2022年醫(yī)學(xué)專題-肝功能障礙

第十五章肝功能障礙(zhàngài)

(Hepaticinsufficiency)

臨床麻醉學(xué)教研室任占杰第一頁(yè)，共九十五頁(yè)。肝功能不全：各種致肝損傷因素使肝細(xì)胞（肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞）發(fā)生(fāshēng)嚴(yán)重?fù)p害，使其代謝、分泌、解毒與免疫功能發(fā)生(fāshēng)嚴(yán)重障礙，機(jī)體出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合癥。肝功能衰竭：是由各種病因造成肝組織損害和肝細(xì)腦大量壞死，使肝功能嚴(yán)重受損而失去代償能力導(dǎo)致肝性腦病、腦水腫、肝腎綜合征、心肺功能衰竭或并發(fā)嚴(yán)重感染等以多器官功能衰竭為特征的臨床綜合征。第二頁(yè)，共九十五頁(yè)。

病情(bìngqíng)：急性肝功能不全慢性肝功能不全

病因：

病毒感染毒物、化學(xué)物質(zhì)和藥物缺血缺氧各種(ɡèzhǒnɡ)代謝異常第三頁(yè)，共九十五頁(yè)。圍術(shù)期的誘發(fā)(yòufā)因素麻醉藥對(duì)肝臟(gānzàng)的影響手術(shù)對(duì)肝臟的影響其他第四頁(yè)，共九十五頁(yè)。麻醉藥對(duì)肝臟血流的影響(yǐngxiǎng)

吸入麻醉藥對(duì)肝臟的影響靜脈麻醉藥對(duì)肝臟的影響

第五頁(yè)，共九十五頁(yè)。肝臟(gānzàng)血流麻醉藥對(duì)內(nèi)臟血管的直接作用全身循環(huán)功能的變化(biànhuà)

神經(jīng)體液因素

第六頁(yè)，共九十五頁(yè)。氟烷安氟醚異氟醚七氟醚(1)代謝產(chǎn)生有反應(yīng)活性的物質(zhì)具有肝毒性作用（2）在缺血的基礎(chǔ)上造成肝損害（3）氟烷代謝嚴(yán)物引起(yǐnqǐ)的免疫反應(yīng)吸入麻醉藥第七頁(yè)，共九十五頁(yè)。靜脈(jìngmài)麻醉藥巴比妥類乙托咪酯嗎啡(mafēi)肌松藥機(jī)制1）肝臟(gānzàng)首過(guò)效應(yīng)減弱。2）肝臟血流減少3）血漿蛋白減少第八頁(yè)，共九十五頁(yè)。手術(shù)(shǒushù)阻斷肝臟血流麻醉藥物的作用手術(shù)(shǒushù)應(yīng)激中內(nèi)分泌激素的釋放持續(xù)正壓通氣

第九頁(yè)，共九十五頁(yè)。其它(qítā)缺氧和CO2蓄積休克或低血壓大量輸血心力衰竭(xīnlìshuāijié)感染第十頁(yè)，共九十五頁(yè)。

(Manifestationandpathogenesisofhepaticinsufficiency)

肝功能不全的表現(xiàn)及發(fā)生(fāshēng)機(jī)制第十一頁(yè)，共九十五頁(yè)。是指因肝細(xì)胞受損而發(fā)

生的黃疸(huángdǎn)，血中結(jié)合膽紅素

(conjugatedbilirubin)濃度

升高。肝細(xì)胞性黃疸(huángdǎn)第十二頁(yè)，共九十五頁(yè)。未結(jié)合(jiéhé)膽紅素(血漿)

(肝臟)攝取、結(jié)合

結(jié)合膽紅素

排泄腸道高膽紅素血癥(hyperbilirubinemia)

黃疸(huángdǎn)(jaundice)××第十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。一、物質(zhì)代謝(dàixiè)障礙(Dysfunctionofsubstance

metabolism)

(一)糖代謝(dàixiè)

(Carbohydratemetabolism)第十四頁(yè)，共九十五頁(yè)。低血糖

(hypoglycemia)

肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備減少

肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)葡萄(pútáo)

糖-6-磷酸酶破壞

高胰島素血癥

第十五頁(yè)，共九十五頁(yè)。高血糖(hyperglycemia)

門-體分流(fēnliú)肝細(xì)胞從門靜脈攝糖血糖濃度第十六頁(yè)，共九十五頁(yè)。(二)蛋白質(zhì)代謝(dàixiè)

(Proteinmetabolism)第十七頁(yè)，共九十五頁(yè)。(三)脂質(zhì)代謝(dàixiè)(Lipidmetabolism)當(dāng)肝內(nèi)脂類含量(hánliàng)超過(guò)肝重的5%

時(shí)，稱為脂肪肝(fattyliver)。第十八頁(yè)，共九十五頁(yè)。

二、凝血與纖維蛋白(xiānwéidànbái)溶解障礙

凝血因子合成減少凝血因子消耗增多(zēnɡduō)抗凝血物質(zhì)增多原發(fā)性纖維蛋白溶解血小板量與功能異常第十九頁(yè)，共九十五頁(yè)。三、免疫(miǎnyì)功能障礙(Dysfunctionofimmunity)

腸源性內(nèi)毒素血癥

(Intestinalendotoxemia)第二十頁(yè)，共九十五頁(yè)。通過(guò)肝竇的血流量減少(jiǎnshǎo)枯否細(xì)胞功能受到抑制內(nèi)毒素從結(jié)腸漏出過(guò)多內(nèi)毒素吸收過(guò)多第二十一頁(yè)，共九十五頁(yè)。四、生物轉(zhuǎn)化功能障礙(一)藥物(yàowù)代謝障礙(Dysfunctionofdrugmetabolism)第二十二頁(yè)，共九十五頁(yè)。酶誘導(dǎo)(yòudǎo)作用(effectofenzymeinduction)

某些藥物可使肝內(nèi)藥物Ⅰ

相反應(yīng)的藥酶合成增加，從而

對(duì)其它(qítā)藥物的代謝能力增加，

稱為酶的誘導(dǎo)。

第二十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。毒性(dúxìnɡ)較低的化合物

Ⅱ相反應(yīng)

無(wú)毒的產(chǎn)物×Ⅰ相反應(yīng)

毒性較強(qiáng)的產(chǎn)物

第二十四頁(yè)，共九十五頁(yè)。2.酶抑制作用(effectofenzymeinhibition)

某些藥物通過(guò)抑制藥酶，

使另一藥物的代謝延遲，藥

物的作用(zuòyòng)加強(qiáng)或延長(zhǎng)，稱為

酶的抑制。第二十五頁(yè)，共九十五頁(yè)。

各種藥物與酶結(jié)合部位的競(jìng)爭(zhēng)(jìngzhēng)，與藥酶親和力高的藥物可抑制藥酶對(duì)親和力低藥物的代謝。第二十六頁(yè)，共九十五頁(yè)。肝性昏迷(hūnmí)(hepaticcoma)第二十七頁(yè)，共九十五頁(yè)。一、病因(bìngyīn)和分類(Etiologyandclassification)(一)病因(Etiology)第二十八頁(yè)，共九十五頁(yè)。嚴(yán)重肝臟(gānzàng)疾患肝臟不能處理毒性代謝(dàixiè)產(chǎn)物門-體分流(fēnliú)毒性產(chǎn)物繞過(guò)肝臟第二十九頁(yè)，共九十五頁(yè)。肝性腦病內(nèi)源性肝性腦病外源性肝性腦病(二)分類(fēnlèi)

(Classification)第三十頁(yè)，共九十五頁(yè)。

由急性嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死

引起，毒性(dúxìnɡ)物質(zhì)在通過(guò)肝臟

時(shí)未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。內(nèi)源性肝性腦病第三十一頁(yè)，共九十五頁(yè)。

多由慢性(mànxìng)肝臟疾患引起，

毒性物質(zhì)通過(guò)分流繞過(guò)肝臟，

未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。外源性肝性腦病第三十二頁(yè)，共九十五頁(yè)。二、發(fā)病(fābìng)機(jī)制

(Mechanism)氨中毒學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)血漿(xuèjiāng)氨基酸失衡學(xué)說(shuō)

γ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)第三十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。(一)氨中毒(zhòngdú)學(xué)說(shuō)

(Theoryofammoniaintoxication)1.血氨水平(shuǐpíng)升高的原因(causesofbloodammoniaincreasing)

第三十四頁(yè)，共九十五頁(yè)。(1)氨清除(qīngchú)不足

肝受損代謝障礙ATP肝內(nèi)酶系統(tǒng)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)第三十五頁(yè)，共九十五頁(yè)。(2)氨的產(chǎn)生(chǎnshēng)過(guò)多

75%的氨來(lái)源于腸道蛋白質(zhì)氨基酸氨氧化酶尿素(niàosù)氨尿素酶第三十六頁(yè)，共九十五頁(yè)。①腸道產(chǎn)氨增多(zēnɡduō)上消化道出血(chūxiě)血液(xuèyè)蛋白質(zhì)分解氨產(chǎn)生增加第三十七頁(yè)，共九十五頁(yè)。腸粘膜(zhānmó)淤血、水腫食物消化、吸收和排空氨的生成增多第三十八頁(yè)，共九十五頁(yè)。②腎臟(shènzàng)產(chǎn)氨增多肝腎(ɡānshèn)綜合征氮質(zhì)血癥胃腸道的尿素產(chǎn)氨增多第三十九頁(yè)，共九十五頁(yè)。③肌肉(jīròu)產(chǎn)氨增多肌肉(jīròu)收縮加劇

腺苷酸分解產(chǎn)氨增多第四十頁(yè)，共九十五頁(yè)。2.氨對(duì)腦組織的毒性(dúxìnɡ)作用(intoxicationeffectofammoniaonbraintissue)

(1)干擾(gānrǎo)腦組織的能量代謝

第四十一頁(yè)，共九十五頁(yè)。(2)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生(fāshēng)改變①興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿減少(jiǎnshǎo)乙酰輔酶A＋膽堿乙酰膽堿第四十二頁(yè)，共九十五頁(yè)。②興奮性遞質(zhì)谷氨酸增多(zēnɡduō)高濃度氨星形細(xì)胞攝取谷氨酸腦細(xì)胞外谷氨酸第四十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。細(xì)胞外谷氨酸增多可激活(jīhuó)突觸后谷氨酸離子型受體，特別是NMDA型受體，NMDA受體介導(dǎo)腦細(xì)胞損傷。第四十四頁(yè)，共九十五頁(yè)。Glutamate突觸前突觸后Na+Ca2+第四十五頁(yè)，共九十五頁(yè)。細(xì)胞(xìbāo)內(nèi)Na+增多Na+、K+-ATP酶ATP消耗第四十六頁(yè)，共九十五頁(yè)。細(xì)胞(xìbāo)內(nèi)Ca2+增多ATP生成減少線粒體氧化磷酸化第四十七頁(yè)，共九十五頁(yè)。③抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺增多(zēnɡduō)

谷氨酸＋氨谷氨酰胺第四十八頁(yè)，共九十五頁(yè)。④抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸增多(zēnɡduō)谷氨酸琥珀酸氨×γ-氨基丁酸第四十九頁(yè)，共九十五頁(yè)。(3)氨對(duì)神經(jīng)(shénjīng)細(xì)胞膜的抑制作用

與K+競(jìng)爭(zhēng)，影響K+在神經(jīng)

細(xì)胞膜內(nèi)外的正常(zhèngcháng)分布干擾(gānrǎo)神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、

K+-ATP酶的活性第五十頁(yè)，共九十五頁(yè)。(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)(xuéshuō)(Theoryoffalseneurotransmitter)

1.假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生(chǎnshēng)(synthesisoffalseneurotransmitter)第五十一頁(yè)，共九十五頁(yè)。苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺羥苯乙醇胺第五十二頁(yè)，共九十五頁(yè)。2.假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病(falseneurotransmitterand

hepaticencephalopathy)第五十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與覺(jué)醒第五十四頁(yè)，共九十五頁(yè)。外周感受器的神經(jīng)(shénjīng)沖動(dòng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)維持大腦皮層興奮第五十五頁(yè)，共九十五頁(yè)。假性神經(jīng)遞質(zhì)增多(zēnɡduō)取代正常神經(jīng)遞質(zhì)上行激動(dòng)系統(tǒng)功能失常第五十六頁(yè)，共九十五頁(yè)。(三)血漿(xuèjiāng)氨基酸失衡學(xué)說(shuō)(Theoryofplasmaaminoacidimbalance)1.血漿(xuèjiāng)氨基酸失衡的表現(xiàn)(manifestationofplasma

aminoacidimbalance)血漿(xuèjiāng)芳香族氨基酸(AAA)升高支鏈氨基酸(BCAA)減少第五十七頁(yè)，共九十五頁(yè)。肝功能障礙(zhàngài)2.血漿氨基酸失衡的發(fā)生(fāshēng)機(jī)制(pathogenesisofplasma

aminoacidimbalance)血漿胰高血糖素血漿胰島素第五十八頁(yè)，共九十五頁(yè)。胰高血糖素增強(qiáng)(zēngqiáng)組織蛋白分解代謝芳香族氨基酸釋放(shìfàng)入血第五十九頁(yè)，共九十五頁(yè)。血漿(xuèjiāng)胰島素增高組織攝取和利用支鏈氨基酸第六十頁(yè)，共九十五頁(yè)。3.血漿(xuèjiāng)氨基酸失衡與肝性腦病(plasmaaminoacidimbalance

andhepaticencephalopathy)

第六十一頁(yè)，共九十五頁(yè)。腦內(nèi)酪氨酸、苯丙氨酸增多(zēnɡduō)酪氨酸多巴多巴胺××羥苯乙醇胺苯丙氨酸苯乙醇胺第六十二頁(yè)，共九十五頁(yè)。(四)

γ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)(xuéshuō)(Theoryofγ-aminobutyricacid)

大腦皮層淺層和小腦(xiǎonǎo)皮層浦氏細(xì)胞層含量較高谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脫羧酶第六十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。肝功能衰竭(shuāijié)腸源性GABA血中GABA中樞神經(jīng)系統(tǒng)第六十四頁(yè)，共九十五頁(yè)。三、肝性腦病的誘發(fā)(yòufā)因素(Precipitatingfactorsof

hepaticencephalopathy)

(一)胃腸道出血(chūxiě)(Gastrointestinalbleeding)第六十五頁(yè)，共九十五頁(yè)。曲張的食管下端靜脈(jìngmài)破裂血液中蛋白(dànbái)分解氨產(chǎn)生(chǎnshēng)增加第六十六頁(yè)，共九十五頁(yè)。(二)酸堿平衡(pínghéng)紊亂(Acid-basedisturbance)

NH3NH4+H+OH-第六十七頁(yè)，共九十五頁(yè)。腎小管上皮細(xì)胞(xìbāo)血液(xuèyè)管腔NH3H+NH4+酸中毒時(shí)第六十八頁(yè)，共九十五頁(yè)。腎小管上皮細(xì)胞血液(xuèyè)管腔堿中毒時(shí)OH-NH3第六十九頁(yè)，共九十五頁(yè)。(三)鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥使用不當(dāng)(Abuseofsedativeandanaesthetics)

藥物(yàowù)蓄積抑制中樞第七十頁(yè)，共九十五頁(yè)。毒性物質(zhì)吸收(xīshōu)增多電解質(zhì)丟失(diūsī)(四)腹腔(fùqiāng)放液

(Removingofascites)腹腔內(nèi)壓第七十一頁(yè)，共九十五頁(yè)。(五)感染(gǎnrǎn)(Infection)感染(gǎnrǎn)組織蛋白分解內(nèi)源性氮負(fù)荷氨產(chǎn)生增多第七十二頁(yè)，共九十五頁(yè)。(六)氮質(zhì)血癥和外源性氮負(fù)荷(fùhè)增加(Azotemiaandexogenous

nitrogenousoverload)

肝性腦病腎功能不全血尿素濃度腸腔內(nèi)尿素第七十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。四、防治的病理(bìnglǐ)生理基礎(chǔ)(Pathophysiologicalbaseof

preventionandtreatment)

(一)去除(qùchú)誘因(Eliminatingofprecipitatingfactors)第七十四頁(yè)，共九十五頁(yè)。嚴(yán)格(yángé)限制蛋白質(zhì)攝入量防止(fángzhǐ)食道下端靜脈破裂出血

慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑保持(bǎochí)大便通暢第七十五頁(yè)，共九十五頁(yè)。(二)降低(jiàngdī)血氨(Decreasingplasmaammonia)

第七十六頁(yè)，共九十五頁(yè)?？诜?kǒufú)乳果糖控制腸道產(chǎn)氨乳果糖(guǒtáng)乳酸和醋酸腸道pH氨的吸收第七十七頁(yè)，共九十五頁(yè)。腸道血液(xuèyè)pHNH3NH3H+＋NH4+經(jīng)腸道排出(páichū)第七十八頁(yè)，共九十五頁(yè)。(三)促進(jìn)正常神經(jīng)遞質(zhì)功能(gōngnéng)恢復(fù)(Promotingrecoveryofnormal

neurotransmitterfunction)左旋多巴中樞神經(jīng)系統(tǒng)血腦屏障正常神經(jīng)遞質(zhì)第七十九頁(yè)，共九十五頁(yè)。(四)氨基酸治療(zhìliáo)(Treatmentwithaminoacid)

矯正(jiǎozhèng)血漿氨基酸失衡第八十頁(yè)，共九十五頁(yè)。第三節(jié)肝腎(ɡānshèn)綜合征(Hepatorenalsyndrome)第八十一頁(yè)，共九十五頁(yè)。

是指肝硬化患者在失代償(dàichánɡ)期

所發(fā)生的功能性腎功能衰竭及重

癥肝炎所伴隨的急性腎小管壞死。肝腎(ɡānshèn)綜合征(hepatorenalsyndrome)第八十二頁(yè)，共九十五頁(yè)。一、肝腎(ɡānshèn)綜合征的類型(Classificationofhepatorenalsyndrome)第八十三頁(yè)，共九十五頁(yè)。(一)肝性功能性腎衰竭(Hepaticfunctionalrenalfailure)

患者腎臟(shènzàng)無(wú)器質(zhì)性病變，

但腎血流量明顯減少，腎小

球?yàn)V過(guò)率降低，而腎小管功

能正常。第八十四頁(yè)，共九十五頁(yè)。(二)肝性器質(zhì)性腎衰竭(Hepaticparenchymalrenalfailure)

器質(zhì)性腎衰竭的主要病理(bìnglǐ)

變化是腎小管壞死。主要與腸

源性內(nèi)毒素血癥和大出血有關(guān)。第八十五頁(yè)，共九十五頁(yè)。二、肝性功能性腎衰竭的發(fā)病(fābìng)機(jī)制

(Mechanismsofhepatic

functionalrenalfailure)

肝硬變患者在失代償(dàichánɡ)期發(fā)生的少尿是功能性的第八十六頁(yè)，共九十五頁(yè)。(一)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(xìtǒng)興奮(Excitementofrenin-

angiotensionsystem)腎血流量減少(jiǎnshǎo)激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)腎血管收縮第八十七頁(yè)，共九十五頁(yè)。(二)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)(xìtǒng)興奮(Excitementofsympatheticnervous-adrenalmedullasystem)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)(xìtǒng