胰十二指腸切除術的發(fā)展與現(xiàn)狀

胰十二指腸切除術的發(fā)展與現(xiàn)狀

摘

要

胰十二指腸切除術于1898年由Codivila首創(chuàng)，因其臟器切除及消化道重建困難、術后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高，起初并不被認可。手術療效的落差和患者治療的渴求，促使醫(yī)療技術人員對手術不斷改進。如今，胰十二指腸切除術早已成為治療胰頭部及壺腹周圍腫瘤的常規(guī)術式，近遠期療效得到了長足的進步。本文回顧了胰十二指腸切除術的發(fā)展過程，并就胰十二指腸切除術的前景作一展望。

胰十二指腸切除術是根治胰頭及壺腹部腫瘤的標準術式，因其涵蓋腹部復雜解剖，切除范圍廣泛，消化道重建困難，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，被譽為外科手術的珠穆朗瑪峰。自第一例胰十二指腸切除術誕生至今，已有120余年。從雛形到改良，再到如今的微創(chuàng)治療，開腹、腹腔鏡、機器人三大技術平臺融合互補，其百余年的發(fā)展演變史，凝聚了無數(shù)外科醫(yī)師的不懈努力與探索。

一、胰十二指腸切除術的初創(chuàng)時代

19世紀前，外科手術還局限于人體體表的一些疾病，腹部疾患，尤其是胰頭及其周圍疾病，被外科醫(yī)師視為禁區(qū)[1]。然而，隨著腹部解剖學的進展、麻醉技術的普及以及圍手術期管理認知的提升，開腹手術走上歷史舞臺。1898年，據(jù)Imola醫(yī)院的年報報道，該院的意大利外科醫(yī)師AlessandroCodivila對1例胰頭部腫瘤患者實施了世界首例胰十二指腸切除術[2]。雖然患者術后可能出現(xiàn)了胰瘺，且因惡病質、多器官功能衰竭于術后21d死亡，但是Codivila的開創(chuàng)性嘗試為胰腺外科的發(fā)展奠定了基礎。

1935年，AllenWhipple醫(yī)師通過總結3例壺腹部癌患者的治療經(jīng)驗，提出了二步法手術方式：第一階段為膽囊胃吻合術和胃空腸吻合術，并結扎膽總管；3~4周后實施第二階段，即十二指腸第2、3段切除和胰頭的部分切除，胰腺殘端的縫閉[3]。受此影響，1937年AlexanderBrunschwig成功將此術式應用于1例69歲的胰頭癌患者，切除范圍擴大到了整個胰頭和十二指腸[4]。

1941年，Whipple[5]報道了41例行胰十二指腸切除術患者的治療過程，其中34例為二期手術，7例改進為一期手術(黃疸患者先給予維生素K改善凝血)，兩種方式發(fā)生圍術期死亡者分別為10和2例，術后總死亡率相當，這初步證實了一期行胰十二指腸切除術安全可行。從此，胰十二指腸切除術成為壺腹周圍癌及胰頭部腫瘤的標準手術方式，沿用至今。Whipple也因此被譽為"胰腺外科之父"。1953年，余文光教授團隊對1例30歲男性胰頭癌患者實施了胰十二指腸切除術，實現(xiàn)了該術式在國內的零突破[6]。

在胰十二指腸切除術中，胰腸吻合是消化道重建的關鍵環(huán)節(jié)，但在20世紀初時，是否需要胰腸吻合尚處于探索階段，外科醫(yī)師對胰腺斷端僅僅做簡單的封閉處理，或者將主胰管置入十二指腸后壁。1909年，Coffey醫(yī)師通過動物實驗指出，對于脂肪和蛋白的消化，胰腺的外分泌功能是必不可少的，并提出了一種類似套入式胰腺空腸吻合方式[7]。1941年，Child在實施胰十二指腸切除術過程中，嘗試將胰腺殘端套入空腸管內完成胰腸吻合，并采用了胰腸吻合、膽腸吻合、胃空腸吻合的消化道重建順序，這一順序被稱為Child法，也是目前最被認可的吻合順序[8]。

二、胰十二指腸切除術的變型時代

這個階段的胰十二指腸切除術已趨于規(guī)范化，除了經(jīng)典的胰十二指腸切除術，外科醫(yī)師主要圍繞胰十二指腸切除術的切除范圍及術中細節(jié)進行了一些探索和改良。其中比較有代表性的是擴大的胰十二指腸切除術及保留幽門的胰十二指腸切除術(pylorus-preservingpancreaticoduodenectomy，PPPD)。

1．擴大的胰十二指腸切除術：

由于胰腺癌呈浸潤性生長，易浸潤周圍神經(jīng)與血管，且極易發(fā)生淋巴轉移，經(jīng)典的胰十二指腸切除術難以達到根治效果，對于胰頭癌的手術療效并不理想。早在1951年，就有學者報道過合并靜脈切除的胰十二指腸切除術[9]。

1954年，Ross[10]采用全胰切除術治療胰腺癌，這可認為是擴大的胰十二指腸切除術的雛形。此概念的正式提出是在1973年，為提高胰腺癌的切除率、改善其預后，F(xiàn)ortner[11]提出了區(qū)域性胰腺切除術，在切除經(jīng)典胰十二指腸切除術涵蓋的范圍外，強調對于腹膜后淋巴結的廣泛清掃，并根據(jù)需要聯(lián)合血管的切除重建，分為兩型：Ⅰ型(門靜脈/腸系膜上靜脈受累時，行靜脈的切除重建)；Ⅱ型(胰頭周圍重要血管如肝總動脈、腸系膜上動脈被腫瘤侵犯時，在Ⅰ型基礎上，加做動脈的切除重建)。

雖然區(qū)域性胰腺切除術提高了切除率，但之后的多項研究顯示，其手術死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均較高，且預后與胰十二指腸切除術相比并無優(yōu)勢，因此受到了許多質疑。除了擴大淋巴結清掃及動靜脈切除重建，由于胰頭毗鄰周圍許多重要臟器，一些學者也嘗試胰十二指腸切除術聯(lián)合多器官擴大切除，包括部分肝臟、部分結腸及其系膜、部分下腔靜脈、右腎及右腎血管、右腎上腺等。胰十二指腸切除術的適應證逐漸增多。雖然有報道指出，聯(lián)合臟器切除可使患者生存獲益，但仍需高質量的前瞻性對照研究進行驗證[12]。

2．PPPD：

經(jīng)典的胰十二指腸切除術要求切除遠端胃及幽門，喪失了胃的食物緩沖功能，易引起患者術后營養(yǎng)不良、傾倒綜合征及吻合口潰瘍的發(fā)生，為此，外科醫(yī)師對胰十二指腸切除術進行了改良。1944年，Watson[13]報道了第一例PPPD，用于治療胰頭良性疾病，其關鍵是在幽門下2~4cm離斷十二指腸，保留全胃、幽門及十二指腸第一段。但當時并未被重視。直到1978年，Traverso和Longmire[14]再次報道了2例PPPD，并在2年后公布了18例PPPD的隨訪結果，人們對該術式的研究才開始逐漸增多。

PPPD一開始主要用于治療壺腹周圍腫瘤及胰頭良性病變。之后有學者對PPPD治療胰頭癌的可行性也進行了研究[15]。且有文獻指出，除已侵及幽門、胃竇或第5、6組淋巴結發(fā)生轉移的惡性腫瘤外，所有可切除的胰頭惡性腫瘤、壺腹周圍腫瘤以及胰頭良性病變均可行PPPD[16]。與常規(guī)胰十二指腸切除術相比，PPPD相對簡單，手術時間短，術中出血量少，術后恢復快，遠期生活質量高。近期的研究也指出，PPPD的腫瘤學療效也能與胰十二指腸切除術相當[17]。筆者認為，在嚴格選擇手術適應證及手術規(guī)范操作的前提下，PPPD能使患者獲得更高的生存質量。

三、胰十二指腸切除術的微創(chuàng)時代

1987年，法國醫(yī)師Mouret率先完成了全球第一例電視腹腔鏡膽囊切除術，標志著腹腔手術邁入微創(chuàng)時代[18]。通過胰腺外科醫(yī)師的努力，胰十二指腸切除術作為外科手術的珠穆朗瑪峰，也被插上了微創(chuàng)的旗幟。微創(chuàng)胰十二指腸切除術包括腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD)和機器人胰十二指腸切除術(roboticpancreaticoduodenectomy，RPD)。

1．LPD：

1994年，文獻報道了首例LPD，Gagner和Pomp[19]對1例有慢性胰腺炎但局限于胰頭部的年輕女性患者實施了腹腔鏡保留幽門的胰十二指腸切除術，手術歷時10h，術后雖無胰瘺及膽瘺發(fā)生，但發(fā)生了胃排空延遲及胃空腸吻合口周圍空腸潰瘍，經(jīng)過靜脈高營養(yǎng)治療，患者術后30d出院，因此該文作者認為，LPD雖然技術上可行，但因其本身手術難度大，術后并發(fā)癥多，可能無法改善預后、加快恢復。

1997年，Gagner和Pomp肯定了胰腺體尾部腫瘤腹腔鏡治療的優(yōu)勢，但再次對LPD的應用前景提出了質疑，他們回顧了10例行LPD患者的圍手術期資料，發(fā)現(xiàn)中轉開腹率高達40%，平均手術時間8.5h，平均住院天數(shù)為22.3d，因此認為，與胰十二指腸切除術相比，在手術時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時間方面，LPD并無明顯優(yōu)勢[20]。同期的一些學者也得出了相似的結論，致使LPD在爭議中緩慢發(fā)展。

2006年，有學者報道了25例LPD單中心研究結果，其中13例全腔鏡下完成，9例在腹腔鏡下切除并通過中線小切口吻合，3例因腫瘤緊貼門靜脈或肝門而中轉，平均手術時間(287±39)min，平均失血量(107±48)ml，平均住院時間為(16.2±2.7)d[21]。這初步說明對于有經(jīng)驗的腔鏡外科醫(yī)師，有選擇性地實施LPD安全可行。次年，印度胃腸外科主席Palanivelu教授回顧性分析了其所在單位1998年至2006年實施的42例LPD，近遠期療效較早期研究明顯改善，甚至與開腹胰十二指腸切除術療效相當[22]。他認為，LPD在高選擇性病例(尤其是早期壺腹癌患者)和大規(guī)模胰腺中心的基礎上是可行的。另外，多項研究初步表明，靜脈切除重建技術也可從開腹胰十二指腸切除術延續(xù)至LPD，LPD的適應證不斷擴大[23,24,25]。這些結果無疑令全球外科醫(yī)師大受鼓舞，從而使LPD得以加速發(fā)展。2020年，包括我國在內的8個國家的28位國際專家組成了專家小組，制定了一套LPD安全發(fā)展的臨床實踐聲明，進一步規(guī)范了開展LPD的各項細節(jié)[26]。

我國胰十二指腸切除術微創(chuàng)平臺建立于2003年[27]。經(jīng)歷10年寒潮期后，在微創(chuàng)手術的大趨勢下，依托我國病患基數(shù)大的特點，LPD在中國如雨后春筍般迅速發(fā)展。2017年達成了LPD手術專家共識，規(guī)范了詳細的手術流程及步驟[28]。一項多中心研究表明，對于經(jīng)驗豐富的中心，LPD手術時間短于開腹胰十二指腸切除術，其并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率與開腹胰十二指腸切除術相當，并指出未來的重心是篩選能從LPD中受益的患者[29]。

我中心在積累了大量開腹胰十二指腸切除術及腹腔鏡下肝膽胰其他術式經(jīng)驗的基礎上，自2013年底提出了開展LPD的規(guī)劃。早期選用體型偏瘦且腫瘤體積較小的患者，在積累了一定經(jīng)驗后，于次年12月以全系膜切除理念常規(guī)開展LPD。2016年8月，開始挑戰(zhàn)聯(lián)合血管切除重建的LPD，逐步平穩(wěn)地渡過了LPD學習曲線[30,31]。經(jīng)過將近10年的不懈探索與穩(wěn)步發(fā)展，我中心目前已完成了近1000例LPD，帶動了河北省內LPD的快速發(fā)展，也為其他中心開展LPD提供了借鑒。我們認為，LPD的開展應常規(guī)化、規(guī)范化、個體化，培養(yǎng)相對固定的LPD操作團隊，針對不同的學習曲線期，建立相應的手術質量標準。本中心提出了LPD的3點技術創(chuàng)新：(1)前入路翻頁式切除；(2)橫結腸系膜L孔應用；(3)雙針胰腸吻合法[32]。

2．RPD：

機器人手術是繼腹腔鏡手術后的另一次技術革命。達芬奇手術機器人是一種主仆式的腔鏡手術系統(tǒng)，自1997年問世以來，已經(jīng)歷了四代更新。目前最先進的是IS4000，我國于2018年獲準注冊裝機使用。

21世紀初，在LPD廣泛發(fā)展受阻的情況下，部分外科醫(yī)師將目光轉向了RPD。機器人手術應用于胰腺疾病始于2001年。2003年，Giulianotti等[33]首先報道了8例RPD。2010年，Giulianotti團隊又報道了60例RPD，與同時期報道的兩個大樣本量的LPD及開腹胰十二指腸切除術的圍手術期數(shù)據(jù)相比，其手術時間、術中出血量、胰瘺發(fā)生率等方面差異沒有統(tǒng)計學意義，證明RPD在大手術量的胰腺外科中心安全、可行[34]。之后的幾項研究也得出了同樣的結論。目前，國內的多家大型胰腺中心已將RPD列為常規(guī)手術，但廣泛推廣仍然需要較長時間。

四、胰十二指腸切除術的前景與展望

目前，對于胰頭及壺腹周圍腫瘤的根治性切除，胰十二指腸切除術仍是毫無爭議的標準術式。胰十二指腸切除術經(jīng)過百余年的演進與發(fā)展，在千萬外科醫(yī)師的努力下，目前已呈現(xiàn)開腹胰十二指腸切除術、LPD、RPD技術平臺融合共存的態(tài)勢。胰十二指腸切除術