原發(fā)性醛固酮增多癥版本課件

原發(fā)性醛固酮增多癥

(primaryaldosteronism）

原發(fā)性醛固酮增多癥

(primary原發(fā)性醛固酮增多癥簡介原醛是一種內(nèi)分泌腺疾病。原醛是腎上腺皮質(zhì)球狀帶腫瘤或增生，自主分泌過多醛固酮，潴鈉排鉀、體液容量擴張、血壓升高，而腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性被抑制。原醛是一種引起高血壓的內(nèi)分泌疾病。原發(fā)性醛固酮增多癥簡介原醛是一種內(nèi)分泌腺疾病。

繼發(fā)性高血壓的發(fā)生率約10%~20%。原因:1、內(nèi)分泌性高血壓:原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛)、腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥(庫欣綜合癥)和嗜鉻細胞瘤等。

2、腎性高血壓:急、慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎(晚期)、腎結(jié)石、腎腫瘤等。

3、多發(fā)性大動脈炎、AS致腎動脈狹窄等。

4、其它:妊娠高血壓、顱內(nèi)壓增高等。內(nèi)分泌性高血壓

——最常見的繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓的發(fā)生率約10%~20%。原因:內(nèi)分泌性內(nèi)分泌性高血壓均與腎上腺疾病有關(guān)：原醛最常見原因。高血壓患者中，發(fā)病率約為15%。腎上腺醛固酮瘤55%~65%---------手術(shù)治愈高血壓特發(fā)性醛固酮增多癥35~45%-------藥物治療糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生<1%產(chǎn)生醛固酮的腎上腺癌<1%產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤病因分類內(nèi)分泌性高血壓均與腎上腺疾病有關(guān)：腎上腺醛固酮瘤55%~61、醛固酮瘤：單一(側(cè))腺瘤，約占55%-65%個別為一側(cè)腺瘤，而另側(cè)增生。2、特發(fā)性醛固酮增多癥：占35-45%；雙腎上腺球狀帶增生可伴有結(jié)節(jié)。3、糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥4、原發(fā)性腎上腺增生：雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生。5、醛固酮癌6、產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤一、病因及病理原醛腺瘤切面呈黃色(充滿CHOL脂)1、醛固酮瘤：一、病因及病理原醛腺瘤切面呈黃色(充滿CHOL1、高血壓：主要表現(xiàn)。BP：170/100mmHg左右。高血壓、醛固酮增多、腎素-血管緊張素被抑制；輕度低鉀；嚴重低鉀肌麻痹。2、神經(jīng)肌肉功能障礙1）肌無力（典型者為周期性麻痹）2）肢端麻木、手足搐溺：游離鈣和血鎂尿排出過多3、腎臟：慢性失鉀,腎小管上皮細胞空泡變性,多尿、夜尿增加；尿蛋白增多尿路感染。4、心臟表現(xiàn)：1）心電圖為低血鉀表現(xiàn)：2）心律失常：5、IGT：二、原醛的典型臨床表現(xiàn)1、高血壓：主要表現(xiàn)。BP：170/100mmHg左右。二、1）低血鉀：醛固酮瘤可有持續(xù)性低血鉀(2~3mmol/L)。2）高血鈉：一般正常高限或略高于正常。3）堿血癥：血pH值和CO2-CP為正常高限或略高于正常。4)24h尿鈉排泄量<攝入量或接近平衡5)尿液:pH值為中性或偏堿性；少量蛋白質(zhì)；尿比重較固定(1.010~1.018)而減低。6)腎性失鉀:血鉀<3.5mmol/L，尿鉀>25mmol/24h;7)血漿醛固酮水平測定:鹽負荷后血漿醛固酮5~6ng/dl.三、實驗室檢查1）低血鉀：醛固酮瘤可有持續(xù)性低血鉀(2~3mmol/L六、診斷六、診斷1.篩查試驗:Ald/Reninratio(ARR)2.確診試驗(confirmatorytest)1).靜脈鹽水負荷試驗2).口服高鈉負荷試驗3).氟氫可的松抑制試驗(fludrocortisonesuppressiontest,FST)3.定位試驗:超聲:>1.2cm結(jié)節(jié);CT(薄掃2.5~3mm):>0.6~0.8cm結(jié)節(jié)；4.分型試驗

1).腎上腺靜脈插管采血(adrenalveinsampling,AVS)2).體位試驗3).鹽水試驗診斷原醛的步驟1.篩查試驗:Ald/Reninratio(ARR)1.篩查試驗-----ARR(Ald/ReninRatio)

血漿醛固酮/血漿腎素活性(ng/dl/ng/ml-1·h-1)*機理:血漿醛固酮增多伴細胞外液容量擴張,而PRA受抑制.*測量單位:血漿醛固酮ng/dl,血漿腎素活性ng/ml-1·h-1*原醛ARR范圍:7~40(20~40)(國內(nèi)24ng/dl/ng/ml-1·h-1).*篩查對象:常規(guī)降壓藥治療效果不好,年輕(<40歲)高血壓,高血壓自發(fā)或利尿劑誘發(fā)低鉀血癥以及CT腎上腺異常.1.篩查試驗-----ARR(Ald/ReninRati影響RAS系統(tǒng)的藥物和激素測定血漿腎素和血管緊張素II以及血漿醛固酮之前，應(yīng)停以下藥物4周:安體舒通(拮抗醛固酮),雌二醇(擬鹽皮質(zhì)激素樣作用);停用2周:噻嗪類利尿劑(引起低鉀)吲哚美辛,噻庚啶(阻斷血清素,干擾ACTH);停用1周:ACEI及鈣拮抗劑(減少醛固酮合成,升高血鉀)

擬交感神經(jīng)藥,腎上腺能阻滯劑(減少血漿腎素活性)；影響RAS系統(tǒng)的藥物和激素測定血漿腎素和血管緊張素II以及血確診試驗(confirmatorytest)確診試驗的原理:鈉負荷后,除原醛外,其他生理性或病理性醛固酮增多都被明顯抑制,而原醛的醛固酮自主分泌過多的特征依然存在.通常認為鈉負荷后原醛的高醛固酮水平(絕對或相對)不能被正常抑制.靜脈鹽水負荷試驗(saltloadtest，SLT)靜脈輸注0.9%鹽水2升，共4個小時，血漿醛固酮

5ng/dl為陽性。體位為臥位或坐位。參考文獻：PMulatero,AMilan,FFallo,etal.Comparisonofconfirmatorytestsforthediagnosisofprimaryaldosteronism.JClinEndocrinolMetab2006;91:2618~2623RossiGP,BelfioreA,BerniniG.Prospectiveevaluationofthesalineinfusiontestforexcludingprimaryaldosteronismduetoaldosterone-producingadenoma.Journalofhypertention2007,25(7):1433-1442確診試驗(confirmatorytest)3.定位試驗影像學檢查:CT掃描層厚2.5~3mm.CT診斷腎上腺腺瘤的敏感度為58~75％.APA直徑通常<20mm,常<10mm.平均直徑12.4mm.CT對原醛定位分型是不靈敏的,誤診率約34％.高分辨率CT鑒別APA和BAH的靈敏度為80~85％.

3.定位試驗影像學檢查:B超：顯示直徑>1.3cm腺瘤;CT：掃描層厚2.5~3mm.顯示直徑>0.8cm腺瘤或結(jié)節(jié)或為單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生;高分辨率CT使腎上腺疾病診斷率提高.CT診斷腎上腺腺瘤的敏感度為58~75％.鑒別APA和BAH的靈敏度為80~85％.MRI:分型診斷有前景.費用高.CT：左腎上腺圓形低密度腫塊

(結(jié)合臨床符合醛固酮瘤)B超：顯示直徑>1.3cm腺瘤;CT：左腎上腺圓形低密度

4.分型定位試驗

1).腎上腺靜脈插管采血(adrenalveinsampling,AVS)通過股靜脈插管,用導管分別在兩側(cè)腎上腺靜脈和下腔靜脈直接取血測醛固酮和皮質(zhì)醇濃度,比較醛固酮和皮質(zhì)醇濃度的比值,稱為標化醛固酮濃度.疑為APA而直徑<1cm腺瘤或疑為原醛而CT未見腎上腺異常,AVS提示腎上腺醛固酮瘤或為雙側(cè)腎上腺增生.

4.分型定位試驗

1).腎上腺靜脈插管采血(adrenal腎上腺及血管解剖AVS的操作示意圖4.分型定位試驗

腎上腺及血管解剖4.分型定位試驗

4.分型定位試驗*AVS直接從腎上腺靜脈取血測醛固酮,準確性極高.現(xiàn)代AVS區(qū)分單側(cè)腎上腺醛固酮瘤與雙側(cè)腎上腺增生的準確率是90％~100%,敏感度92~96%,少假陽性和假陰性.*以腎上腺靜脈皮質(zhì)醇(CAV)和下腔靜脈皮質(zhì)醇(CIVC)之比來1.1判斷AVS成功.*與對側(cè)醛固酮之比(Ahigh/Alow)和/或[(A/C)high/(A/C)low]2,提示單側(cè)化醛固酮分泌,符合APA或PAH.*AVS期間偶爾血管迷走神經(jīng)反應(yīng),阿托品可控制.4.分型定位試驗*AVS直接從腎上腺靜脈取血測醛固酮,準2).體位試驗:測定方法是:夜間臥位,晨8:00點起床并保持立位至12點,測定臥立位前后血漿醛固酮.原理：正常人血漿Ald受ACTH晝夜節(jié)律調(diào)節(jié).APA:基礎(chǔ)Ald明顯增高,立位后稍降低或保持不變或升高<30%~33%.IHA:基礎(chǔ)Ald輕度增高,立位后增高>基線值30%~33%，升輻超過正常人).原因:對AngII敏感性增強.4.分型定位試驗2).體位試驗:4.分型定位試驗APAIHA

癥狀重輕體位試驗醛固酮不升反降上升>基值33%18-羥去氧皮質(zhì)酮明顯升高輕度升高賽庚啶試驗無變化抑制>30%131IcholA掃描局部放射線濃集兩側(cè)彌漫濃集

AVS(Ahigh/Alow)和/或[(A/C)high/(A/C)low]2

APA和IHA的鑒別診斷

原醛診斷的小結(jié)原醛診斷的小結(jié)1.臨床表現(xiàn):特殊的高血壓伴或不伴低血鉀(腎性失鉀).2.標準化ARR篩查試驗陽性3.確診試驗符合原醛診斷:

鹽負荷后血漿醛固酮5~6ng/dl.4.

影象學:腺瘤或結(jié)節(jié)或單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生或可正常;5.AVS提示腎上腺醛固酮瘤或為雙側(cè)腎上腺增生.6.手術(shù)治療腎上腺腺瘤或結(jié)節(jié)或單側(cè)腎上腺增生后血壓下降至正?；蛟媒祲核帨p量或用藥種類減少.

螺內(nèi)酯可糾正BAH低血鉀或可降低高血壓.1.臨床表現(xiàn):特殊的高血壓伴或不伴低血鉀(腎性失鉀).鑒別診斷鑒別診斷疾病PRAAld其他特征惡性高血壓嚴重高血壓、有時低血鉀原發(fā)性低腎素高血壓正常血鉀正常腎動脈狹窄嚴重高血壓、有時低血鉀失鹽性腎病BUN升高、腎功能減低、酸中毒腎素瘤

高血壓、低血鉀庫欣綜合征N或低N或低F升高、有時低血鉀功能鹽皮質(zhì)激素過多癥11-BHSD小劑量DXM反應(yīng)好Liddle綜合征安體舒通無反應(yīng)、氨苯喋啶反應(yīng)好

甘草次酸停藥好轉(zhuǎn)皮質(zhì)激素可治性原醛高血壓、低血鉀、dxm可糾正先天性腎上腺皮質(zhì)增生：

11-?羥化酶缺乏N或低DOC17-KS、高血壓、低血鉀17-羥化酶缺乏不定DOC皮質(zhì)酮17-KS17-OHCS原發(fā)性醛固酮增多癥安體舒通反應(yīng)良好

高血壓、低血鉀的鑒別診斷

疾病高血壓、低血鉀的鑒別診斷：Liddle綜合征又稱假性醛固酮增多癥。常染色體顯性遺傳性疾病。有家族聚集發(fā)病現(xiàn)象，人群中發(fā)病呈散發(fā)性。年輕人高血壓考慮。機制：腎單位遠端上皮細胞鈉通道異常激活,鈉重吸收過多致容量擴張和高血壓。遠端小管鈉-鉀交換增加，低鉀和代堿。低鉀與低鎂常同時存在。容量擴張,血漿腎素降低、低鉀血癥而皮質(zhì)球狀帶醛固酮減少。內(nèi)部資料：Liddle綜合征病例RAAAld<5.95(5.95~17.4ng/dl)(測定2次)PRA0.05~0.01(0.05~0.79ng/ml-1·h-1.)高血壓、低血鉀的鑒別診斷：Liddle綜合征又稱假性醛固酮治療：阿米洛利和氨苯蝶啶可特異阻斷遠端上皮細胞鈉通道，鈉重吸收減少。阿米洛利10mg2/d~3/d或氨苯蝶啶100mg3/d。血壓和血鉀正常改為維持量：阿米洛利2.5mg~5mg2/d~3/d或氨苯蝶啶50mg1/d~2/d。螺內(nèi)酯治療無效，反而加重病情。內(nèi)部資料：21歲女性患者，診斷Liddle綜合征。阿米洛利或氨苯蝶啶可控制血壓和血鉀正常。氨苯蝶啶50~100mg3/d。妊娠期間，未使用上述兩種藥物而血壓無明顯升高。高血壓、低血鉀的鑒別診斷：Liddle綜合征治療：阿米洛利和氨苯蝶啶可特異阻斷遠端上皮細胞鈉通高血壓、低概述：腎上腺皮質(zhì)激素合成酶系缺陷，糖皮質(zhì)激素合成減少，ACTH升高，刺激具有鹽皮質(zhì)激素活性的類固醇(如去氧皮質(zhì)酮DOC)形成。雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。采用糖皮質(zhì)激素補充治療,抑制ACTH后血壓下降。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥1.17α-OHD2.11β-OHD表觀性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征高血壓、低鉀鑒別診斷：真性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征概述：高血壓、低鉀鑒別診斷：真性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征先天性腎上腺皮質(zhì)增生圖示：17α-羥化酶缺陷癥膽固醇孕烯醇酮孕酮11-去氧皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮醛固酮17a-羥孕烯醇酮17a-羥孕酮11-去氧皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇去氫異雄酮雄烯二酮睪酮雌激素雄激素合成途徑17a--羥化E皮膚色素沉著17a--羥化EACTH潴鈉、低血鉀及低鉀堿中毒高血容量和高血壓、低腎素。(分泌減少或正?；蛟龈?FSH、LH明顯升高;24hU17-KS和17OHCS低;ACTH興奮后升高20,22碳鏈酶P450sec3β羥類固醇脫氫酶3β羥類固醇脫氫酶11β-羥化E21-羥化E21-羥化E11β-羥化E19羥雄烯二酮21-羥化E11β-羥化E18-羥化E先天性腎上腺皮質(zhì)增生膽固醇孕烯醇酮孕酮11-去氧皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮表觀性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征(apparentmineralocorticoidexcess,AME)為先天性11β羥類固醇脫氫酶(11βHSD)缺陷，11βHSD基因突變。多見于兒童和青年人，幼年發(fā)病。嚴重的高血壓和低血鉀性堿中毒，鈉攝入過多可加重之，降壓藥效果不佳。鹽皮質(zhì)激素活性過強致高尿鈣,可抗VD佝僂病。高血壓、低鉀鑒別診斷：真性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征表觀性鹽皮質(zhì)激素過多綜合征(apparentminera糖皮質(zhì)激素受體和鹽皮質(zhì)激素受體的結(jié)構(gòu)相似，皮質(zhì)醇可結(jié)合并激活鹽皮質(zhì)激素受體。正常腎小管上皮細胞處11βHSD局部滅活皮質(zhì)醇成皮質(zhì)素。11βHSD缺陷，皮質(zhì)醇聚集激活鹽皮質(zhì)激素受體，引起鹽皮質(zhì)激素過多臨床表現(xiàn)。皮質(zhì)醇滅活和清除減慢，每日分泌量減少，24h尿17-OHS和游離皮質(zhì)醇減少。治療：補鉀、限鹽，螺內(nèi)酯有效(其抗雄激素和孕激素之作用限制長期使用)。降壓藥:優(yōu)先用常規(guī)劑量長效鈣離子拮抗劑，部分DXM有效抑制ACTH和皮質(zhì)醇分泌。也可阿米洛利10~20mg/d。糖皮質(zhì)激素受體和鹽皮質(zhì)激素受體的結(jié)構(gòu)相似，皮質(zhì)醇七、治療七、治療APA：手術(shù)摘除醛固酮。術(shù)前低鹽飲食，螺內(nèi)酯準備。血鉀在1周內(nèi)恢復。大多數(shù)的血壓可以恢復恢復正常；術(shù)后BP輕度升高，降壓藥可控制；無改善者，可能EH或因為長期高血壓致腎損害以及動脈硬化。術(shù)前及后一周，氫化可的松100~300mg/d，一周后停藥。2.原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側(cè)腎上腺切除術(shù)。(一)、手術(shù)治療APA：手術(shù)摘除醛固酮。術(shù)前低鹽飲食，螺內(nèi)酯準(一)、手術(shù)治(二)、藥物治療:

（1）特發(fā)性增生型及不能手術(shù)的惡性腫瘤

Amiloride或氨苯蝶啶：阻斷遠曲小管鈉通道，促進鈉氯排泄。用法：50mgtid。（2）安體舒通（Antisterene）為醛固酮拮抗劑，螺內(nèi)酯可與腎小管細胞漿以及核內(nèi)受體結(jié)合。用法：120~240mg/24h,血鉀于1~2周、血壓4~8周內(nèi)恢復正常。副作用：阻斷睪酮合成。(二)、藥物治療:

（1）特發(fā)性增生型及不能手術(shù)的惡性（3）鈣離子阻斷劑：調(diào)節(jié)Ald作用最后環(huán)節(jié)，抑制

Ald分泌以及平滑肌收縮。（4）糖皮質(zhì)激素：對GRA有效。用法：DXM0.5~2mg/d。3~4周后有效。（5）賽庚啶：針對IHA。對腺瘤無效。血清素和組織胺對醛固酮分泌有介導作用。用法：20mgtid。（3）鈣離子阻斷劑：調(diào)節(jié)Ald作用最后環(huán)節(jié)，抑制復習思考題1．原發(fā)性醛固酮增多癥的主要病因、病理生理要點。2．原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷、鑒別診斷和治療原則。3．原發(fā)性醛固酮增多癥的實驗室檢查及特殊試驗。復習思考題1．原發(fā)性醛固酮增多癥的主要病因、病理生理要點。

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原發(fā)性醛固酮增多癥

(primaryaldosteronism）

原發(fā)性醛固酮增多癥

(primary原發(fā)性醛固酮增多癥簡介原醛是一種內(nèi)分泌腺疾病。原醛是腎上腺皮質(zhì)球狀帶腫瘤或增生，自主分泌過多醛固酮，潴鈉排鉀、體液容量擴張、血壓升高，而腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性被抑制。原醛是一種引起高血壓的內(nèi)分泌疾病。原發(fā)性醛固酮增多癥簡介原醛是一種內(nèi)分泌腺疾病。

繼發(fā)性高血壓的發(fā)生率約10%~20%。原因:1、內(nèi)分泌性高血壓:原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛)、腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥(庫欣綜合癥)和嗜鉻細胞瘤等。

2、腎性高血壓:急、慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎(晚期)、腎結(jié)石、腎腫瘤等。

3、多發(fā)性大動脈炎、AS致腎動脈狹窄等。

4、其它:妊娠高血壓、顱內(nèi)壓增高等。內(nèi)分泌性高血壓

——最常見的繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓的發(fā)生率約10%~20%。原因:內(nèi)分泌性內(nèi)分泌性高血壓均與腎上腺疾病有關(guān)：原醛最常見原因。高血壓患者中，發(fā)病率約為15%。腎上腺醛固酮瘤55%~65%---------手術(shù)治愈高血壓特發(fā)性醛固酮增多癥35~45%-------藥物治療糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生<1%產(chǎn)生醛固酮的腎上腺癌<1%產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤病因分類內(nèi)分泌性高血壓均與腎上腺疾病有關(guān)：腎上腺醛固酮瘤55%~61、醛固酮瘤：單一(側(cè))腺瘤，約占55%-65%個別為一側(cè)腺瘤，而另側(cè)增生。2、特發(fā)性醛固酮增多癥：占35-45%；雙腎上腺球狀帶增生可伴有結(jié)節(jié)。3、糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥4、原發(fā)性腎上腺增生：雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)樣增生。5、醛固酮癌6、產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤一、病因及病理原醛腺瘤切面呈黃色(充滿CHOL脂)1、醛固酮瘤：一、病因及病理原醛腺瘤切面呈黃色(充滿CHOL1、高血壓：主要表現(xiàn)。BP：170/100mmHg左右。高血壓、醛固酮增多、腎素-血管緊張素被抑制；輕度低鉀；嚴重低鉀肌麻痹。2、神經(jīng)肌肉功能障礙1）肌無力（典型者為周期性麻痹）2）肢端麻木、手足搐溺：游離鈣和血鎂尿排出過多3、腎臟：慢性失鉀,腎小管上皮細胞空泡變性,多尿、夜尿增加；尿蛋白增多尿路感染。4、心臟表現(xiàn)：1）心電圖為低血鉀表現(xiàn)：2）心律失常：5、IGT：二、原醛的典型臨床表現(xiàn)1、高血壓：主要表現(xiàn)。BP：170/100mmHg左右。二、1）低血鉀：醛固酮瘤可有持續(xù)性低血鉀(2~3mmol/L)。2）高血鈉：一般正常高限或略高于正常。3）堿血癥：血pH值和CO2-CP為正常高限或略高于正常。4)24h尿鈉排泄量<攝入量或接近平衡5)尿液:pH值為中性或偏堿性；少量蛋白質(zhì)；尿比重較固定(1.010~1.018)而減低。6)腎性失鉀:血鉀<3.5mmol/L，尿鉀>25mmol/24h;7)血漿醛固酮水平測定:鹽負荷后血漿醛固酮5~6ng/dl.三、實驗室檢查1）低血鉀：醛固酮瘤可有持續(xù)性低血鉀(2~3mmol/L六、診斷六、診斷1.篩查試驗:Ald/Reninratio(ARR)2.確診試驗(confirmatorytest)1).靜脈鹽水負荷試驗2).口服高鈉負荷試驗3).氟氫可的松抑制試驗(fludrocortisonesuppressiontest,FST)3.定位試驗:超聲:>1.2cm結(jié)節(jié);CT(薄掃2.5~3mm):>0.6~0.8cm結(jié)節(jié)；4.分型試驗

1).腎上腺靜脈插管采血(adrenalveinsampling,AVS)2).體位試驗3).鹽水試驗診斷原醛的步驟1.篩查試驗:Ald/Reninratio(ARR)1.篩查試驗-----ARR(Ald/ReninRatio)

血漿醛固酮/血漿腎素活性(ng/dl/ng/ml-1·h-1)*機理:血漿醛固酮增多伴細胞外液容量擴張,而PRA受抑制.*測量單位:血漿醛固酮ng/dl,血漿腎素活性ng/ml-1·h-1*原醛ARR范圍:7~40(20~40)(國內(nèi)24ng/dl/ng/ml-1·h-1).*篩查對象:常規(guī)降壓藥治療效果不好,年輕(<40歲)高血壓,高血壓自發(fā)或利尿劑誘發(fā)低鉀血癥以及CT腎上腺異常.1.篩查試驗-----ARR(Ald/ReninRati影響RAS系統(tǒng)的藥物和激素測定血漿腎素和血管緊張素II以及血漿醛固酮之前，應(yīng)停以下藥物4周:安體舒通(拮抗醛固酮),雌二醇(擬鹽皮質(zhì)激素樣作用);停用2周:噻嗪類利尿劑(引起低鉀)吲哚美辛,噻庚啶(阻斷血清素,干擾ACTH);停用1周:ACEI及鈣拮抗劑(減少醛固酮合成,升高血鉀)

擬交感神經(jīng)藥,腎上腺能阻滯劑(減少血漿腎素活性)；影響RAS系統(tǒng)的藥物和激素測定血漿腎素和血管緊張素II以及血確診試驗(confirmatorytest)確診試驗的原理:鈉負荷后,除原醛外,其他生理性或病理性醛固酮增多都被明顯抑制,而原醛的醛固酮自主分泌過多的特征依然存在.通常認為鈉負荷后原醛的高醛固酮水平(絕對或相對)不能被正常抑制.靜脈鹽水負荷試驗(saltloadtest，SLT)靜脈輸注0.9%鹽水2升，共4個小時，血漿醛固酮

5ng/dl為陽性。體位為臥位或坐位。參考文獻：PMulatero,AMilan,FFallo,etal.Comparisonofconfirmatorytestsforthediagnosisofprimaryaldosteronism.JClinEndocrinolMetab2006;91:2618~2623RossiGP,BelfioreA,BerniniG.Prospectiveevaluationofthesalineinfusiontestforexcludingprimaryaldosteronismduetoaldosterone-producingadenoma.Journalofhypertention2007,25(7):1433-1442確診試驗(confirmatorytest)3.定位試驗影像學檢查:CT掃描層厚2.5~3mm.CT診斷腎上腺腺瘤的敏感度為58~75％.APA直徑通常<20mm,常<10mm.平均直徑12.4mm.CT對原醛定位分型是不靈敏的,誤診率約34％.高分辨率CT鑒別APA和BAH的靈敏度為80~85％.

3.定位試驗影像學檢查:B超：顯示直徑>1.3cm腺瘤;CT：掃描層厚2.5~3mm.顯示直徑>0.8cm腺瘤或結(jié)節(jié)或為單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生;高分辨率CT使腎上腺疾病診斷率提高.CT診斷腎上腺腺瘤的敏感度為58~75％.鑒別APA和BAH的靈敏度為80~85％.MRI:分型診斷有前景.費用高.CT：左腎上腺圓形低密度腫塊

(結(jié)合臨床符合醛固酮瘤)B超：顯示直徑>1.3cm腺瘤;CT：左腎上腺圓形低密度

4.分型定位試驗

1).腎上腺靜脈插管采血(adrenalveinsampling,AVS)通過股靜脈插管,用導管分別在兩側(cè)腎上腺靜脈和下腔靜脈直接取血測醛固酮和皮質(zhì)醇濃度,比較醛固酮和皮質(zhì)醇濃度的比值,稱為標化醛固酮濃度.疑為APA而直徑<1cm腺瘤或疑為原醛而CT未見腎上腺異常,AVS提示腎上腺醛固酮瘤或為雙側(cè)腎上腺增生.

4.分型定位試驗

1).腎上腺靜脈插管采血(adrenal腎上腺及血管解剖AVS的操作示意圖4.分型定位試驗

腎上腺及血管解剖4.分型定位試驗

4.分型定位試驗*AVS直接從腎上腺靜脈取血測醛固酮,準確性極高.現(xiàn)代AVS區(qū)分單側(cè)腎上腺醛固酮瘤與雙側(cè)腎上腺增生的準確率是90％~100%,敏感度92~96%,少假陽性和假陰性.*以腎上腺靜脈皮質(zhì)醇(CAV)和下腔靜脈皮質(zhì)醇(CIVC)之比來1.1判斷AVS成功.*與對側(cè)醛固酮之比(Ahigh/Alow)和/或[(A/C)high/(A/C)low]2,提示單側(cè)化醛固酮分泌,符合APA或PAH.*AVS期間偶爾血管迷走神經(jīng)反應(yīng),阿托品可控制.4.分型定位試驗*AVS直接從腎上腺靜脈取血測醛固酮,準2).體位試驗:測定方法是:夜間臥位,晨8:00點起床并保持立位至12點,測定臥立位前后血漿醛固酮.原理：正常人血漿Ald受ACTH晝夜節(jié)律調(diào)節(jié).APA:基礎(chǔ)Ald明顯增高,立位后稍降低或保持不變或升高<30%~33%.IHA:基礎(chǔ)Ald輕度增高,立位后增高>基線值30%~33%，升輻超過正常人).原因:對AngII敏感性增強.4.分型定位試驗2).體位試驗:4.分型定位試驗APAIHA

癥狀重輕體位試驗醛固酮不升反降上升>基值33%18-羥去氧皮質(zhì)酮明顯升高輕度升高賽庚啶試驗無變化抑制>30%131IcholA掃描局部放射線濃集兩側(cè)彌漫濃集

AVS(Ahigh/Alow)和/或[(A/C)high/(A/C)low]2

APA和IHA的鑒別診斷

原醛診斷的小結(jié)原醛診斷的小結(jié)1.臨床表現(xiàn):特殊的高血壓伴或不伴低血鉀(腎性失鉀).2.標準化ARR篩查試驗陽性3.確診試驗符合原醛診斷:

鹽負荷后血漿醛固酮5~6ng/dl.4.

影象學:腺瘤或結(jié)節(jié)或單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生或可正常;5.AVS提示腎上腺醛固酮瘤或為雙側(cè)腎上腺增生.6.手術(shù)治療腎上腺腺瘤或結(jié)節(jié)或單側(cè)腎上腺增生后血壓下降至正?；蛟媒祲核帨p量或用藥種類減少.

螺內(nèi)酯可糾正BAH低血鉀或可降低高血壓.1.臨床表現(xiàn):特殊的高血壓伴或不伴低血鉀(腎性失鉀).鑒別診斷鑒別診斷疾病PRAAld其他特征惡性高血壓嚴重高血壓、有時低血鉀原發(fā)性低腎素高血壓正常血鉀正常腎動脈狹窄嚴重高血壓、有時低血鉀失鹽性腎病BUN升高、腎功能減低、酸中毒腎素瘤

高血壓、低血鉀庫欣綜合征N或低N或低F升高、有時低血鉀功能鹽皮質(zhì)激素過多癥11-BHSD小劑量DXM反應(yīng)好Liddle綜合征安體舒通無反應(yīng)、氨苯喋啶反應(yīng)好

甘草次酸停藥好轉(zhuǎn)皮質(zhì)激素可治性原醛高血壓、低血鉀、dxm可糾正先天性腎上腺皮質(zhì)增生：

11-?羥化酶缺乏N或低DOC17-KS、高血壓、低血鉀17-羥化酶缺乏不定DOC皮質(zhì)酮17-KS17-OHCS原發(fā)性醛固酮增多癥安體舒通反應(yīng)良好

高血壓、低血鉀的鑒別診斷

疾病高血壓、低血鉀的鑒別診斷：Liddle綜合征又稱假性醛固酮增多癥。常染色體顯性遺傳性疾病。有家族聚集發(fā)病現(xiàn)象，人群中發(fā)病呈散發(fā)性。年輕人高血壓考慮。機制：腎單位遠端上皮細胞鈉通道異常激活,鈉重吸收過多致容量擴張和高血壓。遠端小管鈉-鉀交換增加，低鉀和代堿。低鉀與低鎂常同時存在。容量擴張,血漿腎素降低、低鉀血癥而皮質(zhì)球狀帶醛固酮減少。內(nèi)部資料：Liddle綜合征病例RAAAld<5.95(5.95~17.4ng/dl)(測定2次)PRA0.05~0.01(0.05~0.79ng/ml-1·h-1.)高血壓、低血鉀的鑒別診斷：Liddle綜合征又稱假性醛固酮治療：阿米洛利和氨苯蝶啶可特異阻斷遠端上皮細胞鈉通道，鈉重吸收減少。阿米洛利10mg2/d~3/d或氨苯蝶啶100mg3/d。血壓和血鉀正常改為維持量：阿米洛利2.5mg~5mg2/d~3/d或氨苯蝶啶50mg1/d~2/d。螺內(nèi)酯治療無效，反而加重病情。內(nèi)部資料：21歲女性患者，診斷Liddle綜合征。阿米洛利或氨苯蝶啶可控制血壓和血鉀正常。氨苯蝶啶50~100mg3/d。妊娠期間，未使用上述兩種藥物而血壓無明顯升高。高血壓、低血鉀的鑒別診斷：Liddle綜合征治療：阿米洛利和氨苯蝶啶可特異阻斷遠端上皮細胞鈉通高血壓、低概述：腎上腺皮質(zhì)激素合成酶系缺陷，糖皮質(zhì)激素合成減少，ACTH升高，刺激具有鹽皮質(zhì)激素活性的類固醇(如去氧皮質(zhì)酮DOC)形成。雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。采用糖皮質(zhì)激素補充治療,抑制ACTH后血壓下降。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥1.17α-OHD2.11β