損傷病人的護理2

第八章?lián)p傷病人的護理

概述：損傷的發(fā)生與修復(fù)第一節(jié)：創(chuàng)傷病人的護理第二節(jié)：燒傷病人的護理第三節(jié)：傷口護理課程內(nèi)容第四節(jié)：毒蛇咬傷（補充）第一節(jié)損傷的發(fā)生與修復(fù)★列舉損傷的病因和分類★簡述傷口修復(fù)過程和影響修復(fù)的因素學(xué)習(xí)目標(biāo)一、損傷的定義

各種致傷因子作用于人體，造成組織結(jié)構(gòu)破壞和生理功能障礙統(tǒng)稱為損傷。二、損傷分類1）機械性損傷機械性致傷因子所造成的損傷，如撞擊傷、重物擠壓傷、刀割傷、槍彈傷等2）物理性損傷物理性致傷因子所造成的損傷，如電擊傷、燒傷、凍傷等3）化學(xué)性損傷化學(xué)性致傷因子所造成的損傷，如強酸、強堿、毒氣等4）生物性損傷生物性致傷因子所造成的損傷，如犬、毒蛇、毒蟲等1、傷口修復(fù)過程傷口的愈合是通過結(jié)締組織修復(fù)、傷口收縮和上皮再生而實現(xiàn)的。（二）傷口修復(fù)傷口修復(fù)過程的3個階段1、炎癥反應(yīng)期：約3~5日

2、組織增生和肉芽形成期：需1~2周

3、織織塑形期：需1年（1）炎癥期：

傷口局部組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)：先由血凝塊和纖維蛋白充填創(chuàng)腔，然后，炎癥細(xì)胞和酶類作用下清除受損和壞死組織，繼之，成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，此期時間約3~5天。（2）增生期：細(xì)胞增殖與肉芽形成：新生的毛細(xì)血管與成纖維細(xì)胞共同構(gòu)成肉芽組織，充填傷口。一般淺表損傷由上皮細(xì)胞修復(fù)，但大多數(shù)軟組織損傷需要通過肉芽組織形成來完成。。一般約需1~2周。（3）塑形期：

經(jīng)多種酶的作用，使過多的瘢痕組織分解、吸收，余下的則軟化，以適應(yīng)功能上的需要。肉芽組織變成堅韌的瘢痕組織，此期約需1年。2、影響傷口修復(fù)的因素：（1）全身因素：（2）局部因素：（二）傷口修復(fù)1）年齡、

2）營養(yǎng)不良

3）慢性消耗性疾病

4）藥物傷口血腫異物縫合不良感染(是最常見原因)引流不暢等。提示：在局部因素中傷口感染是最常見的原因。3.創(chuàng)傷愈合類型：（1）一期愈合:組織修復(fù)以原來細(xì)胞為主（2）二期愈合：以纖維組織修復(fù)為主（二）傷口修復(fù)第二節(jié)：創(chuàng)傷病人護理理解閉合性和開放性創(chuàng)傷的概念及意義重點掌握創(chuàng)傷的護理診斷、護理措施。第二節(jié)創(chuàng)傷病人的護理概念：機械性損傷又稱創(chuàng)傷，多見于工傷、交通事故、自然災(zāi)害和戰(zhàn)傷等，是臨床上最多見的損傷。思考題？創(chuàng)傷=損傷？請思考：?是損傷的一種?特指機械性損傷?也是最常見的一種損傷創(chuàng)傷一、疾病概要：（一）分類：（按傷后皮膚完整性分類）

1、閉合性創(chuàng)傷

2、開放性創(chuàng)傷按受傷部位分類：顱腦傷、胸部傷、腹、骨盆、脊柱脊髓和四肢傷等。閉合性創(chuàng)傷：

受傷部位的皮膚或粘膜仍保持完整，無開放性傷口，多由鈍性暴力所致。常見的種類1、挫傷2、扭傷3、擠壓傷4、爆震傷挫傷：皮下組織，筋膜、肌肉，腦胸、腹內(nèi)臟等。扭傷：關(guān)節(jié)部位，關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等。

人體肌肉豐富部位，受暴力大范圍挫壓或長時間擠壓所造成的損傷。

擠壓傷：1、傷處腫脹，擠壓綜合癥：臨床上將肌肉豐富部位長時間受擠壓后：3、高鉀血癥的急性腎衰竭2、肌紅蛋白尿擠壓綜合癥的特征：以肌紅蛋白尿為陽性，肌酸磷酸激酶（CPK）大于10000U/L（正常130U/L）現(xiàn)場急救應(yīng)立即解除壓迫，將傷肢制動、降溫，并盡快送醫(yī)院。無禁忌可口服堿性飲料，堿化尿液。爆震傷：又稱沖擊傷，是由爆炸產(chǎn)生的沖擊波形成的高壓及高速氣流所致。體表多無明顯損傷，胸腔、腹腔內(nèi)臟、耳鼓膜、可發(fā)生出血、水腫。

與外界相通易被感染。2、開放性損傷：損傷部位皮膚或粘膜完整性破壞有傷口和出血常見種類：1、擦傷2、刺傷3、切割傷4、裂傷5、撕脫傷6、爆震傷擦傷：皮膚被粗糙物摩擦造成的表皮剝脫。是最輕的損傷。刺傷：由尖銳物品，如針、釘?shù)却┤虢M織所造成的損傷，傷口小而深，易造成異物存留，易并發(fā)厭氧菌感染。切割傷：是刃器或銳利的物品造成的損傷，創(chuàng)緣整齊，周圍組織損傷少，但出血多，易造成血管神經(jīng)、肌腱等組織的損傷。

污染和周圍組織損傷均較重裂傷：

鈍器打擊造成的軟組織裂開傷口形態(tài)不規(guī)則易發(fā)生壞死和感染撕脫傷：由旋轉(zhuǎn)外力或碾壓，牽拉等造成大塊皮膚及深部組織撕脫?；鹌鱾?/p>

由槍彈所致，戰(zhàn)時多見。特點：傷情復(fù)雜，組織損傷嚴(yán)，污染重?；鹌鱾幚碓瓌t是早期清創(chuàng)，不作縫合。擦傷切割傷裂傷刺傷挫傷扭傷擠壓傷沖擊傷。執(zhí)考導(dǎo)航：創(chuàng)傷的分類和病理生理1.閉合性損傷與開放性損傷區(qū)別是：

A皮膚完整性B致傷因素C受傷部位

D傷情輕重E發(fā)病原因2.下列屬于閉合性創(chuàng)傷的是（）A擠壓傷B擦傷C刺傷D裂傷E火器傷3.容易引起高鉀血癥和急性腎衰竭的創(chuàng)傷是（）A挫傷B擠壓傷C扭傷D裂傷E火器傷（二）臨床表現(xiàn)

腫脹、瘀斑、功能障礙。1、局部表現(xiàn)：

疼痛、壓疼（二）臨床表現(xiàn)（2）食欲不振、乏力、內(nèi)臟損傷或伴有休克。1、局部2、全身2、全身反應(yīng)：重者有（1）發(fā)熱、脈快（三）治療原則1、全身治療：支持療法、抗生素應(yīng)用、注射TAT等。1、全身治療2、局部治療（三）治療原則（2）有感染現(xiàn)象控制感染換藥盡早二期愈合。2、局部治療：

（1）開放性盡早清創(chuàng)爭取一期愈合1.清潔傷口：可以直接縫合2污染傷口：指有細(xì)菌污染但尚未構(gòu)成感染的傷口。開放性創(chuàng)傷早期為污染傷口，采用清創(chuàng)術(shù)，對傷口進行清洗，擴創(chuàng)，縫合等處理，以將污染傷口變?yōu)榍鍧崅冢瑸榻M織愈合創(chuàng)造良好條件。清創(chuàng)時間越早越好，傷后6~8小時是最佳時間，此時清創(chuàng)一般可達(dá)一期愈合。若傷口污染較重或超過8~12小時后方處理，清創(chuàng)后傷口放置引流條并行延期縫合。3感染傷口：開放性傷口污染嚴(yán)重或較長時間未得到處理，已發(fā)生感染，此時要先引流，再行更換敷料，其目的是清除傷口的分泌物，壞死組織和膿液，保持引流通暢，控制感染，改善肉芽組織狀態(tài)，減少瘢痕形成。護理措施1、現(xiàn)場急救包括現(xiàn)場急救和急診室的早期救治。要求判斷快、搶救快、轉(zhuǎn)送快（三快）?，F(xiàn)場急救目的是挽救生命救治原則必須先救治急及生命的：心跳呼吸驟停

窒息

大出血

開放性或張力性氣胸

休克等危及生命的緊急情況現(xiàn)場急救的具體措施：（1）心肺復(fù)蘇（2）保持呼吸道通暢（是搶救或預(yù)防窒息的重要措施）（3）控制出血：有活動的出血應(yīng)立即止血。（4）包扎傷口：注意內(nèi)臟脫出的包扎法（5）骨折固定（6）轉(zhuǎn)送（7）休克、氣胸等搶救2、軟組織閉合性傷的護理

（1）局部制動（2）早期可用冷敷（減少滲出）后期熱敷（促進吸收）（3）酌情應(yīng)用中西藥物（4）病情穩(wěn)定用理療、按摩、功能鍛煉。

3、軟組織開放性傷的護理

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：（2）配合醫(yī)生進行清創(chuàng)術(shù)：

1）清創(chuàng)時機：傷后6~8小時內(nèi)，清創(chuàng)術(shù)的最佳時機。頭面部創(chuàng)縫合時限可延長至傷后12小時或更長。

2）清創(chuàng)、縫合步驟：

1、清創(chuàng)前準(zhǔn)備：

2、清洗：

3、清創(chuàng)：

4、縫合：（有一期縫合、延期縫合）（3）術(shù)后護理

敷料干燥、抬高患肢1）傷口護理：保持敷料清潔。注意點傷口內(nèi)引流物拔除時間1、傷口護理4、加強營養(yǎng)2、病情觀察5、功能鍛煉3、預(yù)防感染（3）術(shù)后護理

1、傷口護理4、加強營養(yǎng)2、病情觀察3、預(yù)防感染5、功能鍛煉2、病情觀察：傷口情況、肢端血運注意點：（1）傷口有否感染征象（2）肢端皮溫、顏色、A搏動、（3）術(shù)后護理

1、傷口護理4、加強營養(yǎng)2、病情觀察3、預(yù)防感染5、功能鍛煉

3、預(yù)防感染：

抗生素的應(yīng)用、破傷風(fēng)抗毒血清應(yīng)用。（3）術(shù)后護理

1、傷口護理4、加強營養(yǎng)2、病情觀察3、預(yù)防感染5、功能鍛煉

4、加強營養(yǎng)：

高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。（3）術(shù)后護理

1、傷口護理4、加強營養(yǎng)2、病情觀察3、預(yù)防感染5、功能鍛煉

5、功能鍛煉：

早期活動，肢體鍛煉。救護車來臨之前病例分析張女士騎車過街時不慎被汽車撞傷摔倒在地，面色蒼白、精神緊張、痛苦呻吟，右側(cè)大腿有一開放傷口，出血不止，大腿變形，但未見骨質(zhì)外露。肇事司機呆立一旁，不知所措。此時，護士小陳剛好放學(xué)路過，見狀上前救護。如果你是小陳，你會怎么做？處理和護理創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷的緊急救護是對醫(yī)護工作者整體能力的考驗和挑戰(zhàn)。急救的首要目的是爭分奪秒地?fù)尵壬?，?yōu)先處理危及病人生命的緊急問題。第一保存生命，第二恢復(fù)功能，第三顧全解剖完整性創(chuàng)傷救護五大技術(shù)——心肺復(fù)蘇、止血、包扎、固定、搬運一現(xiàn)場急救創(chuàng)傷救護判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運創(chuàng)傷救護判斷病情搶救生命有效止血,維持循環(huán)功能保護脫出的臟器包扎傷口、妥善固定骨折轉(zhuǎn)運1.搶救生命：ABC原則，即是對氣道（airway）,呼吸（breathing）,循環(huán)（circulation）的支持。先搶救心搏驟停、窒息、大出血、張力性及開放性氣胸、休克等特別危及生命的傷員。1、按急救順序，對機械性損傷患者最先采用的措施是：A重點檢查B包扎傷口C搶救生命D止血輸血E固定、搬運2、清創(chuàng)術(shù)的最好時機是傷后：A6~8小時內(nèi)B8~10小時C10~12小時內(nèi)D12~16小時內(nèi)E24小時內(nèi)練習(xí)3、易致急性腎衰竭的創(chuàng)傷是：A扭傷B擠壓傷C沖擊傷D裂傷E挫傷5、對嚴(yán)重擠壓傷患者，護理時除嚴(yán)密觀察生命體征外，還應(yīng)特別注意：A意識狀態(tài)B肢端溫度C局部疼痛情況D尿量E末梢循環(huán)情況6、開放性骨折伴動脈破裂出血且合并休克的傷員，現(xiàn)場急救應(yīng)首先：A固定骨折B止痛C止血D輸液E輸血7、創(chuàng)傷現(xiàn)場急救哪項有錯：

A對窒息患者立即送醫(yī)院搶救

B做簡要的全身檢查期C有活動出血者立即包扎止血D嚴(yán)密觀察生命征E可疑骨折就局部固定8、嚴(yán)重擠壓傷后，最重要的護理診斷是

A營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，B皮膚完整性受損C潛在并發(fā)癥：急性腎衰竭

D疼痛E有感染的危險思考題：某農(nóng)民在田間勞動時，不慎被竹片刺傷足底已6小時，傷口深約2.5cm,出血已止,污染較重,創(chuàng)緣稍腫脹,下列哪些處理是正確?1、直接包扎；2、注射破傷風(fēng)抗毒血清、3給予抗菌藥物；4抬高患肢，限制活動。燒傷病人的護理評估、護理診斷和各項重要護理措施。掌握：1、燒傷病人休克期補液療法。2、吸入性損傷的診斷依據(jù)及護理。3、燒傷面積計算、深度的鑒別。第三節(jié)：燒傷燒傷病人的護理評估、護理診斷和各項重要護理措施。熟悉：

1、燒傷病人的臨床分期

2、燒傷病人的處理原則，創(chuàng)面感染的護理了解：燒傷的概念皮膚結(jié)構(gòu)圖燒傷定義：（病因）燒傷是由：熱力（火焰、熱水、蒸氣、高溫金屬）約占80%電流、放射線、化學(xué)物質(zhì)等引起皮膚甚至深部組織的損傷。

2、手掌法（小面積）身體狀況：（1）燒傷程度估計：主要取決面積和深度1）面積的估計：

1、中國九分法中國九分法

人體體表面積中國九分法—————————————————部位占體表%占兒童體表%————————————————頭頸9×1（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢9×2=18（手5前臂6上臂7）9×2軀干9×3=27（腹側(cè)13背側(cè)13會陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臀5大腿21小腿13足7）

46-（12-年齡）注：成年女性的臀部和雙足各占6%成人婦女臀部:加1%雙足:減1%返回手掌法：（小面積）傷者本人（不論性別年齡）5指并攏后，一只手的掌面面積相當(dāng)于體表面積的1%。

Ⅲ度2）燒傷深度的估計：采用三度四分法：Ⅰ度Ⅱ度淺Ⅱ度深Ⅱ度返回

深度局部體征局部感覺Ⅰ度（紅斑）輕度紅、腫干燥無水皰灼痛

淺Ⅱ-水皰大，去皰后創(chuàng)底潮濕Ⅱ度（水皰）鮮紅水腫明顯劇痛、感覺過敏深Ⅱ-可有小水皰，基底蒼白、水腫干燥后見網(wǎng)狀栓塞血管遲鈍

Ⅲ度（焦痂）無水皰蠟白焦黃或炭化，質(zhì)韌如皮革痂面可顯樹枝狀栓塞血管消失

不同深度燒傷的評估歸納：要求背出：1、燒傷面積計算：手掌法（小面積）

新九分法：口決：333，567，1313會陰1，

571321。2、燒傷深度：

三度四分法：各度的特征：3、燒傷的嚴(yán)重程度分類選擇題：男性，30歲、體重70Kg，燒傷后4小時送醫(yī)院。右上肢水腫明顯，劇烈疼痛，有較大水泡；雙下肢，無水皰，皮膚焦黃色，觸之不疼，如皮革樣。該病人的燒傷深度為：

A右上肢淺Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度

B右上肢深Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度

C右上肢淺Ⅱ度雙下肢深Ⅱ度

D右上肢與雙下肢均為深Ⅱ度

E右上肢Ⅲ雙下肢深Ⅱ度問燒傷面積達(dá)多少？Ⅲ2、7歲小兒雙下肢（包括臀部）和左上肢燒傷，其面積是：A54%B50%C46%%D41%E37%3、右上肢燒傷后，創(chuàng)面有大水皰，劇痛、其深度為AⅢ度BⅡ度CⅠ度D深Ⅱ度E淺Ⅱ度4、男性，40歲，開水燙傷左手和左下肢，左側(cè)腹部亦有兩手掌聲大小燙傷創(chuàng)面，局部有大小不等的水皰，創(chuàng)面水腫明顯，劇痛。其面積和深度為A24%淺Ⅱ度B24%深Ⅱ度C25%淺Ⅱ度D25%深Ⅱ度E27%淺Ⅱ度（2）病程分期估計（臨床分期）大面積經(jīng)過3期：1）休克期：傷后

6~12小時血槳滲出最快，傷后48小時達(dá)高峰燒傷休克是燒傷早期的主要并發(fā)癥與死亡原因。1）休克期2）感染期3）修復(fù)期2）感染期；創(chuàng)面存在隨時可發(fā)生感染。注意點：傷后48小時，滲出液的吸收細(xì)菌、毒素入血、中毒癥狀——“創(chuàng)面膿毒癥”細(xì)菌繁殖——敗血癥燒傷敗血癥是燒傷病人的主要并發(fā)癥或死因。正確處理創(chuàng)面，防治感受染是整個病程的關(guān)鍵。3）修復(fù)期Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度護理措施1、現(xiàn)場急救（重點）1迅速消除致傷因素2搶救生命3防治休克4保護創(chuàng)面5轉(zhuǎn)送病人（1）休克期護理防治燒傷休克的重點是快速補液，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。此期護理工作的中心是補液護理。此外做好保暖、鎮(zhèn)靜止痛保持呼吸道通暢，保護創(chuàng)面。休克期護理1）補液量計算2）液體種類3）體液體分配4）觀察指標(biāo)1）補液量計算：（及時、快速、足量）傷后第一個24小時補液公式：膠體與晶體液=燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ）×體重（Kg）×1、5ml+基礎(chǔ)水分（2000ml）注：

1、5ml是指每1%燒傷面積額外丟失的量（兒童1、8ml、嬰兒2、0ml）基礎(chǔ)水分（兒童70ml/Kg、嬰兒100ml/Kg）例：某病人體重60kg,Ⅱ度燒傷面積50%，第一天應(yīng)補液量為：膠、晶體液=50×60×1、5=4500ml,另加基礎(chǔ)水分2000ml,共6500ml。某7歲小兒體重30kg，Ⅱ度燒傷面積50%，第一天應(yīng)補液量為：膠、晶體液=50×30×1、8=2700ml+（80×30=2400）共5100ml第2個24小時補液量：膠體與晶體一般為第一個24小時的半量?；A(chǔ)水分量不變。2）液體種類：膠體——血槳為首選晶體——平衡鹽溶液為首選注（電解質(zhì)溶液屬晶體液）基礎(chǔ)水分—5%或10%G、S溶液膠與晶體比例一般為0、5:1并要交替輸入3）液體分配：傷后第一個8小時，補當(dāng)日總量的1/2余量的1/2在以后的16小時內(nèi)輸入。傷后第二個24小時，補液量為第一個24小時的半量。傷后第三個24小時，輸液量可減少或口服。補液的原則：先晶后膠先鹽后糖先快后慢膠、晶體溶液交替輸入

4）液體療法有效的指標(biāo)：（重點）1。神志清醒2收縮壓＞90mmHg以上，脈壓差在20mmHg以上3脈率＜100次|分4中心靜脈壓[CVP]:5~12cMH2O5尿量：

成人﹥30ml/h

有肌紅蛋白尿時﹥50ml/h兒童、老年人、心血管疾病患者適當(dāng)限量6血清電解質(zhì)正常7傷員無惡心嘔吐，腹脹腹痛等`

2創(chuàng)面的護理正確處理創(chuàng)面是控制局部感染，促進創(chuàng)面愈合預(yù)防敗血癥的關(guān)鍵1早期清創(chuàng)：在控制休克之后盡早清創(chuàng)，即清洗，消毒，清理創(chuàng)面。淺二度創(chuàng)面的小水泡不給予處理，大水泡可用無菌注射器抽吸，皰皮破裂應(yīng)剪除。深二度創(chuàng)面的水泡皮及三度創(chuàng)面的壞死表皮應(yīng)去除。一般清創(chuàng)的順序為：頭-----四肢-------胸部------腹部------背部-------會陰2】包扎療法的護理此法適用于：面積小，四肢淺度燒傷的病人創(chuàng)面清創(chuàng)后，敷藥液紗布，再用干紗布包裹，包扎厚度為2~3厘米，范圍應(yīng)超過創(chuàng)面邊緣5厘米，指（趾）之間要分開包扎。用繃帶自肢體遠(yuǎn)端向近心端包扎3暴露療法適用于：頭面，會陰部燒傷及大面積燒傷活創(chuàng)面嚴(yán)重感染者。室溫:28~32濕度：50%4去痂和植皮的護理對深度燒傷創(chuàng)面，應(yīng)及早手術(shù)治療，包括切痂或削加，并立即植皮。5感染創(chuàng)面的處理：保持創(chuàng)面干燥，吸去創(chuàng)面過多的分泌物，表面涂抗菌藥物6特殊部位燒傷的護理：呼吸道燒傷頭面頸部燒傷練習(xí)題1、深度燒傷可引起“燒傷創(chuàng)面膿毒癥”通常發(fā)生在傷后（）A、1~2天B、2~3天C、1~2周D、2~3周E、3~5周2、燒傷病人輸液時，判斷有效循環(huán)血量的最簡便的觀察指標(biāo)是A尿量B血壓