甲狀腺疾病的治療體會

甲狀腺炎結節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺瘤異位甲狀腺甲狀腺惡性腫瘤甲狀腺結節(jié)的外科治療第一頁，共四十六頁。第二頁，共四十六頁。第三頁，共四十六頁。一、甲狀腺炎甲狀腺炎是一組炎癥性或類炎癥性的甲狀腺疾病。按病程分類：分為急性、亞急性、慢性甲狀腺炎。所謂急性、亞急性及慢性甲狀腺炎，只反映病程的長短，它們彼此之間無內(nèi)在聯(lián)系，也不互相轉(zhuǎn)化，各有各的病因、病理改變、臨床特點和預后轉(zhuǎn)歸。第四頁，共四十六頁。急性甲狀腺炎多見于中年女性。發(fā)病前1—2周多有咽痛、鼻塞、頭痛、全身酸痛等上呼吸道感染史。表現(xiàn)為頸部、咽喉疼痛，吞咽痛，甲狀腺腫脹、壓痛，疼痛可波及至耳、枕部。嚴重的可形成膿腫。第五頁，共四十六頁。第六頁，共四十六頁。第七頁，共四十六頁。第八頁，共四十六頁。亞急性甲狀腺炎病因未明，一般認為同病毒感染有關：包括腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、流感病毒等。臨床表現(xiàn)：發(fā)病前一周多有發(fā)熱或上感，咽痛癥狀，特征性表現(xiàn)為喉部疼痛并向兩頰，牙，頸，耳部放射痛感。第九頁，共四十六頁。診斷與鑒別診斷檢查可見甲狀腺腫大，質(zhì)中，可有可無結節(jié)，壓痛明顯。吸碘率與血中T3,T4呈“分離現(xiàn)象”。ESR升高。甲狀腺穿刺活檢有巨細胞存在。與咽炎，上感，落枕，牙痛鑒別，與甲癌組織內(nèi)出血時疼痛鑒別。第十頁，共四十六頁。治療非甾體類解熱，鎮(zhèn)痛藥。應用糖皮質(zhì)激素：強的松，大劑量、分次口服、逐步減量、療程約12-16周。如有復發(fā)者（如激素減量過快，過早）可再重復用藥，也有效。第十一頁，共四十六頁。橋本氏甲狀腺炎屬慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，又稱自身免疫性甲狀腺炎Hashimoto（橋本）1912年。第十二頁，共四十六頁。臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大，質(zhì)地堅韌。甲狀腺腫通常逐漸增大。少數(shù)病人甲狀腺可迅速增大，少數(shù)發(fā)展成甲狀腺萎縮。有報告橋本氏甲狀腺炎合并癌的發(fā)生率為5％-22%，尤其甲狀腺內(nèi)有孤立結節(jié)者。第十三頁，共四十六頁。診斷甲狀腺腫大（錐體葉腫大更具特征性）TPO-Ab、Tg-Ab升高TSH升高甲狀腺核素顯像不均勻分布細針穿刺細胞學檢查第十四頁，共四十六頁。治療早期無癥狀，血T3,T4又維持正常，可不治療，但需動態(tài)觀察多補充含碘食物。當TSH升高，提示進入臨床甲減期，無典型癥狀，也應給予小量替代療法。壓迫氣管或懷疑甲癌可考慮手術治療。第十五頁，共四十六頁。二、結節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺瘤結節(jié)性甲狀腺腫（nodulargoiter）是甲狀腺結節(jié)中最常見的一種良性病變，由單純性甲狀腺腫發(fā)展而來。結節(jié)性甲狀腺腫表現(xiàn)為甲狀腺腺體內(nèi)不均質(zhì)的增生結節(jié)，一般是多發(fā)，也可以單發(fā)。后期可發(fā)生囊性變并在局部形成纖維化、鈣化等。甲狀腺腺瘤（thyroidadenomas）是甲狀腺良性腫瘤中最常見的種類，可分為濾泡狀和乳頭狀腺瘤兩種，前者比較常見。大部分患者無任何不適感。有的可因囊內(nèi)出血而出現(xiàn)局部脹痛。由于甲狀腺腺瘤惡變風險高達10%，且有引起甲狀腺功能亢進的可能（發(fā)生率約20%），所以應盡早切除。第十六頁，共四十六頁。三、異位甲狀腺異位甲狀腺是指凡在甲狀腺正常位置以外出現(xiàn)甲狀腺組織統(tǒng)稱異位甲狀腺異位甲狀腺有兩種情況，一是頸部存在正常甲狀腺，其他部位又出現(xiàn)甲狀腺組織。這種異位甲狀腺稱為額外甲狀腺；另一種是正常位置無甲狀腺組織，而在其他部位出現(xiàn)甲狀腺，稱為迷走甲狀腺。第十七頁，共四十六頁。異位甲狀腺異位甲狀腺最多見于舌，其次為頸部和胸內(nèi)，也可見于咽后壁、軟腭、鼻腔、氣管、食管、頭、鎖骨上窩和腹腔。異位甲狀腺也會出現(xiàn)功能異常、惡性變及退行性變等。第十八頁，共四十六頁。異位甲狀腺誤診誤診為舌根腫塊誤診為甲舌囊腫第十九頁，共四十六頁。四、甲狀腺惡性腫瘤甲狀腺惡性淋巴瘤甲狀腺癌第二十頁，共四十六頁。甲狀腺惡性淋巴瘤原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤是少見的甲狀腺惡性腫瘤，占甲狀腺癌的1%~2%，男：女為1:3。大多在橋本甲狀腺炎的基礎上發(fā)病，多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤。對于原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的治療主要是手術、放化療等綜合治療。第二十一頁，共四十六頁。甲狀腺癌病理分型

1、乳頭狀癌(papillarycarcinoma)約占成人甲狀腺癌總數(shù)的70%，而兒童甲狀腺癌都是乳頭狀癌。該類型分化好，生長緩慢，惡性程度低。預后較好。

2、濾泡狀癌(follicularcarcinoma)約占15%，多見于50歲左右的婦女。此型發(fā)展較快，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向。因此預后不如乳頭狀癌。3、未分化癌(anaplasticthyroidcarcinoma)約占5%-10%，多見于老年人，發(fā)展迅速，高度惡性，預后很差，平均存活3-6個月，一年存活率僅5%-10%。4、髓樣癌(medullarythyroidcarcinoma)少見。發(fā)生于濾泡旁細胞，可分泌降鈣素。惡性程度中等。第二十二頁，共四十六頁。超聲下甲狀腺結節(jié)癌變征象缺乏暈環(huán)征實體或低回聲異質(zhì)性邊緣不規(guī)則微鈣化腺體外延伸結節(jié)內(nèi)血流紊亂第二十三頁，共四十六頁。五、甲狀腺結節(jié)的外科治療大多數(shù)甲狀腺良性小結節(jié)患者不需要治療，需每6一12個月隨診1次。甲狀腺結節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀，或伴有甲亢，或出現(xiàn)結節(jié)進行性增大或B超檢查、FNAC檢查提示可疑癌變或患者要求時?？尚型饪剖中g治療。第二十四頁，共四十六頁。手術方式的選擇單側結節(jié)-做單側腺葉切除雙側多發(fā)結節(jié)-根據(jù)ECT檢查結果冷結節(jié)一側作腺葉切除，另一側保留或次全切，亦可行雙側甲狀腺次全切，盡量保留上極部單側乳頭狀癌-單側腺葉+峽部切除雙側甲狀腺癌、原發(fā)癌腫瘤＞4cm、切緣陽性、甲狀腺外侵犯、肉眼多發(fā)病灶-甲狀腺全切單側濾泡性腺癌-最好作甲狀腺全切，至少作甲狀腺次全切第二十五頁，共四十六頁。淋巴結清掃淋巴結陰性患者作VI區(qū)淋巴結清掃VI區(qū)淋巴結陽性，增加II-IV區(qū)淋巴結清掃II-IV區(qū)淋巴結陽性，增加V區(qū)淋巴結清掃第二十六頁，共四十六頁。甲狀腺外科治療方法喉返神經(jīng)的解剖與保護甲狀旁腺的解剖與保護VI區(qū)淋巴結清掃術第二十七頁，共四十六頁。喉返神經(jīng)形態(tài)：1-3mm，白色，有光澤，在老年人和動脈明顯硬化患者中需與相同走向的小動脈鑒別；右側繞鎖骨下動脈，左側繞主動脈弓，上升行走于氣管食管溝內(nèi)；于環(huán)甲關節(jié)后方，也即甲狀軟骨下角下方穿入喉內(nèi)。第二十八頁，共四十六頁。喉返神經(jīng)入喉處恒定喉返神經(jīng)由甲狀軟骨下角5~8mm處入喉，甲狀軟骨下角可作為尋找喉返神經(jīng)的標志。甲狀軟骨下角是一個比甲狀腺下動脈更可靠而有效的定位標志，而且甲狀軟骨與喉返神經(jīng)的解剖關系是恒定的，即使對于喉返神經(jīng)變異者，其入喉位置仍在甲狀軟骨下角下方。第二十九頁，共四十六頁。喉返神經(jīng)解剖變異喉不返神經(jīng)：罕見，國內(nèi)0.32-0.63%，是解剖畸形，右側多見，往往伴有鎖骨下動脈變異或內(nèi)臟轉(zhuǎn)位；喉不返神經(jīng)從迷走神經(jīng)頸段分出，行走極短距離垂直到達入喉點進入喉部而不與甲狀腺下動脈發(fā)生交叉，發(fā)自迷走神經(jīng)較低平面時弧形上行，類似返行；應有喉不返神經(jīng)存在的概念，在正常位置找不到喉返神經(jīng)時，不要輕易做切斷操作，尤其在右側，要注意喉部與頸動脈鞘間的神經(jīng)條索結構，顯露從迷走神經(jīng)頸段直接分出的變異喉返神經(jīng)—喉不返神經(jīng)，以避免損傷。第三十頁，共四十六頁。喉返神經(jīng)的喉外分支國內(nèi)外文獻報道，有37.3%～44.5%存在喉外分支。國內(nèi)有一組報道，90%分支包括喉支及喉外支在甲狀腺下極水平以上(10.2±7.4)mm范圍內(nèi)從喉返神經(jīng)主干分出。喉返神經(jīng)支數(shù)：單干型占30.0%，2～5支型占70.0%，其中以2支型為多見，占55.0%；而3～5型亦常先分成2支，然后再分成3～5支進入喉內(nèi)。第三十一頁，共四十六頁。喉返神經(jīng)的喉外分支第三十二頁，共四十六頁。喉返神經(jīng)的顯露方法方法一：入喉點--顯露上旁腺后，繼續(xù)沿后包膜精細解剖，顯露甲狀軟骨下角，可找到入喉前喉返神經(jīng)及入喉處，沿神經(jīng)向下逆行可顯露其頸部全程。方法二：下動脈--清楚顯露下動脈，在下動脈和氣管旁之間向氣管食管溝鈍性分離，找到喉返神經(jīng)，向入喉處順行操作，可清楚顯露神經(jīng)及其分支。方法三：氣管側壁--在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側壁，然后向外精細解剖，在氣管側壁和頸總動脈之間找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露。第三十三頁，共四十六頁。腫瘤影響或再手術的喉返神經(jīng)顯露被較大良性腫瘤牽拉移位時，喉返神經(jīng)往往被牽拉至氣管側壁前方，而其下端和入喉處保持不變，神經(jīng)呈弧形行走，繼續(xù)沿后包膜精細解剖即可顯露；甲狀腺癌突破腺葉包膜侵犯喉返神經(jīng)時，腺葉和腫瘤翻起困難，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，應在甲狀腺下極下方尋找，先找到氣管側壁，然后向外精細解剖找到喉返神經(jīng)再順行向上顯露；第三十四頁，共四十六頁。腫瘤影響或再手術的喉返神經(jīng)顯露VI區(qū)腫大轉(zhuǎn)移淋巴結包埋喉返神經(jīng)時，應避開此段，在淋巴結小或少的神經(jīng)段尋找，再順行或逆行顯露全程；再次手術病例，甲狀腺區(qū)由于首次手術的影響，在甲狀腺后方尋找顯露喉返神經(jīng)非常困難，很容易誤切神經(jīng)，也應在甲狀腺下極下方尋找顯露神經(jīng)，再順行向上顯露全程。第三十五頁，共四十六頁。甲狀旁腺甲狀旁腺位于甲狀腺背面真假包膜之間，左右、上下位各兩個；正常甲狀旁腺為扁平狀，橢圓形，黃褐色，質(zhì)軟，長5-6mm，寬3-4mm，厚2mm；甲狀旁腺有自身包膜，與甲狀腺分開。第三十六頁，共四十六頁。甲狀旁腺的保留上位旁腺位置較恒定，位于上動脈后分支周圍結締組織中，緊貼甲狀腺上極背面包膜；甲狀腺上極脫帽后，提起上極腺體，?？梢姷脚韵?，沿后包膜精細銳性分離，可以清楚將甲狀旁腺與上極腺體分離，并保存其血供。如果處理上極血管時不是分支逐一處理，而是大束鉗夾處理，上位旁腺很可能被鉗夾并隨腺體被切除而無法保留。VI區(qū)清掃時，氣管旁腫大轉(zhuǎn)移淋巴結往往包繞在喉返神經(jīng)周圍至其入喉處，而上極后方極少有轉(zhuǎn)移淋巴結，所以VI區(qū)清掃術中，應該更注重上位旁腺的保留。第三十七頁，共四十六頁。甲狀旁腺的保留下位旁腺位置變化較大，常位于甲狀腺下動脈分支進入腺體處的周圍1-2cm范圍內(nèi)，呈扁平脂肪粒狀，顏色較脂肪粒深，為黃褐色，緊貼披覆于后包膜，沿其邊緣將一薄層結締組織切開，旁腺常收縮成黃豆狀，再沿旁腺與后包膜間隙精細銳性分離，將下位旁腺從腺體分離并保存血供。下動脈的處理，在貼近腺體的分支逐一切斷結扎，避免在下動脈主干結扎，保留下位旁腺的血管供。VI區(qū)清掃時，尤其是氣管旁溝有明顯腫大的轉(zhuǎn)移淋巴結時，下動脈需在主干結扎，下位旁腺的血供常常無法保留，旁腺完全游離，甚至無法顯露而隨清掃被切除。第三十八頁，共四十六頁。第三十九頁，共四十六頁。第四十頁，共四十六頁。第四十一頁，共四十六頁。第四十二頁，共四十六頁。第四十三頁，共四十六頁。VI區(qū)淋巴結清掃術Ⅵ區(qū)也稱前區(qū)，包括環(huán)甲膜淋巴結、氣管周圍淋巴結、甲狀腺周圍淋巴結及喉返神經(jīng)旁淋巴結。解剖區(qū)域內(nèi)主要有如下結構：喉返神經(jīng)、甲狀腺下動脈、甲狀腺下靜脈、甲狀腺最下靜脈、甲狀旁腺、胸腺上極、頸段食管及氣管。第四十四頁，共四十六頁。VI區(qū)淋巴結清掃術術前喉鏡檢查，明確雙側聲帶活動情況，了解喉返神經(jīng)受累程度，是手術中判斷決定喉返神經(jīng)保留或切除的重要指標之一；轉(zhuǎn)移淋巴結包繞喉返神經(jīng)并與其融合無法解離時，仍應全程顯露神經(jīng)，并綜合考慮判