河北醫(yī)大口腔內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)指導(dǎo)03口腔黏膜病學(xué)

第三部分口腔黏膜病學(xué)目錄實(shí)習(xí)一口腔粘膜常用檢查方法及病歷書寫實(shí)習(xí)二口腔粘膜常見病的臨床示教實(shí)習(xí)一

口腔粘膜病常用檢查方法及病歷書寫一、實(shí)習(xí)目的與要求1、掌握口腔粘膜各部位的正常生理解剖特征2、掌握口腔粘膜一般檢查方法及輔助檢查3、掌握如何接診病人，書寫病歷。二、實(shí)習(xí)器材1、口腔檢查常規(guī)器械2、牙科手術(shù)椅，綜合治療臺(tái)三、實(shí)習(xí)方法及步驟(一)檢查：1、口腔粘膜一般檢查（1)問診

了解疾病發(fā)生的時(shí)間及發(fā)生、發(fā)展情況，治療經(jīng)過和治療反應(yīng)。問診是診斷疾病的重要一步，應(yīng)耐心細(xì)致的進(jìn)行。醫(yī)生應(yīng)具有高度的同情心，態(tài)度和藹，語言通俗易懂，簡明扼要，深入細(xì)致的詢問，耐心啟發(fā)病人回答與診斷有關(guān)的病史，但不能暗示以免影響病史的真實(shí)性。①主訴：病人就診的主要原因，病變部位，病痛性質(zhì)與發(fā)病時(shí)間。②現(xiàn)病史：詳細(xì)詢問從發(fā)病至就診的全部過程，包括疾病的發(fā)病情況，病情演變情況，就醫(yī)情況及效果。③既往史：與主訴有關(guān)的全身健康情況，一般生活情況，藥物過敏史，以往患過的重要疾病及治療效果。④家族史：與主訴有關(guān)的遺傳、家族情況。（2)望診①唇紅

注意唇線的對(duì)稱性，唇的張力和形態(tài)，上下唇的封閉情況，唇紅的色澤，有無皸裂、脫屑及痂殼，口角區(qū)粘膜有無糜爛和滲出物。少數(shù)病人唇紅可見皮脂腺顆?；蚣冋骋合僭錾?。②唇、頰粘膜

注意唇系帶的位置及唇前庭部位粘膜形態(tài)。在上下牙的咬合線相對(duì)位置?？梢姷角昂罂v向的組織皺襞，色灰白而微\t"/kecheng/2013/_blank"水腫，稱為頰白線，是牙齒長期機(jī)械刺激所致，有時(shí)演變?yōu)椴课惠^寬的白色水腫。正對(duì)上頜第二磨牙牙冠處，頰粘膜隆起稱為腮腺乳頭，有時(shí)因創(chuàng)傷而顯紅腫。其周圍常有皮脂腺顆粒，稱為迷脂癥。最后磨牙的遠(yuǎn)側(cè)稱為磨牙后墊，聚集了較多頰腺。③口底及舌腹

口底粘膜菲薄，有時(shí)可隱約見到舌下腺及血管。舌系帶位于口底中份，舌下腺的導(dǎo)管及頜下腺的Wharton管均沿系帶兩側(cè)或舌下肉阜形成多數(shù)開口，捫診時(shí)可壓出唾液。舌腹粘膜亦薄，?？梢娚喔轨o脈的曲張和小的出血點(diǎn)。④舌

病人伸舌檢查時(shí)，應(yīng)注意其對(duì)稱性及有無歪斜或振顫；舌背乳頭有無增生或萎縮（絲狀乳頭、菌狀乳頭)；舌苔的形狀及顏色。用紗布包繞舌前份，用手握持并向前拉出，可較清楚的檢查舌背基部及舌側(cè)面基部，前者分布有8～12個(gè)輪廓狀乳頭，有時(shí)被病人誤認(rèn)為誤認(rèn)為腫瘤，后者可見舌側(cè)中份的縱形排列的葉狀乳頭，常有水腫或炎癥，其后有數(shù)目不等凹陷狀或顆粒狀淋巴濾泡，也常有炎癥或水腫，而形成病人的主訴。⑤腭

硬腭前份有腭皺襞，硬軟腭交界處有腭凹，磨牙區(qū)有時(shí)可見稍突起的腭隆突，軟腭應(yīng)注意其活動(dòng)性及腭垂（懸雍垂)的形態(tài)。⑥咽

口咽部的咽前后柱常見充血，扁\t"/kecheng/2013/_blank"桃體腫大發(fā)炎，而本部位的炎癥又常同時(shí)并發(fā)舌根部的淋巴濾泡炎癥，并漸演變?yōu)檫w延的慢性炎癥。⑦牙齦

牙齦的形態(tài)，色澤，有無起皰及上皮剝脫，白色斑紋的分布等均與口腔粘膜病有密切關(guān)系。（3)探診：用尖頭探針將糜爛面

有無層松懈癥（4)觸診:了解粘膜病變區(qū)的質(zhì)地，有無硬結(jié)，病變范圍及活動(dòng)感。檢查淋巴結(jié)有無腫大（5)嗅診：某些疾病具有特異性的臭味，如壞死性齦口炎患者有典型的腐敗性口臭，在臨床檢查中可通過醫(yī)生的嗅覺檢查來區(qū)別。2、輔助檢查（1)血液學(xué)檢查

除血常規(guī)外，可考慮進(jìn)行凝血功能檢查，血清鐵、\t"/kecheng/2013/_blank"葉酸、B12測(cè)定，紅細(xì)胞沉降率的測(cè)定，血糖測(cè)定等。（2)免疫學(xué)檢查

最近開展的項(xiàng)目較多，除血清免疫球蛋白含量測(cè)定、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)、E花環(huán)形成試驗(yàn)外，抗核抗體、類風(fēng)濕因子試驗(yàn)、T細(xì)胞及其亞群測(cè)定、B細(xì)胞測(cè)定等均已普遍作為口腔粘膜病的輔助檢查方法。（3)活體組織檢查

口腔粘膜病活檢目的一是確定診斷，二是排除惡變。因此不是每例必做的常規(guī)，病變范圍較小的損害一般采用切除活檢，因此，切取的部位、大小和深度均應(yīng)合適，標(biāo)本應(yīng)含有與正常組織相連的損害邊緣，深度至少達(dá)到網(wǎng)狀層或粘膜下層。（4)脫落細(xì)胞學(xué)檢查

主要了解上皮細(xì)胞的種類和性質(zhì)，也可作為病毒性疾患及\t"/kecheng/2013/_blank"天皰瘡的輔助診斷。（5)微生物學(xué)檢查

如臨床常用于白色念珠菌的直接涂片檢查，必要時(shí)也可作培養(yǎng)鑒定。對(duì)細(xì)菌和病毒的檢查，均詳見有關(guān)章節(jié)。（6)免疫組織化學(xué)檢查

是利用特異免疫反應(yīng)以定位組織中某類抗原成分分布的一門較新技術(shù)，具有敏感、快速且能在組織細(xì)胞原位檢測(cè)目標(biāo)抗原的優(yōu)點(diǎn)，有助于某些粘膜疾病的診斷、鑒別診斷、分型分期及轉(zhuǎn)歸的判斷。（7)分子生物學(xué)技術(shù)

分子生物學(xué)技術(shù)如多聚酶鏈反應(yīng)（PCR)、印跡雜交等已較普遍地應(yīng)用于病原微生物的檢測(cè)和鑒定，目前也用于某些粘膜病的病因和發(fā)病機(jī)制的研究。(二)病歷書寫病歷是診斷和治療過程的依據(jù)，又是進(jìn)行科學(xué)研究提高醫(yī)療質(zhì)量的資料。醫(yī)生必須以嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度來書寫病歷，要求如實(shí)記載，層次分明，筆跡清楚，文字簡潔，病歷上應(yīng)簽具醫(yī)生全名?？谇徽衬げ〉牟∈份^口腔科其他臨床學(xué)科所要求的更為詳盡，這是由于粘膜病種類繁多且常與全身性疾病或皮膚病有一定的聯(lián)系。一般來說，觸診病原的病歷應(yīng)基本上相同于入院志，即包括完整的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、系統(tǒng)復(fù)習(xí)（偏重于內(nèi)科及皮膚科、五官科)及治療史。在詢問和記錄病史中，首先應(yīng)注意主訴癥狀的特征、程度、性質(zhì)（如疼痛是陣發(fā)性劇痛、持續(xù)性燒\t"/kecheng/2013/_blank"灼痛或癢痛等等)、發(fā)作時(shí)間的規(guī)律、加劇或減輕的因素、部位。在治療史中，特別注意藥物過敏及療效，是否用過免疫制劑等。既往史中，應(yīng)注意妊娠與疾病的關(guān)系。家族史中注意遺傳因素與家族患病的簡要情況。個(gè)人的煙酒嗜好，以及職業(yè)和個(gè)性方面的特點(diǎn)也不能忽略。病歷書寫包括項(xiàng)目：1、常規(guī)資料：姓名、性別、年齡、民族、婚姻、職業(yè)、籍貫、住址、電話及藥物過敏史。2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史5、口腔檢查記錄6、診斷：根據(jù)病史及檢查結(jié)果，通過綜合分析，做出現(xiàn)有疾病的診斷，包括主要疾病和次要疾病，若不能立即做出診斷，可以暫寫印象。7、治療計(jì)劃：經(jīng)全面檢查后，根據(jù)病史及檢查情況按輕重緩急，設(shè)計(jì)比較全面的治療計(jì)劃。8、病程記錄：在整個(gè)疾病的治療中，每次復(fù)診時(shí)患者的自覺癥狀和檢查，治療情況應(yīng)詳細(xì)記錄，以作下次治療的依據(jù)。記錄中注意記錄日期、部位、治療措施、藥物名稱、用法、用量等。實(shí)習(xí)二

口腔粘膜病常見病的臨床示教一、實(shí)習(xí)目的與要求使學(xué)生認(rèn)識(shí)常見的口腔粘膜病的臨床特征，如口腔\t"/kecheng/2013/_blank"單純性皰疹、口腔\t"/kecheng/2013/_blank"念珠菌病、口腔潰瘍、\t"/kecheng/2013/_blank"口腔白斑病、\t"/kecheng/2013/_blank"扁平苔蘚、\t