用人單位基本信息表、職業(yè)健康檢查勞動者信息表、疑似職業(yè)病報(bào)告單、健康檢查報(bào)告書、簽收憑證

附件1用人單位基本信息表單位名稱（蓋章）：統(tǒng)一社會信用代碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□通訊地址：市（縣）鎮(zhèn)（街道）詳細(xì)地址郵編：聯(lián)系人：電話：職工總?cè)藬?shù)：其中生產(chǎn)工人總數(shù)：外委人員數(shù)接觸有毒有害作業(yè)人數(shù)：一、經(jīng)濟(jì)類型：1.內(nèi)資企業(yè)：□國有企業(yè)□集體企業(yè)□股份合作企業(yè)聯(lián)營企業(yè):□國有聯(lián)營企業(yè)□集體聯(lián)營企業(yè)□國有與集體聯(lián)營企業(yè)□其他聯(lián)營企業(yè)有限責(zé)任公司:□國有獨(dú)資公司□其他有限責(zé)任公司□股份有限公司私營企業(yè)：□私營獨(dú)資企業(yè)□私營合伙企業(yè)□私營有限責(zé)任公司□私營股份有限公司□其他企業(yè)2.港、澳、臺商投資企業(yè)：□合資經(jīng)營企業(yè)□合作經(jīng)營企業(yè)□港、澳、臺商獨(dú)資經(jīng)營企業(yè)□港、澳、臺商投資股份有限公司□其他港、澳、臺商投資企業(yè)3.外商投資企業(yè)：□中外合資經(jīng)營企業(yè)□中外合作經(jīng)營企業(yè)□外資企業(yè)□外商投資股份有限公司□其他外商投資企業(yè)二、行業(yè)：行業(yè)分類：；跟據(jù)：《國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》（GB/T4754—2017）附表1的中類和小類填寫，例如：0810鐵礦采選。企業(yè)規(guī)模：行業(yè)名稱指標(biāo)名稱計(jì)量單位¨大型¨中型¨小型¨微型工業(yè)*從業(yè)人員(X)人X≥1000300≤X＜100020≤X＜300X＜20營業(yè)收入(Y)萬元Y≥400002000≤Y＜40000300≤Y＜2000Y＜300注：1、大型、中型和小型企業(yè)須同時(shí)滿足所列指標(biāo)的下限，否則下劃一檔；微型企業(yè)只須滿足所列指標(biāo)中的一項(xiàng)即可。2、其他行業(yè)企業(yè)規(guī)模參照關(guān)于印發(fā)《統(tǒng)計(jì)上大中小微型企業(yè)劃分辦法(2017)》的通知（國統(tǒng)字〔2017〕213號）附表要求判定。附件2職業(yè)健康檢查勞動者信息表企業(yè)名稱通訊地址：市（縣）鎮(zhèn)（街道）詳細(xì)地址郵編：聯(lián)系人：職務(wù)電話：體檢類別：□上崗前□在崗期間□離崗時(shí)序號姓名性別年齡接害工齡工種職業(yè)病危害因素名稱聯(lián)系電話身份證號用人單位（蓋章）年月日附件3編號：疑似職業(yè)病通知/告知書（用人單位）、勞動者：年月日本機(jī)構(gòu)在（職業(yè)健康檢查/職業(yè)病診斷/門診治療/住院治療/其他）中發(fā)現(xiàn)（勞動者姓名、身份證號碼（癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果）等。根據(jù)目前材料，界定（勞動者姓名）為疑似職業(yè)病病人（疑似+職業(yè)病名稱）。你單位應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)安排對疑似職業(yè)病病人進(jìn)行職業(yè)病診斷；在疑似職業(yè)病病人診斷或者醫(yī)學(xué)觀察期間，不得解除或者終止與其訂立的勞動合同。疑似職業(yè)病病人在診斷、醫(yī)學(xué)觀察期間的費(fèi)用，由用人單位承擔(dān)。勞動者可以在用人單位所在地、本人戶籍所在地或者經(jīng)常居住地依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行職業(yè)病診斷。特此告知。界定機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日簽收人：用人單位、勞動者或代理人（簽名）：年月日備注：一式三份，勞動者、用人單位各一份，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存檔一份。附件4編號：疑似職業(yè)病報(bào)告單勞動者姓名：性別：身份證號碼：聯(lián)系電話：用人單位用人單位名稱：聯(lián)系人：地址：聯(lián)系電話：報(bào)告事項(xiàng)疑似職業(yè)病名稱：界定日期：處理意見/醫(yī)學(xué)建議醫(yī)師（簽名）年月日報(bào)告人：聯(lián)系電話：報(bào)告單位（蓋章）：報(bào)告日期：年月日備注：一式二份，一份報(bào)衛(wèi)生行政部門，一份由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存檔。附件5編號：職業(yè)禁忌證通知/告知書（用人單位/勞動者）：年月日我機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)你/你單位（勞動者姓名）身份證號碼為職業(yè)禁忌證，不得從事存在危害崗位的工作。特此通知/告知。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日簽收人：用人單位、勞動者或代理人（簽名）：年月日備注：一式三份，勞動者、用人單位各一份，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存檔一份。附件6編號：復(fù)查通知書（用人單位）：年月日我機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)你單位車間勞動者，檢查項(xiàng)目和車間勞動者，...需要進(jìn)一步檢查以明確結(jié)論。請安排勞動者...，于年月日前來我院進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查時(shí)的注意事項(xiàng)：1、2、特此通知（可列表）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日簽收人（簽名）：年月日備注：一式二份，用人單位各一份，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存檔一份。附件7（）職檢字第（年度-）號職業(yè)健康檢查報(bào)告書用人單位：地址：聯(lián)系電話：體檢類別：□上崗前□在崗期間□離崗時(shí)復(fù)查：□職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日職業(yè)健康檢查報(bào)告書說明對本報(bào)告書有異議的，請于收到之日起十五日內(nèi)向本單位提出。本報(bào)告書無主檢醫(yī)師、審核人及批準(zhǔn)人簽字無效，本報(bào)告書無本單位蓋章無效。本報(bào)告書涂改無效。本報(bào)告書不得部分復(fù)制，不得作廣告宣傳。本報(bào)告書一式三份（用人單位和用人單位所在地衛(wèi)生行政部門各一份，職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)存檔一份）。本單位聯(lián)系方式：職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)名稱：職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)備案號：地址：郵編：聯(lián)系電話：職業(yè)健康檢查報(bào)告書（）職檢字第（年度-）號共頁第頁用人單位：地址：聯(lián)系電話：體檢日期：年月日體檢地點(diǎn)：體檢類別：□上崗前□在崗期間□離崗時(shí)應(yīng)檢人數(shù)：受檢人數(shù)：職業(yè)病危害因素：體檢項(xiàng)目：體檢與評價(jià)依據(jù)：GBZ188職業(yè)健康監(jiān)護(hù)技術(shù)規(guī)范和***診斷標(biāo)準(zhǔn)體檢結(jié)論與處理意見/醫(yī)學(xué)建議：本次職業(yè)健康檢查發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人，職業(yè)禁忌證人，需要復(fù)查人員人。詳見附表：表1、疑似職業(yè)病和職業(yè)禁忌證人員名單姓名性別年齡接害工齡工種接觸職業(yè)病危害因素名稱異常指標(biāo)結(jié)論處理意見醫(yī)學(xué)建議表2、需要復(fù)查人員名單姓名性別年齡接害工齡工種接觸職業(yè)病危害因素名稱異常指標(biāo)結(jié)論處理意見醫(yī)學(xué)建議表3、其他人員名單（表1-2所列人員以外的受檢人員）姓名性別年齡接害工齡工種接觸職業(yè)病危害因素名稱異常指標(biāo)結(jié)論醫(yī)學(xué)建議主檢醫(yī)師：審核人：批準(zhǔn)人：批準(zhǔn)日期：年月日職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)（蓋章）：附件8