內(nèi)科學-慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎

chronicglomerulonephritis

1教學目的與要求1、掌握慢性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法。2、熟悉慢性腎小球腎炎的鑒別診斷。3、了解慢性腎小球腎炎的發(fā)病機理。2

定義

原發(fā)于腎小球的一組疾病臨床特點

起病隱匿

病程長

呈緩慢進行性以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能減退。3病因與發(fā)病機制

（etiologyandpathogenesis）病因？腎小球疾病發(fā)病機理：目前絕大多數(shù)慢性腎炎病因不明確多數(shù)腎小球疾病是免疫介導性炎癥疾病免疫機制是腎小球疾病的始發(fā)機制再加上炎癥細胞與炎癥介質(zhì)參與疾病進展中非免疫非炎癥機制也參與其中4腎小球性：腎小球基底膜抗原、腎小球內(nèi)皮細胞抗原等非腎小球性：細胞核抗原、DNA抗原、免疫球蛋白等

生物性：細菌、病毒、真菌、寄生蟲等非生物性：異種血清蛋白、藥物和化學制劑內(nèi)源性抗原外源性抗原抗原物質(zhì)病因與發(fā)病機制

（etiologyandpathogenesis）5腎小球基底膜抗原腎小球原位免疫復合物形成植入性抗原其它腎小球抗原腎小球循環(huán)免疫復合物沉積免疫復合物可沉積在內(nèi)皮細胞下，基膜內(nèi)，上皮細胞下或系膜區(qū)內(nèi)。病因與發(fā)病機制

（etiologyandpathogenesis）6循環(huán)免疫復合物沉積原位免疫復合物形成電子致密物沉積部位

a上皮下b基底膜內(nèi)

c內(nèi)皮下d系膜區(qū)7發(fā)病機理：

1、免疫炎癥損傷

A、免疫復合物沉積

B“旁路途徑”激活補體

C、細胞免疫功能失調(diào)

2、非免疫非炎癥損傷

A、健存腎單位“三高”

B、蛋白尿

C、高脂血癥

D、高血壓

腎小球硬化病因與發(fā)病機制

（etiologyandpathogenesis）8病理雙腎彌漫性受累的腎小球病變，包括：腎小球硬化腎小管萎縮腎間質(zhì)纖維化硬化性

腎小球腎炎系膜增生性腎炎膜增生性腎炎局灶節(jié)段增生性腎炎膜性腎病局灶或彌漫性腎小球硬化9病史

極少數(shù)急性腎炎遷延不愈，病程超過1年以上，臨床可視為慢性有急性腎炎病史，臨床已無癥狀，甚至尿檢查也無持續(xù)異常，而病理變化仍緩慢進展，若干年后又表現(xiàn)為慢性腎炎無急性腎炎病史，一開始就表現(xiàn)為慢性腎炎，占50％～70％臨床表現(xiàn)10臨床表現(xiàn)水腫（edema）（1）腎病性水腫

A、大量蛋白尿→低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓↓

B、有效血容量↓→腎素-血管緊張素-醛固酮活性↑抗利尿激素↑水腫從下肢開始，組織間隙蛋白含量低（2）腎炎性水腫

A、腎小球濾過率↓，腎小管重吸收正?！蚬苁Ш?/p>

B、有效血容量↑→腎素-血管緊張素-醛固酮活性↓抗利尿激素↓水腫從眼瞼、顏面開始，組織間隙蛋白含量高11高血壓（腎性高血壓）A、鈉、水潴留→容量依賴型高血壓以收縮壓↑為主B、腎素分泌增多→腎素依賴型高血壓以舒張壓↑為主C、腎內(nèi)降壓物質(zhì)減少臨床表現(xiàn)12蛋白尿（proteinuria）

尿蛋白定量＞150mg/24hr

尿蛋白定性陽性

尿蛋白定量＞3.5g/24hr，稱大量蛋白尿，多見于腎病綜合征

13腎小球濾過膜：毛細血管內(nèi)皮細胞、基底膜、臟層上皮細胞（足細胞）14分子屏障電荷屏障15血尿（hemoturia）

尿沉渣＞3個/HP

血尿來源鑒別：（1）采用新鮮尿沉渣相差顯微鏡腎小球源性血尿——變形RBC為主非腎小球源性血尿——均一形態(tài)正常RBC血尿（2）采用尿RBC容積分布曲線腎小球源性血尿—呈非對稱曲線，其峰值RBC﹤靜脈RBC

非腎小球源性血尿—呈對稱曲線，其峰值RBC﹥靜脈RB

機理：腎小球基底膜斷裂，RBC通過該裂縫時，受血管內(nèi)壓力擠出時受損16全身癥狀

表現(xiàn)為頭昏、乏力、食欲不振、精神差以及失眠健忘等，與高血壓、貧血及某些代謝紊亂有關(guān)腎功能損害17早期癥狀不明顯

乏力、疲倦、腰酸，輕度的尿檢異常（尿蛋白、血尿等）

逐漸出現(xiàn)高血壓、水腫，輕微氮質(zhì)血癥或出現(xiàn)大量蛋白尿以至出現(xiàn)腎病綜合征

易有急性發(fā)作傾向

逐步進展到慢性腎功能衰竭

臨床表現(xiàn)

（特點）18貧血面容下肢水腫19實驗室檢查

尿常規(guī)

正常人尿蛋白定性呈陰性

尿蛋白定量≤150mg/24hr

若＞150mg/24h時稱為蛋白尿

正常人尿沉渣鏡檢RBC為0～偶見/HP

若＞3個/HP、尿外觀無血色者，稱鏡下血尿

尿呈洗肉水樣，為肉眼血尿20尿蛋白圓盤電泳

尿蛋白電泳為中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。尿紅細胞相差顯微鏡和尿紅細胞平均容積

MCV尿畸形紅細胞＞80％

尿紅細胞MCV＜75fl者,可能為腎性血尿?qū)嶒炇覚z查

21腎功能檢查

正常人Ccr為80～120ml/min·1.73m2

或109～140L／24h腎穿刺活檢術(shù)B超

正?；螂p腎回聲增強

實驗室檢查

22Cap.壁增厚

膜性腎病23

系膜增生性腎小球腎炎24硬化性腎小球腎炎25診斷

（diagnosis）尿檢異常、水腫及高血壓病史達一年以上伴有或不伴有腎功能異常除外繼發(fā)性腎炎和遺傳性腎炎26鑒別診斷1、原發(fā)性高血壓腎損害

A、病史/家族史

B、患者年齡

C、腎小管功能損傷較腎小球功能損傷早，小到中等量蛋白尿（一般小于3g/24hr）

D、常有高血壓其它靶器官（心腦眼）并發(fā)癥

E、腎穿刺病理檢查不同272、繼發(fā)性腎小球疾病

狼瘡性腎炎

A、多見于30-40歲女性

B、有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)

C、實驗室檢查見血常規(guī)異常、免疫球蛋白增加等，可找到狼瘡細胞，抗核抗體陽性，血清補體水平下降

D、腎穿見免疫復合物廣泛沉著于腎小球的各部位，IgG、IgA、IgM、C3、C1q常呈陽性

其它：紫癜性腎炎、糖尿病腎病等鑒別診斷

283、遺傳性腎炎

Alport綜合征

多在10歲之前起病

有眼、耳、腎異常

有家族史鑒別診斷

294、慢性腎盂腎炎

A、多見于女性，常有尿路感染病史

B、腎功能損害多以腎小管損害為主

C、臨床上有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥

D、尿沉渣以白細胞為主、尿細菌培養(yǎng)陽性

E、腎盂造影和腎圖檢查有兩側(cè)腎臟損害不對稱鑒別診斷

305、無癥狀性血尿/蛋白尿

主要表現(xiàn)為無癥狀性血尿和/或蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退6、急性腎炎

A、鏈球菌感染后10-14天發(fā)病，過去無腎炎病史

B、多無貧血、低白蛋白血癥及高血壓，腎功能正常

C、病情短期內(nèi)恢復鑒別診斷

31治療

（treatment)治療目的

A、防止或延緩腎功能進行性惡化

B、改善或緩解臨床癥狀

C、防治嚴重并發(fā)癥

32

一、飲食

A、蛋白總量控制

B、多優(yōu)質(zhì)蛋白（蛋、奶、瘦肉）少植物蛋白（豆類）

C、高能量（糖、植物油）低磷食物（動物內(nèi)臟、骨髓）適量維生素（蔬菜、水果）、微量元素

D、鹽

水腫時限鹽或禁鹽治療33二、控制高血壓、減少尿蛋白降壓藥

1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或其受體抑制劑（ARB）

2、鈣離子阻滯劑

3、β受體阻滯劑

4、利尿劑

降壓目標

尿蛋白>1g/24hr目標血壓125/75mm