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分娩鎮(zhèn)痛規(guī)范及流程分娩鎮(zhèn)痛規(guī)范及流程分娩鎮(zhèn)痛規(guī)范及流程分娩鎮(zhèn)痛規(guī)范及流程編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址:電話:傳真:郵編:分娩鎮(zhèn)痛操作規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛原則分娩鎮(zhèn)痛遵循自愿、安全的原則,以達(dá)到最大程度地降低產(chǎn)婦產(chǎn)痛,最小程度地影響母嬰結(jié)局為目的。分娩鎮(zhèn)痛首選椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛(包括連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛和腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛)。當(dāng)產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌證時(shí),在產(chǎn)婦強(qiáng)烈要求實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛情況下,根據(jù)醫(yī)院條件可酌情選擇靜脈分娩鎮(zhèn)痛方法,但必須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和管理,以防危險(xiǎn)情況發(fā)生。本共識(shí)主要針對(duì)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛前產(chǎn)婦的評(píng)估分娩鎮(zhèn)痛前對(duì)產(chǎn)婦系統(tǒng)的評(píng)估是保證鎮(zhèn)痛安全及順利實(shí)施的基礎(chǔ)。評(píng)估內(nèi)容包括:病史、體格檢查、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等。病史:產(chǎn)婦的現(xiàn)病史,既往史,麻醉手術(shù)史,藥物過敏史,是否服用抗凝藥物,合并癥,并存癥等。體格檢查:基本生命體征,全身情況,是否存在困難氣道,脊椎間隙異常,穿刺部位感染灶或占位性病變等禁忌證。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查:常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能;存在合并癥或異常情況者,進(jìn)行相應(yīng)的特殊實(shí)驗(yàn)室檢查。分娩鎮(zhèn)痛適應(yīng)證產(chǎn)婦自愿。經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估,可進(jìn)行陰道分娩試產(chǎn)者(包括瘢痕子宮、妊娠期高血壓及子癇前期等)。分娩鎮(zhèn)痛禁忌證產(chǎn)婦拒絕。經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估不能進(jìn)行陰道分娩者。椎管內(nèi)阻滯禁忌:如顱內(nèi)高壓、凝血功能異常、穿刺部位及全身性感染等,以及影響穿刺操作等情況。分娩鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)備設(shè)備及物品要求麻醉機(jī);多功能心電監(jiān)護(hù)儀;氣道管理用品,包括喉鏡、氣管導(dǎo)管、口咽通氣管、喉罩、困難氣道器具等;吸痰器、吸痰管、負(fù)壓吸引器;供氧設(shè)備,包括中心供氧、氧氣瓶、面罩;椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛穿刺包、鎮(zhèn)痛泵;胎心監(jiān)護(hù)儀、新生兒搶救復(fù)蘇設(shè)備;加壓加熱輸血設(shè)備、加熱毯;搶救車,包括搶救物品及藥品。藥品要求局麻藥(利多卡因、羅哌卡因、布比卡因、氯普魯卡因等),阿片類藥物(芬太尼、舒芬太尼等),配置藥品的生理鹽水,急救類藥品(腎上腺素、脂肪乳劑等),消毒液,搶救設(shè)備及麻醉藥品由專人負(fù)責(zé)維護(hù)補(bǔ)充、定期檢查并做登記。場地要求椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的操作要求在無菌消毒房間實(shí)施,嚴(yán)格按照椎管內(nèi)麻醉穿刺要求規(guī)范操作,避免發(fā)生感染。產(chǎn)婦準(zhǔn)備產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后避免攝入固體食物,可飲用高能量無渣飲料;簽署分娩鎮(zhèn)痛同意書(產(chǎn)婦本人或委托人);開放靜脈通路。分娩鎮(zhèn)痛開始時(shí)機(jī)目前,已有大量臨床研究及薈萃分析表明,潛伏期開始椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率,也不延長第一產(chǎn)程。因此,不再以產(chǎn)婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛開始的時(shí)機(jī),產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后只要有鎮(zhèn)痛需求即可實(shí)施。分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施方法連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切、對(duì)母嬰影響小、產(chǎn)婦清醒能主動(dòng)配合,是目前應(yīng)用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法之一,并且當(dāng)分娩過程中發(fā)生異常情況需實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)時(shí),可直接用于剖宮產(chǎn)麻醉。操作方法:穿刺過程中監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征;選擇L2-3或L3-4間隙,嚴(yán)格按椎管內(nèi)穿刺操作規(guī)范進(jìn)行硬膜外穿刺,向頭端置入硬膜外導(dǎo)管;經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量(含1∶20萬腎上腺素的%利多卡因)3ml,觀察3~5min,排除導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔;若無異?,F(xiàn)象,注入首劑量(表1),持續(xù)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè);測(cè)量鎮(zhèn)痛平面(維持在T10水平),進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分和Bromage運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯評(píng)分;助產(chǎn)士常規(guī)觀察產(chǎn)婦宮縮、胎心改變及產(chǎn)程管理;鎮(zhèn)痛維持階段建議使用PCEA鎮(zhèn)痛泵,根據(jù)疼痛程度調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的設(shè)置或調(diào)整藥物的濃度;觀察并處理分娩鎮(zhèn)痛過程中的異常情況,填寫分娩鎮(zhèn)痛記錄單;分娩結(jié)束觀察2h,產(chǎn)婦無異常情況離開產(chǎn)房時(shí),拔除硬膜外導(dǎo)管返回病房。常用分娩鎮(zhèn)痛的藥物濃度及劑量見表1。推薦給藥方案:首劑量后,維持劑量則根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況個(gè)性化給藥,濃度劑量在表1所列范圍之內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。PCEA每次8~10ml,鎖定時(shí)間15~30min。腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛是蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛的結(jié)合,此方法集兩者之優(yōu)點(diǎn),起效迅速、鎮(zhèn)痛完善。具體操作方法:準(zhǔn)備同硬膜外分娩鎮(zhèn)痛;選擇L3~4(首選)或L2~3間隙進(jìn)行硬膜外穿刺;經(jīng)腰穿針注入鎮(zhèn)痛藥,退出腰穿針后,向頭側(cè)置硬膜外導(dǎo)管;在硬膜外給藥之前經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量(含1∶20萬腎上腺素的%利多卡因)3ml,觀察3~5min,排除硬膜外導(dǎo)管置入血管或蛛網(wǎng)膜下腔;鎮(zhèn)痛管理同硬膜外鎮(zhèn)痛。推薦蛛網(wǎng)膜下腔注藥劑量見表2。蛛網(wǎng)膜下腔注藥30~45min后,硬膜外腔用藥參照硬膜外鎮(zhèn)痛方案(表1)。危急情況的處理分娩鎮(zhèn)痛期間,產(chǎn)婦發(fā)生下列危急情況之一者,由產(chǎn)科醫(yī)師決定是否立即啟動(dòng)“即刻剖宮產(chǎn)”流程。產(chǎn)婦心跳驟停;子宮破裂大出血;嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫;臍帶脫垂;羊水栓塞;危及母嬰生命安全等情況。即刻剖宮產(chǎn)流程:由助產(chǎn)士發(fā)出危急信號(hào),通知救治團(tuán)隊(duì)(麻醉醫(yī)師、兒科醫(yī)師、麻醉護(hù)師、手術(shù)室護(hù)師),同時(shí)安置產(chǎn)婦于左側(cè)臥位,吸氧并轉(zhuǎn)送至產(chǎn)房手術(shù)室。麻醉醫(yī)師在硬膜外導(dǎo)管內(nèi)快速注入3%氯普魯卡因10~15ml,快速起效后完成剖宮產(chǎn)手術(shù)。沒有放置硬膜外導(dǎo)管或產(chǎn)婦情況極為危急時(shí),采用全麻插管,同時(shí)立即給予抗酸藥,如口服枸櫞酸合劑30ml,同時(shí)靜脈注射胃復(fù)安10mg+雷尼替丁50mg。全麻操作流程參照《產(chǎn)科麻醉剖宮產(chǎn)》全麻部分。分娩鎮(zhèn)痛管理應(yīng)建立相關(guān)的制度,如分娩鎮(zhèn)痛工作制度、麻醉藥品及物品管理制度、會(huì)診制度、知情同意制度、報(bào)告制度等。加強(qiáng)管理和團(tuán)隊(duì)協(xié)作,方能確保母嬰安全。建議如下:婦產(chǎn)科醫(yī)師:門診期間的孕前檢查、孕期產(chǎn)檢、孕期篩查、分娩鎮(zhèn)痛宣教;入院期間對(duì)待產(chǎn)婦分娩方式的評(píng)估。麻醉醫(yī)師:進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛前的評(píng)估工作(可在麻醉門診或產(chǎn)房進(jìn)行);向產(chǎn)婦及家屬介紹分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識(shí),告知風(fēng)險(xiǎn),簽署知情同意書;專人操作及管理;運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯及疼痛評(píng)分,根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量及濃度;分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦發(fā)生危急情況實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉;參與產(chǎn)婦異常情況的搶救;完成分娩鎮(zhèn)痛的記錄。麻醉科護(hù)士:協(xié)助麻醉醫(yī)師完成分娩鎮(zhèn)痛的操作;配置鎮(zhèn)痛泵;巡視觀察產(chǎn)婦生命體征、母體的異常情況并及時(shí)匯報(bào)麻醉醫(yī)師,協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)分等;協(xié)助麻醉醫(yī)師完成危急情況“即刻剖宮產(chǎn)手術(shù)”麻醉;登記、收費(fèi);鎮(zhèn)痛藥物及毒麻藥物管理、登記、發(fā)放,物品

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