、壺腹周圍腫瘤以及胰頭良性病變均可行PPPD[16]。與常規(guī)胰十二指腸切除術(shù)相比，PPPD相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，遠(yuǎn)期生活質(zhì)量高。近期的研究也指出，PPPD的腫瘤學(xué)療效也能與胰十二指腸切除術(shù)相當(dāng)[17]。筆者認(rèn)為，在嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)規(guī)范操作的前提下，PPPD能使患者獲得更高的生存質(zhì)量。

三、胰十二指腸切除術(shù)的微創(chuàng)時(shí)代

1987年，法國(guó)醫(yī)師Mouret率先完成了全球第一例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)，標(biāo)志著腹腔手術(shù)邁入微創(chuàng)時(shí)代[18]。通過胰腺外科醫(yī)師的努力，胰十二指腸切除術(shù)作為外科手術(shù)的珠穆朗瑪峰，也被插上了微創(chuàng)的旗幟。微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)包括腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD)和機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)(roboticpancreaticoduodenectomy，RPD)。

1．LPD：

1994年，文獻(xiàn)報(bào)道了首例LPD，Gagner和Pomp[19]對(duì)1例有慢性胰腺炎但局限于胰頭部的年輕女性患者實(shí)施了腹腔鏡保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)歷時(shí)10h，術(shù)后雖無胰瘺及膽瘺發(fā)生，但發(fā)生了胃排空延遲及胃空腸吻合口周圍空腸潰瘍，經(jīng)過靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，患者術(shù)后30d出院，因此該文作者認(rèn)為，LPD雖然技術(shù)上可行，但因其本身手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，可能無法改善預(yù)后、加快恢復(fù)。

1997年，Gagner和Pomp肯定了胰腺體尾部腫瘤腹腔鏡治療的優(yōu)勢(shì)，但再次對(duì)LPD的應(yīng)用前景提出了質(zhì)疑，他們回顧了10例行LPD患者的圍手術(shù)期資料，發(fā)現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹率高達(dá)40%，平均手術(shù)時(shí)間8.5h，平均住院天數(shù)為22.3d，因此認(rèn)為，與胰十二指腸切除術(shù)相比，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時(shí)間方面，LPD并無明顯優(yōu)勢(shì)[20]。同期的一些學(xué)者也得出了相似的結(jié)論，致使LPD在爭(zhēng)議中緩慢發(fā)展。

2006年，有學(xué)者報(bào)道了25例LPD單中心研究結(jié)果，其中13例全腔鏡下完成，9例在腹腔鏡下切除并通過中線小切口吻合，3例因腫瘤緊貼門靜脈或肝門而中轉(zhuǎn)，平均手術(shù)時(shí)間(287±39)min，平均失血量(107±48)ml，平均住院時(shí)間為(16.2±2.7)d[21]。這初步說明對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的腔鏡外科醫(yī)師，有選擇性地實(shí)施LPD安全可行。次年，印度胃腸外科主席Palanivelu教授回顧性分析了其所在單位1998年至2006年實(shí)施的42例LPD，近遠(yuǎn)期療效較早期研究明顯改善，甚至與開腹胰十二指腸切除術(shù)療效相當(dāng)[22]。他認(rèn)為，LPD在高選擇性病例(尤其是早期壺腹癌患者)和大規(guī)模胰腺中心的基礎(chǔ)上是可行的。另外，多項(xiàng)研究初步表明，靜脈切除重建技術(shù)也可從開腹胰十二指腸切除術(shù)延續(xù)至LPD，LPD的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大[23,24,25]。這些結(jié)果無疑令全球外科醫(yī)師大受鼓舞，從而使LPD得以加速發(fā)展。2020年，包括我國(guó)在內(nèi)的8個(gè)國(guó)家的28位國(guó)際專家組成了專家小組，制定了一套LPD安全發(fā)展的臨床實(shí)踐聲明，進(jìn)一步規(guī)范了開展LPD的各項(xiàng)細(xì)節(jié)[26]。

我國(guó)胰十二指腸切除術(shù)微創(chuàng)平臺(tái)建立于2003年[27]。經(jīng)歷10年寒潮期后，在微創(chuàng)手術(shù)的大趨勢(shì)下，依托我國(guó)病患基數(shù)大的特點(diǎn)，LPD在中國(guó)如雨后春筍般迅速發(fā)展。2017年達(dá)成了LPD手術(shù)專家共識(shí)，規(guī)范了詳細(xì)的手術(shù)流程及步驟[28]。一項(xiàng)多中心研究表明，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，LPD手術(shù)時(shí)間短于開腹胰十二指腸切除術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率與開腹胰十二指腸切除術(shù)相當(dāng)，并指出未來的重心是篩選能從LPD中受益的患者[29]。

我中心在積累了大量開腹胰十二指腸切除術(shù)及腹腔鏡下肝膽胰其他術(shù)式經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，自2013年底提出了開展LPD的規(guī)劃。早期選用體型偏瘦且腫瘤體積較小的患者，在積累了一定經(jīng)驗(yàn)后，于次年12月以全系膜切除理念常規(guī)開展LPD。2016年8月，開始挑戰(zhàn)聯(lián)合血管切除重建的LPD，逐步平穩(wěn)地渡過了LPD學(xué)習(xí)曲線[30,31]。經(jīng)過將近10年的不懈探索與穩(wěn)步發(fā)展，我中心目前已完成了近1000例LPD，帶動(dòng)了河北省內(nèi)LPD的快速發(fā)展，也為其他中心開展LPD提供了借鑒。我們認(rèn)為，LPD的開展應(yīng)常規(guī)化、規(guī)范化、個(gè)體化，培養(yǎng)相對(duì)固定的LPD操作團(tuán)隊(duì)，針對(duì)不同的學(xué)習(xí)曲線期，建立相應(yīng)的手術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。本中心提出了LPD的3點(diǎn)技術(shù)創(chuàng)新：(1)前入路翻頁(yè)式切除；(2)橫結(jié)腸系膜L孔應(yīng)用；(3)雙針胰腸吻合法[32]。

2．RPD：

機(jī)器人手術(shù)是繼腹腔鏡手術(shù)后的另一次技術(shù)革命。達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人是一種主仆式的腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，自1997年問世以來，已經(jīng)歷了四代更新。目前最先進(jìn)的是IS4000，我國(guó)于2018年獲準(zhǔn)注冊(cè)裝機(jī)使用。

21世紀(jì)初，在LPD廣泛發(fā)展受阻的情況下，部分外科醫(yī)師將目光轉(zhuǎn)向了RPD。機(jī)器人手術(shù)應(yīng)用于胰腺疾病始于2001年。2003年，Giulianotti等[33]首先報(bào)道了8例RPD。2010年，Giulianotti團(tuán)隊(duì)又報(bào)道了60例RPD，與同時(shí)期報(bào)道的兩個(gè)大樣本量的LPD及開腹胰十二指腸切除術(shù)的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)相比，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胰瘺發(fā)生率等方面差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明RPD在大手術(shù)量的胰腺外科中心安全、可行[34]。之后的幾項(xiàng)研究也得出了同樣的結(jié)論。目前，國(guó)內(nèi)的多家大型胰腺中心已將RPD列為常規(guī)手術(shù)，但廣泛推廣仍然需要較長(zhǎng)時(shí)間。

四、胰十二指腸切除術(shù)的前景與展望

目前，對(duì)于胰頭及壺腹周圍腫瘤的根治性切除，胰十二指腸切除術(shù)仍是毫無爭(zhēng)議的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。胰十二指腸切除術(shù)經(jīng)過百余年的演進(jìn)與發(fā)展，在千萬外科醫(yī)師的努力下，目前已呈現(xiàn)開腹胰十二指腸切除術(shù)、LPD、RPD技術(shù)平臺(tái)融合共存的態(tài)勢(shì)。胰十二指腸切除術(shù)