婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法課件

婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法

平谷區(qū)醫(yī)院

呂玲玲婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法

平谷區(qū)醫(yī)院呂玲玲1學習內(nèi)容1腹腔鏡手術(shù)特點2病人體位的選擇3腹腔穿刺常用的器械4穿刺方法5腹壁穿刺部位6穿刺的要領(lǐng)及技巧學習內(nèi)容2腹腔鏡手術(shù)特點

腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的應用越來越廣泛，腹腔鏡手術(shù)有以下特點：（1）手術(shù)非直視下進行，是在二維影像下的操作；（2）手術(shù)的體位不同，常需要頭低腳高位；（3）手術(shù)時需要氣腹以暴露手術(shù)視野；（4）手術(shù)器械常常為電手術(shù)器械或其他有能量的器械；（5）手術(shù)并發(fā)癥在術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)或容易忽略，而且腹腔鏡處理并發(fā)癥有一定困難，常需要開腹完成。腹腔鏡手術(shù)特點腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的應用越來越廣3病人體位的選擇婦科腹腔鏡手術(shù)是應選擇具有調(diào)節(jié)功能的手術(shù)臺，并配有婦科手術(shù)膀胱截石位所需的置腿架及垂頭仰臥位時防止身體下滑的肩托，置腿架和肩托均應配有海綿墊各二對。仰臥位：單純附件的手術(shù)、未婚患者的肌瘤剔出或簡單的腹腔鏡探查等不需要放置子宮操縱器的手術(shù)可采用。膀胱截石位：子宮手術(shù)，或需借助子宮操縱器擺動子宮以利于術(shù)野暴露和手術(shù)操作，或需經(jīng)陰道進行手術(shù)操作可采用。病人體位的選擇婦科腹腔鏡手術(shù)是應選擇具有調(diào)節(jié)功能的手術(shù)臺，并4腹腔鏡穿刺常用器械常用的有Veress穿刺針（氣腹針）。它是一個彈簧針，相當于18號穿刺針的粗細。它里面有一個鈍頭的針芯，帶有一個彈簧，外鞘的頂端呈銳利的斜面。穿刺針穿刺遇到組織的阻力時，中間的鈍芯回縮，銳利的外鞘露出，可以切割組織刺入腹腔；而當穿刺針刺入腹腔后，組織的阻力消失，針芯彈出，將外鞘的銳利部分遮擋，避免穿刺針損傷腸道或血管。腹腔鏡穿刺常用器械常用的有Veress穿刺針（氣腹針）。5婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法課件6腹腔鏡穿刺常用器械另外一種器械叫Trocar。

一種套管針套筒，穿刺套管由套管鞘和套管針兩部組成，制造Trocar的材質(zhì)各種各樣，有金屬的，也有塑料的，套管有大、有小、我們用的Trocar一般是光滑的，為金屬材質(zhì)，常用的直徑有5mm、10mm、針芯為三棱形或六棱形。腹腔鏡穿刺常用器械另外一種器械叫Trocar。7婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法課件8婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法課件9穿刺的分類

閉合式：即進Veress氣腹針，待氣腹形成后再進第一Trocar，為經(jīng)典穿刺模式（如圖1所示），臨床應用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃腸道的損傷。開放式：即切開臍部各層組織進腹腔后，插入鈍性Trocar，再形成氣腹。缺點比較耗時，如果切口過大有漏氣的可能。適合有腹部手術(shù)史或疑腹腔有粘連的高危患者，亦可用于妊娠期間腹腔鏡手術(shù)。穿刺的分類

閉合式：即進Veress氣腹針，待氣腹形成后再10穿刺的分類

Trocar直接插入法：即先不形成氣腹，將Trocar直接插入，技術(shù)要求較高僅適合有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生。直視Trocar穿刺法（OpticTrocar）：即在第一Trocar的部位將皮膚切開后，將腹腔鏡插入Trocar中，腹壁各層組織的切開均可在鏡下觀察到，從而保證了手術(shù)的安全性。但所用的Trocar均為一次性，成本高，不適合廣泛應用。穿刺的分類Trocar直接插入法：即先不形成氣腹，將Tro11圖片演示巾鉗鉗夾臍孔兩側(cè)皮膚圖片演示巾鉗鉗夾臍孔兩側(cè)皮膚12圖片演示

三角刀切開皮膚圖片演示

三角刀切開皮膚13圖片演示切開皮膚到腹膜圖片演示切開皮膚到腹膜14圖片演示直視下置入Trocar圖片演示直視下置入Trocar15婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法課件16學員在豬身上練習Trocar直接插入法學員在豬身上練習Trocar直接插入法17穿刺點的選擇穿刺部位的選擇

臍部為首選的觀察孔穿刺點婦科手術(shù)為盆腔內(nèi)臟器手術(shù),女性生殖系統(tǒng)器官為雙側(cè)或?qū)ΨQ生長之組織臟器。從組織學來源來說,在腹壁上臍孔處組織結(jié)構(gòu)最為薄弱,血管稀少,其解剖層次由外到內(nèi)依次為皮膚、菲薄的皮下組織、腹直肌腱劃及后鞘和壁層腹膜。因此,臍孔是最適合進行觀察孔這樣的盲穿刺部位。絕大部分的腹腔鏡操作常常選擇臍正中或臍的稍上方、下方做一個10mm的穿刺孔。

臍孔太深，或合并有感染，則應選擇臍緣下。

盆腔腫物太大，也可選擇臍上穿刺孔。穿刺點的選擇穿刺部位的選擇18穿刺點的選擇操作孔常用trocar穿刺部位婦科手術(shù)為盆腔手術(shù),因此第2操作孔以左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)1-2cm處為常用穿刺部位,第3操作孔為右側(cè)麥氏點處，第4操作孔穿刺點一般可在1觀察孔和2操作孔連線中點外側(cè)，離上述兩個操作孔距離大于8-9cm。必要時為便于操作,可在腹壁做任一一點穿刺。操作孔穿刺點部位的選擇遵循原則：便于手術(shù)操作、美觀、微創(chuàng)傷原則,同時必須避開腹壁下動脈及其他走行血管,如腹壁淺動脈、旋髂深動脈、旋髂淺動脈。

穿刺點的選擇操作孔常用trocar穿刺部位婦科手術(shù)為盆腔手19穿刺的要領(lǐng)及技巧握持Trocar的手法：Trocar的基底頂住手的大魚際肌，食指或中指盡可能遠地按在套管頂端，防止穿入過深。穿刺的時候一定要淺入即止。如果進腹膜的感覺清晰，那就不會進得太深，即使我們拿著巾鉗使勁往上提，腹壁還是比較貼近其下方的臟器和血管，Trocar進過多，就容易出問題。有的患者腹壁比較韌，很難一次穿進去，可以稍事休息后再穿，切忌魯莽。

穿刺的要領(lǐng)及技巧20穿刺的要領(lǐng)及技巧

正確掌握穿刺的力度：要從以下三個“度”上掌控力量。

首先要掌控它在中線上的角度，與皮膚垂直穿刺，盡量不要成角度。

其次要掌控左右角度，左右的角度為0，即Trocar不可偏離中軸線，否則會損傷髂總血管。

再次要掌控住自己的力度，力量是穿刺成功的保證，也是造成損傷因素，穿刺的時候要用力適度，保證在任何一個地方都要能收住Trocar，做到淺入即止。穿刺的要領(lǐng)及技巧21穿刺的要領(lǐng)及技巧

特別注意Trocar的尖端到了筋膜就要注意了，因為腹膜是承受不了多少力量的，過了筋膜后到了腹膜層就要調(diào)整好角度，對著盆腔，慢慢地進去腹腔。在穿過筋膜的時候需要一些力量，要給一個持續(xù)而緩慢的壓力，把筋膜擴開。穿刺的要領(lǐng)及技巧22圖片演示Trocar與皮膚垂直圖片演示Trocar與皮膚垂直23圖片演示45°向前推進圖片演示45°向前推進24圖片演示手感進入腹腔圖片演示手感進入腹腔25圖片演示置鏡探查圖片演示置鏡探查26圖片演示確認進入腹腔圖片演示確認進入腹腔27圖片演示接氣腹圖片演示接氣腹28圖片演示腹腔鏡直視下避開皮膚周圍血管圖片演示腹腔鏡直視下避開皮膚周圍血管29圖片演示輔助穿刺孔圖片演示輔助穿刺孔30圖片演示直視輔助穿刺圖片演示直視輔助穿刺31學員在活體動物豬身上建好的穿刺點學員在活體動物豬身上建好的穿刺點學員在活體動物豬身上建好的穿刺點學員在活體動物豬身上建好的穿32穿刺原則總結(jié)保持氣腹針和trocar的鋒利，保護針芯工作完好。不論是氣腹針穿刺方法,還是trocar直接穿刺法,均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛。增大腹壁與腹膜后距離。禁忌使用暴力。無論氣腹針還是trocar均應該與腹壁呈90°,垂直于腹壁穿刺，過了筋膜后到了腹膜層就要調(diào)整好角度，改為45°，對著盆腔，慢慢地進去腹腔。穿刺原則總結(jié)33穿刺原則總結(jié)直接穿刺者,進入腹腔后立即去除trocar芯并充入CO2氣體,待氣腹建立后去除上提腹壁的巾鉗。保證足夠的腹內(nèi)壓(婦科手術(shù)常設定腹腔內(nèi)壓力12~15mmHg);

鏡下做腹壁透光檢查;腹腔鏡直視下避開腹壁血管。避免損傷腹壁血管。穿刺原則總結(jié)直接穿刺者,進入腹腔后立即去除trocar芯并充34總結(jié)總之，熟悉腹腔鏡技術(shù)穿刺相關(guān)解剖標志,注重各項腹腔鏡基本技術(shù)的培訓,減少或避免穿刺并發(fā)癥的發(fā)生,才能更好地推動腹腔鏡手術(shù)的普及和應用?？偨Y(jié)總之，熟悉腹腔35祝大家工作愉快，學習開心！祝大家工作愉快，學習開心！36婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法

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呂玲玲婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法

平谷區(qū)醫(yī)院呂玲玲37學習內(nèi)容1腹腔鏡手術(shù)特點2病人體位的選擇3腹腔穿刺常用的器械4穿刺方法5腹壁穿刺部位6穿刺的要領(lǐng)及技巧學習內(nèi)容38腹腔鏡手術(shù)特點

腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的應用越來越廣泛，腹腔鏡手術(shù)有以下特點：（1）手術(shù)非直視下進行，是在二維影像下的操作；（2）手術(shù)的體位不同，常需要頭低腳高位；（3）手術(shù)時需要氣腹以暴露手術(shù)視野；（4）手術(shù)器械常常為電手術(shù)器械或其他有能量的器械；（5）手術(shù)并發(fā)癥在術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)或容易忽略，而且腹腔鏡處理并發(fā)癥有一定困難，常需要開腹完成。腹腔鏡手術(shù)特點腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的應用越來越廣39病人體位的選擇婦科腹腔鏡手術(shù)是應選擇具有調(diào)節(jié)功能的手術(shù)臺，并配有婦科手術(shù)膀胱截石位所需的置腿架及垂頭仰臥位時防止身體下滑的肩托，置腿架和肩托均應配有海綿墊各二對。仰臥位：單純附件的手術(shù)、未婚患者的肌瘤剔出或簡單的腹腔鏡探查等不需要放置子宮操縱器的手術(shù)可采用。膀胱截石位：子宮手術(shù)，或需借助子宮操縱器擺動子宮以利于術(shù)野暴露和手術(shù)操作，或需經(jīng)陰道進行手術(shù)操作可采用。病人體位的選擇婦科腹腔鏡手術(shù)是應選擇具有調(diào)節(jié)功能的手術(shù)臺，并40腹腔鏡穿刺常用器械常用的有Veress穿刺針（氣腹針）。它是一個彈簧針，相當于18號穿刺針的粗細。它里面有一個鈍頭的針芯，帶有一個彈簧，外鞘的頂端呈銳利的斜面。穿刺針穿刺遇到組織的阻力時，中間的鈍芯回縮，銳利的外鞘露出，可以切割組織刺入腹腔；而當穿刺針刺入腹腔后，組織的阻力消失，針芯彈出，將外鞘的銳利部分遮擋，避免穿刺針損傷腸道或血管。腹腔鏡穿刺常用器械常用的有Veress穿刺針（氣腹針）。41婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法課件42腹腔鏡穿刺常用器械另外一種器械叫Trocar。

一種套管針套筒，穿刺套管由套管鞘和套管針兩部組成，制造Trocar的材質(zhì)各種各樣，有金屬的，也有塑料的，套管有大、有小、我們用的Trocar一般是光滑的，為金屬材質(zhì)，常用的直徑有5mm、10mm、針芯為三棱形或六棱形。腹腔鏡穿刺常用器械另外一種器械叫Trocar。43婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法課件44婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法課件45穿刺的分類

閉合式：即進Veress氣腹針，待氣腹形成后再進第一Trocar，為經(jīng)典穿刺模式（如圖1所示），臨床應用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃腸道的損傷。開放式：即切開臍部各層組織進腹腔后，插入鈍性Trocar，再形成氣腹。缺點比較耗時，如果切口過大有漏氣的可能。適合有腹部手術(shù)史或疑腹腔有粘連的高?；颊?，亦可用于妊娠期間腹腔鏡手術(shù)。穿刺的分類

閉合式：即進Veress氣腹針，待氣腹形成后再46穿刺的分類

Trocar直接插入法：即先不形成氣腹，將Trocar直接插入，技術(shù)要求較高僅適合有經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生。直視Trocar穿刺法（OpticTrocar）：即在第一Trocar的部位將皮膚切開后，將腹腔鏡插入Trocar中，腹壁各層組織的切開均可在鏡下觀察到，從而保證了手術(shù)的安全性。但所用的Trocar均為一次性，成本高，不適合廣泛應用。穿刺的分類Trocar直接插入法：即先不形成氣腹，將Tro47圖片演示巾鉗鉗夾臍孔兩側(cè)皮膚圖片演示巾鉗鉗夾臍孔兩側(cè)皮膚48圖片演示

三角刀切開皮膚圖片演示

三角刀切開皮膚49圖片演示切開皮膚到腹膜圖片演示切開皮膚到腹膜50圖片演示直視下置入Trocar圖片演示直視下置入Trocar51婦科腹腔鏡手術(shù)穿刺方法課件52學員在豬身上練習Trocar直接插入法學員在豬身上練習Trocar直接插入法53穿刺點的選擇穿刺部位的選擇

臍部為首選的觀察孔穿刺點婦科手術(shù)為盆腔內(nèi)臟器手術(shù),女性生殖系統(tǒng)器官為雙側(cè)或?qū)ΨQ生長之組織臟器。從組織學來源來說,在腹壁上臍孔處組織結(jié)構(gòu)最為薄弱,血管稀少,其解剖層次由外到內(nèi)依次為皮膚、菲薄的皮下組織、腹直肌腱劃及后鞘和壁層腹膜。因此,臍孔是最適合進行觀察孔這樣的盲穿刺部位。絕大部分的腹腔鏡操作常常選擇臍正中或臍的稍上方、下方做一個10mm的穿刺孔。

臍孔太深，或合并有感染，則應選擇臍緣下。

盆腔腫物太大，也可選擇臍上穿刺孔。穿刺點的選擇穿刺部位的選擇54穿刺點的選擇操作孔常用trocar穿刺部位婦科手術(shù)為盆腔手術(shù),因此第2操作孔以左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)1-2cm處為常用穿刺部位,第3操作孔為右側(cè)麥氏點處，第4操作孔穿刺點一般可在1觀察孔和2操作孔連線中點外側(cè)，離上述兩個操作孔距離大于8-9cm。必要時為便于操作,可在腹壁做任一一點穿刺。操作孔穿刺點部位的選擇遵循原則：便于手術(shù)操作、美觀、微創(chuàng)傷原則,同時必須避開腹壁下動脈及其他走行血管,如腹壁淺動脈、旋髂深動脈、旋髂淺動脈。

穿刺點的選擇操作孔常用trocar穿刺部位婦科手術(shù)為盆腔手55穿刺的要領(lǐng)及技巧握持Trocar的手法：Trocar的基底頂住手的大魚際肌，食指或中指盡可能遠地按在套管頂端，防止穿入過深。穿刺的時候一定要淺入即止。如果進腹膜的感覺清晰，那就不會進得太深，即使我們拿著巾鉗使勁往上提，腹壁還是比較貼近其下方的臟器和血管，Trocar進過多，就容易出問題。有的患者腹壁比較韌，很難一次穿進去，可以稍事休息后再穿，切忌魯莽。

穿刺的要領(lǐng)及技巧56穿刺的要領(lǐng)及技巧

正確掌握穿刺的力度：要從以下三個“度”上掌控力量。

首先要掌控它在中線上的角度，與皮膚垂直穿刺，盡量不要成角度。

其次要掌控左右角度，左右的角度為0，即Trocar不可偏離中軸線，否則會損傷髂總血管。

再次要掌控住自己的力度，力量是穿刺成功的保證，也是造成損傷因素，穿刺的時候要用力適度，保證在任何一個地方都要能收住Trocar，做到淺入即止。穿刺的要領(lǐng)及技巧57穿刺的要領(lǐng)及技巧

特別注意Trocar的尖端到了筋膜就要注意了，因為腹膜是承受不了多少力量的，過了筋膜后到了腹膜層就要調(diào)整好角度，對著盆腔，慢慢地進去腹腔。在穿過筋膜的時候需要一些力量，要給一個持續(xù)而緩慢的壓力，把筋膜擴開。穿刺的要領(lǐng)及技巧58圖片演示Trocar與皮膚垂直圖片演示Trocar與皮膚垂直59圖片演示45°向前推進圖片演示45°向前推進60圖片演示手感進入腹腔圖片演示手感進入腹腔61圖片演示置鏡探