醫(yī)院感染管理工作制度

醫(yī)院感染管理工作制度醫(yī)院感染管理工作制度醫(yī)院感染管理工作制度資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)院感染管理工作制度版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：醫(yī)院感染管理工作制度醫(yī)院感染管理制度一、總則（一）為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》等，制定本制度。（二）本制度適用于醫(yī)院各科室。二、管理要求（一）醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)院感染管理組織，確保醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作順利開展。（二）醫(yī)院感染管理組織由醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床科室醫(yī)院感染管理小組三級管理組織組成。醫(yī)院感染管理委員會(huì)由分管副院長、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、臨床藥學(xué)、設(shè)備科、預(yù)防保健科、總務(wù)科及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任，副主任委員由醫(yī)院感染管理科科長擔(dān)任；醫(yī)院感染管理科設(shè)專職人員；臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長、監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護(hù)士組成。（三）醫(yī)院各級醫(yī)院感染管理組織、醫(yī)院各相關(guān)部門和全體醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)明確和履行各自在醫(yī)院感染管理的職責(zé)，做到各司其職，各盡其責(zé)。（四）醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理工作范疇。（五）制定和落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，開展必要的醫(yī)院感染監(jiān)測項(xiàng)目，并由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評價(jià)，其監(jiān)測、檢查和考核結(jié)果與各科的績效工資掛鉤。（六）各臨床科室醫(yī)院感染管理小組要加強(qiáng)本科室的醫(yī)院感染管理。（七）各科室要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章中有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)定。（八）醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。（九）建立醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度，定期對醫(yī)院各級各類人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。（十）醫(yī)院應(yīng)開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，監(jiān)測感染高發(fā)部位、高發(fā)科室、危險(xiǎn)因素，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢，及時(shí)調(diào)查和研究落實(shí)控制對策。（十一）臨床科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，應(yīng)按照有關(guān)要求，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并分析感染原因，積極治療，控制病情蔓延。（十二）醫(yī)院感染管理科定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測，分析與評價(jià)結(jié)果，保證消毒滅菌及衛(wèi)生工作合格。（十三）開展抗菌藥物合理應(yīng)用管理與細(xì)菌耐藥率監(jiān)測。（十四）消毒劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的采購、儲存、使用及用后處理必須符合國家醫(yī)院感染管理的有關(guān)要求，并由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查。訂購新產(chǎn)品前，采購部門必須向銷售者索取和初審相關(guān)證件，并經(jīng)醫(yī)院感染管理科審核，醫(yī)院院長和分管副院長審批后方可采購，杜絕購買無證產(chǎn)品和不合格產(chǎn)品。（十五）醫(yī)院建筑的改建、擴(kuò)建和新建，必須符合《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防醫(yī)院感染的要求。醫(yī)院感染管理責(zé)任制度一、目的：為了保證有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，明確各部門和相關(guān)人員的醫(yī)院感染管理職責(zé)，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》，制定本制度。本制度適用于醫(yī)院各科室。二、醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動(dòng)中存在的醫(yī)院感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動(dòng)。三、各級醫(yī)院感染管理組織、醫(yī)院各相關(guān)部門和全體醫(yī)務(wù)人員均有義務(wù)履行醫(yī)院感染管理職責(zé)。醫(yī)院院長為醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，醫(yī)院院長和分管副院長為直接管理責(zé)任人，醫(yī)院感染管理科科長為全院醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)的具體負(fù)責(zé)人，科室主任、護(hù)士長對本科室的醫(yī)院感染管理負(fù)總責(zé)任。四、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)：（一）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律、法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施。（二）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。（三）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)。（四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)應(yīng)積極開展調(diào)查研究，討論分析原因，明確感染診斷與事件性質(zhì)，提出預(yù)防控制措施。（六）建立會(huì)議制度，每半年召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議一次，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題，遇緊急情況隨時(shí)召開，會(huì)議由主任委員主持，醫(yī)院感染管理科組織，參加會(huì)議委員人數(shù)應(yīng)超過全體委員的2/3。（七）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。（八）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。五、醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員分工：主任委員：全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)督管理，組織召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議。副主任委員：負(fù)責(zé)組織制定醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度、工作計(jì)劃、培訓(xùn)計(jì)劃及質(zhì)量控制考核標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。各委員：承擔(dān)所在部門在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。內(nèi)科主任：負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)內(nèi)科系統(tǒng)的醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)在內(nèi)科系統(tǒng)傳達(dá)醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議精神和醫(yī)院感染管理相關(guān)文件的要求，強(qiáng)化科主任醫(yī)院感染管理意識。外科主任：負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)外科系統(tǒng)的醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)在外科系統(tǒng)傳達(dá)醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議精神和醫(yī)院感染管理相關(guān)文件的要求，強(qiáng)化科主任醫(yī)院感染管理意識?？剖抑魅?、護(hù)士長：傳達(dá)醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議精神和醫(yī)院感染管理相關(guān)文件的要求，履行“臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)”，組織實(shí)施本科室醫(yī)院感染管理工作。六、醫(yī)院感染管理科職責(zé)：醫(yī)院感染管理科具體負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。（一）對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。（二）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對存在的問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。（四）對醫(yī)院的清潔，消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)、監(jiān)督。（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。（六）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。（八）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)工作。（九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。（十）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。（十一）完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。七、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)及醫(yī)院感染危險(xiǎn)環(huán)節(jié)，制定管理制度，并組織實(shí)施。（二）對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)積極協(xié)助醫(yī)院感染管理科等部門的調(diào)查并落實(shí)防控措施。（三）監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況。（四）組織本科室預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，及時(shí)學(xué)習(xí)上級和醫(yī)院下發(fā)的與醫(yī)院感染管理有關(guān)的文件和資料，每季度至少學(xué)習(xí)一次。（五）督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理要求和加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)?？剖胰藛T發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。（六）做好對保潔員、陪住、探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理。（七）病區(qū)監(jiān)控醫(yī)生負(fù)責(zé)觀察感染高危病人有無醫(yī)院感染發(fā)生，每月匯總分析本科室醫(yī)院感染及多重耐藥菌感染病例發(fā)生情況，并向科主任匯報(bào)。（八）監(jiān)控護(hù)士負(fù)責(zé)每周抽查本科室消毒隔離、無菌操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)防護(hù)等醫(yī)院感染管理工作，每月匯總分析工作情況，并向科主任及護(hù)士長匯報(bào)。（九）科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)全面管理，每月月底由科主任或護(hù)士長主持召開本科室醫(yī)院感染管理小組成員會(huì)議，聽取監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護(hù)士匯報(bào)工作開展情況，對每月工作進(jìn)行小結(jié)，并于次月初在科內(nèi)進(jìn)行集中反饋。（十）嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理手冊》的要求開展工作，并及時(shí)認(rèn)真填寫。監(jiān)控醫(yī)生負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例監(jiān)測、多重耐藥菌感染病例等相關(guān)內(nèi)容的填寫，其余內(nèi)容由監(jiān)控護(hù)士負(fù)責(zé)填寫。八、醫(yī)務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)在科主任會(huì)議上傳達(dá)醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議精神和醫(yī)院感染管理相關(guān)文件的要求，強(qiáng)化科主任醫(yī)院感染管理意識。（二）協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)。（三）監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離、抗菌藥物合理應(yīng)用、一次性使用醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理。（四）發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)時(shí)，協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制工作，組織有關(guān)專家會(huì)診，根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配，負(fù)責(zé)組織對病人進(jìn)行搶救治療和善后處理。九、護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)在護(hù)士長會(huì)議上傳達(dá)醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議精神和醫(yī)院感染管理相關(guān)文件的要求，強(qiáng)化護(hù)士長醫(yī)院感染管理意識。（二）協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織全院護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)。（三）監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離、一次性使用醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理。（四）發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢或爆發(fā)時(shí)，協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。（五）加強(qiáng)對供應(yīng)室的領(lǐng)導(dǎo)與管理，確保供應(yīng)室的消毒滅菌質(zhì)量。十、臨床藥學(xué)在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)，充分發(fā)揮臨床藥師的作用，定期總結(jié)、分析和通報(bào)抗菌藥物應(yīng)用情況，促進(jìn)臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度。（二）定期匯總、統(tǒng)計(jì)、分析抗菌藥物應(yīng)用品種、數(shù)量、價(jià)格，及時(shí)為臨床提供抗菌藥物信息。（三）定期向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)、抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組匯報(bào)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理情況。（四）發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)時(shí)，協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行調(diào)查，做好相關(guān)藥品調(diào)配與供應(yīng)。十一、預(yù)防保健科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：（一）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)等醫(yī)院感染嚴(yán)重事件時(shí)，協(xié)助醫(yī)院感染管理科深入臨床科室進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和處理。（二）定期向醫(yī)院感染管理科書面通報(bào)本院傳染病信息，以便進(jìn)一步做好傳染病醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，特殊情況應(yīng)隨時(shí)通報(bào)。（三）工作人員必須掌握傳染病消毒隔離措施，并承擔(dān)宣傳指導(dǎo)義務(wù)。十二、總務(wù)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生管理工作。（二）負(fù)責(zé)醫(yī)院廢棄物（包括醫(yī)療廢物）的日常監(jiān)督管理，按照國家和我院醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定開展工作。（三）負(fù)責(zé)組織污水處理、排放工作，污水排放應(yīng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（四）對洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，洗衣房的工作應(yīng)符合醫(yī)院感染管理要求。（五）凡醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建工程的設(shè)計(jì)，尤其是重點(diǎn)科室，其建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程及布局應(yīng)符合預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，設(shè)計(jì)圖紙應(yīng)送醫(yī)院感染管理科征求意見和審核同意，必要時(shí)提呈醫(yī)院感染管理委員會(huì)討論審核。新建與改建的洗手設(shè)施應(yīng)使用非手接觸式開關(guān)（腳踏式或感應(yīng)式），尤其是重點(diǎn)部門。（六）發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)時(shí)，協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行調(diào)查，做好相關(guān)環(huán)境清潔消毒與后勤保障工作。十三、設(shè)備科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：（一）嚴(yán)把一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品、消毒器械、消毒劑購入質(zhì)量關(guān)，按照國家有關(guān)要求，負(fù)責(zé)索取相關(guān)證件，所有證件復(fù)印件需加蓋銷售企業(yè)紅印章才有效，相關(guān)證件由設(shè)備科保存。（二）每次購置必須進(jìn)行質(zhì)量檢查驗(yàn)收和造冊登記，禁止購進(jìn)無證產(chǎn)品和不合格產(chǎn)品。（三）一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm。（四）發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告縣藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。（五）發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)時(shí)，協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行調(diào)查，負(fù)責(zé)提供相關(guān)消毒劑、醫(yī)療器械、消毒設(shè)備與防護(hù)物品，保證設(shè)備正常運(yùn)行。十四、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)微生物學(xué)檢驗(yàn)與監(jiān)測，開展病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定，藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，每季度統(tǒng)計(jì)、分析和總結(jié)醫(yī)院主要致病菌分布情況及其藥敏情況，向醫(yī)院感染管理科反饋，并向全院公布。（二）承擔(dān)醫(yī)院感染常規(guī)監(jiān)測的采樣、檢驗(yàn)任務(wù)，發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)積極承擔(dān)和及時(shí)開展相關(guān)檢測工作。（三）發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、ESBLS等多重耐藥菌株時(shí)應(yīng)做好記錄并及時(shí)報(bào)告相關(guān)臨床科室和醫(yī)院感染管理科。十五、消毒供應(yīng)室在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)：（一）消毒供應(yīng)室承擔(dān)醫(yī)院各科室所有重復(fù)使用診療器械、器具和物品的清洗消毒、滅菌以及一次性使用無菌物品的供應(yīng)。應(yīng)按照國家相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生部《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，加強(qiáng)消毒供應(yīng)室的管理，確保消毒滅菌質(zhì)量，向全院提供消毒滅菌合格產(chǎn)品。（二）建立消毒滅菌物品環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控規(guī)范與流程，加強(qiáng)消毒滅菌物品環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。（三）實(shí)行集中式管理和下收下送，全院所有需要消毒滅菌的診療器械、器具和物品應(yīng)全部回收到供應(yīng)室，由供應(yīng)室集中清洗消毒滅菌處理。供應(yīng)室下收下送應(yīng)符合醫(yī)院感染管理要求。（四）應(yīng)按照相關(guān)管理制度要求，加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理。一次性使用無菌醫(yī)療用品拆除外包裝后方可移入供應(yīng)室無菌物品存放間。不得將未經(jīng)審核和包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放臨床科室。（五）發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢或暴發(fā)時(shí)，協(xié)助醫(yī)院感染管理科進(jìn)行調(diào)查，加強(qiáng)相關(guān)診療器械消毒滅菌工作。十八、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)：（一）履行“臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)”，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作等醫(yī)院感染管理制度，做好本科室醫(yī)院感染管理工作。（二）負(fù)責(zé)審核各主管醫(yī)生填寫的“醫(yī)院感染病例登記卡”，核實(shí)病歷，確認(rèn)是否醫(yī)院感染，并督促主管醫(yī)生及時(shí)送檢標(biāo)本和做藥敏試驗(yàn)，盡可能做出病原學(xué)診斷。（三）掌握本科室醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，出現(xiàn)醫(yī)院感染流行暴發(fā)趨勢時(shí)，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助專職人員調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效的控制措施，并積極投入控制工作。（四）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)控資料收集，定期分析本科室醫(yī)院感染監(jiān)控情況，分析本科室醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素和管理上存在的問題，提出防控和整改措施，并向科主任和醫(yī)院感染管理科匯報(bào)。（五）負(fù)責(zé)對本科室工作人員（包括新分配和實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員）進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。十九、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)：（一）履行“臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)”，在科室護(hù)長領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、督促本科室人員執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度，做好本科室醫(yī)院感染管理工作。（二）掌握本科室醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，出現(xiàn)醫(yī)院感染流行暴發(fā)趨勢時(shí)，須立即向科主任匯報(bào)，積極協(xié)助專職人員調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效的控制措施，并積極投入控制工作。（三）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，應(yīng)積極采取消毒隔離措施。（四）每周抽查本科室醫(yī)院感染管理工作執(zhí)行情況。（五）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)控資料收集與上報(bào)工作，定期分析本科室醫(yī)院感染監(jiān)控情況，分析本科室醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素和管理上存在的問題，提出防控和整改措施，并向護(hù)士長、科主任匯報(bào)。（六）負(fù)責(zé)對本科室工作人員（包括新分配和實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員）進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對本科室病人進(jìn)行醫(yī)院感染知識的宣傳教育。醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告制度一、為有效預(yù)防醫(yī)院感染，加強(qiáng)醫(yī)院感染和醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等，制定本制度。本制度適用于醫(yī)院各科室。二、制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃，內(nèi)容主要包括人員、方法、對象、時(shí)間等。每年開展全院綜合性監(jiān)測，并根據(jù)醫(yī)院感染高危因素選擇開展目標(biāo)性監(jiān)測，目標(biāo)性監(jiān)測持續(xù)時(shí)間應(yīng)連續(xù)6個(gè)月以上。三、各臨床科室必須對醫(yī)院感染病例實(shí)施監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告。臨床醫(yī)生應(yīng)按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（試行）及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例。臨床科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)本科室的醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作，并匯總分析有關(guān)資料，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，采取針對性的預(yù)防與控制措施。四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，主管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)及時(shí)填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”在規(guī)定的報(bào)告時(shí)限內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，發(fā)現(xiàn)為法定傳染病的醫(yī)院感染，須同時(shí)填寫“傳染病報(bào)告卡”報(bào)告預(yù)防保健科。五、醫(yī)院感染散發(fā)病例，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和可能造成嚴(yán)重影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)，必須以最快的通訊方式（電話等）并按《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理制度》要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)直接報(bào)告醫(yī)院感染管理科專職人員。六、醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”，須字跡清楚，逐項(xiàng)填寫，不漏項(xiàng)目，同時(shí)必須做好病程記錄，包括患者感染的癥狀、體征、輔助檢查、檢驗(yàn)結(jié)果、診斷、治療等情況?；颊叱鲈簳r(shí)應(yīng)在“病歷首頁”的“醫(yī)院感染”欄內(nèi)如實(shí)填寫。七、醫(yī)院感染管理科對全院各科上報(bào)的醫(yī)院感染病例實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測，掌握全院和各科醫(yī)院感染發(fā)生發(fā)展趨勢，注意觀察有無流行或暴發(fā)發(fā)生，定期匯總分析監(jiān)測資料，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行防控。八、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)等嚴(yán)重事件時(shí)，醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)深入科室進(jìn)行調(diào)查，并報(bào)告醫(yī)院院長和分管副院長，組織和協(xié)調(diào)相關(guān)部門開展調(diào)查。醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理制度一、為規(guī)范醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的管理，提高醫(yī)院感染暴發(fā)處置能力，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》、和《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置實(shí)施細(xì)則（試行）》，制定本制度；本制度適用于醫(yī)院各科室。二、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告范圍，包括疑似醫(yī)院感染暴發(fā)和醫(yī)院感染暴發(fā)。三、組織管理與職責(zé)（一）醫(yī)院院長（法定代表人）為醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置管理的第一責(zé)任人，醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院院長和分管副院長負(fù)直接管理責(zé)任，科室主任、護(hù)士長對本科室的醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置管理負(fù)總責(zé)。（二）醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置的質(zhì)量管理工作，在醫(yī)院院長或醫(yī)院院長和分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)組織對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。（三）醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、及相關(guān)部門和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行各自在醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置工作中的職責(zé)，做到分工明確，反應(yīng)快速，管理規(guī)范。（四）全體醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置的規(guī)章制度、工作程序和處置工作預(yù)案，有效控制醫(yī)院感染暴發(fā)。（五）加強(qiáng)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置能力建設(shè)，加強(qiáng)人員相關(guān)知識、技能的培訓(xùn)，提高其醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告和處置水平。四、報(bào)告時(shí)限與程序要求（一）臨床科室醫(yī)務(wù)人員在短時(shí)間內(nèi)（約一周左右）發(fā)現(xiàn)有共同感染源或臨床癥候群相似或感染病原體一致的醫(yī)院感染病例聚集現(xiàn)象時(shí)（3例以上）應(yīng)警惕醫(yī)院感染暴發(fā)的可能性，須及時(shí)排查、診斷與防控，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。發(fā)現(xiàn)Ⅰ級醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即（于0.5小時(shí)內(nèi)）報(bào)告；發(fā)現(xiàn)Ⅱ級和Ⅲ級醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告；并填寫“天等縣人民醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表”。Ⅰ級醫(yī)院感染暴發(fā)事件：指發(fā)生以下情形之一。（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。Ⅱ級醫(yī)院感染暴發(fā)事件：指發(fā)生以下情形之一。（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。Ⅲ級醫(yī)院感染暴發(fā)事件：指發(fā)生以下情形之一。（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。（二）檢驗(yàn)科微生物室在短時(shí)間內(nèi)（約一周左右）發(fā)現(xiàn)某科室出現(xiàn)相同病原體聚集現(xiàn)象（3例以上）時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。（三）醫(yī)院感染專職人員接到醫(yī)務(wù)人員或微生物室的報(bào)告，或通過醫(yī)院感染病例監(jiān)測和病原微生物監(jiān)測資料等發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即開展調(diào)查，必要時(shí)組織有關(guān)專家或醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員一起調(diào)查討論，并及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)人報(bào)告。（四）醫(yī)院經(jīng)調(diào)查確認(rèn)有以下情形后，由醫(yī)院感染管理科填寫“廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表”在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)向縣、市衛(wèi)計(jì)局和疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。Ⅰ級醫(yī)院感染暴發(fā)事件于2小時(shí)內(nèi)報(bào)告，Ⅱ級和Ⅲ級醫(yī)院感染暴發(fā)事件于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告。對需報(bào)告的醫(yī)院感染暴發(fā)信息應(yīng)由醫(yī)院感染管理科科長和主管領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行審核確認(rèn)無誤后提交。Ⅰ級醫(yī)院感染暴發(fā)事件：指發(fā)生以下情形之一。（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。Ⅱ級醫(yī)院感染暴發(fā)事件：指發(fā)生以下情形之一。（1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。Ⅲ級醫(yī)院感染暴發(fā)事件：指發(fā)生以下情形之一。（1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。五、報(bào)告內(nèi)容：包括醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)、感染初步診斷、累計(jì)感染人數(shù)、感染者目前健康狀況、主要臨床癥候群、疑似或者確認(rèn)病原體、感染源、感染途徑及事件原因分析、相關(guān)危險(xiǎn)因素主要檢測結(jié)果、采取的控制措施、事件結(jié)果及下一步整改工作情況等。報(bào)告包括初次報(bào)告和訂正報(bào)告，訂正報(bào)告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。六、上報(bào)的醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表及相關(guān)醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查原始資料需保存3年。七、醫(yī)院感染暴發(fā)信息未經(jīng)衛(wèi)生行政部門許可，不得向社會(huì)公開。八、處置工作：醫(yī)院發(fā)生疑似或確認(rèn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)學(xué)科和職能部門相互配合、協(xié)作，啟動(dòng)《醫(yī)院感染爆發(fā)事件處理應(yīng)急預(yù)案》，及時(shí)采取有效處理措施，開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作，控制感染源，切斷傳播途徑，積極實(shí)施醫(yī)療救治，保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)院感染對患者的危害。臨床科室和醫(yī)院各部門應(yīng)當(dāng)對醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處置工作予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。（一）醫(yī)院感染管理人員接到報(bào)告后，應(yīng)迅速趕赴現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查。必要時(shí)組織有關(guān)專家或醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員一起調(diào)查。（二）制訂出個(gè)案調(diào)查表開展個(gè)案調(diào)查，核實(shí)醫(yī)院感染診斷，收集患者的發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、個(gè)人特征及可疑危險(xiǎn)因子的暴露情況，描述病例的三間分布和動(dòng)態(tài)變化，計(jì)算罹患率，分析是否顯著高于該科室歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，并根據(jù)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)的定義證實(shí)有無暴發(fā)。（三）根據(jù)病例的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室證據(jù)與流行病學(xué)資料，初步分析可能的感染源和感染途徑，提出防控措施。臨床科室和相關(guān)部門應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行防控措施。（四）必要時(shí)對病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查，尋找感染發(fā)生的可疑原因。對可疑感染源應(yīng)多次進(jìn)行病原學(xué)檢查。（五）觀察和分析防控措施效果，驗(yàn)證初步分析結(jié)果和感染暴發(fā)的病因或危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步調(diào)查分析，修訂或補(bǔ)充防控措施。（六）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)積極組織人員對患者實(shí)施醫(yī)療救治。（七）工作結(jié)束應(yīng)及時(shí)進(jìn)行工作總結(jié)。九、附則（一）本制度中下列用語含義：1.醫(yī)院感染：指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。2.醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。3.特殊病原體的醫(yī)院感染：指發(fā)生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫(yī)院感染。（甲類傳染病：鼠疫、霍亂。乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人按甲類傳染病管理。）4.醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。5.疑似醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。（二）存在醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告不及時(shí)，瞞報(bào)、緩報(bào)和謊報(bào)或者授意他人瞞報(bào)、緩報(bào)和謊報(bào)情形的，按照《醫(yī)院感染管理辦法》第三十三條至三十五條的規(guī)定對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。附件：醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置流程（臨床科室）突發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)事件處理應(yīng)急預(yù)案為了有效預(yù)防、及時(shí)控制和消除醫(yī)院感染暴發(fā)和突發(fā)醫(yī)院感染事件的危害，保障公眾身體健康與生命安全，維護(hù)正常的社會(huì)秩序，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》等有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，制定本應(yīng)急預(yù)案。一、突發(fā)醫(yī)院感染事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大醫(yī)院感染事件。二、本應(yīng)急預(yù)案適用于醫(yī)院各科室。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)和疑似醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)，其處理應(yīng)急預(yù)案依照此執(zhí)行。三、醫(yī)院成立突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長擔(dān)任組長，業(yè)務(wù)副院長擔(dān)副組長，小組成員由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、藥劑科、檢驗(yàn)科、設(shè)備科、預(yù)防保健科、臨床科室主任等組成。突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定具體突發(fā)醫(yī)院感染事件的應(yīng)急處理方案，指揮和協(xié)調(diào)各部門開展工作。四、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)醫(yī)院感染事件，須依照《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理制度》的要求及時(shí)報(bào)告。五、突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理措施：（一）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)醫(yī)院感染事件后，由突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組組長決定啟動(dòng)本預(yù)案，本預(yù)案啟動(dòng)后，突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組成員應(yīng)積極開展工作，醫(yī)院各級各類人員必須服從突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和指揮。（二）本預(yù)案啟動(dòng)后，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、預(yù)防保健科、藥劑科、總務(wù)科、設(shè)備科、臨床科室等相關(guān)部門與科室須履行各自職責(zé)，積極協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與預(yù)防控制工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。（三）醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)組織開展調(diào)查與處置工作。（四）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)部門和科室開展感染調(diào)查與控制工作，組織有關(guān)專家會(huì)診，根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配，負(fù)責(zé)組織對病人進(jìn)行搶救治療和善后處理。（五）護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)相關(guān)部門和科室開展感染調(diào)查與控制工作，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配，協(xié)助救治與落實(shí)防控措施。（六）藥劑科負(fù)責(zé)保證相關(guān)應(yīng)急藥品的調(diào)配與供應(yīng)。（七）設(shè)備科負(fù)責(zé)提供相關(guān)醫(yī)療器械、消毒設(shè)備及消毒藥劑與防護(hù)物品，并保證設(shè)備正常運(yùn)行。（八）總務(wù)科負(fù)責(zé)做好相關(guān)環(huán)境清潔消毒與后勤保障工作。（九）檢驗(yàn)科細(xì)菌室必須積極配合，及時(shí)進(jìn)行病原體檢測。（十）臨床科室必須積極協(xié)助調(diào)查，及時(shí)查找原因和執(zhí)行預(yù)防控制措施。（十一）事件結(jié)束后，醫(yī)院組織有關(guān)人員寫出調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定防范措施。六、醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)醫(yī)院感染事件具體調(diào)查與處置步驟：（一）醫(yī)院感染管理專職人員接到報(bào)告后，應(yīng)迅速到現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查。（二）醫(yī)院感染管理科組織人員開展個(gè)案調(diào)查并填寫個(gè)案調(diào)查表，核實(shí)醫(yī)院感染診斷，調(diào)查感染病例數(shù)，收集患者的發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、個(gè)人特征及可疑危險(xiǎn)因素的暴露情況，描述病例的三間分布和動(dòng)態(tài)變化，計(jì)算罹患率，分析是否顯著高于該科室歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，并根據(jù)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)的定義證實(shí)有無暴發(fā)。必要時(shí)召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)和相關(guān)人員會(huì)議進(jìn)行討論。（三）根據(jù)感染病例的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室證據(jù)與流行病學(xué)資料，進(jìn)行初步分析，初步確定感染源和感染途徑，提出并落實(shí)防控措施；當(dāng)感染源和感染途徑不明時(shí)，可針對可能的感染源和感染途徑采取防控措施。（四）查找感染源：通過對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查，查找引起感染發(fā)生的可能原因。對可疑感染源應(yīng)多次進(jìn)行病原學(xué)檢查。（五）開展分析性流行病學(xué)研究，對描述性研究發(fā)現(xiàn)的病因線索進(jìn)行分析、驗(yàn)證，證實(shí)初步分析結(jié)果（六）觀察初步控制措施的效果，通過實(shí)驗(yàn)對醫(yī)院感染暴發(fā)的病因或危險(xiǎn)因素作進(jìn)一步的證明。（七）進(jìn)一步調(diào)查分析，針對控制效果不斷修訂或補(bǔ)充完善有關(guān)措施。（八）及時(shí)進(jìn)行分析與總結(jié)。（九）事件嚴(yán)重時(shí)應(yīng)積極配合上級有關(guān)部門調(diào)查，并在上級有關(guān)部門和有關(guān)專家的指導(dǎo)下有效開展各項(xiàng)工作。七、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)控制措施。（一）隔離感染病人，分類安置。感染與非感染病人分開安置，感染病人單間隔離或同種病原體感染者可置同一室，疑似與確診病人分開安置，輕癥與重癥病人分開安置，必要時(shí)暫停接收新病人。（二）切斷傳播途徑，對環(huán)境地面、物品表面及相關(guān)物品進(jìn)行正確的消毒處理，加強(qiáng)各相關(guān)人員手衛(wèi)生處置。（三）積極救治感染病人，做好解釋與家屬安撫工作。（四）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)，采取有效措施避免醫(yī)務(wù)人員感染。（五）加強(qiáng)病區(qū)管理，保持環(huán)境清潔衛(wèi)生，及時(shí)清理各種雜物，規(guī)范醫(yī)療廢物管理。（六）嚴(yán)格探視管理。加強(qiáng)宣傳教育，避免過度恐慌與麻痹大意兩種傾向。（七）嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，合理使用抗菌藥物，減少細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。八、違反突發(fā)醫(yī)院感染事件處理應(yīng)急預(yù)案要求，按照醫(yī)院獎(jiǎng)懲制度相關(guān)細(xì)則予以處理。醫(yī)院感染相關(guān)知識與技能培訓(xùn)制度一、醫(yī)院感染管理科專職人員須參加國家、省市級醫(yī)療衛(wèi)生部門或培訓(xùn)機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識與技能培訓(xùn)，15學(xué)時(shí)。二、各臨床科室醫(yī)院感染管理小組人員根據(jù)工作實(shí)際情況，積極參加國家、省市級醫(yī)療衛(wèi)生部門或培訓(xùn)機(jī)構(gòu)組織的醫(yī)院感染管理技能培訓(xùn)。三、全院各級人員醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科等職能部門，共同或分別組織全院醫(yī)務(wù)、工勤、保潔人員等，進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識與技能的培訓(xùn)并考核，每年不少于6小時(shí)。四、新上崗人員、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科等職能部門，共同或分別組織新上崗人員、進(jìn)修，實(shí)習(xí)人員進(jìn)行崗前醫(yī)院感染管理相關(guān)知識與技能的培訓(xùn)并考核，每年不少于3學(xué)時(shí)。五、各臨床科室/部門內(nèi)培訓(xùn)各臨床科室，部門還應(yīng)積極組織本科室，部門的工作人員，進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識與技能的培訓(xùn)，每季度不少于2學(xué)時(shí)。六、培訓(xùn)內(nèi)容（一）國家與醫(yī)院感染相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件等，包含消毒產(chǎn)品的管理、消毒與滅菌管理、不同傳播途徑的疾病的隔離和預(yù)防、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生管理、抗菌藥物的應(yīng)用管理、多重耐藥菌傳播的預(yù)防和控制、職業(yè)暴露的管理、醫(yī)療廢物的管理、醫(yī)院感染的監(jiān)測等方面的內(nèi)容。（二）可根據(jù)工作人員專業(yè)及職業(yè)的特點(diǎn)有所側(cè)重。（三）各級醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)重點(diǎn)了解臨床診療、護(hù)理、消毒學(xué)、流行病學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域中與醫(yī)院感染相關(guān)的理論要點(diǎn)及管理知識。（四）臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重點(diǎn)掌握手衛(wèi)生、隔離技術(shù)、無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，抗菌藥物的合理應(yīng)用，消毒藥械正確使用和醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和控制等相關(guān)知識。（五）新進(jìn)上崗人員應(yīng)首先了解醫(yī)院感染管理的基本要求、各項(xiàng)規(guī)章制度、醫(yī)院感染的診斷報(bào)告程序，掌握職業(yè)安全的基本技能。（六）工勤、保潔人員應(yīng)重點(diǎn)掌握預(yù)防、控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和相關(guān)消毒藥械的正確消毒隔離等基本知識。七、培訓(xùn)的管理（一）每位工作人員須準(zhǔn)時(shí)參加各類培訓(xùn)，做到不遲到、不早退。（二）每位參加培訓(xùn)人員必須簽到，培訓(xùn)后進(jìn)行考試，進(jìn)行效果評價(jià)。（六）醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)協(xié)助醫(yī)院感染管理科采集相應(yīng)標(biāo)本，并作病原學(xué)檢測，必要時(shí)作細(xì)菌基因分型鑒定。（七）手術(shù)室、新生兒室、產(chǎn)科、ICU等重點(diǎn)部門工作人員手采樣培養(yǎng)有菌生長時(shí)，應(yīng)作菌種鑒定。（八）臨床微生物實(shí)驗(yàn)室每季度整理、匯總細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測資料（包括各臨床科室送檢標(biāo)本量），每季度結(jié)束后15天內(nèi)將結(jié)果送至醫(yī)院感染管理科。二、各臨床科室負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制措施。（一）應(yīng)正確采集標(biāo)本并及時(shí)送檢。（二）及時(shí)診斷多重耐藥菌醫(yī)院感染并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。（三）對存在多重耐藥菌感染的患者采取隔離措施。（四）合理使用抗菌藥物。三、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)監(jiān)測數(shù)據(jù)的管理及相關(guān)制度落實(shí)情況的監(jiān)管。（一）負(fù)責(zé)組織制定多重耐藥菌相關(guān)制度、措施。（二）定期通過院內(nèi)信息網(wǎng)向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及全院提供細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)。（三）定期督查各部門相關(guān)制度落實(shí)情況，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)。預(yù)防控制多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度一、多重耐藥菌（MDRO）主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。二、多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷與報(bào)告（一）臨床科室及時(shí)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本（有標(biāo)本必送）并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，治療性應(yīng)用“特殊使用”類藥物的患者，微生物標(biāo)本送檢率達(dá)80%以上；治療性應(yīng)用“限制使用”類藥物的患者，微生物標(biāo)本送檢率達(dá)50%以上。（二）臨床微生物實(shí)驗(yàn)室按照“細(xì)菌耐藥監(jiān)測管理制度”的要求開展多重耐藥菌的監(jiān)測，檢測到多重耐藥菌株應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)院感染管理科和所在科室，同時(shí)發(fā)出書面報(bào)告，在結(jié)果報(bào)告單上標(biāo)識“多重耐藥菌株”。（三）多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷主要依賴于病原微生物的檢驗(yàn)結(jié)果，臨床科室接到“多重耐藥菌株”的報(bào)告后，立即報(bào)告科主任、護(hù)士長，在醫(yī)囑單上開出“接觸隔離”，在病歷夾、一覽表、床頭卡放置隔離標(biāo)識，及時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防控制措施，如診斷為醫(yī)院感染的病例，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。（四）醫(yī)院感染管理科接到多重耐藥菌感染的報(bào)告后，進(jìn)行有關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，指導(dǎo)科室做好接觸隔離和預(yù)防控制措施；當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株醫(yī)院感染暴發(fā)或流行可能時(shí)，立即向分管院長報(bào)告，進(jìn)行有關(guān)相應(yīng)處置。三、多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制（一）嚴(yán)格執(zhí)行《手衛(wèi)生制度》醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。（二）嚴(yán)格執(zhí)行《隔離預(yù)防制度》1.首選單間隔離，無條件時(shí)可將同種病原菌感染患者或定植患者安置在同一房間。不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間，隔離病房確實(shí)不足時(shí)可考慮床旁隔離，并掛藍(lán)色隔離標(biāo)識。如耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）感染患者必須單間隔離。2.減少人員出入，如耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）應(yīng)嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對固定，專人診療護(hù)理，包括保潔員。3.聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，用后消毒。4.醫(yī)務(wù)人員對患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。診療護(hù)理患者時(shí)，除戴帽子、口罩外，接觸患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)戴手套；可能污染工作服時(shí)穿隔離衣（VRSA穿一次性隔離衣）；近距離操作如吸痰、插管可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和護(hù)目鏡或防護(hù)面罩；完成診療護(hù)理操作后，要及時(shí)脫去手套和隔離衣，并進(jìn)行洗手或（和）手消毒。5.標(biāo)本需用防滲漏密閉容器運(yùn)送。6.患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)通知接診科室，以便采取相應(yīng)的接觸隔離預(yù)防措施。7.臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，如VRSA應(yīng)連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間隔>24小時(shí)）方可解除隔離，患者出院做好終末消毒處理。8.凡有多重耐藥菌感染的患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，手術(shù)醫(yī)生必須在手術(shù)通知單上注明，手術(shù)結(jié)束后按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格的終末處理。（三）嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，在實(shí)施各種侵入性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染。（四）加強(qiáng)診療環(huán)境的清潔和消毒。對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如聽診器、計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭柜、門把手、水龍頭開關(guān)等），采用500mg/L含氯消毒劑進(jìn)行清潔和擦拭消毒，每日2次；醫(yī)療設(shè)備設(shè)施表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)），按儀器說明書選擇消毒方法；被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。不能專用的物品如輪椅、平車等，在每次使用后必須經(jīng)過清潔及消毒處理（采用500mg/L含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒）。抹布、拖布專用，使用后進(jìn)行消毒處理。如果采取以上控制措施，但傳播仍然繼續(xù)時(shí)，該病區(qū)應(yīng)停止收治患者，對環(huán)境進(jìn)行徹底清潔消毒與評估。（五）加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理：在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，按照《醫(yī)療廢物管理規(guī)定》進(jìn)行處置。如VRSA感染患者的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層醫(yī)療廢物袋收集。（六）加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理1.認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度》，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果正確、合理使用抗感染藥物。2.嚴(yán)格按照權(quán)限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。四、監(jiān)督與考核（一）醫(yī)院感染管理科定期對臨床科室MDRO控制措施的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋、指導(dǎo)，對MDRO的患者進(jìn)行追蹤，直至解除隔離。（二）科室不執(zhí)行或沒有認(rèn)真落實(shí)MDRO控制措施而造成醫(yī)院感染暴發(fā)或流行的，由科室承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。附：流程圖多重耐藥菌管理協(xié)作制度一、組織（一）在醫(yī)院感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，成立多重耐藥菌管理工作小組1.組長：主管副院長2.副組長：醫(yī)院感染管理科科長、醫(yī)務(wù)科科長。3.成員：臨床藥學(xué)、檢驗(yàn)科主任、護(hù)理部主任、各臨床科主任、內(nèi)、外、兒科護(hù)士長。4.辦事機(jī)構(gòu)設(shè)在醫(yī)院感染管理科。（二）主要任務(wù)1.制定《多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)議制度》，明確分工和職責(zé)。2.制定多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。3.指導(dǎo)落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。4.根據(jù)實(shí)際工作需要，對醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科、臨床藥學(xué)等部門的相關(guān)人員和臨床科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)。5.定期對多重耐藥菌管理工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，持續(xù)改進(jìn)。6.定期召開聯(lián)席會(huì)議，分析討論耐藥菌管理中存在的問題及解決的方案。二、協(xié)作科室職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理科1.草擬多重耐藥菌感染管理的有關(guān)規(guī)章制度，提交工作小組審議通過。2.落實(shí)多重耐藥菌防控相關(guān)知識的培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃。3.收集多重耐藥菌醫(yī)院感染病例的數(shù)據(jù)，及時(shí)分析各科室多重耐藥菌醫(yī)院感染患者的流行趨勢。4.接到多重耐藥菌報(bào)告后，及時(shí)反饋至相關(guān)臨床科室并提供相關(guān)預(yù)防措施的指導(dǎo)。5.每周對各臨床科室多重耐藥菌感染患者防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。6.利用院內(nèi)網(wǎng)、電子郵件、書面反饋單等多種信息發(fā)布渠道，為臨床提供多重耐藥菌信息，指導(dǎo)臨床落實(shí)防控措施。（1）每季度發(fā)布全院臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況、預(yù)警提示，全院多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。（2）每季度反饋重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。（3）每季度反饋重點(diǎn)部門（醫(yī)院感染病原微生物構(gòu)成比較高的科室）前五位醫(yī)院感染病原微生物及耐藥率。（二）檢驗(yàn)科1.協(xié)助醫(yī)院感染管理科做好多重耐藥菌防控相關(guān)知識的培訓(xùn)。2.加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測工作。（1）臨床微生物室開展對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性分析。（2）臨床微生物室分離出多重耐藥菌株后，4小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告相關(guān)臨床科室。3.每季度提供臨床病原微生物分離情況、耐藥率的數(shù)據(jù)。（1）每季度匯總?cè)号R床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況、預(yù)警提示。（2）每季度匯總?cè)憾嘀啬退幘臋z出變化情況和感染趨勢。（3）每季度一次配合藥學(xué)部分析我院常用抗菌藥物敏感性和趨勢。（三）臨床藥學(xué)1.協(xié)助醫(yī)院感染管理科做好多重耐藥菌防控相關(guān)知識的培訓(xùn)。2.配合醫(yī)院感染管理科定期向臨床醫(yī)師提供抗菌藥物敏感性和耐藥性趨勢分析報(bào)告。（1）每季度一次，統(tǒng)計(jì)分析全院及各科室治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率，分析我院常用抗菌藥物敏感性和耐藥趨勢。（2）每年一次統(tǒng)計(jì)分析全院治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類。（3）指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（四）醫(yī)務(wù)科協(xié)助院感科督促醫(yī)生落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度。（五）護(hù)理部指導(dǎo)、督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒隔離。（六）臨床科室1.落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度。2.配合多重耐藥菌管理工作小組，對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多重耐藥菌防控相關(guān)知識的培訓(xùn)。3.對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者及時(shí)采集有關(guān)標(biāo)本送檢。4.合理使用抗菌藥物（1）認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床合理使用和分級管理的有關(guān)規(guī)定。（2）根據(jù)藥敏結(jié)果，合理選擇抗菌藥物。（3）嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定。5.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（1）配備適宜的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，尤其在重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒室等重點(diǎn)部門。（2）醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。6.嚴(yán)格落實(shí)隔離措施（1）對所有患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。（2）對確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離措施。（3）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。（4）加強(qiáng)清潔和消毒工作。（5）規(guī)范處置和管理醫(yī)療廢物。多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)議制度一、會(huì)議安排（一）會(huì)議時(shí)間：每季度召開一次，特殊情況，可以根據(jù)需要隨時(shí)召開全體或部分成員會(huì)議。（二）參會(huì)人員：多重耐藥菌管理工作小組成員，根據(jù)會(huì)議的議題，必要時(shí)邀請相關(guān)科室主任列席會(huì)議。（三）會(huì)議由多重耐藥菌管理工作小組組長或副組長主持。參會(huì)人員超過2/3，方為有效。因故不能參會(huì)人員，必須提前向組長或副組長請假，并在會(huì)前提出意見和建議。（四）醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)會(huì)議記錄，并存檔。二、會(huì)議程序（一）議題由組長與副組長研究確定。其他成員如有議題提交，可事先向組長或副組長提出，由組長與副組長協(xié)商后確定。未經(jīng)會(huì)前審定的議題，一般不列入聯(lián)席會(huì)議議程（突發(fā)事件除外）。（二）會(huì)議議題及需要討論的材料，原則上要提前1-2天通知參加會(huì)議人員，以便提前做好發(fā)言準(zhǔn)備。（三）會(huì)議通過的決議，由醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)形成會(huì)議紀(jì)要，經(jīng)主管副院長審核后下發(fā)，各部門必須認(rèn)真執(zhí)行，并及時(shí)反饋落實(shí)過程中存在的問題。院感科負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查決議的落實(shí)情況。三、會(huì)議內(nèi)容（一）針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，審議多重耐藥菌感染管理的相關(guān)規(guī)章制度。（二）研究、協(xié)調(diào)解決全院多重耐藥菌防控工作中存在的問題，制定多部門對細(xì)菌耐藥情況的防控對策和聯(lián)合干預(yù)措施。（三）研究討論我院多重耐藥菌感染知識的培訓(xùn)、考核、獎(jiǎng)懲等方面的問題。（四）通報(bào)我院多重耐藥菌信息，包括多重耐藥菌感染流行情況、醫(yī)院感染患者多重耐藥菌感染情況、多重耐藥菌感染的聚集事件等。（五）研究討論我院多重耐藥菌感染管理工作的監(jiān)督檢查方面的問題。預(yù)防多重耐藥菌感染措施培訓(xùn)制度一、職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理科制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，包括培訓(xùn)目的、對象、內(nèi)容、形式及學(xué)時(shí)安排等。（二）各相關(guān)科室負(fù)責(zé)安排培訓(xùn)事宜，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員每年至少進(jìn)行一次病原學(xué)以及細(xì)菌耐藥性方面的新進(jìn)展講座。（三）醫(yī)院感染管理科通過考試、現(xiàn)場檢查或醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)等綜合評價(jià)培訓(xùn)效果。二、采取多種形式的培訓(xùn)方式（一）自學(xué)。（二）院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布信息。（三）理論考試或技能考核。三、培訓(xùn)內(nèi)容（一）多重耐藥菌控制相關(guān)法規(guī)。（二）多重耐藥菌控制相關(guān)的防控措施。四、培訓(xùn)分類（一）感染管理專職人員1.掌握多重耐藥菌相關(guān)法律、法規(guī)、指南、標(biāo)準(zhǔn)。2.掌握多重耐藥菌感染控制措施。3.掌握本院多重耐藥菌的流行趨勢、危險(xiǎn)因素等相關(guān)知識。（二）微生物室工作人員1.掌握多重耐藥菌最新的檢測技術(shù)、正確判定方法。2.掌握多重耐藥菌流行病學(xué)、感染危險(xiǎn)因素。3.掌握職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)與職業(yè)暴露處置相關(guān)知識。（三）醫(yī)護(hù)人員1.掌握多重耐藥菌的診斷、治療。2.掌握多重耐藥菌感染控制措施。五、考核（一）各科室負(fù)責(zé)考核本科室員工。（二）醫(yī)院感染管理科定期抽查。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染控制措施一、單間隔離，無條件時(shí)可與其他MRSA感染或攜帶患者共居一室，掛藍(lán)色隔離標(biāo)識。二、減少人員出入。三、診療護(hù)理患者時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《手衛(wèi)生制度》。四、接觸患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)戴手套；預(yù)計(jì)與患者或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時(shí)穿隔離衣；近距離操作如吸痰、插管可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和護(hù)目鏡或防護(hù)面罩；離開患者床旁或房間時(shí)，要及時(shí)脫去手套和隔離衣，并用流動(dòng)水洗手或用快速手消毒劑擦手。五、患者周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械，每天清潔消毒。六、患者如去其他部門檢查，應(yīng)有工作人員陪同，并向接收方說明須使用接觸傳播預(yù)防措施，用后的器械設(shè)備需清潔消毒。七、一般醫(yī)療器械如聽診器、體溫表、血壓計(jì)等專用，不能專用的物品如輪椅、平車等，在每次使用后必須經(jīng)過清潔及消毒處理。八、盡量限制探視人員，并囑探視者執(zhí)行嚴(yán)格的洗手或衛(wèi)生手消毒。九、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，2次細(xì)菌培養(yǎng)陰性，方可解除隔離。十、如有任何疑問，請隨時(shí)與醫(yī)院感染管理科聯(lián)系。十一、耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染控制措施同MRSA。消毒隔離制度一、總則為規(guī)范我院消毒隔離工作，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，制定本制度。本制度適用于醫(yī)院各科室。二、細(xì)則1.醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，掌握消毒滅菌原則和消毒隔離技術(shù)及常用消毒劑的作用、濃度、配制與使用方法。2.醫(yī)務(wù)人員上班必須穿工作服、戴工作帽，護(hù)士必須穿工作鞋；進(jìn)入特殊區(qū)域（手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病室、ICU病房等）應(yīng)更換室內(nèi)工作服、鞋、帽子、口罩，并洗手或消毒手。在傳染病區(qū)應(yīng)穿專用工作服，戴工作帽和口罩等，必要時(shí)穿隔離衣。診療、處置工作前后應(yīng)洗手，必要時(shí)消毒手。不得穿工作服進(jìn)入餐廳、會(huì)議室等公共場所。3.治療室、處置室、注射室等，應(yīng)明確區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)，并標(biāo)志清楚。手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、新生兒室、母嬰同室、注射室、換藥室、治療室、抽血室、血液透析室、ICU、病室等區(qū)域應(yīng)有嚴(yán)格的保潔消毒制度，注意保持空氣流通和環(huán)境整潔，定時(shí)通風(fēng)換氣。必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。4.患者的安置原則為：感染病人與非感染病人分開，氣管切開病人與感染病人分開放置，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。5.重復(fù)使用的醫(yī)療器材和物品用后應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在使用前必須經(jīng)消毒或滅菌。6.一般診療用品（如血壓計(jì)、止血帶、輸液網(wǎng)袋等），使用時(shí)應(yīng)注意保持清潔，無特殊污染時(shí)可用一般清潔劑清洗，遇特殊污染時(shí)先用有效氯500～1000mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘后清洗，晾干備用。血壓計(jì)、聽診器、電筒表面消毒可用75%酒精擦拭。電子血壓計(jì)不易清洗消毒，傳染病人及可能被血液、體液污染時(shí)不宜使用電子血壓計(jì)。7.氧氣濕化瓶液每日更換滅菌水，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶及其內(nèi)管、霧化器、氣管內(nèi)套管、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器的器材，每日消毒；麻醉機(jī)螺紋管、氧氣面罩必須一人一消毒；連續(xù)使用的呼吸機(jī)螺紋管，可每周消毒兩次，如有明顯污染，隨時(shí)消毒，由供應(yīng)室集中消毒處理，吸氧管、供氧長管使用一次性產(chǎn)品，吸氧管一人一條，每天更換，供氧長管每人更換，氧氣表保持清潔。8.無菌持物鉗及其盛裝容器大小要匹配，一筒配一鉗，干筒4h更換一次，一用一滅菌；碘酒（包括茂康碘）酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，重復(fù)使用的盛裝容器每周滅菌2次。茂康碘應(yīng)整瓶使用，不要分裝，減少被污染的機(jī)會(huì)。置于容器中的滅菌物品一經(jīng)打開，保存時(shí)間不應(yīng)超過24小時(shí)。體溫計(jì)應(yīng)用有蓋的容器盛裝含氯消毒劑溶液浸泡消毒，每天更換。上述物品更換時(shí)應(yīng)貼日期標(biāo)簽。更換化學(xué)滅菌劑時(shí)，必須同時(shí)更換盛裝容器，并使用已進(jìn)行滅菌處理的容器。9.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體超過2小時(shí)后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用，必須注明啟用時(shí)間。10.無菌物品與非無菌物品分開放置，設(shè)專用存放柜，按滅菌日期依次排放，無菌物品超過有效期應(yīng)重新清洗、滅菌才能使用。無菌物品必須一人一用一滅菌。11.抽血使用一次性注射器，用后應(yīng)放入銳器盒內(nèi)集中無害化處理，嚴(yán)格執(zhí)行人一針一管一巾一帶；推拿、針灸治療一人一洗手，針刺執(zhí)行一針一灸針一穴，推薦使用一性針灸針，如為可重復(fù)使用的針灸針，用后應(yīng)高壓滅菌處理；拔火罐一用一消毒。12.空氣消毒：有人環(huán)境使用動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)或?qū)恿鳚崈粼O(shè)施，無人環(huán)境可使用紫外線燈，紫外線燈管表面必須保持清潔，每周用95％酒精紗布或棉球擦拭二次。紫外線燈由所在科室定期用指示卡對紫外線燈照射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測，每季度一次，使用中紫外線燈照射強(qiáng)度不得低于70μw/cm2。空氣消毒機(jī)濾網(wǎng)和層流潔凈設(shè)施由設(shè)備科負(fù)責(zé)定期清潔與維護(hù)。13.普通區(qū)域的物體表面、地面無污染時(shí)只需進(jìn)行日常的清潔衛(wèi)生工作，用清水或加清潔劑濕抹物表和濕拖地面即可。遇血液、體液、分泌物、排泄物等污染時(shí)立刻消毒，先用吸濕材料去除可見的污染物，然后用有效氯500mg/L～1000mg/L含氯消毒劑拖擦。拖擦后的抹布或拖把須浸泡于含氯消毒劑溶液中消毒30分鐘，再清洗干凈，晾干備用。各室抹布要分別使用，不得混用。病區(qū)內(nèi)辦公室、治療室、換藥室、病室、廁所，走廊等要有專用拖把，標(biāo)記明確，分區(qū)使用，分開清洗，消毒，晾干備用。如發(fā)現(xiàn)傳染病病人或有耐藥菌株感染病人或有嚴(yán)重免疫力低下病人時(shí)，病人所在的病房環(huán)境須進(jìn)行消毒處理。14.特殊區(qū)域和重點(diǎn)區(qū)域的地面和各種臺面等物體表面，每天均應(yīng)消毒，用有效氯500mg/L～1000mg/L含氯消毒劑溶液濕拖或濕擦，對容易生銹的部位，消毒作用30分鐘后，可用清水擦洗。特殊區(qū)域和重點(diǎn)區(qū)域主要包括手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、治療室、換藥室（處置室）、注射室、抽血室、血透室、化驗(yàn)室、新生兒病房、母嬰同室病房、ICU病房、感染性疾病科、肝炎腸道門診、婦科門診、口腔科、皮膚科、男性科、廁所等。15.地面每天上、下午各濕掃一次，物表每天應(yīng)擦拭清潔1～2次；病床每天應(yīng)濕式清掃一次，一床一套；床旁桌（床頭柜）椅每天擦拭清潔一次，應(yīng)一桌一抹布，抹布用后均需清洗，消毒，病人衣服、床單、被套、枕套定期更換，枕心、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。各科室監(jiān)督檢查清潔工人的清潔消毒工作質(zhì)量，有特殊要求時(shí)應(yīng)向清潔工人交代清楚。16.供應(yīng)室滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放。一次性使用無菌醫(yī)療用品拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。17.工作服裝應(yīng)定時(shí)換洗。洗衣房應(yīng)在指定地點(diǎn)收集污物，避免在病房清點(diǎn)。專車、專線運(yùn)輸，運(yùn)送車輛潔污分開，每日清洗消毒。認(rèn)真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨(dú)消毒清洗，消毒采用含氯消毒劑，消毒時(shí)間不少于30分鐘，消毒一般物品有效氯含量應(yīng)≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，傳染病污染的衣物，封閉運(yùn)輸，先消毒后清洗，單獨(dú)處理，消毒可采用高溫消毒。18.醫(yī)院廢物處理按我院《醫(yī)療廢物管理制度》執(zhí)行。19.口腔科、內(nèi)鏡室等重點(diǎn)科室須同時(shí)執(zhí)行相應(yīng)科室的醫(yī)院感染管理制度。20.發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)，除執(zhí)行上述相關(guān)規(guī)定外，應(yīng)結(jié)合我院《傳染病消毒隔離制度》執(zhí)行。傳染病消毒隔離制度一、為加強(qiáng)與規(guī)范我院傳染病消毒隔離工作，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定本制度。本制度適用于醫(yī)院各科室。二、傳染病病人應(yīng)到相應(yīng)的?？凭驮\，醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)傳染病病人或疑似傳染病病人，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的消毒隔離措施，避免疾病傳播。三、應(yīng)根據(jù)不同的病種采取不同的消毒隔離防護(hù)措施，嚴(yán)防交叉感染。四、肝炎、腸道門診應(yīng)做到診室、人員、器械固定，腸道門診必須設(shè)立專用廁所，建立每日消毒制度。五、傳染病病人與非傳染病病人要分開安置，不同的傳染病