慢性阻塞性肺疾病

第五節(jié)慢性阻塞性肺疾病及其護(hù)理一、定義

慢性阻塞性肺病ChronicObstructivePulmonaryDisease

（簡稱慢阻肺或COPD）是一種氣流受限為特征的破壞性的肺疾病,氣流受限不完全可逆，進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害顆粒和氣體異常炎癥反應(yīng)有關(guān).其癥狀為氣流受阻、氣短、咳嗽、氣喘并且伴有咳痰，會削弱病人的呼吸功能。慢性阻塞性肺疾病與肺氣腫和慢性阻塞性支氣管炎密切相關(guān).

二、疾病流行趨勢

在美國，COPD是第四位的死亡原因（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾?。?/p>

2000年，WHO估計全世界有274萬人死于COPD。

1990年，COPD在疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)位居第12位，預(yù)計到2020年將達(dá)到第5位。我國COPD現(xiàn)狀2000年中國主要死亡原因 死因構(gòu)成比惡性腫瘤 27.23腦血管病 20.81心臟病 16.49呼吸系病 12.77損傷和中毒 6.69消化系統(tǒng) 3.37我國COPD現(xiàn)狀2000年中國農(nóng)村主要死亡原因死因構(gòu)成比呼吸系病 21.46惡性腫瘤 20.00腦血管病 18.57損傷和中毒 11.77心臟病 10.78消化系統(tǒng) 4.20COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫慢性支氣管炎系指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。如患者每年咳嗽、咳痰達(dá)3個月以上，連續(xù)2年或更長，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，如肺結(jié)核等，可診斷為慢性支氣管炎。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個月的，而有明確的客觀檢查依據(jù)(X線和肺功能等)，亦可診斷。肺氣腫(Emphysema)是終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔(包括呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。

“破壞”是指呼吸性氣腔擴(kuò)大且形態(tài)不均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。

COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫當(dāng)慢性支氣管炎或/和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，則診斷COPD。如患者只有慢支炎或/和肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為COPD?？蓪⒕哂锌人浴⒖忍蛋Y狀的慢性支氣管炎視為COPD的高危期(risk)COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫

COPD是反映幾種疾病在其發(fā)展過程中出現(xiàn)的一些共同病理特征和病理生理改變，經(jīng)過肺功能測定確有氣流受限且為不可逆性者，才認(rèn)為是COPD。沒有氣流阻塞的慢性支氣管炎或肺氣腫，則不屬于COPD。由于慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘三者之間都可能出現(xiàn)氣流阻塞，又可能合并存在，其三者關(guān)系可參閱圖。三、病因和發(fā)病機(jī)制感染、吸煙、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)、大氣污染、各種過敏原長期作用。

COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了炎癥反應(yīng)：吸煙和吸入有害氣體及顆粒引起肺部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致COPD典型的病理過程蛋白酶－抗蛋白酶失衡氧化應(yīng)激COPD發(fā)病機(jī)制四、病理生理存在于中央氣道、外周氣道、肺實質(zhì)、肺血管系統(tǒng)。中央氣道、氣管、支氣管內(nèi)經(jīng)大于2~4mm細(xì)支氣管。外周氣道-內(nèi)經(jīng)小于2mm小支氣管細(xì)支氣管。小葉中央型肺氣腫，呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞氣流受限的原因不可逆

氣道的重塑、纖維化和狹窄

保持小氣道開放肺泡支撐作用的消失

由于肺泡的破壞，彈性回縮力的消失可逆氣道平滑肌收縮粘液和血漿滲出物積聚炎癥細(xì)胞積聚咳嗽、多痰：高分泌、纖毛功能失調(diào)呼氣氣流受限：疾病診斷關(guān)鍵。低氧、高碳酸：通氣換氣異常肺動脈高壓：肺血管解剖因素、功能因素（體液、組織、神經(jīng)）肺原性心臟病右心衰竭、呼吸衰竭。五、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1、咳嗽2、咳痰3、喘息、氣促、呼吸困難4、其他(二)體征： 早期COPD體征可不明顯。隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸，心音遙遠(yuǎn)。兩肺底或肺野可有濕性羅音及（或）干性羅音。晚期患者呼吸困難加重，呼吸時常呈縮唇呼氣。有口唇發(fā)紺及右心衰竭體征。六、實驗室和其他檢查

1．胸部X線檢查：胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，肋骨平行，兩肺野透亮度增加。肺動脈壓增高表現(xiàn)為右下肺動脈干增粗和肺動脈圓錐膨出。

2、心電圖檢查：有時可呈低電壓3．肺功能檢查：是判斷氣流受限增高且重復(fù)性好的客觀指標(biāo)，對診斷、評介COPD進(jìn)展、預(yù)后、治療反應(yīng)有重要意義。FEV1/FVC是輕度COPD的一項敏感指標(biāo)。FEV1占預(yù)計值的百分比對中至重度COPD氣流阻塞測定是很好的指標(biāo)。4．血氣分析：對晚期患者十分重要，早期為輕、中度低氧血癥，以后有高碳酸血癥。

七、診斷和鑒別診斷（一）診斷1、診斷和病情監(jiān)測2、急性加重的診斷

急性加重期：患者在短期內(nèi)咳嗽、喘息加重，痰呈膿性或粘液膿性，量明顯增加或可伴發(fā)熱等炎性表現(xiàn)病史： 任何有慢性咳嗽、咳痰并有危險因子、環(huán)境因素的病人均應(yīng)進(jìn)行有關(guān)氣流受限的試驗，即使他們沒有呼吸困難。（二）疾病嚴(yán)重程度分級

級別 分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級（輕度） FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1≥80%

有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。Ⅱ級（中度）FEV1/FVC<70%， 有或無咳、痰 50%≤FEV1<80%， 呼吸困難癥狀

ⅡBⅢ級（重度） FEV1/FVC<70%, 有或無咳、痰

30%≤FEV1<50% 呼吸困難癥狀

FEV1/FVC<70%Ⅳ級（極重度） FEV1<30%orFEV1<50%

伴呼衰or右心衰臨床癥狀（三）鑒別診斷1、充血性心力衰竭。2、支氣管擴(kuò)張癥。

3、肺結(jié)核。4、閉塞性細(xì)支氣管炎。5、彌漫性泛細(xì)支氣管炎。急性加重期：患者在短期內(nèi)咳嗽、喘息加重，痰呈膿性或粘液膿性，量明顯增加或可伴發(fā)熱等炎性表現(xiàn)。III期：氣促、咳嗽、痰量增多。III期：伴有呼吸衰竭。

八、COPD的治療治療COPD面臨的挑戰(zhàn)：影響世界健康的的主要因素

1）高患病率和死亡率

2）高治療費用戒煙困難目前無減緩疾病進(jìn)展的有效藥物糖皮激素治療易引發(fā)感染COPD病程序存在著炎癥和肺功能損傷

1．治療目的 1）阻止癥狀發(fā)展和疾病反復(fù)加重； 2）保持最適當(dāng)?shù)姆喂δ埽?3）改善活動能力，提高生活質(zhì)量。

4）降低死亡率2．主要治療方法 1）停止吸煙： 2）控制職業(yè)性環(huán)境污染、避免或防止 粉塵、煙霧及有害氣體吸入。COPD的治療1、減少危險因素2、穩(wěn)定期COPD的治療教育藥物非藥物3、治療加重 (一)減少危險因素減少對煙草煙霧、職業(yè)性粉塵和化學(xué)介質(zhì)以及室內(nèi)外的空氣污染對防止COPD的發(fā)病和進(jìn)展均有重要的意義。戒煙是最有效和花費最少的干預(yù)、減少COPD發(fā)病，和進(jìn)展的單項措施。（二）穩(wěn)定期的處理1、穩(wěn)定期COPD的治療支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素祛痰藥霧化吸入長期氧療康復(fù)治療

長期家庭氧療（LTOT）：有進(jìn)行性低氧血癥的患者具有重要作用，當(dāng)呼吸衰竭穩(wěn)定3~4周，PaO2＜7.3kPa（55mmHg）不論是否有高碳酸血癥都可進(jìn)行LTOT。流量1.0~2.5L/min，PaO2一般可達(dá)8.0kPa（60mmHg）以上。吸氧持續(xù)時間不應(yīng)少于15小時/日，包括睡眠時間?？祻?fù)治療：在呼吸生理治療方面幫助患者咳嗽、用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除；使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸。在肌肉訓(xùn)練方面有全身性運動與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、登樓梯、踏車等，后者腹式呼吸鍛煉等。在營養(yǎng)支持方面，應(yīng)要求達(dá)到理想的體重。同時避免過高碳水化合物飲食和過高熱卡攝入，以免產(chǎn)生過多二氧化碳2、COPD階梯治療方法COPD治療0期:危險

特征推薦治療

慢性癥狀

-咳嗽

-咳痰無肺功能異常

無COPD治療I期:輕度COPD

特征推薦治療FEV1/FVC<70%FEV1

>80%預(yù)計值有或無慢性癥狀

按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑

COPD治療II期:中度COPD

特征推薦治療

FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預(yù)計值有或無癥狀按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴(kuò)張劑

康復(fù)治療COPD治療III期:重度COPD

特征推薦治療FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預(yù)計值有或無癥狀按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴(kuò)張劑若反復(fù)加重，吸入皮質(zhì)激素治療康復(fù)治療COPD治療IV期:極重度COPD

特征推薦治療FEV1/FVC<70%FEV1<30%pred或

FEV1<50%pred +慢性呼衰

按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑規(guī)律使用一種或多種長效支氣管擴(kuò)張劑若反復(fù)加重，吸入皮質(zhì)激素治療治療并發(fā)癥

康復(fù)治療有呼衰者長期氧療

考慮外科治療

3、藥物治療支氣管擴(kuò)張藥糖皮質(zhì)激素其他藥物4、非藥物治療長期家庭氧療（LTOT）指征PaO2≦55mmHg，SaO2≦88%，有或沒有高碳酸血癥

PaO255-60mmHg，并有高血壓、心衰、紅細(xì)胞增多癥LTOT(Longtermoxygentherapy)方法鼻導(dǎo)管吸氧1-2L/min>15H/day5、手術(shù)治療肺減容術(shù)肺移植手術(shù)（三）COPD急性加重期處理院外治療院內(nèi)治療AECOPD的院外治療COPD急性加重最常見的原因為氣管－支氣管樹感染（主要為病毒或細(xì)菌感染）和空氣污染約1/3的患者加重的原因難以確定吸入支氣管控長劑、茶堿、糖皮質(zhì)激素可有效治療COPD急性加重。AECOPD的院外治療由呼吸道感染COPD急性期病人，可使用抗生素?？刂菩匝醑熓荂OPD急性加重期治療的基本措施。COPD急性加重期應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣可改善通氣，降低住院需要。

醫(yī)院內(nèi)氧療：在急驟發(fā)生的嚴(yán)重缺氧時，給氧具有第一位重要性，通?？赏ㄟ^鼻導(dǎo)管、面罩或機(jī)械通氣給氧。氧療的目的SaO2上升至＞90％及（或）PaO2＞8.0kPa（60mmHg）而不使PaCO2上升超過1.3kPa（10mmHg）或PH<7.25。給氧應(yīng)從低劑量開始。但對嚴(yán)重低氧血癥、CO2潴留不很嚴(yán)重者，可逐步增大吸氧濃度。AECOPD的治療－支氣管擴(kuò)張劑對于過去已經(jīng)規(guī)律應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的患者，當(dāng)COPD急性加重時應(yīng)適當(dāng)增加以往支氣管擴(kuò)張劑的量和頻次，必要時聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上支氣管擴(kuò)張劑。對于較嚴(yán)重患者，可給予數(shù)天大劑量支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合霧化吸入治療。AECOPD的治療－糖皮質(zhì)激素全身使用糖皮質(zhì)激素治療可能加快病情緩解和肺功能恢復(fù)通常應(yīng)用強(qiáng)的松30～40mg/天，連續(xù)10～14天，也可應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍靜注。當(dāng)患者有加重的呼吸困難和咳嗽，也有痰量的增加和膿性痰，抗生素的治療才有效選擇什么抗生素？當(dāng)?shù)乜股孛舾行猿Ｒ娂?xì)菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌GOLD關(guān)于抗生素的建議AECOPD的治療－抗生素抗菌藥的應(yīng)用：是治療COPD細(xì)菌感染急性加重的主要措施。穩(wěn)定期無需應(yīng)用抗菌藥物。針對感染的病原體選擇藥物是抗菌治療的原則。在未能確定感染病原菌的情況下，則需進(jìn)行經(jīng)驗用藥。AECOPD病原學(xué)Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染細(xì)菌病原體40-50%病毒感染30-40%非典型致病菌5-10%環(huán)境因素服藥的依從性差A(yù)ECOPD常見病原菌Obaji&Sethi.DrugsandAging2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌其他流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常見的病原菌AECOPD的治療－其他治療機(jī)械通氣治療對于臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，應(yīng)考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素抗凝治療。注意維持水、電解質(zhì)平衡。治療伴隨疾病等。機(jī)械通氣的基本步驟

建立人工氣道無創(chuàng)通氣連接口鼻罩鼻罩注意面罩的密閉有創(chuàng)通氣連接氣管插管(經(jīng)口腔，經(jīng)鼻腔）氣管切開插管注意氣囊充氣

有創(chuàng)