鼻腔鼻竇惡性腫瘤臨床路徑（標(biāo)準(zhǔn)住院流程+表單）

鼻腔鼻竇惡性腫瘤臨床路徑（2019年版）一、鼻腔鼻竇惡性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為鼻腔鼻竇惡性腫瘤（ICD-10：C30.0/C31）。行經(jīng)鼻外上頜竇切開(kāi)術(shù)、額竇切開(kāi)術(shù)和切除術(shù)、其他鼻竇切開(kāi)術(shù)、鼻竇切除術(shù)、上頜骨部分切除伴植骨術(shù)、上頜骨部分切除術(shù)、上頜骨部分切除伴假體置入術(shù)、上頜骨全切除術(shù)（ICD-9-CM-3:22.3/22.4/22.5/22.6/76.3901/76.3902/76.3904/76.4502）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·耳鼻咽喉頭頸外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。1.癥狀：鼻塞、涕中帶血以及頭痛等腫瘤累及相鄰結(jié)構(gòu)引起的癥狀。2.體征：鼻腔鼻竇部有新生物。3.輔助檢查：內(nèi)鏡和增強(qiáng)CT加增強(qiáng)MRI檢查病變。4.病理組織學(xué)活檢明確診斷。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南·耳鼻咽喉頭頸外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）和《臨床技術(shù)操作規(guī)范·耳鼻咽喉頭頸外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）。1.鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇腫瘤切除：局限于鼻腔篩竇的腫瘤，評(píng)估可以經(jīng)鼻內(nèi)鏡下徹底切除者。2.鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)適應(yīng)證：原發(fā)于鼻腔、上頜竇、篩竇和蝶竇惡性腫瘤，已經(jīng)病理診斷，臨床認(rèn)為需要行鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)。3.上頜骨切除術(shù)適應(yīng)證：原發(fā)于上頜竇或鼻腔、鼻竇的惡性腫瘤，已經(jīng)病理診斷，臨床認(rèn)為需要行上頜骨部分或全切除術(shù)。4.顱面聯(lián)合手術(shù)：累及顱底及顱內(nèi)的腫瘤可采用顱面聯(lián)合手術(shù)。5.眶內(nèi)容物切除術(shù)：根據(jù)腫瘤侵犯眶內(nèi)情況而定。6.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)：根據(jù)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況而定。7.如果缺損影響功能，盡量進(jìn)行一期缺損修復(fù)術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤12天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：C30.0/C31鼻腔鼻竇惡性腫瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備≤3天1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能。（3）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。（4）X線(xiàn)胸片、心電圖。（5）鼻內(nèi)鏡檢查。（6）增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI。（7）病理學(xué)檢查。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）輸血準(zhǔn)備。（2）其他相關(guān)檢查。（3）如行上頜骨切除術(shù)可預(yù)制腭護(hù)板式牙托（贗復(fù)體）。（4）如計(jì)劃自體組織同期修復(fù)，進(jìn)行相應(yīng)的自體組織瓣準(zhǔn)備。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）合理選用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院后4天內(nèi)1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)：見(jiàn)“（三）治療方案的選擇”。3.手術(shù)中體內(nèi)固定物：可選擇。4.術(shù)中用藥：止血藥、抗菌藥物。5.輸血：視術(shù)中情況而定。6.標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)：非一期修復(fù)和非顱面聯(lián)合手術(shù)者5～8天；顱面聯(lián)合手術(shù)和一期修復(fù)者術(shù)后可10～12天出院1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）合理選用抗菌藥物24～48小時(shí)，顱面聯(lián)合手術(shù)后可酌情XX應(yīng)用時(shí)間。2.傷口清潔換藥。3.患者情況經(jīng)MDT討論確定是否需要的后續(xù)治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.一般情況良好，切口無(wú)感染。2.無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析1.術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（如切口瘺等），需要特殊診斷治療措施，XX住院時(shí)間。2.伴有影響本病治療效果的合并癥，如肺栓塞等，需要采取進(jìn)一步檢查和診斷，XX住院時(shí)間。

二、鼻腔鼻竇惡性腫瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為鼻腔鼻竇惡性腫瘤（ICD-10：C30.0/C31）行經(jīng)鼻外上頜竇切開(kāi)術(shù)、額竇切開(kāi)術(shù)和切除術(shù)、其他鼻竇切開(kāi)術(shù)、鼻竇切除術(shù)、上頜骨部分切除伴植骨術(shù)、上頜骨部分切除術(shù)、上頜骨部分切除伴假體置入術(shù)、上頜骨全切除術(shù)（ICD-9-CM-3:22.3/22.4/22.5/22.6/76.3901/76.3902/76.3904/76.4502）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤12天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3～4天（手術(shù)日）主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)向患者及家屬交代圍術(shù)期注意事項(xiàng)手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□耳鼻喉科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□普食臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）X線(xiàn)胸片、心電圖□鼻內(nèi)鏡檢查□增強(qiáng)CT或MRI病理學(xué)檢查□輸血準(zhǔn)備（根據(jù)手術(shù)情況）□手術(shù)必需的相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理普食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉下行鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)或上頜骨全切除術(shù)（眶內(nèi)容物切除術(shù)）*術(shù)前禁食、禁水術(shù)前抗菌藥物術(shù)前準(zhǔn)備□口腔科會(huì)診制作腭護(hù)板式牙托（贗復(fù)體）（上頜骨切除術(shù)）其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理鼻側(cè)切開(kāi)手術(shù)或上頜骨全切除術(shù)（眶內(nèi)容物切除術(shù)）*術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理流質(zhì)飲食抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：標(biāo)本送病理檢查酌情心電監(jiān)護(hù)酌情吸氧其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□手術(shù)前物品準(zhǔn)備□手術(shù)前心理護(hù)理□隨時(shí)觀(guān)察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫(xiě)出具體的術(shù)式

時(shí)間住院第4～9天（術(shù)后第1～6天）住院第10～12天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)注意病情變化注意觀(guān)察生命體征□注意鼻腔填塞、牙托固定情況上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估完成出院記錄、出院證明書(shū)向患者交代出院后的注意事項(xiàng)根據(jù)鼻腔情況酌情抽出或安排出院后何時(shí)抽出鼻腔填塞物、拆除或安排出院后何時(shí)拆除鼻面部縫線(xiàn)重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：一級(jí)或二級(jí)護(hù)理□流質(zhì)飲食□抗菌藥□其他特