北京市老年人能力評(píng)估人員承諾書、申請(qǐng)表、工作表、結(jié)論告知書

附件1北京市老年人能力評(píng)估人員承諾書__________區(qū)民政局：本人

__________符合《北京市老年人能力評(píng)估實(shí)施辦法（試行）》規(guī)定，經(jīng)培訓(xùn)考試，具有承擔(dān)老年人能力評(píng)估工作能力。為更好開展能力評(píng)估工作，本人承諾如下：1.嚴(yán)格遵守持證上崗、“亮證評(píng)估”有關(guān)規(guī)定；2.嚴(yán)格遵守保密相關(guān)規(guī)定，對(duì)評(píng)估對(duì)象、評(píng)估過(guò)程、評(píng)估結(jié)果等信息予以保密，不向與評(píng)估工作無(wú)關(guān)的任何組織和個(gè)人泄露；3.承諾嚴(yán)格履行政策規(guī)定，按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)開展評(píng)估工作，確保評(píng)估過(guò)程公平公正；4.承諾不與老年人或其家屬串通偽造評(píng)估過(guò)程或評(píng)估結(jié)果，騙取套取政府財(cái)政資金；5.承諾不允諾老年人評(píng)估結(jié)果、鼓動(dòng)老年人參與評(píng)估以獲取評(píng)估費(fèi)用；6.承諾服從評(píng)估工作安排。當(dāng)評(píng)估對(duì)象為本人近親屬時(shí)，主動(dòng)提出回避申請(qǐng)；7.承諾不違反規(guī)定在評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)或事后收取申請(qǐng)人任何費(fèi)用；8.承諾未從事依評(píng)估結(jié)論而開展的相關(guān)工作。本人以職業(yè)信用和操守為名，如違反上述承諾，本人將退出評(píng)估工作，并愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

承諾人簽字（按手?。篲___________________身份證號(hào)：_________________________________執(zhí)業(yè)資格證書編號(hào)：________________________

日期：___________

附件2北京市老年人能力評(píng)估申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓名性別近近期免冠照片民族身份證號(hào)戶口所在地現(xiàn)家庭住址聯(lián)系電話是否首次申請(qǐng)是

□

否

□保障方式職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

□

城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)

□

最低生活保障

□

低收入家庭□

計(jì)劃生育特殊家庭

□

其他□居住狀況獨(dú)居□

與配偶/伴侶居住□

與子女居住□

與父母居住□與兄弟姐妹居住□

與其他親屬居住□

與非親屬關(guān)系的人居住□

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□經(jīng)常居住地家庭地址區(qū)

街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）

大街

小區(qū)

樓門號(hào)

代為申請(qǐng)家屬或工作人員姓名（如有）與評(píng)估對(duì)象關(guān)系配偶□

子女□其他親屬

□

街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）指定工作人員

□聯(lián)系電話身份證號(hào)經(jīng)常居住地家庭地址區(qū)

街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）

大街

小區(qū)

樓門號(hào)

承諾事項(xiàng)本人已經(jīng)全面了解老年人能力評(píng)估相關(guān)制度內(nèi)容，作為北京市戶籍老年人，自愿申請(qǐng)老年人能力評(píng)估，經(jīng)評(píng)估符合重度失能條件的可享受失能老年人護(hù)理補(bǔ)貼，并作如下承諾：客觀反映我的日常生活能力狀況，絕不弄虛作假；保證所填報(bào)信息及陳述信息真實(shí)無(wú)誤；對(duì)本人提供所有資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)；自愿遵守老年人能力評(píng)估及失能老年人護(hù)理補(bǔ)貼的各項(xiàng)規(guī)定；積極配合接受相關(guān)部門的監(jiān)督與復(fù)評(píng)。以上承諾若有違反，自愿放棄享受失能老年人護(hù)理補(bǔ)貼等政府提供的福利待遇，且1年之內(nèi)不再申請(qǐng)；若同時(shí)違法，自愿承擔(dān)法律后果。申請(qǐng)人（簽字）

年

月

日附件3北京市老年人能力評(píng)估工作表所在區(qū)：__________街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）：

__________

申請(qǐng)人姓名性別近近期免冠照片民族身份證號(hào)戶口所在地現(xiàn)家庭住址戶籍性質(zhì)農(nóng)業(yè)

□

非農(nóng)業(yè)

□聯(lián)系電話街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）民生保障部門初步調(diào)查意見經(jīng)調(diào)查，申請(qǐng)人（姓名）

:1.老年是否居住在本街道

□是

□否，具體情況是

2.生活自理能力狀況：□能夠完全自理□疑似不能完全自理經(jīng)辦人：

年

月

日現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估結(jié)果經(jīng)評(píng)估，申請(qǐng)人（姓名）

生活自理能力等級(jí)為：□自理

□輕度失能

□中度失能

□重度失能評(píng)估人員：

年

月

日公示情況□無(wú)異議

□有異議，

具體情況是

街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）意見經(jīng)公示無(wú)異議，申請(qǐng)人（姓名）

生活自理能力等級(jí)為：□自理

□輕度失能

□中度失能

□重度失能街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）負(fù)責(zé)人簽字：

（蓋章）年

月

日填寫說(shuō)明：1.所有信息以填表時(shí)狀態(tài)為準(zhǔn)；2.經(jīng)辦人在符合實(shí)際情況□打“√”；3.本表格一式兩份。附件4北京市老年人能力評(píng)估結(jié)論告知書一、申請(qǐng)人基本信息申請(qǐng)人姓名性別出生日期年齡身份證號(hào)碼手機(jī)戶籍所在地居住地址婚姻狀況□未婚□已婚□喪偶□離婚居住情況□與子女同住□與親友同住□孤寡□獨(dú)居□與配偶同住代為申請(qǐng)家屬或工作人員姓名與申請(qǐng)人關(guān)系代為申請(qǐng)家屬或工作人員地址代為申請(qǐng)家屬或工作人員電話二、評(píng)估情況評(píng)估類型□首次評(píng)估

□重復(fù)評(píng)估本次評(píng)估時(shí)間年

月

日三、評(píng)估結(jié)果老年人能力等級(jí)□完好

□輕度失能

□中度失能

□重度失能護(hù)理需求等級(jí)能力完好□0級(jí)輕度失能□1級(jí)□2級(jí)中度失能□3級(jí)□4級(jí)□5級(jí)重度失能□6級(jí)□7級(jí)□8級(jí)老年人或其家屬（簽字或按手?。耗?/p>

月

日評(píng)估人員簽