麻醉知情同意書(shū)模板

麻醉知情同意書(shū)模板麻醉知情同意書(shū)模板麻醉知情同意書(shū)模板資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月麻醉知情同意書(shū)模板版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：術(shù)前診斷:患者因患疾病，擬行手術(shù)治療，根據(jù)患者病情，擬在麻醉方式下行手術(shù)治療。麻醉醫(yī)師將嚴(yán)格遵守醫(yī)療原則，按麻醉操作規(guī)范認(rèn)真進(jìn)行操作。但是，在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科技水平條件下仍可能出現(xiàn)某些無(wú)法預(yù)料或不可防范的不良后果。本麻醉醫(yī)師已針對(duì)患者病情結(jié)合既往病史、藥物反應(yīng)等情況，提出了適合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分說(shuō)明了選擇麻醉方式的理由及優(yōu)、缺點(diǎn)。并將有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)充分向患者（代理人）交代，一旦發(fā)生上述情況，可能加重病情或危及患者生命，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救，但仍可能出現(xiàn)不良后果。是否同意此麻醉方案，請(qǐng)書(shū)面表明意愿。麻醉醫(yī)師簽名：日期：年月日時(shí)本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，擬接受手術(shù)治療，經(jīng)麻醉醫(yī)師向我交代選擇上述麻醉方式的理由及優(yōu)、缺點(diǎn)，愿意承擔(dān)上述麻醉風(fēng)險(xiǎn)，同意并委托麻醉師實(shí)施以上麻醉方案，并授權(quán)醫(yī)師在基于病情和手術(shù)需要的基礎(chǔ)上調(diào)整麻醉方案。因已接受醫(yī)師說(shuō)明并充分理解，以后對(duì)于上述問(wèn)題不再提出異議。（簽署意見(jiàn)）患者（代理人）簽名：患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）：日期：年月日時(shí)本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，擬接受手術(shù)治療，經(jīng)麻醉醫(yī)師向我交代選擇上述麻醉方式的理由及優(yōu)、缺點(diǎn)，我決定拒絕接受上述麻醉方案。因系本人意愿，以后對(duì)此不提出異議。（簽署拒絕麻醉或更改麻醉方案的意見(jiàn)）患者（代理人）簽名：患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）：日期：年月日時(shí)麻醉可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果列舉如下：在手術(shù)過(guò)程中，有可能出現(xiàn)以下意外和并發(fā)癥：使用麻醉藥后，患者出現(xiàn)中毒、過(guò)敏或高敏反應(yīng)，導(dǎo)致患者休克、呼吸心跳驟停甚至死亡。全麻時(shí)，隨在麻醉前已采取力所能及的預(yù)防措施，但仍不能完全避免發(fā)生嘔吐、反流、誤吸，甚至窒息死亡。在基礎(chǔ)麻醉或椎管內(nèi)阻滯麻醉時(shí)，雖使用規(guī)定劑量麻醉藥，但仍可能導(dǎo)致呼吸抑制、血壓下降或麻醉平面過(guò)高，出現(xiàn)不良后果。氣管插管過(guò)程中，引起米走神經(jīng)反射至呼吸心跳驟停，牙齒松動(dòng)脫落，喉頭痙攣，喉水腫，氣管，聲帶損傷，支氣管痙攣等不良后果。全身麻醉后，出現(xiàn)惡性高熱、精神異常、肌松劑敏感致長(zhǎng)時(shí)間無(wú)呼吸，積極搶救后仍出現(xiàn)不良后果。按操作規(guī)程進(jìn)行脊椎穿刺、插管、注射麻醉藥物后，發(fā)生全脊髓麻痹、腰背痛、頭痛、硬膜外血腫、神經(jīng)損傷，甚至截癱或肢體傷殘等不良后果。椎管阻滯穿刺或局麻時(shí)，導(dǎo)管拔除困難或折斷遺留體內(nèi)，穿刺或注射部位感染。神經(jīng)阻滯麻醉導(dǎo)致血腫、血?dú)庑氐?。行有?chuàng)動(dòng)、靜脈檢測(cè)時(shí)，發(fā)生血?dú)庑鼗蜓軗p傷等。誘發(fā)或加重原有疾病，導(dǎo)致重要臟器功能衰竭。麻醉手術(shù)過(guò)程中，發(fā)生各種心率失常、神經(jīng)反射性